各类传染病流调表(全)
医院发现疑似传染病阳性病例流调表格模板
《密接/次密接信息表》
(模板)
流调员姓名
病例姓名
密接姓名
人员性质
密接、次密、高筛按密接、高筛按次密
证件号码
性别
年龄
职业
工作单位
常住住址
注明市、区、县,具体到房间号
现人在何处
注明市、区、县,具体到房间号;外省市请务必填写好
省/市、区、县具体到房间号
联系电话
基础性疾病
疫、合租(居住)人等
接触地点、涉及行程轨迹
如门诊大厅、诊室、住院部、餐厅、办公室、电梯、卫生间等
接触方式
如同住、同一空间、聊天、邻居等
接触频度
每天、数次、仅一次
开始接触日期
最后接触日期
备注
供疾控流调组备注信息
传染病报告卡性病附卡
中华人民共和国传染病报告卡卡片编号:报卡类别:1、初次报告2、订正报告传染病报告卡艾滋病性病附卡注意保密卡片编号:《传染病报告卡艾滋病性病附卡》填卡说明卡片编号:由网络报告系统自动生成,与传染病报告卡一致。
报告医生不填写此项内容。
网络直报后,由报告单位网络直报录入员将网络自动生成的编号抄写至此空白处。
姓名:根据患者身份证或户口簿登记的姓名填写,如患者为14岁以下的未成年人,还应填写其家长或监护人的姓名,与传染病报告卡一致。
性病病例可填写代号。
民族:根据身份证或户口簿填写所属民族的名称。
婚姻状况:指被调查时的婚姻状况。
“未婚”是指迄今没有进行过婚姻登记;“已婚有配偶”是指办理了国家法律婚姻登记手续,并且不处于离异、分居或丧偶状态;未办理国家法律婚姻登记手续,但同居共同生活,视为“已婚有配偶”类别。
“不详”是指被调查者未能提供目前的婚姻状况或者不能确定其婚姻状况。
在表中相应内容前打√。
文化程度:在相应的文化程度前打√。
文化程度是指艾滋病病毒感染者/艾滋病病人/性病病人最高学历或相当学历。
①文盲:指不识字或识字很少。
②小学:指小学程度的毕业生、肄业生和在校学生,也包括没有上过小学,但能阅读通俗书报,能写便条。
③初中:指初中程度的毕业生、肄业生和在校学生,及相当于初中程度的人。
④高中及中专:指高中及中专程度的毕业生、肄业生和在校学生,及相当于高中程度的人。
⑤大专及以上:指大专程度或以上的毕业生、肄业生和在校学生,及相当于大专及以上程度的人。
户籍所在地:在相应的类别前打√。
用于标识病人户籍地址与报告地区的关系。
户籍地址:指户口所在地地址,至少须详细填写到乡镇(街道)。
按身份证或户口上的住址填写。
疾病名称:在作出诊断的病名前打√。
接触史:可多选,根据临床询问病史或流行病学调查情况,在其曾有过的所有接触经历前打√。
接触史应按照如下规定选择:应尽可能问清接触史,避免选择“不详”,如在“其他”前打√,则不可再在“不详”前打√。
传染病疫情流调报告案例一
传染病疫情流调报告案例一[案例一×××××××疾病预防控制中心××××[×××]×号签发人:× × ×关于×县麻疹暴发疫情的调查报告××××(主送机关)我中心于×月×日接到×县卫生防疫站报告该县×镇发生麻疹局部暴发疫情后,非常重视,于×月×日派出4名专业技术人员组成的调查组深入疫区,协助×县开展疫情调查与控制工作。
经调查,证实为麻疹局部暴发,发病574例、住院×例,无死亡发生。
事件发生后,×及时开展调查处理工作,目前该疫情得到基本控制。
现将有关情况汇报如下:一、基本情况×镇位于×县北部,属丘陵地区,离县城约75公里,207国道从其中通过,交通便利,人口流动频繁。
全镇辖13个行政村,总人口51426人,学龄前儿童4981人,小学生8122人。
镇卫生院在职职工93人,其中防保组6人。
全镇有村医生58人。
本次疫情从×月×日~×月×日共发病574例,住院治疗7例,无死亡。
疫情累及3个乡镇12个行政村。
二、疫情发现及报告:×年×月×日×市卫生防疫站接到×医院报告收治了1名来自×县×镇×村的麻疹患儿后,当即前往进行个案调查。
经调查,患儿邻居儿童也有类似病例,该信息当天被反馈到×县卫生防疫站。
×月×日×县防疫站业务人员到疫点及相邻村屯进行调查,并于×月×日向×市防疫站报告在3个行政村发生疑似麻疹病例7例,现已痊愈。
手足口病聚集性疫情处置流调报告模板(责任医院用)
蓓蕾幼儿园手足口病疫情调查情况我单位于6月 2 日接到蓓蕾幼儿园保健老师杨晓露电话报告该幼儿园发生手足口病疫情,我单位立即派出流调人员前往现场进行核实和调查处理。
具体情况如下:一、学校基本情况蓓蕾幼儿园位于东绣路2号,共设有8个班,247名学生,42名教职工,1名专职保健老师,无住校儿童。
疫情报告人或校长姓名:李亚兰,联系电话:84255079二、发病情况及分布特征3月28日到4月2日,共报告2例手足口病病例,其中豆豆班2例。
目前,2例均在家隔离治疗。
见下表另现场未发现可疑病例。
三、现场调查情况发病班级均位于1楼,发病班级豆豆班与可爱乖乖和勇敢宝贝班相邻,无寝室相邻,各教室与午休室均有窗户自然通风。
现场对发病班级(豆豆班)及邻近班级(可爱乖乖班、勇敢宝贝班)在园的55名儿童进行检诊,暂未发现疑似发病儿童。
现场未查见问题。
四、下一步工作建议我单位对调查情况进行了详细分析,提出以下防治建议:(一)全面落实晨检、午查和因病缺课追踪调查工作,安排专人每天对各班级在园儿童逐一进行仔细检诊,对缺课儿童及时追踪调查,保健老师及时汇总全园晨检和因病缺课追踪调查情况,及时发现并隔离发病儿童,并督促家长及时带患儿到正规医院就诊,并详细、准确做好相关记录。
(二)建议豆豆班自4月2日起暂停课10天;停课期间安排专人做好停课班级幼儿追踪调查工作,及时了解儿童健康状况,同时做好相关记录,若发现重症等特殊情况及时报告。
(三)隔离治疗患儿:所有患儿均隔离至症状消失后1周,持正规医院的病情证明,并由责任医疗单位执业医师检诊核实后方可返园。
(四)做好教室、午休室、厕所等区域的消毒工作,并对桌椅、门把手、玩具、餐饮具、寝具等分别进行擦拭、浸泡、煮沸或日晒消毒,并做好消毒记录;增添毛巾悬挂设施,分开挂晒,避免交叉感染。
(五)积极开展健康教育工作,向儿童家长和老师宣传手足口病等传染病防治知识,提高防病意识和防病能力。
(六)按照“关于加强手足口病防控工作的通知”的要求,建议对密切接触者使用手足口病毒抗体等生物消毒制品,消除手和鼻咽部的病毒携带,阻断手足口病的传播与流行,减少发病。
56种传染病流调表
56种传染病流调表(总120页)--本页仅作为文档封面,使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况病人姓名性别(1)男(2)女口年龄(岁)口口家庭住址地区(市)县(区)乡(农场、镇、街道)职业(1)农民(2)民工(3)渔民(3)工人(4)学生(5)干部职员(6)医务人员(7)做家务及待业(8)不详口父母姓名单位住址单位住址发病时间年月日发病地点初诊日期年月日初诊单位住院日期年月日出院日期年月日住院单位报告单位报告时间年月日诊断(1)是(2)否口死亡日期年月日病程天2. 临床表现淋巴结肿大(部位:)(1)有(2)无口(1)咳嗽(2)胸痛(3)泡沫痰口口口呼吸困难(1)有(2)无口皮肤黏膜发绀(1)有(2)无口恶寒、高热(1)是(2)否口最高体温(℃)口口剧烈头痛(1)有(2)无口(1)狂躁(2)谵妄(3)神志不清口口口(1)皮下及黏膜出血(2)血尿(3)血便(4)血性呕吐物口口口口血压 mmHg胸透实验室检查3. 流行病学调查患者发病前10小时去过外地(1)是(2)否口该地是否有鼠疫流行(1)有(2)无口该地详细地址是否接触过疑似病人(1)是(2)否口预防接种史:注射时间年月日菌苗种类过去健康状况(1)优(2)良(3)差口病家及院内人口数口口家庭中或院内有无其他人患鼠疫(1)有(2)无口疫村情况户数人口数男女地理交通情况(附地图)病死鼠发现倩况:种类,只数发现日期年月日发现地点病死鼠鼠疫检出情况:种类,只数检出日期年月日蚤类检出情况:种类,组成,只数检出日期年月日室内鼠密度,蚤指数室外鼠密度,蚤指数周围有无历史疫区(包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区)疫源地处理密切接触者登记4. 转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况姓名,若为14岁以下儿童,家长姓名性别(1)男(2)女口年龄(岁、月)口口职业(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员及保姆(6)餐饮食品业(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务及待业(17)其他(注明)(18)不详口口文化程度(1)学龄前儿童(2)文盲(3)小学(4)初中(5)高中(6)大学及以上(7)不详口现住址户口地工作(学习)单位联系人,联系电话(或手机)2. 发病情况发病日期年月日时口口口口口口口口发病地点首诊时间年月日时口口口口口口口口首诊单位诊断医院报告时间年月日时口口口口口口口口住院时间年月日时口口口口口口口口出院时间年月日时口口口口口口口口出院依据(1)临床症状消失(2)两次粪检阴性(3)自动出院(4)其他口3. 临床资料临床症状感染类型(1)病人(2)带菌者口腹泻(1)有(2)无口每天最多腹泻次数口口粪便性状(1)水样(2)米泔样(3)洗肉水样(4)大块黏膜口腹泻方式(1)里急后重(2)通畅(3)失禁(4)绞痛口呕吐(1)有(2)无口呕吐方式(1)喷射状(2)先泻后吐(3)先吐后泻(4)其他口发热(1)有(2)无最高体温℃口腓肠肌疼痛(1)有(2)无口失水情况(1)重度(2)中度(3)轻度口临床类型(1)重(2)中(3)轻口诊断依据感染者发现方式(1)疫源检索(2)腹泻病门诊(3)乡镇级医院确诊依据(1)临床(2)病原学口采样时间年月日时口口口口口口口口送检时间年月日时口口口口口口口口送样单位(1)县以上医院(2)县(区)医院(3)乡镇卫生院(4)村卫生室(5)个体开业口检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口检验结果(1)小川(2)稻叶(3)O139口病人转归(1)痊愈(2)带菌(3)死亡口4. 流行病学调查传染源和传播途径的追溯(病前5天内)外出史(1)有(2)无口去过何地在该地有无下列活动住宿(1)有(2)无口用餐(1)有(2)无口带回食品(1)有(2)无食品名称口该地有无同样疾病(1)有(2)无口外人来家(1)有(2)无口来自何地该地同样疾病(1)有(2)无口来后有无下列活动在家住宿(1)有(2)无口在家用餐(1)有(2)无口带来食品(1)有(2)无食品名称口接触过同祥病人(1)有(2)无口接触时间年月日时口口口口口口口口接触地点接触方式同吃(1)有(2)无口同住(1)有(2)无口护理(1)有(2)无口其他(1)有(2)无口饮食情况(病前5天内)饮生水(1)有(2)无口水源类型(1)井水(2)河水(3)塘水(4)自来水(5)其他口吃生冷食品(1)有(2)无口生冷食品名称,购买地点熟食冷吃(1)有(2)无口熟食品名称,购买地点其他可疑食品名称,购买地点在外就餐史(1)有(2)无口就餐地点(1)排档(2)个体餐馆(3)宾馆餐厅(4)其他口同餐人数口口口同餐日期年月日时口口口口口口口口5.疫点疫区处理防疫站接到报告时间年月日时口口口口口口口口防疫站到达现场时间年月日时口口口口口口口口疫点个口口范围户个口口口口解除时间年月日时口口口口口口口口终末消毒时间年月日时口口口口口口口口病人隔离(1)是(2)否口隔离地点(1)住院(2)在家口解除隔离时间年月日时口口口口口口口口病人粪检情况时间结果6. 小结调查者单位调查者审查者调查日期霍乱个案基本信息表1.基本信息发病(1)订正(2)出院(3)死亡(4)□地区编码:户籍:常住(01)、暂住(02)□□流动:地市内(92)、省内(94)、省际(96)、境外(98)□□门诊号:病案号:卡片号:患者姓名:性别;男(1)、女(2)出生日期:年月日发病地点:本地(1)(家庭、单位)外地(2)、港澳(3)、境外(4)、不详(5)□户口地址:(详填):省县(市)现住址:(详填):省县(市)区(乡镇)患者单位:联系电话:患者职业:托幼儿童(1)、散居儿童(2)、学生(3)、教师(4)、保育员及保姆(5)、炊饮食品人员(6)、公共场所服务员(7)、其他商业人员(8)、医务人员(9)、工人(10)、民工(11)、农民(12)、牧民(13)、渔(船)民(14)、购销员(15)、驾驶员(16)、干部职员(17)、离退休人员(18)、家务及待业(19)、其它(20)、不详(21)□□发病日期:年月日初诊日期:年月日确诊日期:年月日入院日期:年月日出院日期:年月日死亡日期:年月日2.主要临床表现及诊断:腹泻天,每天次,有呕吐(1)、无呕吐(2)□发热:有(1)、无(2)□失水情况:重度(1)、中度(2)、轻度(3)□临床分型:重(1)、中(2)、轻(3)□传染源和传播途径的追溯:病前5天内外出史:有(1)、无(2)□参加聚餐:有(1)、无(2)□聚餐人数人,共同聚餐者中:发病人,带菌者人诊断依据:可疑流行病学史(1)、临床表现典型(2)、霍乱弧菌检验阳性(3)□诊断结论:霍乱确诊病人(1)、临床诊断病例(2)、带菌者(3)□病原分型:小川型(1)、稻叶型(2)、O139群(3)、颜岛型(4)、未分型(5)□报告单位:报告科室:报告人:报告日期年月日填表说明1. 本调查表分为基本信息和主要临床表现及诊断两部分,第一部分与传染病报告卡相同,可以共享,即只需填写一次传染病报告卡,其相同栏目的信息可以自动导入霍乱个案调查表中。
食物中互(肠道传染病)现场流调
食物中毒(肠道传染病)现场调查表一、学校调查:向学校负责人调查以下内容1、学校地理位置:建筑布局:占地面积:环境状态:2、年级和班级开设情况:各年级、班级师生人数:住校情况:学校放徦、开学情况:用餐时间:3、周边居民情况:周边和学校的环境情况:4、学校饮用水基本情况:学校食堂和食品供应的基本情况:5、学校近期气象情况:6、学校既往发病情况:7、学校传染病报告管理制度和卫生制度:二、向校医务室调查以下内容:重点调查首发病例发病和就诊总数:发病的主要症状和体征:三间分布:可能的原因:治疗措施和效果:首发病例的调查:查看传染病登记本:查看晨检或午检登记本:三、乡卫生院调查:问接诊医生或院长1、学生发病就诊总数:2、发病的主要症状和体征:大便性状及检查结果:初步诊断:治疗措施和效果:3、查看病例登记本:4、附近居民是否出现类似情况:5、与平常发病情况比较:6、重点调查以下情况:首发病例:重症、死亡病例:食品从业人员相关病例:特殊年龄段或有特殊暴露史病例:寄宿生多还是通学生多?在哪就餐?最近喝过生水吗?四、调查计划:要包括目的、对象(所有学生病例和部分健康人群)和方法(询问)、工作内容(病例定义、个案调查、病例搜索、卫生学调查、判断和处理等)、人员分工。
五、病例个案调查1、建立病例定义:发病时间在日到日之间发病的,人群范围为:,临床症状和体征有:的,实验室检查结果为:。
2、用个案调查表开展调查:人数多的话可用一览表或调查表格形式,表格应该包括以下内容:编号、姓名、性别、年龄、年级、班级、寄\通宿生、家庭联系电话、家庭详细住址、发病时间、发病地点、临床症状和体征、实验室检查结果、治疗情况、发病前饮用水情况、发病前用餐情况、外出史、类似病例接触情况、调查单位、调查者签名、调查日期等。
3、开展个案调查,要询问以下内容发病时间:症状、体征、腹泻次数、量等:大便性状:诊治经过:饮水习惯:发病前5天的饮水、饮食、用餐情况:腹泻病人接触史:4、调查食堂和制水从业人员:食堂从业人员健康状况、饮水、用餐情况、与类似病人是否有过接触等:5、教职工调查:调查有无发病、饮水情况、就餐情况等6、调查未发病学生(寄宿生),调查饮水、就餐情况,类似病人接触史等:六、供水情况调查:1、饮水和用水类型:饮用水和生活用水是否分开,食堂是否供应开水,是否提供纯净水等:2、学生饮用水供应情况:3、老师饮用水供应情况:4、饮用水消毒情况:5、水井防护设施:井盖、井台、密封、污水是\否污染井水6、井水水源质量,井深、水质是否合格、水井是否有渗入等7、水井四周环境:污水沟、是否封闭、最近是否被污染8、饮用水水质监测情况:频次:最近一年监测次,有无记录,检验报告单。
发热板血小板减少采样流调登记表
附表1 虫媒传染病综合监测病例采样登记表病例分类:□门/急诊病人□住院病人流水号一、病例情况1.姓名: (14岁以下儿童监护人姓名 );2.性别:□男□女;3.年龄:岁;4.发病时间:年月日;5.诊治医院及科室:6.临床诊断:7.主治医生: 8.联系电话:二、标本采集情况(如标本种类较多,请另附表)*标本类型编号:抗凝血(AB)、全血(WB)、血清(Se)、淋巴液(L)、脑脊液(N)、分泌物(C)、鼻/咽试子(Y)、粪便(F)和尿(U),其它标本请注明。
送样单位:;联系人:;送样日期:年月日收样单位:;收样人:;收样日期:年月日附表1 江苏省虫媒传染病综合监测病例采样登记表病例分类:□门/急诊病人□住院病人流水号一、病例情况1.姓名: (14岁以下儿童监护人姓名 );2.性别:□男□女;3.年龄:岁;4.发病时间:年月日;5.诊治医院及科室:6.临床诊断:7.主治医生: 8.联系电话:二、标本采集情况(如标本种类较多,请另附表)*标本类型编号:抗凝血(AB)、全血(WB)、血清(Se)、淋巴液(L)、脑脊液(N)、分泌物(C)、鼻/咽试子(Y)、粪便(F)和尿(U),其它标本请注明。
送样单位:;联系人:;送样日期:年月日收样单位:;收样人:;收样日期:年月日附表2 发热伴血小板减少综合征流行病学个案调查表编码:□□-□□□□□□□□-□□□(编码规则附后)1、一般情况1.1姓名: (14岁以下同时填写家长姓名 )1.2性别:①男②女□1.3出生日期:年月日(若无详细日期,填写实足年龄) □□□□/□□/□□//□□1.4职业:□(01)幼托儿童 (02)散居儿童 (03)学生 (04)教师 (05)保育员/保姆 (06)餐饮食品业(07)公共场所服务业 (08)商业服务 (09)旅游服务业 (10)医务人员 (11)干部职员 (12)工人(13)民工 (14)农民 (15)林业 (16)采茶 (17)牧民 (18)狩猎 (19)销售/加工野生动物(20)离退人员 (21)家务待业 (22)不详 (23)其他1.5现住址:市县/市/区乡/镇/街道村/居委会组/门牌1.6联系电话:联系人:与患者关系:1.7 身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.8基础疾病1.8.1 慢性肺部疾病:①是②否③不清楚□如果是,□哮喘□慢性支气管炎□肺气肿□慢性阻塞性肺疾病□阻塞性睡眠呼吸暂停综合征□其他(请详述)1.8.2 心血管疾病: ①是②否③不清楚□如果是,□高血压□冠心病□其他(请详述)1.8.3 代谢性疾病: ①是②否③不清楚□如果是,□糖尿病(□1 型□2型□不清楚)□高脂血症□其他1.8.4 慢性肾脏疾病: ①是请列出②否③不清楚□1.8.5 慢性肝脏疾病: ①是请列出②否③不清楚□1.8.6 癌症/肿瘤: ①是请列出②否③不清楚□1.8.7 发病时处于免疫抑制状态(HIV/AIDS、糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或器官移植后):①是请列出②否③不清楚□1.8.8 其它系统疾病:①是请列出②否③不清楚□2、发病情况2.1发病时间:年月日□□□□/□□/□□2.2就诊情况注: 医疗机构级别:(1)村卫生室(2)乡镇级(3)县区级(4)地市级及以上2.3 现住医院入院时间:年月日□□□□/□□/□□2.4住院号:□□□□□□□□□2.5入院诊断:2.6是否出院:①是②否□ 2.6.1出院诊断:2.6.2出院时间:年月日□□□□/□□/□□2.7本次调查时病人情况:①痊愈②好转③恶化④死亡□2.8最后转归:①痊愈②死亡③其他□3、临床表现3.1首发症状:3.2全身症状、体征:3.2.1发热①有,最高:℃②无□3.2.2畏寒①有②无□3.2.3头痛①有②无□3.2.4乏力①有②无□3.2.5全身酸痛①有②无□3.2.6眼结膜充血①有②无□3.2.7皮肤瘀点或瘀斑①有②无□3.2.8牙龈出血①有②无□3.2.9食欲减退①轻度②厌食③无□3.2.10恶心①有②无□3.2.11呕吐①有②无□3.2.12呕血①有②无□3.2.13腹痛①有②无□3.2.14腹胀①有②无□3.2.15腹泻①有,次/天②无□3.2.16大便性状①血便②黑便③水样便④其他□3.2.17肾区疼痛①有②无□3.2.18淋巴结肿大①有②无□3.2.18.1若有,肿大部位及大小、是否压痛:3.3其他:4、血常规检查5、流行病学调查5.1发病前1个月居住地类型(可多选):①丘陵或山区②平原③其他________ □5.2若5.1选②或③,则发病前1个月是否去过丘陵或山区?①是,具体地点(越细越好)_______________ ②否③不记得□5.3发病前两周户外活动史:5.3.1种地①是②否□5.3.2割草①是②否□5.3.3打猎①是②否□5.3.4采茶①是②否□5.3.5放牧①是②否□5.3.6采伐①是②否□5.3.6旅游①是,何地?_________ ②否□5.3.7其它主要活动_______________________________________________5.4发病前1个月居住地是否有蜱:①有②无③不知道□5.5发病前1个月内是否见过蜱:①是②否③不认识□5.6发病前2周内是否被蜱叮咬过:①是②否③不知道□5.6.1若被叮咬过,时间及次数:①次数: 次□②首次被咬时间:年月日□□□□/□□/□□③末次被咬时间:年月日□□□□/□□/□□5.6.2叮咬部位(可多选):①脚②腿③腹部④背部⑤颈部⑥其他□5.7发病前2周内有无皮肤破损:①有②无□5.8发病前是否听说过同村有类似病人(未接触)①是②否(跳至5.9)□5.8.1听说类似病人情况5.9发病前是否接触过类似病人:①是②否(跳至5.10)□5.9.1所接触病人情况注:接触方式(可多选):①直接接触病人血液;②直接接触病人分泌物、排泄物;③救治/护理;④同处一室;⑤其他(在表中注明)5.10家中饲养动物情况:①是(填下表)②否③不知道□注:动物身上是否有蜱附着:①是②否③不知道□5.11 发病前两周野生动物接触情况:①是(填下表)②否③不知道□5.12 病前1个月内家中是否发现过老鼠?①有②无③不知道□6、调查小结:7、标本编号(编码规则附后):7.1血清标本采集:①是②否③不知道□7.1.1急性期血清编号:□□□-□□□□□□□□-□□□7.1.2恢复期血清编号:□□□-□□□□□□□□-□□□8、实验室检验结果8.1病毒分离结果:①阳性②阴性③未检测/未收到标本□8.2核酸检测结果:①阳性②阴性③疑似④未检测/未收到标本□8.3血清学检测结果注:请在空格中填写:①阳性②阴性③未检测/未收到标本编码规则:“年份(2位)-乡镇级地区编码(8位)-流水号(3位)”。
传染病疫情流调工作方案
传染病疫情流调工作是指对疾病的发生、传播和流行情况进行调查和监测,以及采取相应措施控制疫情蔓延。
以下是一个传染病疫情流调工作方案的示例:1.流调团队组建:设立专门的流调团队,包括疾病控制专家、流行病学调查员、数据分析师等成员。
确保团队具备相应的技术能力和专业知识。
2.疫情监测与报告:建立健全的疫情监测系统,收集并即时报告疫情信息。
加强与医疗机构、实验室和相关部门的合作,确保疫情数据的准确性和时效性。
3.病例登记与调查:对发现的疑似病例进行登记,并展开详细的调查工作。
包括核实患者基本信息、流行病学史、接触史、病情等,并追踪密切接触者。
4.核实诊断与实验室检测:对疑似病例进行进一步的核实诊断,并进行相应的实验室检测。
确保病例的准确诊断,为后续防控措施提供科学依据。
5.流行病学调查与分析:进行流行病学调查,通过问卷、访谈等方式收集信息。
对疫情蔓延的原因和传播途径进行分析,找出疾病传播的风险因素和关键节点。
6.制定防控措施:根据流行病学调查结果和实验室检测数据,制定相应的防控措施。
包括隔离观察、医学救治、健康宣教、公共卫生干预等方面的措施。
7.信息发布与沟通:及时向公众发布疫情信息,提醒公众注意防护措施,并回答相关问题。
加强与媒体的沟通合作,确保信息透明度和公信力。
8.经验总结与改进:对疫情流调工作进行及时总结和评估,提出改进意见。
不断优化流调工作流程和技术方法,提高工作效率和准确性。
以上是一个传染病疫情流调工作方案的基本内容,具体的工作方案需要根据不同传染病的特点和疫情形势进行灵活调整和补充。
同时,在工作中还需遵守相关法律法规,确保工作的合法性和规范性。
36种流行病学调查表
流行病学个案调查表第一章概述第一节一般疫情的流行病学个案调查表设计流行病学调查研究,必须收集与调查研究内容有关的数据,其中流行病学个案调查表(简称流调表)就是准备收集数据的工具之一。
一张完善的流调表,最能体现研究的实质内容,也最能反映调查研究计划的完善程度。
设想把一张粗制滥造的流调表塞在计划中,事后定需进行修改,造成人、财、物和时间的浪费。
由于调查研究内容各不相同,不可能有一张统一的调查表,因此每一次都应根据本次调查研究项目的内容设计自己的调查表。
作为某一种已知疾病的流行病学调查分析,由于疾病已经明确,流行病学个案调查的内容大致相同,因此表格的基本格式也大都相似,编制一份较为规范或较为完善的某一种疾病的流行病学个案调查表是可能的。
为此我们以传染病防治法所列的法定报告传染病的种类为主,设计了涉及疾病控制范畴内各类主要疾病的调查表格,供基层卫生单位用于现场流行病学调查。
1. 流行病学个案调查表的基本格式1.1流行病学个案调查表的的名称、编号。
1.2一般项目:如姓名、性别、年龄、职业、文化程度、家庭住址、电话号码等。
1.3 主要临床表现:如发病日期、就诊日期、隔离日期、隔离方式、转归及临床表现等。
1.4 流行病学史。
1.4.1预防接种史。
1.4.2居住条件。
1.4.3个人卫生状况。
1.4.4饮食卫生状况。
1.4.5有害因素暴露史(含接触史)。
1.5 小结。
1.6 调查日期、调查人、审查人。
2. 流行病学个案调查表的设计原则2.1在设计某病的流行病学个案调查表时,一定要反映出该病的特征,包括临床特征、流行病学特征等。
2.2流调表的内容不要盲目贪多。
不需要的项目一个不要,需要的项目一个不能少。
随意增加不必要的调查项目,不仅增加工作量,更严重的是它会影响必须调查项目的调查质量。
2.3每一个调查项目必须有明确的目的,不是可有可无的,拟表者必须自问,要通过调查得到什么,每一个调查项目能起到什么作用,各个问题能否得到结果。
各类传染病报卡流程图
结核病疫情报告流程
HIV疫情报告工作流程
艾滋病实验室发报告流程
性病疫情报告程序
病毒性肝炎报告程序
菌痢、麻疹、伤寒及其它传染病报告程序
急性弛缓性麻痹(AFP)报告程序
肿瘤报告程序
注:一、报告人:门诊接诊医师及病区管床医师。
二、报告病种:1、全部恶性肿瘤(包括白血病、赤血病);2、中枢神经系统良性肿瘤。
三、报告对象:患有恶性肿瘤的本市正式户口居民。
(本市目前只包括9个城区:江岸、江汉、桥口、汉阳、武昌、青山、洪山、东西湖、汉南)
四、报病要求及程序:
(1)首诊病例(包括在本院首次诊断以及外院已诊断首次来本院就诊),均应填写武汉市肿瘤报告卡,并在门诊或住院登记上注明“肿瘤已报”。
(2)对于本院已报卡病例,如复发和转移又再次入院者则不必填报;如原发漏报应予补报,并需注明原发部位及首次诊断日期。
(3)若同一患者先后出现两次原发癌,需分别填报两张肿瘤报告卡。
(4)若发现过去报告有误,需填写更正报告栏,按新的诊断另行报告,并在门诊或住院登记上注明“肿瘤更正已报”。
凡住院病人死亡时应填报转归报告,写清诊断、报告及死亡日期、报告医生和单位。
(5)填写肿瘤病例登记本备查。
(6)各门诊和病房应设负责人,负责肿瘤报告卡的质量检查。
妇幼门诊及住院部疫情报告程序。
传染病流调和疫情报告制度
传染病流调和疫情报告制度第一章总则为了规范医院内传染病流调和疫情报告工作,确保员工和患者的健康安全,提高医院应对传染病和疫情的应急本领和水平,特订立本规章制度。
第二章传染病流调管理第一节传染病监测1.医院每日收集、核实并记录院内及周边地区传染病病例发生情况,建立监测档案。
2.每个科室要定期对病区内病情进行监测,如发现患者显现疑似传染病症状,应立刻报告上级。
3.医院应与相关卫生部门建立有效的沟通渠道,及时取得已确诊传染病病例及疫情信息,并做好记录。
第二节传染病报告1.医院建立传染病报告制度,对发生在院内及周边地区的传染病及时进行报告。
2.传染病报告应包含病例基本信息、病情及治疗情况、发病时间、疑似传染源等内容,报告格式应统一、3.传染病报告应在发现病例后的24小时内报告给上级卫生部门,并抄送医院管理负责人和相关部门。
第三节传染病流调1.发生传染病疫情时,医院立刻成立特地的疫情防控工作小组,负责对疫情进行流调工作。
2.疫情防控工作小组应快速组织人员,进行流调工作,了解疫情的发生、传播途径以及可能的风险,提出相应的应对措施。
3.疫情防控工作小组应及时将流调结果报告给医院管理负责人和相关卫生部门。
第三章疫情报告第一节疫情监测1.医院建立完善的疫情监测系统,每日对院内及周边地区的疫情进行监测并定期统计。
2.医院应与相关卫生部门联合组织疫情监测工作,及时了解疫情动态及趋势。
3.医院可依据疫情情况采取相应的防控措施,如调整患者就诊流程、加强医院清洁消毒等。
第二节疫情报告1.医院建立疫情报告制度,对发生在院内及周边地区的疫情及时进行报告。
2.疫情报告应包含疫情基本信息、发生时间、传播途径、感染人数及治疗情况等内容,报告格式应统一、3.疫情报告应在发现疫情后的24小时内报告给上级卫生部门,并抄送医院管理负责人和相关部门。
第三节疫情通报1.医院疫情通报由医院管理负责人主持并负责发布。
2.疫情通报内容应包含疫情的基本情况、传播途径、感染人数、治疗情况、防控措施等信息。
传染病流调及个人防护指南
• 化学防护服:特殊情况可考虑
防渗漏VS舒适性
注意事项: • 脱除时,双手抓住颈侧或帽子后
部向上拉,低头的同时双手向后 翻,摘下帽子并脱出双肩,然后 双手从袖中抽出,从里面往外翻 卷,将里面朝外,放入医疗废物 袋中,避免双手和防护服外表面 接触
YY 0469-2004
GB 19083-2010
GB 2626-2006 GB 30864-2014
防尘口罩
呼吸防护 • 医用外科口罩:进入污染区域时,至少佩戴 • 医用防护口罩:与患者近距离(1m以内)接触,或进行
可能产生气溶胶、液体喷溅的操作时
• 全面型自吸过滤式呼吸器或动力送风呼吸器:气管切开、 气管插管、吸痰等操作医务人员,尸体解剖、搬运患者 或尸体、离心操作人员,进行大量血液、体液、排泄物、 分泌物操作的医务人员和清洁消毒人员,必要时佩戴
• 不应重复使用
• 防护服上受到血液、体液喷溅, 应视现场情况和防护服的防渗透 性能尽快更换。
• 一次性防水靴套:进入污染区域时,穿覆盖足部的密闭
式防穿刺的工作鞋和靴套,应一次性使用,破损应及时更换
• 长筒胶靴:若环境中有大量血液、体液、呕吐物、排泄物
时 • 应在规定区域内穿上,离开该区域时应及时脱掉 • 应做好固定,若无固定装置,用胶带固定,以防脱落
洗手方法
• 在流动水下,双手充分淋湿 • 取适量皂液均匀涂抹至整个手掌 • 按六步洗手法认真揉搓双手,至少15秒钟 • 在流动水下彻底冲净双手,用一次性纸巾擦干 • 非感应式水龙头采用一次性纸巾开关龙头
手部防护
• 进入污染区域、进行诊疗活动和实验室操作时,至少佩戴 一层一次性手套
各类传染病流调表(全)
举例饮食状况个案调查表1。
姓名性别年龄(岁)患病:是、否2。
在下列的食谱中,您吃过或未吃过哪种食品?(吃过者在下列的食品中打“√”,未吃过者,打“×”)食品名称①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩3。
在第二项所列的食品中,您最喜欢吃的是哪种食品?请列出①②③4。
在第二项所列的食品中,您吃的最多的是哪种食品?请列出①②③5. 就餐时,您是否发现有异味或变质的食品?有、无。
如发现有异味或变质食品,请列出该食品的名称①②③6。
对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉?(上述三种情况,您属于哪一种,请在上面打“√"来表示)一般情况资料收集表1.暴发点名称(地区或单位)2.暴发点总人口数,男人,女人3.人口构成(根据需要分年龄组)4.首例病人出现时间年月日,报告时间年月日,开始调查处理时间年月日5.截止到本次调查时已发生病例数人,死亡人6.发病升高时间月日,发病人数人7.本次暴发疫情分布情况7.1 男人,女人7。
2 发病年龄(岁):成人人,儿童人7.3 病人的职业分布(根据本次暴发疫情情况而定)7。
4 疫情在本地区(或单位)的分布情况(哪些单位多?哪些单位少或没有?)7。
5 周围临近地区(或单位)有无类似疫情8.该地区(或单位)过去有无类似病例发生?有、无。
时间及发病人数食源性暴发疫情资料收集表1. 一般情况1。
1暴发地点1。
2 宴请者(或户主)姓名1。
3 办席桌数1.4设宴起止时间1.5设宴地点:露天、室内(餐馆) 1。
6 聚餐人数1.7 来客波及范围个省个市(县)乡(镇或街道)个行政村(居委会)自然村(或单位)1。
8 聚餐者追踪调查人数,发病人数,其中病原确诊人数,临床确诊人数,死亡人数1。
9 聚餐者中病原携带人数1。
10 密切接触人数,做相关病原或血清学检查人数,结果2。
食谱调查2。
1第一天:就餐人数,桌数,早餐食谱,中餐食谱,晚餐食谱2。
2第二天:就餐人数,桌数,早餐食谱,中餐食谱,晚餐食谱2.3第三天:就餐人数,桌数,早餐食谱,中餐食谱,晚餐食谱3。
(完整版)传染病各类流调表
传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表国标码□□□□□□病例姓名: 病例编码□□□□病例身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□病例所住医院:住院号:接触者序号□□□1.一般情况:1.1姓名:1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1。
3性别: ⑴男⑵女□1.4年龄(岁):□□1。
5职业:1.5。
1医院工作人员: □⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1。
5.2非医院工作者:□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1。
6现居住地(详填):省市县(区)乡(街道) 村1.6.1联系电话1。
7工作单位:1。
8户口所在地(详填):省市县(区)乡(街道)村1.9管理方式:⑴家中隔离观察⑵医疗机构隔离观察⑶留验站等地点隔离观察⑷无隔离观察□1。
9。
1开始隔离或医学观察的时间□□□□/□□/□□1。
10转归:□⑴解除隔离⑵转为疑似病例⑶转为确诊病例⑷脱离隔离⑸失访⑹其它1。
10.1若解除隔离,则解除时间:□□□□/□□/□□1。
10。
2若转为疑似或确诊病例,则是否隔离治疗⑴是⑵否□(若否,跳转至2)1.10.3如是,则治疗医院名称1。
10。
4开始隔离治疗时间□□□□/□□/□□2.可能的接触地点:2.1家⑴是⑵否□2.2工作单位⑴是⑵否□2.3学校⑴是⑵否□2.4集体宿舍⑴是⑵否□2。
5医院⑴是⑵否□2。
5.1若是,则医院名称2。
6室内公共场所⑴是⑵否□2.7飞机、火车或轮船⑴是⑵否□2。
7。
1若是,则具体班次3.医务人员与非典病人接触方式调查:3。
1诊查病人⑴是⑵否□3.2护理病人⑴是⑵否□3。
3检验标本⑴是⑵否□3.4辅助检查⑴是⑵否□3.5接触病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□3。
6气管插管⑴是⑵否□3.7病房及过道打扫⑴是⑵否□3。
8探视病人⑴是⑵否□3。
9去其它医院⑴是⑵否□3.10其它方式4.其他人员与非典病人接触方式调查:4.1与病人同进餐⑴是⑵否□4.2与病人同处一室⑴是⑵否□4。
各种传染病流调表
各种传染病流调表传染病流调表1、个人基础信息表- 姓名:- 年龄:- 性别:- 联系方式:- 家庭住址:- 联系号码:2、传染病症状调查表- 发热:- 咳嗽:- 呼吸困难:- 肌肉或关节疼痛:- 头痛:- 喉咙痛:- 嗅觉或味觉丧失:- 腹泻:- 恶心或呕吐:- 乏力:- 其他症状(请描述):3、接触史调查表- 是否接触过病患:- 是否接触过潜在感染源(如野生动物): - 是否接触过医护人员:- 是否参与过聚集性活动:- 是否有国际旅行史:- 是否居住或工作在易感染地区:4、医疗信息调查表- 就诊医院:- 就诊日期:- 主治医生:- 检测方式:- 检测结果:- 是否住院治疗:- 用药情况:5、旅行史调查表- 旅行目的地:- 出发日期:- 返回日期:- 是否参观医疗机构:- 是否参观野生动物园或农贸市场: - 是否参加聚会或集会:- 是否与当地人密切接触:- 是否遵守当地防控措施:6、家庭成员调查表- 家庭成员姓名:- 家庭成员年龄:- 家庭成员与患者关系:- 家庭成员接触史:- 家庭成员旅行史:7、法律名词及注释- 传染病:指由病原体直接或间接传播,引起疾病的一类疾病。
- 流行病学调查:指为了了解疾病传播情况,采集和分析相关数据的调查研究。
- 感染源:指已被感染的人或动物,可将病原体传播给其他人或动物。
- 潜在感染源:指尚未发生感染,但可能携带病原体的人或动物。
- 聚集性活动:指多人参与的聚会、集会等人群聚集的活动。
- 易感染地区:指传染病在该地区的流行率较高或存在疫情的地区。
附件:无。
医疗机构流调应急处置预案
一、预案背景为有效预防和控制传染病在医疗机构内的传播,确保患者、医护人员和人民群众的生命安全,根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国突发事件应对法》等法律法规,结合本医疗机构实际情况,特制定本预案。
二、预案目的1. 保障医疗机构内传染病疫情的有效控制,降低传染病传播风险。
2. 保障患者、医护人员和人民群众的生命安全,维护社会稳定。
3. 提高医疗机构应对传染病疫情的能力,确保医疗机构正常运营。
三、预案适用范围本预案适用于本医疗机构内发生的各类传染病疫情,包括但不限于新冠病毒感染、流感、肺结核、鼠疫、霍乱等。
四、组织架构1. 成立医疗机构传染病疫情防控领导小组,负责组织实施本预案。
2. 设立传染病疫情应急指挥部,负责协调、指挥、调度和监督传染病疫情应急处置工作。
3. 各部门、科室设立传染病疫情应急处置小组,负责本部门、科室的传染病疫情应急处置工作。
五、应急处置流程1. 疫情发现(1)患者、医护人员或家属发现传染病疑似病例,应立即向科室负责人报告。
(2)科室负责人接到报告后,应立即向传染病疫情应急指挥部报告。
2. 疫情报告(1)传染病疫情应急指挥部接到报告后,立即启动本预案,组织开展调查、核实、报告等工作。
(2)按照传染病疫情报告要求,及时向卫生健康行政部门报告。
3. 疫情调查(1)传染病疫情应急指挥部组织专业人员对疫情进行现场调查,核实疫情信息。
(2)对病例进行流行病学调查,查明疫情传播途径、感染源、传播范围等。
4. 隔离治疗(1)对疑似病例进行隔离治疗,防止疫情扩散。
(2)对密切接触者进行医学观察,确保疫情得到有效控制。
5. 疫情处置(1)采取消毒、隔离、封锁等措施,切断疫情传播途径。
(2)对病例进行救治,提高治愈率。
(3)加强宣传教育,提高公众防范意识。
6. 信息发布(1)按照卫生健康行政部门要求,及时发布疫情信息。
(2)通过媒体、网络等渠道,向公众发布疫情信息,引导公众正确认识疫情。
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举例饮食状况个案调查表1. 姓名性别年龄(岁)患病:是、否2. 在下列的食谱中,您吃过或未吃过哪种食品?(吃过者在下列的食品中打“√”,未吃过者,打“×”)食品名称①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩3. 在第二项所列的食品中,您最喜欢吃的是哪种食品?请列出①②③4. 在第二项所列的食品中,您吃的最多的是哪种食品?请列出①②③5. 就餐时,您是否发现有异味或变质的食品?有、无。
如发现有异味或变质食品,请列出该食品的名称①②③6. 对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉?(上述三种情况,您属于哪一种,请在上面打“√”来表示)一般情况资料收集表1.暴发点名称(地区或单位)2.暴发点总人口数,男人,女人3.人口构成(根据需要分年龄组)4.首例病人出现时间年月日,报告时间年月日,开始调查处理时间年月日5.截止到本次调查时已发生病例数人,死亡人6.发病升高时间月日,发病人数人7.本次暴发疫情分布情况7.1 男人,女人7.2 发病年龄(岁):成人人,儿童人7.3 病人的职业分布(根据本次暴发疫情情况而定)7.4 疫情在本地区(或单位)的分布情况(哪些单位多?哪些单位少或没有?)7.5 周围临近地区(或单位)有无类似疫情8.该地区(或单位)过去有无类似病例发生?有、无。
时间及发病人数食源性暴发疫情资料收集表1. 一般情况1.1 暴发地点 1.2 宴请者(或户主)姓名1.3 办席桌数 1.4 设宴起止时间1.5 设宴地点:露天、室内(餐馆) 1.6 聚餐人数1.7 来客波及范围个省个市(县)乡(镇或街道)个行政村(居委会)自然村(或单位)1.8 聚餐者追踪调查人数,发病人数,其中病原确诊人数,临床确诊人数,死亡人数1.9 聚餐者中病原携带人数1.10 密切接触人数,做相关病原或血清学检查人数,结果2. 食谱调查2.1 第一天:就餐人数,桌数,早餐食谱,中餐食谱,晚餐食谱2.2 第二天:就餐人数,桌数,早餐食谱,中餐食谱,晚餐食谱2.3 第三天:就餐人数,桌数,早餐食谱,中餐食谱,晚餐食谱3. 现场卫生状况3.1 食品采购时间及种类3.2 烹调场所:露天、室内3.3 熟食存放地点:室内、室外、加盖、不加盖3.4 熟食存放时间:最短小时,食品名称,最长小时,食品名称,吃前是否加热?是、否3.5 当地饮用水源类型:并水、塘水、河水、自来水及其他水源名称3.6 苍蝇:有、无,检测结果3.7 水源类型及检测结果3.8 可疑食品名称及检测结果3.9 烹调人员:人数,其中培训过人,未培训人,有健康证人,无健康证人,本次暴发中发病:有、无,发病人数人,针对本次暴发的疾病作相关病原检查人数人,培养结果4. 引起本次食源性暴发原因水源性暴发疫情资料收集表1. 暴发地点名称2. 暴发地点人口数3. 暴发地点人口构成(按需要分年龄段、性别等收集)4. 暴发地区内饮用水源类型:井水(大口井、手压井及其他)、塘水、河水、自来水5. 受污染水源类型,病原体名称6. 水源阳性首次检出时间年月日,末次检出时间年月日7. 饮用该阳性水源人数(根据需要分年龄段、性别等收集)8. 追踪调查人数,其中:发病人数,病原确诊人数,血清学确诊人数,病原携带者人数,临床确诊人数,死亡人数9. 首例病人发生时间年月日,发病高峰时间年月日,末例病人发生时间年月日10. 暴发地区内饮用其他水源人数,发病:有、无,发病人数11. 阳性水源首次消毒时间年月日,维持消毒时间天12. 阳性水源首次转阴时间年月日13. 水源污染可能原因(根据其他专题调查综合分析)鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1病人姓名1.2性别(1)男(2)女口1.3年龄(岁)口口1.4家庭住址地区(市)县(区)乡(农场、镇、街道)1.5职业(1)农民(2)民工(3)渔民(3)工人(4)学生(5)干部职员(6)医务人员(7)做家务及待业(8)不详口1.6父母姓名单位住址单位住址1.7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1.10初诊单位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院单位1.14报告单位1.15报告时间年月日1.16诊断(1)是(2)否口1.17死亡日期年月日1.18病程天2. 临床表现2.1淋巴结肿大(部位:)(1)有(2)无口2.2(1)咳嗽(2)胸痛(3)泡沫痰口口口2.3呼吸困难(1)有(2)无口2.4皮肤黏膜发绀(1)有(2)无口2.5恶寒、高热(1)是(2)否口2.6最高体温(℃)口口2.7剧烈头痛(1)有(2)无口2.8(1)狂躁(2)谵妄(3)神志不清口口口2.9(1)皮下及黏膜出血(2)血尿(3)血便(4)血性呕吐物口口口口2.10血压 mmHg2.11胸透2.12实验室检查日期标本项目方法结果3. 流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地(1)是(2)否口3.2该地是否有鼠疫流行(1)有(2)无口该地详细地址3.3是否接触过疑似病人(1)是(2)否口3.4预防接种史:注射时间年月日菌苗种类3.5过去健康状况(1)优(2)良(3)差口3.6病家及院内人口数口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫(1)有(2)无口3.8疫村情况3.8.1户数人口数男女3.8.2地理交通情况(附地图)3.8.3病死鼠发现倩况:种类,只数发现日期年月日发现地点3.8.4病死鼠鼠疫检出情况:种类,只数检出日期年月日3.8.5蚤类检出情况:种类,组成,只数检出日期年月日3.8.6室内鼠密度,蚤指数3.8.7室外鼠密度,蚤指数3.8.8周围有无历史疫区(包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区)3.9疫源地处理3.10密切接触者登记姓名性别年龄住址接触方式4. 转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1姓名,若为14岁以下儿童,家长姓名1.2性别(1)男(2)女口1.3年龄(岁、月)口口1.4职业(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员及保姆(6)餐饮食品业(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务及待业(17)其他(注明)(18)不详口口1.5文化程度(1)学龄前儿童(2)文盲(3)小学(4)初中(5)高中(6)大学及以上(7)不详口1.6现住址1.7户口地1.8工作(学习)单位1.9联系人,联系电话(或手机)2. 发病情况2.1发病日期年月日时口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7住院时间年月日时口口口口口口口口2.8出院时间年月日时口口口口口口口口2.9出院依据(1)临床症状消失(2)两次粪检阴性(3)自动出院(4)其他口3. 临床资料3.1临床症状3.1.1感染类型(1)病人(2)带菌者口3.1.2腹泻(1)有(2)无口3.1.3每天最多腹泻次数口口3.1.4粪便性状(1)水样(2)米泔样(3)洗肉水样(4)大块黏膜口3.1.5腹泻方式(1)里急后重(2)通畅(3)失禁(4)绞痛口3.1.6呕吐(1)有(2)无口3.1.7呕吐方式(1)喷射状(2)先泻后吐(3)先吐后泻(4)其他口3.1.8发热(1)有(2)无最高体温℃口3.1.9腓肠肌疼痛(1)有(2)无口3.1.10失水情况(1)重度(2)中度(3)轻度口3.1.11临床类型(1)重(2)中(3)轻口3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式(1)疫源检索(2)腹泻病门诊(3)乡镇级医院(4)个体诊所(5)其他(注明)口3.2.2确诊依据(1)临床(2)病原学口3.2.3采样时间年月日时口口口口口口口口3.2.4送检时间年月日时口口口口口口口口3.2.5送样单位(1)县以上医院(2)县(区)医院(3)乡镇卫生院(4)村卫生室(5)个体开业口3.2.6检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口3.2.7检验结果(1)小川(2)稻叶(3)O139口3.3病人转归(1)痊愈(2)带菌(3)死亡口4. 流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯(病前5天内)4.1.1外出史(1)有(2)无口4.1.1.1去过何地在该地有无下列活动4.1.1.2住宿(1)有(2)无口4.1.1.3用餐(1)有(2)无口4.1.1.4带回食品(1)有(2)无食品名称口该地有无同样疾病(1)有(2)无口4.1.2外人来家(1)有(2)无口4.1.2.1来自何地4.1.2.2该地同样疾病(1)有(2)无口来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿(1)有(2)无口4.1.2.4在家用餐(1)有(2)无口4.1.2.5带来食品(1)有(2)无食品名称口4.1.3接触过同祥病人(1)有(2)无口4.1.3.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.3.2接触地点接触方式4.1.3.3 同吃(1)有(2)无口4.1.3.4 同住(1)有(2)无口4.1.3.5 护理(1)有(2)无口4.1.3.6 其他(1)有(2)无口4.2饮食情况(病前5天内)4.2.1饮生水(1)有(2)无口4.2.2水源类型(1)井水(2)河水(3)塘水(4)自来水(5)其他口4.2.3吃生冷食品(1)有(2)无口4.2.4生冷食品名称,购买地点4.2.5熟食冷吃(1)有(2)无口4.2.6熟食品名称,购买地点4.2.7其他可疑食品名称,购买地点4.2.8在外就餐史(1)有(2)无口4.2.9就餐地点(1)排档(2)个体餐馆(3)宾馆餐厅(4)其他口就餐地点名称4.2.10同餐人数口口口4.2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口5.疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间年月日时口口口口口口口口5.2防疫站到达现场时间年月日时口口口口口口口口5.3疫点个口口5.4范围户个口口口口5.5解除时间年月日时口口口口口口口口5.6终末消毒时间年月日时口口口口口口口口5.7病人隔离(1)是(2)否口5.8隔离地点(1)住院(2)在家口5.9解除隔离时间年月日时口口口口口口口口5.10病人粪检情况第一次第二次第三次第四次第五次时间结果6. 小结调查者单位调查者审查者调查日期经粪一口途径传播的病毒性肝炎个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1患者姓名1.2家长姓名1.3性别(1)男(2)女口1.4年龄(岁)1. 5患者职业(1)干部(2)工人(3)农民(4)学生(5)教师(6)个体户(7)医护(8)献血员(9)其他口1. 6单位:1.7集体居住地址:1.8家庭住址:1. 9联系电话:1.10联系人:2. 发病倩况2.1发病日期:口口口口口口口口2.2就诊日期:口口口口口口口口2.3住院日期:口口口口口口口口2.4就诊单位:2.5临床表现2.5.1纳差(1)有(2)无口2.5.2厌油(1)有(2)无口2.5.3恶心(1)有(2)无口2.5.4呕吐(1)有(2)无口2.5.5腹痛(1)有(2)无口2.5.6头痛(1)有(2)无口2.5.7巩膜黄染(1)有(2)无口2.5.8尿黄(1)有(2)无口2.5.9皮肤黄染(1)有(2)无口2.5.1口发热(1)有(2)无口2.5.11体温℃2.5.12其他症状(1)有:(2)无口2.6诊断依据2.6.1症状体征(1)有(2)无口2.6.2肝功能(1)正常(2)异常(3)未做口2.7病毒感染标志(1)抗-HAV IgM阳性(2)抗- HAV IgM阳性口2.8 甲肝疫苗注射史(1)有(2)无(3)不详口2.8.1注射年月:(mm/dd/yy)2.8.2注射单位:3. 流行病学调查(发病前15-75天)3.1进食冷饮史3.1.1冷饮种类及品名:3.1.2进食频次数量:3.2零食嗜好3.2.1种类及品名:3.2.2购买地点或店名:3.2.3迸食频次数量:3.3在外就餐史3.3.1集体就餐方式:3.3.2集体就餐日期:口口口口口口口口3.3.3集体就餐人数:口口口3.3.4发病人数:口口口3.3.5摊点地址或饭店名称:3.3.6就餐频次:3.3.7摊点进食品种:3.3.8使用餐具:3.3.9餐具消毒情况:3.4生吃瓜菜史3.4.1瓜菜品名:3.4.2洗涤方式(1)水冲(2)用手或手帕擦抹(3)其他口3.4.3 消毒(1)有(2)无口3.5饮用水倩况3.5.1主要水源:3.5.2消毒(1)有(2)无口3.5.3喝生水(1)有(2)无口3.5.4频次:3.5.5每次饮量:3.6外出史3.6.1地点:3.6.2日期:3.7传染源接触史3.7.1与病人关系:3.7.2接触日期(起止):3.7.3接触程度:3.7.4接触方式(1)饮食(2)同住(3)同玩(4)护理(5)其他方式口4. 小结调查者单位:调查者:审查者:调查时间:年月日经体液一皮肤(黏膜)传播病毒性肝炎病人个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.患者惰况1.1患者姓名:1.2户主姓名:1.3家庭住址:1.4患者性别(1)男(2)女口1.5患者年龄(岁):口口1.6与户主关系(1)户主(2)夫妻(3)父子(4)父女(5)母子(6)母女(7)兄弟姐妹(8)其他口1.7患者职业(1)干部(2)工人(3)农民(4)学生(5)教师(6)个体户(7)医护(8)献血员(9)其他口1.8患者文化程度(1)文盲(2)小学(3)中学或中专(4)大专(5)大学及以上口1.9婚姻状况(1)己婚(2)未婚(3)丧偶口结婚时间年月1.10乙肝疫苗接种史(1)有(2)无(3)不清楚口1.11乙肝疫苗接种时间第一针年月第二针年月第三针年月1.12初次发病时间年月日1.13首次就诊时间年月日1.14本次就诊单位(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级(5)村级口1.15诊断依据1.15.1症状体征(1)有(2)无口1.15.2肝功能(1)正常(2)异常(3)未做口1.15.3病毒感染标志(1)HBsAg阳性(2)HBeAg阳性(3)抗-HBc阳性(4)HCV-RNA 阳性(5)抗-HCV IgM阳性(6)HDAg阳性(7)HDV-RNA阳性(8)抗-HDV IgM 阳性(9)未检测口1.16本次发病前是否是乙肝病毒携带者(1)是(2)不是(3)不清楚口1.17本次发病前是否是丙肝病毒携带者(1)是(2)不是(3)不清楚口l.18本次发病前是否是丁肝病毒携带者(1)是(2)不是(3)不清楚口以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人2.有关因素调查2.1接受医疔服务情况(发病前1个月至半年内)2.1.1住院(1)有(2)无口2.1.1.1住院时间年月日2.1.1.2出院时间年月日2.1.1.3医疗单位(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级口2.1.1.4住院科室(1)内科(2)外科(3)妇产科(4)小儿科(5)传染科(6)其他口2.1.2手术(1)有(2)无口2.1.2.1何种手术:2.1.2.2手术时间: 年月2.1.2.3手术单位(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级口2.1.3受血史(1)有(2)无口2.1.3.1受血次数次2.1.3.2累计受血量: ml2.1.3.3受血起止时间: 年月日至年月日2.1.3.4医疗单位(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级口2.1.4献血史(1)有(2)无口2.1.4.1献血次数: 次2.1.4.2献血单位:2.1.4.3献血类型(1)献全血(2)献血浆(3)两者均献口2.1.5静脉输液(1)有(2)无口医疗单位(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级(5)村(个体)口2.1.6针灸治疗(1)有(2)无口2.1.6.1医疗单位(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级(5)村(个体)口2.1.7肌肉、静脉注射(1)有(2)无口2.1.7.1一次性注射器(1)是(2)否(3)不清楚口2.1.7.2一人一针一管(1)是(2)否(3)不清楚口2.1.7.3医疗单位(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级(5)村(个体)口2.1.8预防接种(1)有(2)无口2.1.8.1一次性注射器(1)是(2)否(3)不清楚口2.1.8.2一人一针一管(1)是(2)否(3)不清楚口2.1.8.3接种单位(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级(5)村(个体)口2.1.9拔牙(1)有(2)无口2.1.9.1拔牙次数: 次2.1.9.2拔牙时间: 年月日2.1.9.3拔牙单位(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级(5)村(个体)口2.2家庭接触情况2.2.1家庭内乙肝病人或HBV携带者(1)有(2)无(3)不清楚口与患者关系(1)父子(2)母子(3)夫妻(4)兄弟姐妹(5)其他口2.2.2共用牙刷(l)有(2)无口2.2.3共用刷牙杯(1)有(2)无口2.2.4共用剃刀(1)有(2)无口2.2.5家庭成员中痔疮患者(1)有(2)无口2.2.6月经血污染物品(1)有(2)无口2 3其他2.3.1理发时刮面(1)有(2)无口2.3.2文眉(1)有(2)无口2. 3.3文身(1)有(2)无口调查者单位:调查者:审查者:调查时间:年月日细菌性痢疾流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名;若为14岁以下儿童,其家长姓名是1.2性别(1)男(2)女口1.3年龄(岁、月)口1.4职业(1)幼托儿童(2)散居兀童(3)学生(4)教师(5)保育员及保姆(6)餐钦食品业(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退休人员(16)家务及待业(17)其他(注明)(18)不详口口1.5文化程度(1)学龄前儿童(2)文盲(3)小学(4)初中(5)高中(6)大学及以上(7)不详口1.6现住址户口地1.7工作(学习)单位1.8联系人联系电话(办公室)(住宅)(手机)2.发病情况2.1发病日期年月日时口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7住院时间年月日时口口口口口口口口2.8出院时间年月日时口口口口口口口口3.临床资料3.1临床症状3.1.1腹泻(1)有(2)无口每天最多腹泻次数口口3.1.2粪便性状(1)水样(2)黏液血便(3)脓血便(4)其他口3.1.3里急后重(1)有(2)无口3.1.4恶心(1)有(2)无口3.1.5呕吐(1)有(2)无口3.1.6发热(1)有(2)无口最高体温℃口口口3.2诊断依据3.2.1诊断依据(1)临床(2)病原学(3)临床+病原学口3.2.2检验结果(请将检验结果填写于下表)日期镜检培养红细胞白细胞志贺福氏鲍氏宋内3.2.3病人转归(1)痊愈(2)带菌(3)死亡口4.流行病学调查(病前1周内)4.1接触过同样病人(1)有(2)无口4.1.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.2接触地点4.1.3接触方式4.1.3.1同吃(1)有(2)无口4.1.3.2同住(1)有(2)无口4.1.3.3护理(1)有(2)无口4.1.3.4其他(1)有(2)无口4.2饮食情况4.2.1饮生水(1)有(2)无口4.2.2水源类型(1)井水(2)河水(3)塘水(4)自来水(5)其他口4.2.3吃生冷食品(1)有(2)无口4.2.4生冷食品名称 ,购买地点4.2.5熟食冷吃(1)有(2)无口4.2.6熟食名称 ,购买地点4.2.7其他可疑食品名称 ,购买地点4.2.8在外就餐史(1)有(2)无口4.2.9就餐地点(1)排档(2)个体餐馆(3)宾馆餐厅(4)其他口就餐地点名称4.2.10同餐人数口口口4.2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口4.2.12同餐者发病(1)有(2)无口同餐发病人数4.2.13饭前洗手(1)洗(2)不洗口4.2.14便后洗手(1)洗(2)不洗口5.控制措施5.1病人隔离(1)是(2)否口5.2隔离地点(1)住院(2)家庭(3)其他口5.3 家庭隔离期间的消毒与治疗5.3.1病人的饮食用具(1)分开(2)未分开口5.3.2饮食用具消毒方法(1)煮沸(2)清洗(3)使用的消毒液名称口5.3.3排泄物(1)未处理(2)处理处理方法口5.3.4治疗倩况(1)连续服药(2)间歇服药(3)未服口5.4患病期间暂时调离工作岗位(1)是(2)否口5.5密切接触者登记姓名性别年龄与患者联系方式接触方式发病日期6. 小结调查者单位调查者审查者调查日期伤寒、副伤寒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名,若为14岁以下儿童,家长姓名1.2性别(1)男(2)女口1.3年龄(岁、月)口口1.4职业(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员及保姆(6)餐饮食品业(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(1口)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务及待业(17)其他(注明)(18)不详口口1.5文化程度(1)学龄前儿童(2)文盲(3)小学(4)初中(5)高中(6)大学及以上(7)不详口1.6现住址1.7户口地1.8工作(学习)单位1.9联系人联系电话(办公室)(住宅)(手机)2.发病情况2.1发病日期年月日时口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7住院时间年月日时口口口口口口口口2.8 出院时间年月日时口口口口口口口口3.临床资料3.1临床表现3.1.1发热持续天口口3.1.2最高体温℃口口.口3.1.3热型(1)稽留热(2)弛张热(3)不规则口3.1.4有无如下症状与体征3.1.5发热(1)有(2)无口3.1.6畏寒(1)有(2)无口3.1.7头痛(1)有(2)无口3.1.8头晕(1)有(2)无口3.1.9腹痛(1)有(2)无口3.1.10腹胀(1)有(2)无口3.1.11便秘(1)有(2)无口3.1.12腹泻(1)有(2)无口3.1.13便血(1)有(2)无口3.1.14恶心(1)有(2)无口3.1.15呕吐(1)有(2)无口3.1.16表情淡漠(1)有(2)无口3.1.17谵妄(1)有(2)无口3.1.18昏迷(1)有(2)无口3.1.19相对缓脉(1)有(2)无口3.1.20玫瑰疹(1)有(2)无口3.1.21脾大(1)有(2)无口3.1.22肝大(1)有(2)无口3.2有无下列并发症口3.2.1肠出血(1)有(2)无口3.2.2肠穿孔(1)有(2)无口3.2.3其他(注明)3.3病人转归(1)痊愈(2)带菌(3)死亡口3.4诊断依据3.4.1确诊依据(1)临床(2)病原学(3)血清学口3.4.2检验结果3.4.2.1培荞(细菌型别)日期血粪尿其他3.4.2.2肥达反应日期O H A B C 3.4.2.3 白细胞计数、分类日期总数中性粒细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞其他4.流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯(病前1个月)4.1.1外出史(l)有(2)无口 4.1.2去过何地:4.1.3在该地有无下列活动4.1.3.1住宿(1)有(2)无口4.1.3.2用餐(1)有(2)无口4.1.3.3带回食品(1)有(2)无口4.1.3.4食品名称4.1.3.5该地同样疾病(1)有(2)无口4.1.4外人来家(1)有(2)无口4.1.4.1来自何地4.1.4.2该地同样疾病(1)有(2)无口4.1.4.3来后有无下列活动4.1.4.3.1在家住宿(1)有(2)无口4.1.4.3.2在家用餐(1)有(2)无口4.1.4.3.3带来食品(1)有(2)无口4.1.4.3.4食品名称4.1.5接触过同样病人(1)有(2)无口4.1.5.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.5.2接触地点4.1.5.3接触方式4.1.5.3.1同吃(1)有(2)无口4.1.5.3.2同住(1)有(2)无口4.1.5.3.3护理(1)有(2)无口4.1.5.3.4其他(1)有(2)无口4.2饮食情况(病前1个月)4.2.1饮生水(1)有(2)无口4.2.2水源类型(1)井水(2)河水(3)塘水(4)自来水(5)其他口4.2.3吃生冷食品(1)有(2)无口4.2.4生冷食品名称,购买地点4.2.5熟食冷吃(1)有(2)无口4.2.6熟食品名称,购买地点4.2.7其他可疑食品名称,购买地点4.2.8在外就餐史(1)有(2)无口4.2.9就餐地点(1)排档(2)个体餐馆(3)宾馆餐厅(4)其他口4.2.10就餐地点名称4.2.11同餐人数口口口4.2.12同餐日期年月日时口口口口口口口口4.3预防接种(1)有(2)无口4.3.1最近一次接种时间年月日时口口口口口口口口4.3.2接种次口5.疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间年月日时口口口口口口口口5.2防疫站到达现场时间年月日时口口口口口口口口5.3疫点个口口5.4范围户个口口口口5.5解除时间年月日时口口口口口口口口5.6终末消毒时间年月日时口口口口口口口口6.小结调查者单位调查者审查者调查日期HIV/AIDS个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况:1.1个案编号口口口口1.2首次确认抗体阳性时间:年月日(或HIV抗体阳性报告编号: )1.3姓名:(若同时有几个名宇,均填上)1.4性别:(1)男(2)女口1.5年龄(周岁):(或出生日期:年月)1.6居住地址:市县(市、区)乡(镇)行政村自然村户1.7身份证号码:口口口口口口口口口口口口口口口口口口1.8民族(1)汉族(2)回族(3)其他(请注明):口1.9职业(1)农民(2)工人(3)个体商(4)驾驶员(5)娱乐餐饮服务员(6)无业(7)干部(8)其他(请注明):(9)不详口1.10文化程度(1)文盲(2)小学(3)初中(4)高中或中专(5)大专或大学及以上(6)不详口1.11受教育年限:年口口1.12婚姻状况(1)未婚(2)已婚或同居(3)离异或分居(4)丧偶(5)不详口2.供血史2.1有无献血(浆)史(1)有(2)无选“(2)无”者,跳至3.1 口2.2献血类型(1)全血(2)血浆(3)全血+血浆口2.3首次献血(浆)时间:年月2.4首次献血(浆)地点(1)本县(2)本市(3)本省(4)外省口2.5最近一次献血(浆)时间:年月2.6最近一次献血(浆)地点(1)本县(2)本市(3)本省(4)外省口3.受血和血液制品史3.1有无受血史(1)有(2)无选“(2)无”者,跳至4.1 口3.2首次受血时间:年月3.3首次受血地点:3.4最近一次受血时间:年月3.5最近一次受血地点3.6有无使用过血液制品(1)有(2)无口3.7最近一次使用血液制品时间:年月4.性行为4.1有无性病史(1)有(2)无口4.2有无嫖娼或卖淫史(1)有(2)无口4.3除配偶外,有无其他性伴(1)有(2)无选“(2)无”者,跳至5.1 口4.4性伴为(1)同性(2)异性(3)双性(同性和异性)口4.5性伴数(除配偶以外的数目):人口口4.6性伴来自何地(1)本省(2)外省(3)不详口4.7是否使用避孕套(1)从不用(2)偶尔用(3)每次都用(4)拒绝回答口5.吸毒行为·5.1是否吸过毒(1)是(2)否(3)拒绝回答选“(2)无”者,跳至6.1 口5.2开始吸毒时间:年月5.3目前吸毒方式(1)口吸(2)静脉注射(3)口吸和静脉注射口5.4开始静脉注射吸毒时间:年月5.5是否与他人共用注射器静脉吸毒(1)经常(2)偶尔(3)从不口6.就医及其他行为6.1有无手术史(1)有(2)无选“(2)无”者,跳至6.4 口6.2最近一次手术时间:年月6.3实施手术的医院是(1)乡级(2)县级(3)市级(4)省级口6.4是否拔过或修补过牙齿(1)是(2)否选“(2)否”者,跳至6.7 口6.5最近一次拔牙或修补牙齿的时间:年月6.6最近一次拔牙或修补牙齿的地点(1)私人诊所(2)乡镇卫生院(3)县级或以上医院口6.7有无文身(1)有(2)无口6.8有无穿耳洞(1)有(2)无口6.9其他(注明):7.临床症状7.1目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间7.2有无下列症状或疾病7.2.1进行性体重下降>10%(1)有(2)无口7.2.2持续或间歇性腹泻至少一个月(1)有(2)无口7.2.3发烧(间歇或持续)至少一个月(1)有(2)无口7.2.4口腔炎症或溃疡(1)有(2)无口7.2.5持续性全身淋巴结肿大(1)有(2)无口7.2.6持续咳嗽一个月以上(1)有(2)无口7.2.7单纯疱疹或带状疱疹慢性反复发作(1)有(2)无口7.2.8全身瘙痒性皮疹(1)有(2)无口7.2.9妇女浸润性宫颈癌(1)有(2)无口7.2.10反应迟钝或痴呆(1)有(2)无口7.2.11运动神经功能障碍(排除外伤等与HIV无关因素)(1)有(2)无口7.2.12反复感染(1)有(2)无口7. 2.13儿童生长发育迟缓(1)有(2)无口7.2.14结核(1)有(2)无口8.体格检查8.1身高: cm 口口口8.2体重: kg口口8.3体重指数(1)消瘦(2)正常(3)超重(4)肥胖口[体重指数=体重(kg)/身高(m)2](评价:<20消瘦;20-23.9正常;24-27.9超重;>28肥胖)8.4一般状况(1)较好(2)中等(3)较差口8. 5皮疹(1)斑疹(2)丘疹(3)疱疹(4)玫瑰疹(5)其他:(6)无口8.6皮肤紫癜(1)有(2)无口8.7皮肤感染(1)有(2)无口8.8诊断(1)HIV感染(2)ARC(艾滋病相关综合征)(3)AIDS 口8.9是否死亡(1)是(2)否口8.10死亡日期: 年月8.11直接死因:9.配偶或性伴基本情况9.1配偶或性伴姓名:9.2配偶或性伴性别(1)男(2)女口9.3配偶或性伴年龄:周岁(或出生日期:年月)9.4配偶或性伴民族(1)汉族(2)回族(3)其他:口9.5配偶或性伴职业(1)农民(2)工人(3)个体商(4)驾驶员(5)娱乐餐饮服务员(6)无业(7)干部(8)其他(9)不详口9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素。