中国神经外科重症患者感染诊治专家共识解读ppt课件

（1）糖肽类药物 （2）对万古霉素耐药、不敏感、过敏或疗效差的 情况下使用利奈唑胺 （3）若分离菌株对利福平敏感，可联合用药
注：MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；表中相关药物剂量需根据患者体重、肾功能进行调整。
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目标性抗菌药物治疗表2
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中枢神经系统感染—治疗
病原学诊断明确的患者，高度怀疑耐药菌株时可选择酶抑制剂复合制剂。
脑室内或鞘内抗菌药物应用：
当静脉用药48~72 h效果不明显、病情重时可以考虑脑室内注射或腰穿鞘内注射不含 防腐成份的抗菌药物（腰穿注射药物时由于颅内压力较高、渗透压梯度、药物浓 度弥散不均匀、可引起化学性炎症导臻粘连等因素，对腰穿注射药物要谨慎采取 ）使用，注射药物后应夹闭引流管1h左右，需要根据病情考虑剂量、使用次数和 每次用药量。脑室或者鞘内注射抗菌药物的成人推荐每日剂量：阿米卡星10~30 mg；庆大霉素4~8 mg；多黏菌素E 10 mg；万古霉素5~20 mg。
肺部感染患者的血培养结果也具有重要的参考价值。
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肺部感染—诊断
生物标志物（CRP、PCT、G/GM试验）的检查与评估， 包括CPIS评分是肺炎在临床诊断和微生物诊断基础上的有益 补充，对于评估抗菌药物的使用效果以及抗菌药物使用疗程 非常有意义。
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肺部感染—治疗
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肺部感染—诊断
HAP和(或)VAP的临床诊断标准：
即肺内出现新的或进展的浸润影，且同时存在以下两种以上 症状：
发热 中性粒细胞增多（>10×109/L）或减少（<4×109/L） 脓性痰
要除外肺栓塞、肺出血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺 血管炎、肺部肿瘤、放射性肺炎等。
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鲍曼不动杆菌
美罗培南
（1）碳青霉烯耐药可以考虑头孢哌酮舒巴坦 （2）舒巴坦制剂 （3）泛耐药或全耐药必要时联合用药，多粘菌素 鞘内用药
铜绿假单胞菌
头孢他啶或头孢吡肟 （1）环丙沙星 （2）美罗培南
肺炎克雷伯菌
美罗培南
头孢吡肟
肠球菌属
（1）耐药低风险的肠 球菌首选氨苄西林 （2）耐药肠球菌首选 糖肽类药物
产ESBL的肠杆菌 β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复 可联合氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物
科细菌
合制剂或碳青霉烯类药物
产KPC的肠杆菌 替加环素联合碳青霉烯类或者双 联合粘菌素或多粘菌素B，可辅助雾化吸入
科细菌
碳青霉烯类抗菌药物
铜绿假单胞菌
抗假单胞菌的β内酰胺类/β内酰 可联合抗假单胞菌氨基糖苷类或喹诺酮类 胺酶抑制剂、头孢菌素、碳青霉 烯类或粘菌素
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中枢神经系统感染—治疗
表1中枢神经系统感染经验治疗方案
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中枢神经系统感染—治疗
目标病原菌
MRSA以及MRSCon
治疗方案
糖肽类药物万古霉素 （具体方案根据体外 药敏试验）
可选方案
（1）糖肽类药物 （2）对万古霉素耐药、不敏感、过敏或疗效差的 情况下使用利奈唑胺 （3）若分离菌株对利福平敏感，可联合用药
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目录
➢中枢神经系统感染 ➢肺部感染 ➢其他系统感染 ➢单纯外科伤口感染
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中枢神经系统感染
（一）流行病学特点
神经外科手术及各种操作易引起医院获得性的中枢神经系统 感染，中枢神经系统感染的归因病死率可高达15%~30％。
中枢神经系统感染中凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌 及肠球菌等革兰染色阳性细菌为常见病原菌，比例在60％左 右，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）多见。
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中枢神经系统感染—治疗
控制颅内压治疗： 主要以引流以及渗透性脱水降颅压为主要方法，可参考颅内 压增高控制相关的指南或者共识。 预防癫痫治疗： 中枢神经系统感染极易引起癫痫发作，相关药物使用细则参 考癫痫控制的相关指南或者共识。
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中枢神经系统感染—治疗
疗效评判标准及治疗时程：
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中枢神经系统感染—治疗
备注： 1、研究表明，早期的抗菌药物治疗与患者的良好预后呈显著的正相关性。后期根据病原学 结果及药敏结果及时调整治疗方案。 2、杀菌剂如磺胺类、青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、糖肽类、 氯霉素及甲硝唑等，治疗途径推荐采用静脉途径。
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中国神经外科 重症患者感染诊治专家共识(2017)
解读
背景
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我国各神经外科中心医院 获得性感染总体发生率
约为6%～12%
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背景
北京天坛医院赵继宗院士牵头统计资料表明：
我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4 h 的手术部位感染发生率为10％～25％。
清洁-污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折或无菌 技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8％～15％。
鲍曼不动杆菌
（1）非耐药：β内酰胺酶
（2）多重耐药：β内酰胺类或 可联合氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物 碳青霉烯类抗菌药物
（3）泛耐药：含舒巴坦的制剂 （1）联合米诺环素或多西环素；（2）联合舒
联合；多粘菌素为基础的联合； 巴坦或碳青霉烯类或替加环素；（3）联合舒巴
替加环素为基础的联合
坦或碳青霉烯类
（4）全耐药：多粘菌素
若患者存在肺部基础疾病（支气管扩张，肺气肿等），更易 并发HAP，其中90％为VAP。
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肺部感染—流行病学
我国学者研究结果显示，VAP发病率在8.4—49.3/1 000机械 通气日，重症监护病房发病率明显升高。
神经重症患者一旦合并呼吸道感染死亡率明显增加。 2016IDSA/ATS指南指出VAP的直接病死率为13%。
但近年来，革兰染色阴性细菌尤其是鲍曼不动杆菌感染有增 多趋势。
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中枢神经系统感染
高危因素
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中枢神经系统感染—诊断
病原学诊断标准：符合以下1—5项者为病原学确诊标准。 临床诊断标准：符合以下1—4项者为临床诊断标准。
排除及鉴别诊断： 细菌性中枢神经系统感染要与病毒性脑炎、胶质瘤、转
体位、机械通气时间和途径、呼吸道管理流程、营养支持 情况、血糖管理、质子泵抑制剂、糖皮质激素使用、镇痛 镇静、低温治疗等。
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肺部感染—发病机制
神经重症肺炎感染的途径：
内源性吸入，包括意识及吞咽功能障碍口咽部分泌物的吸 入，反流误吸后消化道定植细菌的吸入
外源性细菌的接触传播，如开放气道后医护人员的手、物 品、呼吸机管路等
• HAP是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院 48 h后在医院发生的肺炎。
• VAP是指机械通气（MV）48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎， 是HAP的重要类型之一。
• HAP和VAP除了导致患病时间延长和死亡率升高外，还将导致 ICU住院时间延长和费用的增多，因此需加强对神经重症患者肺 部感染的认识，制定神经重症患者肺部感染管理的规范和共识 。
联合辅助吸入多粘菌素
嗜麦芽窄食单胞 β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合 联合喹诺酮类，备选方案为粘菌素或替加环素
菌 2020/5/22
剂、磺胺甲噁唑
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肺部感染—治疗
一般护理及治疗 气管切开和机械通气 物理治疗 营养支持治疗
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肺部感染—危险因素
神经重症患者呼吸道感染危险因素可分为患者神经重症疾病 相关因素、基础健康状态和合并症、治疗干预措施相关因 素三大方面：
意识障碍、吞咽功能障碍、气道保护功能下降、合并肺部 创伤、严重多发伤、麻醉手术时间长、术后延迟复苏及急 性应激反应。
高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性病变。
清洁手术感染率为2.6％～5％。
在细菌的流行病学方面：
主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等。2020/5/223 Nhomakorabea背景
神经外科重症患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响 整体预后的关键，选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程 对临床结局至关重要。
疗效评判标准：1—2周内连续3次如下指标正常为临床治愈。 ①脑脊液细菌培养阴性；
②脑脊液常规白细胞数量符合正常标准； ③脑脊液生化糖含量正常； ④临床体征消失； ⑤体温正常； ⑥血液白细胞及中性粒细胞正常。
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肺部感染
肺部感染包括HAP及VAP,是神经外科重症最常见的医院内感染。
接触性治疗措施时细菌侵入 血行播散
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肺部感染—诊断
HAP和(或)VAP主要依据临床表现、影像学改变和病原学结果来 诊断，同时结合与感染相关的生物标志物和临床肺部感染评分 （CPIS）。 HAP和(或)VAP诊断包括临床诊断标准、病原学诊断标准和生物 标志物评价。
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肺部感染—流行病学
在病原学特点上，神经重症患者呼吸道感染多为耐药菌。 常见的微生物包括MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、 铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等。
目前国内尚缺乏神经重症院内肺炎大规模的流行病学调查资 料，不同地区、不同医院、不同医疗单元均应根据自身病房 感染的病原学特点指导临床治疗。
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肺部感染—流行病学
神经重症患者院内感染发生率高，肺部感染是常见感染部位。
国外文献显示,神经外科重症患者肺炎发生率在30%以上。