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肺克 大肠
当今肠杆菌科细菌的重要耐药机制
ESBLs 仍是肠杆菌科细菌最主要的耐药机制（24.1% 47.6%）
超广谱-内酰胺酶（CTX-M-ESBLs）
+
高产头孢菌素酶（AmpC 酶）
MDR
（33.1%）
少数菌株产碳青霉烯酶（KPC）
+
膜通透性 泵出机制等
XDR
（13.5%）
PDR
（2.8%）
二：在制定抗菌药物供应目录时，要严格落实品种、品规要求，其中碳青霉 烯类抗菌药物注射剂型严格控制在3个品规内，要强化碳青霉烯类抗菌药物 以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。
三：特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具 有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后，方可使用。
Nat Commun，2014，5：3595．
感染严重程度思维图
重症感染
critically ill patient
关键参数是病死率
一般感染
Infections in critically ill patients
2016 年 CHINET 耐药监测主要菌种分布
MDR 肠杆菌科细菌 及
耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）
中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期
我国产超广谱 β -内酰胺酶细菌感染防治专家共识
β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产 ESBLs 细菌所致的轻度至中度感染，但由于对产 ESBLs 细菌感染 的临床疗效不够理想，故对产 ESBLs 细菌严重感染的患者， 不宜作为首选药物。
2005 ~ 2016 年 CHINET 肠杆菌中产 ESBLs 菌株检出情况
产 ESBLs 肠杆菌科细菌重症感染显著增加死亡
风险(RR:1.85 95%CI:1.39-2.47,P＜0.001)
死亡风险因素(RR)
一项对纳入16项相关的研究，对产ESBLs肠杆菌科细菌菌血症等重症感染患者的死亡率和延 迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析
2016
2016
我国产超广谱 β -内酰胺酶细菌感染防治专家共识
碳青霉烯类对产 ESBLs 细菌敏感性很高，临床疗效显著， 在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择碳青 霉烯类抗菌药物。
大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗 产 ESBLs 细菌引起的严重感染，但迄今尚无确切临床研究 证明。
器官功能障碍评分表
呼吸、心率、神智、血小板
合并症是影响 CAP 严重程度的又一重要因素
• 尽管年龄是CAP发病的重要风险因素，合并症也在肺炎发病和确定其严 重程度中占据重要位置1
• CAP患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、充血性心力衰竭、糖尿病、 老年痴呆等基础疾病是 SCAP 的独立因素2
因素
n
COPD
166
充血性心力
35
衰竭
重症
34 10
OR
1.909 2.652
95%CI
(1.194, 3.053) (1.190, 5.911)
源自文库
P值
0.007 0.017
糖尿病
107
老年痴呆
13
25
2.441
5
4.230
(1.434, 4.154) (1.242, 14.400)
0.001 0.021
1. Jordi Rello,et al. Critical Care 2008, 12(Suppl 6):S2 2. Takashi Ishiguro,et al. Intern Med. 2013;52: 317-324
重症感染的临床诊断思考 —— 定性
感染 + SIRS + 器官功能障碍 （66% ~ 78%）
A. Vasudevan et al. Journal of Global Antimicrobial Resistance.2013(1)123–130.
ESBLs 肠杆菌科细菌主要抗生素临床使用史
—
氟喹诺酮类 头霉素类 头孢他啶、头孢吡肟 酶抑制剂复合剂 碳青霉烯类 氨基糖苷类
NDM-1
替加环素 多粘菌素
重症感染
临床评估及抗生素选用要点
一、重症感染诊断要点
重症感染中 有关 SIRS 与 Sepsis
Sepsis = 感染 SIRS（而非感染 + SIRS ），“Sepsis” 是让医生知道此时不再仅仅 是感染，而是感染已启动并有可能发展到由感染带来更严重的后果
Severe Sepsis = 感染 SIRS 器官功能障碍，是让医生知道此时由感染已带来严 重后果了
重症感染的核心是对于感染之损害与反应失常导致威胁生命的器官衰竭 2016 最新 Sepsis 定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。删
除了重症脓毒症的概念。 呼吸频率（RR）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、收缩压（SBP）等（SOFA 评分）
即为器官衰竭
JAMA. 2016;315(8):801-810.
多因素 SIRS 时
Sepsis 敏感性太高对而特重异症性感不高染的过判度断治疗，我死亡们要说：
Sepsis 假象（ phony Sepsis）
弱或无 SIRS 表现时 再见，SIRS！ 你好，SOFA！
无（弱） Sepsis 但器官功能出现障碍 治疗不充分 死亡 Sepsis 静象（ silent Sepsis）
在已上市的β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢 哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强。
当细菌产生大量 β内酰胺酶时，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制 剂复方的抗菌活性也会降低。
中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期
一：各级各类医疗机构要按照要求制定本机构的抗菌药物供应目录，明确各 级医师使用抗菌药物的处方权限，并将制定的抗菌药物供应目录报核发其 《医疗机构许可证》的卫生计生行政部门备案。
重症感染
SIRS 原因的鉴别诊断
感染 + 器官功能障碍
（12% ~ 26%）
器官功能障碍原因的疏导
重症感染（肺炎严重程度）评分系统 —— 定量
判断程度与预后，动态观察病情（量）变化快慢有时更重要！
提示感染预后不良的某些实验室参考指标
血小板进行性下降 乳酸 ≥ 4 mmol／L 显著升高的 PCT （＞10 ug／L） D-二聚体 > 2000 ug／L 持续高水平的血管紧张素Ⅱ
当今肠杆菌科细菌的重要耐药机制
ESBLs 仍是肠杆菌科细菌最主要的耐药机制（24.1% 47.6%）
超广谱-内酰胺酶（CTX-M-ESBLs）
+
高产头孢菌素酶（AmpC 酶）
MDR
（33.1%）
少数菌株产碳青霉烯酶（KPC）
+
膜通透性 泵出机制等
XDR
（13.5%）
PDR
（2.8%）
二：在制定抗菌药物供应目录时，要严格落实品种、品规要求，其中碳青霉 烯类抗菌药物注射剂型严格控制在3个品规内，要强化碳青霉烯类抗菌药物 以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。
三：特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具 有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后，方可使用。
Nat Commun，2014，5：3595．
感染严重程度思维图
重症感染
critically ill patient
关键参数是病死率
一般感染
Infections in critically ill patients
2016 年 CHINET 耐药监测主要菌种分布
MDR 肠杆菌科细菌 及
耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）
中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期
我国产超广谱 β -内酰胺酶细菌感染防治专家共识
β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产 ESBLs 细菌所致的轻度至中度感染，但由于对产 ESBLs 细菌感染 的临床疗效不够理想，故对产 ESBLs 细菌严重感染的患者， 不宜作为首选药物。
2005 ~ 2016 年 CHINET 肠杆菌中产 ESBLs 菌株检出情况
产 ESBLs 肠杆菌科细菌重症感染显著增加死亡
风险(RR:1.85 95%CI:1.39-2.47,P＜0.001)
死亡风险因素(RR)
一项对纳入16项相关的研究，对产ESBLs肠杆菌科细菌菌血症等重症感染患者的死亡率和延 迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析
2016
2016
我国产超广谱 β -内酰胺酶细菌感染防治专家共识
碳青霉烯类对产 ESBLs 细菌敏感性很高，临床疗效显著， 在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择碳青 霉烯类抗菌药物。
大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗 产 ESBLs 细菌引起的严重感染，但迄今尚无确切临床研究 证明。
器官功能障碍评分表
呼吸、心率、神智、血小板
合并症是影响 CAP 严重程度的又一重要因素
• 尽管年龄是CAP发病的重要风险因素，合并症也在肺炎发病和确定其严 重程度中占据重要位置1
• CAP患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、充血性心力衰竭、糖尿病、 老年痴呆等基础疾病是 SCAP 的独立因素2
因素
n
COPD
166
充血性心力
35
衰竭
重症
34 10
OR
1.909 2.652
95%CI
(1.194, 3.053) (1.190, 5.911)
源自文库
P值
0.007 0.017
糖尿病
107
老年痴呆
13
25
2.441
5
4.230
(1.434, 4.154) (1.242, 14.400)
0.001 0.021
1. Jordi Rello,et al. Critical Care 2008, 12(Suppl 6):S2 2. Takashi Ishiguro,et al. Intern Med. 2013;52: 317-324
重症感染的临床诊断思考 —— 定性
感染 + SIRS + 器官功能障碍 （66% ~ 78%）
A. Vasudevan et al. Journal of Global Antimicrobial Resistance.2013(1)123–130.
ESBLs 肠杆菌科细菌主要抗生素临床使用史
—
氟喹诺酮类 头霉素类 头孢他啶、头孢吡肟 酶抑制剂复合剂 碳青霉烯类 氨基糖苷类
NDM-1
替加环素 多粘菌素
重症感染
临床评估及抗生素选用要点
一、重症感染诊断要点
重症感染中 有关 SIRS 与 Sepsis
Sepsis = 感染 SIRS（而非感染 + SIRS ），“Sepsis” 是让医生知道此时不再仅仅 是感染，而是感染已启动并有可能发展到由感染带来更严重的后果
Severe Sepsis = 感染 SIRS 器官功能障碍，是让医生知道此时由感染已带来严 重后果了
重症感染的核心是对于感染之损害与反应失常导致威胁生命的器官衰竭 2016 最新 Sepsis 定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。删
除了重症脓毒症的概念。 呼吸频率（RR）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、收缩压（SBP）等（SOFA 评分）
即为器官衰竭
JAMA. 2016;315(8):801-810.
多因素 SIRS 时
Sepsis 敏感性太高对而特重异症性感不高染的过判度断治疗，我死亡们要说：
Sepsis 假象（ phony Sepsis）
弱或无 SIRS 表现时 再见，SIRS！ 你好，SOFA！
无（弱） Sepsis 但器官功能出现障碍 治疗不充分 死亡 Sepsis 静象（ silent Sepsis）
在已上市的β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢 哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强。
当细菌产生大量 β内酰胺酶时，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制 剂复方的抗菌活性也会降低。
中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期
一：各级各类医疗机构要按照要求制定本机构的抗菌药物供应目录，明确各 级医师使用抗菌药物的处方权限，并将制定的抗菌药物供应目录报核发其 《医疗机构许可证》的卫生计生行政部门备案。
重症感染
SIRS 原因的鉴别诊断
感染 + 器官功能障碍
（12% ~ 26%）
器官功能障碍原因的疏导
重症感染（肺炎严重程度）评分系统 —— 定量
判断程度与预后，动态观察病情（量）变化快慢有时更重要！
提示感染预后不良的某些实验室参考指标
血小板进行性下降 乳酸 ≥ 4 mmol／L 显著升高的 PCT （＞10 ug／L） D-二聚体 > 2000 ug／L 持续高水平的血管紧张素Ⅱ