精神分裂症案例分析与临床路径(氟哌啶醇注射液)

酒石酸美托洛尔片
6.25mg po bid
9.1—
降低心率
讨论
1、我院PIVAS与精神障碍性疾病相关药物有哪些？
氟哌啶醇注射液：用于急、慢性各型精神分裂症、躁狂症。肌内注射 本品可迅速控制兴奋躁动、敌对情绪和攻击行为。也可用于脑器质性 精神障碍和老年性精神障碍。
发病机制
精神分裂症病因复杂，尚末完全阐明。 神经生物学：1、神经生化研究显示，患者存在有多种神经递质功能 异常，主要涉及中枢多巴胺水平升高、5-羟色胺水 平异常 、谷氨酸水平低下。 2、神经解剖和神经影像学研究显示，患者颞叶、额叶 及边缘系统存在脑组织萎缩，脑室扩大和沟回增宽。 遗传学因素：大样本人群遗传流行病学调查显示，患者亲属中的患病 率高于一般人群数倍，血缘关系越近，患病率越高。目 前普遍认为，精神分裂症可能是多基因遗传。 社会心理学：不良的生活事件、经济状况、病前性格等社会心理学因 素，在精神分裂症发病中可能起到了诱发和促进作用。
药物相互作用： 1、本品与乙醇或其他中枢神经抑制药合用，中枢抑制作用增强。
2、本品与苯丙胺合用，可降低后者的作用。
3、本品与巴比妥或其它抗惊厥药合用时：可改变癫痫的发作形式；不能 使抗惊厥药增效。 4、本品与抗高血压药物合用时，可产生严重低血压。 5、本品与抗胆碱药物合用时，有可能使眼压增高。 6、本品与肾上腺素合用，由于阻断了α受体，使β受体的活动占优势， 可导致血压下降。 7、本品与锂盐合用时，需注意观察神经毒性与脑损伤。
选择用药：
1、选择原则：（1）根据精神分裂症患者起病形式、临床症状的特征、 既往用药史（品种、疗效、不良反应等）以及患者的经济承受能力，结 合抗精神病药物的受体药理学、药代动力学和药效学特征，遵循个体化 原则，选择最适合患者的抗精神病药物。（2）对于既往所用药物的疗 效好，因中断用药或减药过快所致病情恶化的再住院患者，原则上仍使 用原药、恢复原有效剂量继续治疗。 （3）遵循单一抗精神病药物治疗 的原则。除难治性病例外，原则上不联合使用两种或两种以上的抗精神 病药物（抗精神病药物更换治疗期间的短期交叉状态除外），急性期可 短期联合使用两种或两种以上的抗精神病药物。（4）必要时可联合使 用情感稳定剂和/或抗抑郁药。 2、药物种类：优先选用第二代（非典型）抗精神病药物，常用的第一 代抗精神病 药也可作为一线用药。氯氮平和硫利哒嗪为二线用药。 3、药物剂量调节： 遵循个体化原则。在治疗开始后的一至二周内，将 所用药物剂量增至有效治疗剂量。症状控制后的巩固治疗期，原则上应 继续维持急性期的有效治疗剂量，巩固疗效，避免症状复发或病情反复。 病情稳定后，确定最佳有效剂量。
住院后的检查项目： 1、必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝 功能、肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、 艾滋病等）； （3）胸片、心电图、脑电图； （4）心理测查：阳性 和阴性症状量表(PANSS)、攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评 估量表、治疗中需处理的不良反应量表(TESS)、护士用住院病人观察 量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。 2、根据患者情况可选择的检查项目：血脂、心肌酶、超声心动图、 腹部B超、头颅CT、内分泌检查、凝血功能、抗“O”、抗核抗体等。
诊断：1.幻觉妄想状态 2.精神分裂症
鉴别诊断
9.1鉴别诊断：1.使用精神活性药物所致的精神障碍：患者无明确酒精、 镇静催眠药物应用及戒断史，与本病不符，故除外。2.心境障碍：心境 障碍也可伴有精神病性症状，但一般是在情感高涨或低落的背景下产生， 与患者的心境相一致。心境障碍伴有的精神病性症状一般持续较短暂， 随心境的好转而消失，与患者病例特点不符，故除外。 9.2鉴别诊断：1.抑郁症：因抑郁症也可出现烦躁、食欲下降、睡眠症状 等症状，需要鉴别，但抑郁症有情绪低落、思维迟缓、活动减少等“三 低”症状，可鉴别。躯体疾病引起的焦虑抑郁：有些躯体疾病可引起继 发性焦虑抑郁，如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低症、高血压、冠心 病、脑血管病等躯体疾病。患者病史提供及辅助检查结果不符，故除外。 9.3鉴别诊断：脑器质性精神障碍：中枢神经系统的器质性病变，尤其 是基底核病变，可出现强迫症状，该患者神经系统查体及相关辅助检查 均不支持，故除外。急性应激障碍：此病也表现为严重的精神打击后出 现情绪障碍及精神障碍，但急性应激障碍症状常在2-3天内缓解或消失， 并可有部分或完全遗忘，与本病不符，可除外。
出院标准：
1.阳性和阴性症状量表（PANSS量表）评分与基线相比，减分率≥50%。 2.配合医疗护理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。 3.能主动或被动依从服药，患者家属能积极配合实施继续治疗方案。
变异及原因分析：
1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长 和住院费用增加。 2.住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治 疗时间延长和住院费用增加。 3.既往合并有其他精神或躯体疾病，精神分裂症等精神病性障碍可能 导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。
精神分裂症案例分析与临床路径 （氟哌啶醇注射液）
2018.5.20
目录
药物解析 疾病介绍
病例分析
药物解析
适应症：用于急、慢性各型精神分裂症、躁狂症。肌内注射本品可迅速 控制兴奋躁动、敌对情绪和攻击行为。也可用于脑器质性精神障碍和老 年性精神障碍。 用法用量：肌内注射：常用于兴奋躁动和精神运动性兴奋，成人剂量一 次5～10mg，一日2～3次，安静后改为口服。静脉滴注：10～30mg加入 250～500ml葡萄糖注射液内静脉滴注。 不良反应：锥体外系反应较重且常见，急性肌张力障碍在儿童和青少年 更易发生，出现明显的扭转痉挛，吞咽困难，静坐不能及类帕金森病;长 期大量使用可出现迟发性运动障碍。可出现口干、视物模糊、乏力、便 秘、出汗等。可引起血浆中泌乳素浓度增加，可能有关的症状为：溢乳 、男子女性化乳房、月经失调、闭经。少数病人可能引起抑郁反应。偶 见过敏性皮疹、粒细胞减少及恶性综合征。可引起注射局部红肿、疼痛 、硬结。
查体：T 37.2℃ P 116次/分 R 21次/分 Bp 115/73mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神清语利，查体合作，衣衫整齐 ，语量适中，面部表情紧张，理解力正常，沟通通畅，思维逻辑混 乱，可诱发敏感关系妄想、被控制感、有联想障碍，可诱发幻听。 一般常识可，记忆力可，反应力可，情感反应协调，情绪不稳定， 自知力完整，定向力存在。
禁忌:基底神经节病变、帕金森病、帕金森综合征、严重中枢神经抑制 状态者、骨髓抑制、青光眼、重症肌无力及对本品过敏者。
注意事项:心脏病尤其是心绞痛、药物引起的急性中枢神经抑制、癫痫
、肝功能损害、青光眼、甲亢或毒性甲状腺肿、肺功能不全、肾功能不 全、尿潴留者慎用，应定期检查肝功能与白细胞计数。用药期间不宜驾 驶车辆、操作机械或高空作业。注射液颜色变深或沉淀时禁止使用。 特殊人群：孕妇慎用、哺乳期妇女使用本品期间应停止哺乳、儿童慎 用、老年慎用，酌情减少用量。
治疗方案的选择： 1、进行系统的病史、治疗史采集及精神检查。制定治疗策略。 2、抗精神病药物治疗。 3、对伴有兴奋、冲动、自伤、伤人、外逃、自杀观念和行为木僵、拒 食等症状的患者，为迅速控制病情，可单独采用或合并以下治疗方 法：改良的快速神经阻滞剂化疗法（氟哌啶醇短期肌内注射疗法）， 联合苯二氮卓类药物治疗（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、劳 拉西泮、阿普唑仑等药物）；电抽搐治疗（ECT）。 4、必要时联合使用心理治疗和康复治疗。 ——《临床诊疗指南-精神病学分册》、《精神分裂症防治指南》 标准住院日为≤56天
临床路径
适用对象：第一诊断为精神分裂症（ICD-10：F20） 诊断依据：1、起病突然或渐缓以阳性症状或/和阴性症状为主要症状 群，或者同时存在情感症状。 2、病程至少1个月。 3、社会功能明显受损。 4、无器质性疾病的证据。 ——《国际精神与行为障碍分类第10版》 进入路径的标准： 1、第一诊断必须符合精神分裂症（ICD-10：F20）。 2、当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时， 可以进入路径。
辅助检查：尿常规：蛋白质:1+g/l;择期复查，必要时予24小时尿 蛋白定量检查。血常规：血红蛋白(HGB):108.00g/L ↓ 、红细胞 压积(HCT):0.34 ↓ 、平均HGB浓度(MCHC):315g/L ↓ ，嘱加强营 养。生化全项：甘油三酯:0.42mol/L ↓ 。(头颅MRI):双侧额顶叶脑 白质多发病灶，左顶叶侧脑室旁片状异常信号，考虑脑白质脱髓 鞘改变可能性大。
精神障碍性疾病：是由多种原因引起的以精神活动障碍为特征的一类疾 （定义） 病，表现为直觉、思维、智能、情感、意志和行为 等方面的障碍。 精神障碍性疾病：分裂症 氯丙嗪、氟哌啶醇、硫必利、奥（氯）氮平 （分类） 五氟利多、阿立哌唑等 狂躁症 碳酸锂、氯丙嗪、氟哌啶醇、丙戊酸钠 抑郁症 氟西汀、丙咪嗪、文拉法辛 焦虑症 地西泮、氟哌啶醇 精神分裂症：精神分裂症是一种常见的精神病，据世界卫生组织估 Ⅰ型 阳性 幻觉妄想 Ⅱ型 阴性 情感淡漠、自制力低、自知力低-8.4‰， 计，全球精神分裂症的终身患病率大概为3.8‰ 思维贫瘠、主动性低 、社交力低 美国的研究，终身患病率高达13‰；我国 1994年调查 数据，城市地区患病率7.11‰，农村4.26‰。
来自百度文库
药物治疗
药物名称 参乌健脑胶囊 用法用量 0.9g po tid ivgtt qd 给药时间 9.1— 9.1— 9.1— 9.1— 9.1— 用药目的 益气养血、强身健脑 改善神经功能缺损 保肝 神经炎的预防和治疗 预防维生素B6缺乏
小牛血清去蛋白注射液 0.6g 注射用复合辅酶 维生素B1片 维生素B6片 奥氮平片 氟哌啶醇注射液 氯硝西泮片 丙戊酸镁缓释片
8、本品与甲基多巴合用，可产生意识障碍、思维迟缓、定向障碍。
9、本品与卡马西平合用可使本品的血药浓度降低，效应减弱。
药物过量：中毒症状可见高热、心电图异常、白细胞减少及粒细胞缺 乏。本品无特效拮抗剂，发现超剂量症状时应采取对症及支持疗法。
药理毒理：本品属丁酰苯类抗精神病药，抗精神病作用与其阻断脑内
病例分析
某某，女 ，15岁 主诉：被控制感、幻听、胡思乱想2年 现病史：患者于入院前2年无明显诱因出现胡思乱想，自觉“别人吸 取自己的能量，别人吸取自己能量后脸会变红”。有被控制感，觉得 自己被同学控制，且同学会通过自己控制别人。有幻听，诉听到同学 议论自己，跟自己说话。有思维播散，觉得“自己脑子里想的事同学 们都知道”。睡眠障碍，入睡困难，睡眠时间尚可。否认既往兴奋、 话多、活动增多病史。上述症状严重影响患者的正常学习及生活。为 求诊治于我院就诊，门诊以“精神障碍”收入院。 既往史：既往体健。否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史； 否认“高血压、冠心病、糖尿病”史；无外伤、手术史及输血史；无 药物、食物及其他接触物过敏史；预防接种史不详；系统回顾无特殊 个人史：自幼性格内向，未到过疫区及牧区。无烟酒嗜好。否认有性 病冶游史。有毒有害物质接触史不详。
多巴胺受体，并可促进脑内多巴胺的转化有关，有很好的抗幻觉妄想 和抗兴奋躁动作用，阻断锥体外系多巴胺的作用较强，镇吐作用亦较 强，但镇静、阻断α-肾上腺素受体及胆碱受体作用较弱。 药代动力学：注射10～20分钟血药浓度达峰值。经肝代谢，活性代谢 物为还原氟哌啶醇。大约15%由胆汁排出，其余由肾排出
疾病介绍
200μ ivgtt qd 10mg po tid 10mg po tid 2.5-5.0-7.5mg po bid or tid 2.5mg im 5.0mg ivgtt 0.5g 0.25g po bid po qn
9.1-9.6-9.8 治疗精神分裂症 9.1 9.1、9.2 9.2—9.3 9.6— 迅速控制兴奋躁动、 敌对情绪及攻击行为 控制症状 稳定情绪、控制症状