精神障碍临床路径-新

序，是一个有关临床治疗的综合模式； 以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病 管理的方法； 最终起到规范医疗行为，减少治疗变异，降低医疗成 本，提高医疗质量的作用。
产生背景

DRGs-PPS制度:诊断相关分组为付款基础的定额预付款制(Diagnosis Related Group-Prospective Payment System, DRGs-PPS)
——住院需要多少天？花多少钱？哪天做什么检查？用什么药？哪天手术？

CP(Clinical pathway): "Integrated Care Pathways", "CareMaps"

1985年：NEMC的护士Karen Zander第一个运用 到2007年：美国80%以上的医疗机构都至少对部分病人实施了临床路径 2009年12月：我国正式启动试点工作
门诊号: 住院号: 姓名: 性别: 年龄: 住院日(第二天) 手术日前1天(第三天)
住院日数
住院日(第一天)
临床诊断与 病情评估 主要 诊疗 工作 主要 医嘱 护理 与健 康教 育 变异 特殊医嘱 白班 护士签名 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 有 无 原因： 有 无 原因： 有 无 原因： 长期医嘱： 临时医嘱： 长期医嘱： 临时医嘱： 长期医嘱： 临时医嘱：
实施小组

人员：由临床科室主任任组长，临床科室医疗、 护理人员和相关科室的医务人员任成员。 职责：
（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理； （二）负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药
剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本； （三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的 修订建议； （四）参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临 床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
医生签名
附件2：临床路径患者告知单
入院第一天 医生的工作 护士的工作 患者及家属的 工作 入院第- 天（手术日） 术前 术后 入院第 天 （术后第一天） 入院第二天 入院第三天
医生的工作
护士的工作 患者及家属的 工作 入院第 天 （术后第二天） 医生的工作 护士的工作 患者及家属的 工作 入院第 天 （术后第三天） 入院第 天 （出院日）
病种的选择：慢性病、复杂程度、疑难程度等影响 路径设计的科学性、针对性 ：规范化程度、诊疗项目设置、变异的处置 患者的经济状况 参加的医保 对临床路径的认识 （信任度、对变异的理解等）
60`~80`：医疗费用剧增（﹩80~1710） 1983年：美国以法律的形式确定DRGs-PPS


同一种诊断相关分类(DRGs)病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成 本无关；DRGs的费用, 与病人接受多少服务脱钩；医院只有在所提供服务花 费的成本低于DRGs—PPS的标准时，医院才能盈利


心 外 科（13） 妇 科（5） 产 科（9） 儿 科（25） 小儿外科（20） 眼 科（13） 耳鼻喉科（15） 口 腔 科（16） 皮 肤 科（12） 肿 瘤 科（4） 精 神 科（5） 感 染 科（6）
临床路径的开发与制定

参照卫生部2009年10月13日发布的《临床路径管理指导原则（试 行） 》 （第三章） 病种选择：

减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法的不同； 而导致结果的差异 促进质量持续改进 医疗成本核算提供客观的依据，减少不必要的医疗行为，控制病人就医成 本 提高工作效率：减少医务人员时间与劳动的浪费，促进医疗资源的有效利 用，减少住院天数_医疗“流水线”

控制医疗成本，降低医疗费用：



提高病人满意度：加强医患沟通，加强对病人及其家庭的教育与沟通， 使其积极参与治疗过程，提高患者及家属对医务工作的理解与配合
我国临床路径实施中存在的问题

政策制度层面

医保制度不够健全，按服务项目付费； 国家对公立医院的补偿占医院年收入的比例低6-8% 无对应的法律法规支持

医院管理层面

管理水平和观念有待于转变 ：控制成本=不赚钱？ 医务人员：工作负担增加？机械操作？ 医院的综合实力影响（医/教/研/设备） 信息系统建设及基础设施建设 院内制度：绩效考核、分配制度脱节（赔本赚吆喝？）
实施小组（含个案管理员）

人员组成及职责
技术管理委员会

人员组成：医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、 副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员 职责：




（一）制定本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度； （二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题； （三）确定实施临床路径的病种； （四）审核临床路径文本； （五）组织临床路径相关的培训工作； （六）审核临床路径的评价结果与改进措施。
附件wk.baidu.com：变异记录单
姓名： 性别： 护士长签名：
日期 变异 原因
住院时间： 住院号： 主治医师签名：
护士签名 责任组长 住院医生 主治医生
对住院日影响
临床路径的组织管理
参照卫生部2009年10月13日发布的《临床 路径管理指导原则（试行） 》 （第二章） 管理模式：三级管理

技术管理委员会 指导评价小组
指导评价小组

人员：由医疗工作的副院长任组长，相关职能部 门负责人任成员。 职责：
（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导； （二）制定临床路径的评价指标和评价程序； （三）对临床路径的实施效果进行评价和分析； （四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措
施。
医疗机构可根据实际情况指定本单位医疗质量管理 委员会承担指导评价小组工作。

（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的； （二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的； （三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的； （四）其他严重影响临床路径实施的情况

变异的处置：临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据 临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理的遵循以下步骤：

（一）记录。 （二）分析。 （三）报告。 （四）讨论。
临床路径的评价和改进


医疗机构应当开展临床路径实施的过程和效果评价 过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路 径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等 手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药 物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、 手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、 医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。 非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程 度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费 用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度 等。

英国：20世纪90年代末 ，“整合保健路径”（lntegrated Care Pathway简称ICP) 德国：2000年11月研究开发了适合德国应用的G-DRG系统


我国：试点工作自2009年12月始，至2011年12月结束
卫生部于分别于2009年10月13日、12月7日组织制定和颁发了《临床路径管理指 导原则（试行）》、《临床路径管理试点工作方案》，2009年12月8日，中华人民 共和国卫生部明确提出：在全国范围内至少遴选50家试点医院，承担22个专业112 个病种的临床路径管理试点工作 2010年1月5日公布了《临床路径管理试点工作试点医院名单》；最终确定了23个 省（市）110家医院作为卫生部临床路经管理试点单位 截止2013年1月：24个专业332个病种
发展现状

境外：
台湾：1995年2月，林口长庚纪念医院泌尿外科首先发展了经尿道前列腺切除手术 的临床路径，是文献上最早开始发展临床路径的医疗团队。1997年10月开始，台 湾中央健康保险局实施论病例计酬制度(Case payment system) 新加坡：1996年9月 日本：1998年11月---2004年3月 ：DRGs-PPS；在此基础上，形成了DPC. （Diagnosis Procedure Combination） 比利时：2000年3月，启动比利时-荷兰临床路径网络(BelgianDutch Clinical Pathway Network，简称BDCPW)


临床路径完成时间及费用：
遵循循证医学原则确定；应基于实证依据 缺乏实证依据时，应基于专家（专业团体）共识。应
评估证据的质量和运用于关键环节时的控制

必备文本：
医师版临床路径表
患者版临床路径告知单
临床路径变异记录单
附件1： 医师版临床路径表
适用对象: 患者 ICD-10: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数: ×—×天 实际住院天数: 天

路径目录（截止2013年1月）



呼吸内科（14） 消化内科（15） 神经内科（15） 心 内 科 （16） 血液内科（8） 肾 内 科 （10） 内分泌科（10） 普通外科（31） 神经外科（19） 骨 科（25） 泌尿外科（12） 胸 外 科（14）

精神障碍临床路径
武汉大学人民医院 精神卫生中心 肖卫东
主要内容

概述
临床路径定义
简介



背景、特点与实施意义 发展现状 临床路径管理原则 实施过程中存在的问题

精神障碍临床路径
精神科临床路径简介 精神分裂症临床路径
定义

临床路径（Clinical pathway）：
是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程
DRGs-PPS
费用
质量
患
者
意义

实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化， 减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风 险控制；缩短住院周期，降低费用。 提高医疗质量和安全：提高医疗的一致性和连续性，利于宏观控制与管 理_制定“标准流程图”；实现“同病同治”
临床路径的实施

医疗机构应当具备的条件 实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：

（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度； （二）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。

制定流程图并按流程实施 进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和 预计时间完成诊疗项目的患者。 进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：
1、常见病、多发病； 2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过 程中变异相对较少； 3、结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参 考文本的病种


诊疗项目：包括医嘱类项目和非医嘱类项目
医嘱类项目：应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业 学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包 括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等 非医嘱类服务项目：包括健康教育指导和心理支持等项目
特点

相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多 部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过 程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。

强调有效性和实践性：医疗服务标准化——做什么、怎么做 强调时间性：规定服务介入时间，节约医疗成本 强调完整性和合作性：整合医疗、护理、医技、管理等资源；制定 程序，加强合作
个案管理员

人员：实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级 以上技术职称的医师担任。 职责：

（一）负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络； （二）牵头临床路径文本的起草，指导经治医师分析病人变异情 况； （三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，加强与患者的沟通； （四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员 对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。