医院肿瘤病例监测管理制度

XXXXXXXX医院肿瘤病例监测管理制度

一、背景

恶性肿瘤是一组严重威胁人类健康的疾病，有100多种肿瘤组成。近年来，恶性肿瘤的总体发病情况在世界各国呈上升趋势。在我国，恶性肿瘤死亡占我国城市居民死亡的第一位，农村居民死亡的第二位。肿瘤不仅严重影响劳动力人口健康，而且也成为医疗费用上涨的重要因素。因此，加强新发肿瘤病例登记报告的监测工作，对于掌握我区肿瘤发病的动态趋势，为政府制定肿瘤防治规划提供科学依据具有十分重要的意义。

二、目的

（一）建立来本院就诊患者恶性肿瘤病例监测系统；

（二）了解肿瘤新发病例的流行趋势和分布特征；

（三）评价和考核肿瘤防治效果；

（四）为肿瘤病因和防治研究提供基础资料和线索。

三、工作内容与要求

（一）责任科室及责任人

责任科室为医务科，责任人为医务科科长。

（二）责任报告人

执行职务的所有医务人员为责任报告人。

（三）登记报告病种

全部的恶性肿瘤、原位癌、中枢神经系统良性肿瘤和动态未定或

未知肿瘤、真性红细胞增多症、骨髓增生异常综合征、淋巴、造血和有关组织动态未定或动态未知的其他肿瘤以及垂体、松果体、等颅内良性肿瘤。

(四)登记报告内容

1、新发病例资料

登记信息应包括：姓名、性别、年龄、出生日期、民族、身份证号码、婚姻状况、常住地址、户籍地址、肿瘤部位（亚部位）、组织（细胞）学类型、行为学和分化等级或细胞来源、诊断日期、诊断单位、诊断依据、死亡日期、诊断时分期等，具体参见《肿瘤病例报告卡》。

2、肿瘤死亡病例：报告内容同《死亡医学证明书》

（五）填报要求

1、凡在我院门诊、病房或通过健康体检、疾病普查等方式发现的，经临床或病理、CT/MRI、B 超/彩超等检查确诊的当年新发病例，均应填写《肿瘤病例报告卡》

2、对肿瘤复发和转移病例，若原发漏报，应予以补报，并需注

3、若同一患者先后出现两次原发癌，须分别进行填报。

4

5、每个肿瘤病例来我院就诊时，不论已由外单位确诊或在诊治期间由本单位作出确诊，均需填报。

6、对在我院首次确诊的肿瘤病例，由门诊或住院医生填写报告

卡。

7、门诊、病房等临床科室部门设立《肿瘤病例登记册》，及时记录所在部门恶性肿瘤病例的诊疗相关信息；医技科室（包括病理、CT/MRI）等需每月导出诊断为恶性肿瘤的病人信息发至医务科。

8、报告卡、登记薄的填写字迹要清楚、内容填写要完整、无缺项、漏项。

四、登记报告程序

肿瘤登记上报工作实行“一卡一册”制度，即《肿瘤病例报告卡》和《肿瘤病例登记册》。

（一）门诊各科室在发现新诊断的肿瘤病例时，负责诊治的医师应立即填写《肿瘤病例报告卡》和《肿瘤病例登记册》。

（二）住院部各科室是肿瘤新病例资料的重要来源。科室诊治医师在检查入院患者病史时应注意在门诊已确诊的恶性肿瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。对住院后才确诊的肿瘤病例应及时填写报告卡，并在病历首页上加以标记。

（三）若发现过去报告有误，需要更正时，应按新的诊断另行报告。

（四）病案室是医院内最重要的肿瘤病例资料保存和防止或减少肿瘤病例漏报的部门。医务科和病案室的工作人员通过定期查阅病史和病例索引以发现在门诊和科室漏报的病例，并及时帮助或督促补报。

（五）医院内的病理、检验、放射、超声波、放射性核素等诊断

部门的检查记录和放射治疗科的医疗记录是提供肿瘤新病例线索的重要依据，特别是病理记录为恶性肿瘤病例的诊断提供最可靠的根据。医务科要和上述部门定期联系，核对记录，防止肿瘤病例特别是门诊病例的漏报。

（六）门诊和病房应设专人负责每日报卡的收集、整理和核查，在科内登记在《肿瘤病例登记册》后，将报告卡及时交医务科。

（七）院内明确医务科相关工作人员负责收集全院报卡、登记册，对本院上报的肿瘤卡进行补充、完善、整理和剔重，并于每月10日前将肿瘤登记报告卡报送至XX疾控中心。

XXXXXXXX医院

XXXX年X月XX日

XXXXXXXX医院肿瘤监测登记报告工作流程

肿瘤登记报告质量控制制度

一、肿瘤随访登记资料要完整。即指肿瘤项目完整、数量完整，杜绝漏报。

二、基本项目要齐全。除各项基本的填报项目应齐全不外，对更正诊断病例要及时体现更正诊断及依据；死亡病例须再报死亡日期等信息。

三、肿瘤登记信息要准确。要注意避免重报、多报、误报。不马虎潦草，也不弄虚作假。

四、肿瘤登记报告要及时。

五、医院每季度开展1次漏报调差工作，对于发现漏报的肿瘤病例要在发现后7天内完成补充报告。

XXXXXXXX医院 XXXX年X月XX日