深静脉血栓与肺栓塞诊断和防治进展
深静脉血栓与肺栓塞
骨科手术 创伤
基础情况 妊娠 发生DVT 2% 发生有症状ＰＥ 0.2% 发生致命ＰＥ 0.002% 推荐措施 加压弹力袜 早活动
停经后、心梗、心衰 10%~20% 1%~8% 0.1%~0.4% 最小剂量肝素 充气式压迫泵
2、选用区域阻滞麻醉预防DVT 与全麻相比，术后ＤＶＴ与ＰＥ发病率降 低５０％，但远期发病率无显著差别。
静脉造影
近端静脉加压超声 或静脉阻抗描记图 异常：持续性腔内 灌注≥２视野 确诊DVT 正常 可基本排除ＤＶＴ 异常 正常 异常
正常
第２与第７诊DVT
ＤＶＴ临床特点： １单发局限的小腿深静脉血栓通常缺乏明确的临 床症状和体征。 2、有症状的和体征的DVT临床特点： １）存在手术后、创伤或长期卧床等危险因素。 2）起病急、患肢肿胀、发硬、疼痛、活动后加 重。 3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索条物，血栓 远端或全肢体肿胀，皮肤青紫色，皮温降低，足 背、胫后动脉搏动减弱或消失，血栓发生在小腿 肌肉静脉丛是，Homans征和Neuhofs征阳性。
4）后期血栓机化常遗留静脉功能不全，称 为深静脉血栓形成后综合症，为静脉压增 高，瓣膜功能不全所致，临床表现为出现 浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等。 5）血栓脱落游走可导致ＰＥ。
3、静脉血栓形成的辅助检查 1）超声加压成像：筛查的首选手段，可发现95% 以上的近端下肢静脉血栓。静脉不能被压陷或静 脉内无血流信号为特定征象和诊断依据。 2）彩色多普勒超声探查 3）放射性核素静脉造影 4）螺旋CT静脉造影 5）静脉造影：诊断的“金标准” 6）阻抗容积描记测定 7）血浆D-D二聚体测定 急性多大于500ug/L多用 于术前高危患者的筛查。对80岁以上的高龄患者 特异性较低，不宜用于这些人群。
围手术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(全文)
围手术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识（全文）目录一、前言二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断三、围手术期静脉血栓栓塞症（VTE）风险的评估及预防四、附件：GRADE分级标准一、前言围手术期深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术患者，以骨科手术最为常见。
我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50％患者形成DVT，其中20％出现有症状的肺栓塞（pulmonaary embolism，PE）。
美国1988年调查结果提示大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。
因此，对手术患者围手术期静脉血栓栓塞症（venous thrombo-embolism，VTE）及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。
二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断（一）定义静脉血栓栓塞（VET）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。
可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。
下肢近端（腘静脉或其之近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。
肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。
包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。
其中PTE为PE的最常类型，通常所说的PE即指PTE。
围手术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。
（二）诊断可根据其临床表现，结合物理、化验检查，做出较明确诊断。
围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗
华法林
通过抑制维生素K依赖性凝血因子 的合成，发挥抗凝作用，预防血栓 形成。
新型口服抗凝剂
如利伐沙班、阿哌沙班等，通过选 择性抑制凝血因子的活性，发挥抗 凝作用，预防血栓形成。
04
治疗
药物治疗
抗凝治疗
使用抗凝药物如华法林、低分子 量肝素等，抑制血栓形成和扩展 ，预防肺动脉血栓栓塞症的发生 。
溶栓治疗
围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的概述
围手术期深静脉血栓是指手术后发生 的深静脉内血栓形成，可导致下肢肿 胀、疼痛等症状，严重时可引起肺动 脉血栓栓塞症，危及生命。
围手术期深静脉血栓和肺动脉血栓栓 塞症的发生率较高，与手术类型、患 者年龄、基础疾病等多种因素有关。
肺动脉血栓栓塞症是由于下肢深静脉 血栓脱落随血液循环进入肺动脉而引 起的疾病，可导致呼吸困难、胸痛等 症状，甚至发生猝死。
围术期深静脉血栓肺动脉 血栓栓塞症的诊断、预防 与治疗
• 引言 • 诊断 • 预防 • 治疗 • 围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症
的预防和治疗进展
01
引言
目的和背景
01
围手术期深静脉血栓和肺动脉血 栓栓塞症是手术后常见的并发症 ，严在介绍围手术期深静脉 血栓和肺动脉血栓栓塞症的诊断 、预防和治疗，为临床医生提供 参考和指导。
机械性预防措施
如使用间歇性充气加压装置、弹力袜等机械性装置，通过物理方式促进下肢血 液回流，预防血栓形成。
康复治疗
对于已经形成的深静脉血栓和肺动脉血栓，可以进行康复治疗，包括理疗、按 摩等，以改善血液循环和缓解症状。
05
围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症
的预防和治疗进展
最新诊断技术
超声心动图
01
2023年版深静脉血栓栓塞症诊治和预防指南
2023年版深静脉血栓栓塞症诊治和预防
指南
背景
深静脉血栓栓塞症（DVT）是一种严重的血液循环系统疾病，常见于下肢深静脉。
如果不及时治疗或预防，DVT可引起严重并发症，如肺栓塞。
为了改善DVT的诊断、治疗和预防，制定了2023年版的指南。
诊断
根据病史、体征和辅助检查结果，可以对DVT进行诊断。
常用的辅助检查包括超声检查和D-二聚体检测。
超声检查是常规的DVT诊断方法，D-二聚体检测可用于排除DVT的可能性。
治疗
对于已诊断出的DVT患者，治疗的目标是预防血栓的进一步扩散和肺栓塞的发生。
目前常用的治疗方法包括抗凝治疗、栓塞溶解治疗和手术治疗。
具体的治疗方案需要根据患者的情况来确定，例如血栓的位置和严重程度。
预防
对于高危人群，如长时间卧床、手术后、严重创伤患者等，应采取预防措施来降低发生DVT的风险。
常用的预防措施包括早期活动、佩戴弹力袜、使用抗凝药物等。
预防措施的选择应根据患者的具体情况进行个体化。
总结
深静脉血栓栓塞症是一种严重的血液循环系统疾病，需要及时诊断、治疗和预防。
2023年版的指南提供了针对DVT的诊治和预防的指导，具体的诊疗方案需要根据患者的情况来确定。
预防措施的选择也需要个体化考虑。
创伤后深静脉血栓和肺栓塞的研究进展
创伤后深静脉血栓和肺栓塞的研究进展摘要：静脉血栓形成（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），它是导致所有住院患者致残和死亡的主要原因，对于创伤患者来说更是如此，但VTE是完全可以预防的。
目前已经有了预防骨科择期手术VTE的指南，但关于急诊创伤患者预防VTE指南的临床证据尚显不足。
不论是何种VTE预防方案最终都是为了减少出血和血栓造成的死亡率，但目前的研究结果均显示目前的干预措施均效果有限。
虽然VTE被认为无法完全避免，但来自研究对象的数据并未发现住院病历的VTE的致残率和死亡率有任何的减少。
来自美国费城University of Pennsylvania Health System骨科的Nathan A.Wigner等对目前关于VTE预防、治疗和在创伤骨科方面的争议进行了回顾，原文发表于Current Orthopaedic Practice第25卷上。
背景静脉血栓形成是导致所有创伤患者死亡的主要原因之一。
据报道，肺栓塞（PE）病例中有25%的首发表现为猝死，这使得PE也在一定程度上成为医院相关性死亡的主要病因。
很多医疗机构在将VTE的预防作为主要关注点的同时，推荐进行VTE的风险评估。
本综述对目前VTE预防、治疗和在创伤骨科方面的争议进行了回顾。
概览静脉血栓形成（VTE）是临床上的常见并发症，其发生率为1/1000人年，相当于美国年住院死亡病例的5-10%。
其年死亡人数甚至超过了乳腺癌、AIDS、交通事故的总和。
虽然有研究认为药物预防可以让手术病例的VTE减少75%，但基于人群的数据并未发现住院病例的VTE临床发生率和PE死亡率有任何减少。
在导致患者致残和死亡的原因中，VTE一直被认为是可以预防的，但研究均认为目前美国的VTE预防措施仍显不足。
Schleyer等近期对33家美国医学中心的1555例来自内科和外科的急重症患者进行了一项回顾性研究，结果发现对于高危患者采用的VTE预防措施明显低于预期。
(完整word版)围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)
围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)王秀丽（共同执笔人），王庚，冯泽国，江伟，张兰，张英泽（共同执笔人），陈绍辉，金善良，姚尚龙（共同执笔人），徐懋，郭向阳（负责人）一、前言围术期深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT)/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。
我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。
美国1988年调查结果提示大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。
因此，对手术患者围术期静脉血栓栓塞症(venous thrombo-embolism，VTE)及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。
二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断（一）定义静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。
深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。
可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。
下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。
肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。
包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。
其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE。
围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。
围手术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)
围手术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王秀丽（共同执笔人）王庚冯泽国江伟张兰张英泽（共同执笔人）陈绍辉金善良姚尚龙（共同执笔人）除懋郭向阳（负责人）目录一、前言二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断三、围手术期静脉血栓栓塞症（VTE）风险的评估及预防四、附件：GRADE分级标准一、前言围手术期深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术患者，以骨科手术最为常见。
我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞（pulmonaary embolism，PE）。
美国1988年调查结果提示大约17%的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。
因此，对手术患者围手术期静脉血栓栓塞症（venous thrombo-embolism，VTE）及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。
二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断（一）定义静脉血栓栓塞（VET）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。
可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。
下肢近端（腘静脉或其之近侧部位）DVT 是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。
肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。
包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。
其中PTE为PE的最常类型，通常所说的PE即指PTE。
深静脉血栓和肺栓塞的诊断进展
作者单位：100050北京市，首都医科大学附属天坛医院神经内科（郑华光，孙海欣）；超声科（宁彬）·国际研究动态·深静脉血栓和肺栓塞的诊断进展郑华光，孙海欣，宁彬（编译）【关键词】 深静脉血栓；诊断；肺栓塞【中图分类号】 R364.15 【文献标识码】A 【文章编号】1673-5765(2006)10-0732-04目的静脉血栓栓塞事件的诊断，必须兼顾敏感性和特异性，在血栓存在时正确诊断，同时在血栓不存在时要安全地除外血栓。
本综述回顾了静脉血栓栓塞事件诊断策略的最新研究。
最近研究结论无创性诊断策略的出现，将使深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的有创性诊断应用减少。
D -二聚体检查联合临床评分能准确地除外DVT，减少进一步检查。
先进的下肢超声检查非常有前景，但仍需要进一步的证实。
螺旋CT（SCT）已经广泛地用于PE的诊断。
应用单排螺旋CT联合超声诊断，或应用多排螺旋CT作为独立的确诊试验，能够安全地除外PE，这方面的研究证据正在被医学实践所应用。
1 概述在大多数静脉血栓栓塞（VTE）患者，可以通过联合应用无创性诊断策略，安全地避免有创性检查。
已有的研究证据建议多排螺旋CT可作为安全、独立的PE诊断方法。
在不同的医院，不同辅助诊断方法的成本和专家对辅助检查选择的倾向性，将影响VTE诊断策略的选择。
2 前言VTE包括深静脉血栓和肺栓塞，是潜在致死疾病，在高加索人群中，年发生率估计在0.1%。
大约1/3的VTE患者为症状性肺栓塞，若不治疗，病死率高达25%。
深静脉血栓患者若得不到充分的抗凝治疗，血栓进展的危险和复发率将增加。
无论是症状性PE还是DVT患者，若得到合适的抗凝治疗，死亡的危险很低，治疗过程中致死性肺栓塞的发生率为分别1.5 %和0.4 %。
尽管抗凝治疗对预防血栓复发很有效，但有时与严重出血，甚至致死性出血相关。
为了降低由于漏诊和不合适的抗凝治疗引起的致残率和死亡率增加，必须在血栓存在时正确诊断，同时在血栓不存在时要安全地除外血栓。
深静脉血栓形成与肺栓塞的预防及治疗
虫匿塞题医型!Q!!生!旦箜!!鲞筮!期垦堕!些鳇』!坚!塑!!!堕!!堕!型丛!堕墅堡』塑：!!!Q：Y!!：!!：盟!：!深静脉血栓形成与肺栓塞的预防及治疗刘建民李玲刘于威朱岩【摘要】目的及时诊断与治疗深静脉血栓(D V T)形成，以预防或减少肺栓塞的发生。
方法回顾性分析我院自2006年8月至2008年8月收治的79例深静脉血栓形成患者的临床资料，分别给予药物、面罩吸氧、溶栓、介入治疗。
结果发病3—5d内得到治疗者，深静脉血栓形成及并发症少；没有及时就诊及治疗者，并发肺栓塞15例，约占D V T患者的19％，严重危害患者的身心健康，其中3例因大面积或次大面积肺栓塞致死，l例挟瓣患者术中因右房血栓不完整，发现主肺动脉内有一约3cm×2cm的脱落血栓，给予术中取出。
而非大面积肺栓塞患者，经及时诊断与治疗后症状消失。
经放射性核素肺显像复查，肺灌注与通气功能良好。
结论深静脉血栓形成及时治疗可以预防肺栓塞，减少致残与致死率。
【关键词】深静脉血栓形成；肺栓塞肺血栓栓塞症(PT f i)患者常合并多种基础疾病，各种疾病相关的病理生理过程的作用使血液滞留、血液高凝状态或静脉壁血管内皮损伤，导致PT E的发生。
t r f E是肺栓塞(盯)的最常见类型。
PT的血栓70％一90％来源于下肢和腹腔深静脉血栓形成(D V T)或右心脱落的血栓，而较少见的为非血栓性脂肪栓塞，外伤及心肺复苏后发生的肺栓塞，异物，癌栓，以及难产、剖腹产时发生的羊水栓塞。
国际上把P T E与D V T统称为静脉血栓栓塞(V T E)，通常认为D V T是P TE的先兆。
通过及时的治疗D V T，可以预防或减少PT E的发生。
1临床资料1．1一般资料：自2005年8月至2008年8月，我院心血管外科共收治深静脉血栓形成79例，男36例，女43例，年龄21—82岁，平均(45±4)岁。
15例出现不同程度肺栓塞症状，男1l例，女4例；1例突发胸闷，呼吸困难，未来得及气管插管死亡，尸检证实为肺动脉内巨大血栓，长约12em；另外2例经呼吸机辅助呼吸，最终因肺部感染呼吸衰竭死亡；4例经溶栓，1例经体外循环下肺动脉切开血栓取出术，7例经卧床、吸氧、抗凝等治疗后症状消失，后经放射性核素肺显像检查，肺灌注与通气功能基本正常，临床治愈出院。
术后深静脉血栓形成和肺栓塞的防治
临床效果：外科手术和内科患者中，已证实 LDUH 皮下注射可明显降低 DVT 、 PE 的发生率以及总死亡率。研究显示使用 LDUH 可增加严重出血的发生率，但并未增加致命性出血的发生率。
LDUH 皮下注射并不需要监测凝血参数。用药前后需监测血小板计数，以发现肝素诱导的血小板减少。 Biblioteka ? 低分子肝素 (LMWH)
四、术后并发 VTE 的预防
早期预防是防止术后发生 VTE 的关键。目前的预防方法通常包括药物和机械方法。
? 药物预防方法
表 1 第六届 ACCP 会议推荐外科手术患者非预防时血栓形成危险的分层
危险分层 下肢（低位） DVT% 下肢（高位） DVT% 有症状 PE （ % ） 致死性 PE （ % ） 预防措施
Geerts 等报告术后 DVT 和 PE 的发生率因手术类型而异，骨科全髋关节置换术、全膝关节置换术，普外科，妇科，神经外科，泌尿外科大手术等术后发生九 VTE 的概率均很高。迄今为止，国内尚缺乏术后发生 VTE 的流行病学统计资料。
第六届 ACCP 会议上 Geerts 关于评估外科手术和创伤患者是否需要采取预防性措施的报告，受到重视并得到会议推荐在临床应用。
大手术 间断气囊压迫 /
髋关节、膝关节成型术，髋关节骨折 分级加压弹力内固定术，重度外伤，脊髓损伤 袜 + 低剂量肝
素 / 低分子肝素
? 低剂量肝素 (LDUH)
药理作用：通过增强抗凝血酶Ⅲ的活性抑制血栓形成，抗凝血酶Ⅲ可使凝血酶 ( Ⅱ a) 以及凝血因子Ⅹ a 和Ⅸ a 失活。也可抑制凝血酶对凝血因子Ⅴ和Ⅷ的活化。
三、术后发生 PE 和 DVT 的诊断及治疗
术后恢复期突然出现的呼吸困难、呼吸频率增加、休克、晕厥、胸痛等危重表现时，多为大块栓堵塞肺动脉，应极度怀疑 PE 的发生。对比手术前后的心电图的改变，可以发现 V1-V3 的 T 波改变， S Ι Q Ⅲ T Ⅲ或多种心律失常，心动过速等。动脉血气分析，多见为伴有 PCO2 下降的低氧血症；超声心动图可见异常，也可以完全正常；肺通气 / 灌注扫描和肺动脉造影可以明确诊断。
围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗解读 ppt课件
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10 5
发高生血在栓有风血险管者内：皮心损梗伤脑 类凝血酶 处梗，病血史管、内制皮动完卧整床则、不高
止血机制
内皮损伤生理性止血示意图
胶原
血小板 ADP 激活
TXA2
血小板 聚集
组织 因子
凝血酶IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白
凝血 瀑布
凝血酶原II
血液凝固
Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428
凝血机制
韩国和日本的流行病学调查发现，VTE的发病 2003年2月～2003年4月间 233例大手术患者，于手术后3～10d进行超声 检查，DVT检出率为47.64%
北京协和医院对103例DVT病例进行回顾性研 究，发现PTE的发生率为44.7%，有发生DVT危 险因素者占88.3%，
围术期深静脉血栓/肺动 脉血栓栓塞症的诊断预
防与治疗
汕头大学附一院麻醉科 潮南民生医院麻醉科 丁叁强
目录
深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症 01 的定义/流行病学
深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞 02 症的发病机制/诊断 03 围术期静脉血栓栓塞症风险的
评估及预防 04 术中急性肺栓塞诊治
一、深静脉血栓/肺动脉血 栓栓塞症的定义/流行病学
流行病学
围术期深静脉血栓 肺动脉血栓栓塞症
围手术期患者的 常见并发症和重 要死亡原因之一
多见于骨科、妇产科 、血管外科和胸外科 手术病人，以骨科手 术最为常见。
大面积烧伤：诱 发DVT高危因素
围国内手骨术科期大患手术者百的万 常例，见近并50发%症形成和D重VT 要。其死中亡20原%因出现之有一症
深静脉血栓与肺栓塞诊断与治疗
溶栓4天后造影
造影可见左侧髂 静脉已通常，下 腔静脉血栓较前 明显减少 拔除溶栓导管， 继续浅表静脉溶 栓
患者出现右下肢深静脉血栓
患者拔除溶栓导管后2天，右下肢出现肿痛
彩超检查提示：右侧股、腘静脉血栓形成 考虑患者并发右下肢深静脉血栓形成，遂予以 右下肢浅静脉进行尿激酶溶栓（7天）
深静脉血栓与肺栓塞的诊断及治疗
海南省人民医院
基本情况
患者吴某某 男性 58岁 农民 主诉：左下肢肿痛3天,伴咳嗽、胸闷、气促2 天 现病史：患者诉3天前出现左下肢肿痛， 2天 前出现咳嗽、胸闷、气促不适，不能平卧 既往病史：体健
入院查体
呼吸24次/分，左下肺可闻及干湿性啰音
左下肢肿胀明显，皮温高，左大腿内侧压痛 下肢周径测量： 膑骨上15cm周径：右侧33cm；左侧41cm 膑骨下15cm周径：右侧26cm；左侧32cm
辅助检查
血常规五分类：白细胞 15.60 10E9/L、中性粒 细胞百分率 81.1 % 血气分析：氧分压 95.40 mmHg DIC全套：D-二聚体 137.90 μg/ml、纤维蛋白 (原)降解物 719.60 μg/ml 外院彩超：左髂外静脉、股静脉、腘静脉血栓 形成
胸部增强CT
放置滤器后造影
Байду номын сангаас
造影可见滤器位置 良好 双侧肾静脉不受影 响 滤器位于下腔静脉 血栓上方
左股静脉造影
造影可见股、髂静 脉内充满血栓
留置溶栓导管溶栓
术中术后溶栓、抗凝药物的应用
预防深静脉血栓及肺栓塞的措施
预防深静脉血栓(VTE)及肺栓塞的措施
一、多学科专家参与的医院内VTE预防管理组，为全院医护人员
制定预防方案、指导科室预防应用、开展全员，分科室精准培训；
组长：赵智辅
组员：马楠马继红张春林春娜南成哲张建平于利夏虹林红谭喜斌刘玉梅邓巍张亚会薛允国解锡华
二、加强围手术期评估及术前评价和预防策略执行
1、风险评价：使用深静脉血栓评分表《深静脉血栓Autar评分》（制做进入电子病历），要求对每位入院患者入院24小时内应进行VTE风险评估。
同时强调针对每一位住院患者在住院期间应动态评估VTE风险和出血风险。
如发生脱水、感染等病情变化，侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4 h和之后12 h等
2、预防策略
低危：无须特殊处理，鼓励尽早活动；
中危、高危：基本预防、物理预防、药物预防
三、加强术中管理
1.术中使用弹力袜，预防深静脉血栓形成；
2.术中加强患者保温，使用可清洗的碳纤维加热毯；使用温箱对液体及血液进行恒温加热；
四、重点监控术后
1.动员患者尽早下地活动，下地活动时穿戴弹力袜；
2.中高危患者术后除有抗凝禁忌的全部使用低分子肝素预防血
栓，单独签写知情同意书；
3.下地活动前指导患者做标准床上活动
4.对骨科、神经内科等长期卧床患者使用间歇充气压力泵进行物理治疗；
五、做好肺栓塞发生后急诊急救工作
发生后应第一时间开放气道，分科室培训使用喉罩和球囊，就地进行标准心肺复苏，再转往ICU。
为全院各科室配备用于快速气管插管的喉罩+球囊。
静脉血栓栓塞症(深静脉血栓栓塞症和肺栓塞)防治管理制度
静脉血栓栓塞症(深静脉血栓栓塞症和肺栓塞)防治管理制度简介静脉血栓栓塞症是一种严重的血管疾病，分为深静脉血栓栓塞症（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）。
DVT指深静脉内形成血栓，PE则是由DVT引起的血栓脱落到肺动脉系统。
防治管理制度的目的制定静脉血栓栓塞症防治管理制度旨在降低该疾病的发生和死亡率，提高患者的生活质量，加强医疗机构对该疾病的防治工作。
防治管理制度的内容1. 预防措施- 针对高危人群，采取适当的预防措施，如加压袜、早期活动等。
- 提高患者对该病的认识，宣传预防知识和方法。
2. 诊断和治疗- 提高医务人员对静脉血栓栓塞症的识别和诊断能力。
- 选择合适的治疗方法，包括抗凝治疗、溶栓治疗等。
- 严密监测患者的病情变化，定期进行复查和评估。
3. 护理管理- 为患者提供全面的护理服务，包括伤口护理、用药指导、心理支持等。
- 教育患者和其家属，帮助他们了解疾病的发展和管理要点。
4. 强化宣教- 加强对公众的宣传，提高对静脉血栓栓塞症的认知。
- 在医疗机构和社区开展相关的宣教活动，提供专业咨询和指导。
总结静脉血栓栓塞症防治管理制度的制定和执行对于降低发病率、提高治疗效果和患者生活质量具有重要意义。
通过合理的预防措施、及时的诊断和治疗，以及全面的护理管理，可以有效预防该疾病的发生和并发症的发展。
同时，加强宣教工作，提高公众对该疾病的认知水平，有助于尽早发现和治疗患者，最大程度地减少疾病的损害。
预防“深静脉”及“肺栓塞”的常规与措施
预防“深静脉”及“肺栓塞”的常规与措施预防“深静脉血栓”及“肺栓塞”的常规与措施静脉血栓栓塞是骨外科、妇产科等大手术后的主要并发症，包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) 和肺栓(pulmonary thromboembolism，PTE)，临床上轻者无症状，严重者可导致死亡。
尤其对于肺栓塞来说，肺栓塞是严重威胁人类健康的重要疾病，在美国是继高血压、心肌梗死排序第3位的循环系统疾病。
长期以来，我国医学界一直将PTE视为少见病，以致造成大量的漏诊、误诊，许多病人因此而致残、致死。
急性PTE起病急，病死率高，在近期创伤、脊柱、下肢骨折后卧床，骨科手术后的病人中时有发生，而其临床表现缺乏特异性，临床误诊率仍高达80%左右。
PTE是住院期间较常见的肺部疾病和致死原因之一。
1、深静脉血栓及肺栓塞形成的原因分析1.1血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态是血栓形成的三大因素。
手术中脊髓或全身麻醉，导致周围静脉扩张，静脉血流减慢；麻醉时静脉壁平滑肌松弛，使内皮细胞受牵拉而胶质暴露；术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能；以及术中出血、输血等。
大手术后，凝血因子和血浆纤维蛋白原增加，因而处于高凝和抗凝功能削弱状态。
大手术后，因切口疼痛或其它问题须卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，有时膝下垫枕呈屈曲状态，均可使血流缓慢，从而诱发下肢深静脉血栓形成。
大手术后的感染可致血管周围组织化脓性炎症，亦可损伤静脉管壁的内膜，使血小板黏附在病变的内膜上，进而发展成血栓。
下肢深静脉是最常见的静脉血栓形成部位。
由于解剖因素，左下肢DVT 的发生率高。
大于35岁，肥胖以及术前长期住院，术后长期卧床的患者，常伴有静脉血流缓慢，故DVT 的发生风险也升高。
此外，合并糖尿病、充血性心力衰竭、严重静脉曲张、有静脉血栓形成史及血凝异常疾病，均可增加围手术期发生DVT 的风险。
1.2肺栓塞（pulmonnary embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其发病率在心血管疾病中仅次于肿瘤和心肌梗死，占致死原因的第三位。
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提示合并PTE
当患者出现突发原因不明的呼吸困难/低氧血症、 晕厥、低血压/休克、心脏骤停，或胸痛、咯血、 X线胸片显示肺部阴影和胸腔积液时，如同时存在 下列一种情况应考虑急性PTE可能：
（1）双侧下肢不对称性肿胀； （2）患者有发生VTE危险因素； （3）症状与心肺体征不相称或难以用心肺基础疾
LABORATORY/ASSISTANT
EXAMINATION
PTE
动脉血气分析
心电图
＋临床表现
胸部X线平片
临床可能性评估
超声心动图
血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除诊断价值
核素肺通气/灌注扫描
螺旋/电子束CTPA
确定诊断价值
磁共振成像（MRPA）
肺动脉造影（PAA）
CLINICAL FEATURES iceberg
病解释； （4）在创伤、围手术期或较长期制动后下地活动
时发生；
提示合并PTE
（5）突发明显的呼吸困难，但患者可平卧； （6）急性右心室负荷增加的临床表现； （7）心电图提示有明显右心室负荷过重的表
现，患者既往无慢性肺部疾病史； （8）超声心动图提示肺动脉高压和右心室负
荷增加的表现，但无右心室肥厚，尤其是当左 心室功能正常时
CLINICAL FEATURES chameleon symptoms:
PTE 表现多样(症状轻重不一)，缺乏特异性
– 呼吸困难及气促（88.6%） – 胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%）
心绞痛样疼痛（30%） – 咳嗽（56.2％） – 咯血（26％） – 心悸（32.9％） – 晕厥（13%） – 烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3％）
深静脉血栓与肺栓塞 诊断和防治进展
Migration
Embolization
Thrombus
深静脉血栓栓塞症（VTE）
– 深静脉血栓形成（DVT）＋肺血栓栓塞症 （PTE）；
肺梗死
发病率、误诊率、病残率、病死率高；
围手术期首位死亡原因，院内非预期死 亡的重要原因（占10％）；
VTE
DVT
1.0分
病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大１cm
1.0分
患侧下肢凹陷性水肿
1.0分
无浅表静脉曲张
1.0分
有与DVT同样可能性的其它诊断
- 2.0分
预测可能性分级： 低度可能性<0分； 中度可能性1-2分； 高度可能性>2分
D-dimer具有重要的排除诊断价值
应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。
与超声心动图比较，阻塞指数以40%为 临界值，大于临界值的病人90%在超声 心动图上显示右心室扩张．
PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检 查的需要。
对可疑大面积PTE或临床评估PTE-DVT高度可能患者，
无需常规进行血浆D-二聚体检查，应尽快进行超声心 动图、CT肺动脉造影或核素肺扫描检查以明确诊断。
临床低度可能性
定性红细胞凝集实验
ELISA 乳胶实验
正常D-dimer
临床中度可能性
PTE
Leg ischemia
Post-thrombotic syndrome
shock
Non-resolution
Recurrent thromboemlism
recurrence
mortality
Pulmonary hypertension
肺栓塞数63万/年
存活>1小时
56.3万（89%）
死于1小时内
有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%
– CTV – 放射性核素静脉造影 – MRV – 肢体阻抗容积图（IPG） – X-线静脉造影
“金标准”，适用于无创检查不能确定诊断
下肢超声检查
DVT首选检查，一般可明确诊断。
对亚临床DVT： 一次下肢超声检查阴性不能排除DVT 应在5－7天后复查
注：516例国人急性PTE分析
CLINICAL FEATURES chameleon signs:
PTE – 呼吸急促（70％） – 心动过速（30%－40％） – 血压变化，重者可出现血压下降、休克 – 颈静脉充盈或异常搏动（12－20.3%） – 细湿罗音（18%—51%）、哮鸣音（5－8.5%）、呼吸音减低 – 紫绀:(34.5%) – 三尖瓣区收缩期杂音（41.9%） – 发热（43％） – 胸腔积液的相应体征（24%—30%）
膈肌抬高
肺动脉段 膨隆
心界扩大
常见临床征象
疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征
–患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径
–浅静脉扩张 –皮肤色素沉着 –行走后患肢易疲劳或肿胀加重
超声心动图
可疑大面积PE首选检查，应在1h内完成。 确诊PTE：显示右心、肺动脉主干、左
右肺动脉近端附壁血栓。 支持PTE诊断：右心房、右心室增大、
PIOPED研究显示V/Q显像仅能在少数患 者中确诊或排除PE。
假阳性：既往心肺疾病史 假阴性：肺动脉血栓的不全阻塞
非诊断性结果或结果与临床可能性不一 致时，需进一步的影像学检查。
核素肺扫描(V/Q显像)
首选V/Q显像主要用于：
同期立位胸片检查结果正常， 既往无心肺疾病史 无PE病史
V/Q扫描结果正常=排除PE V/Q扫描结果低度可能＋临床低度可能＝排除PE V/Q扫描结果高度可能＋临床高度可能＝PE
以段动脉为单位，段动脉阻塞记１分 阻塞系数：部分阻塞系数为１，完全阻
塞系数为２ 病人的最大阻塞指数为40 病人血管阻塞百分比＝（阻塞的部位的
值× 阻塞系数）／40× 100%
CT定量PE阻塞程度指数
与肺动脉造影的阻塞指数比较：两 者相关性好(r=0.867)，且观察者间 的一致性好(r=0.944)
ELISA 乳胶实验
能可靠地排除PTE的诊断，且无需影像学检查
采用临床预测模式联合D-dimer结果:
Bate 等对556疑诊DVT的门诊患者研究表 明，临床低度或中度可能性联合正常Ddimer的阴性预测值99.6%.
Wells 等对437例疑诊PTE的急诊患者研 究表明，PTE临床低度可能性联合正常 血浆D-dimer阴性预测值99.5%.
PE临床可能性评估：
临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有 胸膜炎样疼痛、咯血时：
a.是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断？ （结合体征、胸片、心电图等检查）
b.是否存在发生PTE的危险因素？ PTE临床低度可能性：neither PTE临床中度可能性：a or b PTE临床高度可能性：a and b
右心室缺血
肺栓塞
右心室输出量
室间隔左移 肺泡表面活性物质
右心室氧供
肺泡上皮通透性
左室舒张末期容积
局部或
左心室舒张功能
弥漫性
急性肺水肿
冠脉动脉灌注
心源性休克 死亡
左心室输出量
血压
组织灌注
PTE: 肺/呼吸功能
–肺泡无效腔增加, V/Q比例失调 –支气管痉挛， –心内右向左分流，肺内右向左分流 –肺表面活性物质减少,肺不张 –出血性肺不张,胸腔积液 –肺梗死 –氧合功能障碍，通气过度
3.0分
预测可能性分级： 低度可能性＜2.0分；中度可能性2.0-6.0分； 高度可能性＞6.0分
DVT临床可能性预测
恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止６个月）3.0分
瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定
1.0分
大手术或卧床大于３天或４周内
1.0分
沿深静脉径路局部压痛
1.0分
腓肠肌、腘窝、大腿肿胀
致死性PE
20% 80%
约89% DVT无临床表现
18
急 16性 14来自PE 12累 10
计8
病6
死4
率
2 0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
距离诊断的时间
明确诊断的PE病死率:3个月17%，75%PE死亡发生于首次住院
Goldhaber SZ et al Lancet 1999;353:1386-1389
Virchow’s 三要素 & 血栓形成
All aspects of this triad can be disrupted in:
获得性危险因素 遗传性危险因VTE危险因素评价
血管壁损伤
危险因素-获得性
手术 骨折 创伤 制动 肿瘤 外伤肥胖 偏瘫 妊娠和口服避孕药 高龄 DVT
加强识别和预防DVT-PTE意识
V1
I V2
II V3
III V4
胸部X线平片
肺血管阻塞征
• 肺血管纹理变细、稀疏或消失
肺动脉高压及右心扩大征
• 右下肺动脉干增宽或伴截断征 • 肺动脉段膨隆，右心室增大
继发改变
• 肺野局部浸润影 • 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆起) • 患侧膈肌抬高，胸腔积液
楔形阴影
肋膈角 钝
PTE 通气/灌注扫描 高度可能
CTPA是非大面积PE的首选检查
优点：
1. 属形态学检查：可显示PTE直接、间接征象。 2. 不同观察者间诊断一致性好，可达85％。 3. 有助于诊断和鉴别诊断 4. 有助于发现心内血栓和 PTE严重性评估 5. 诊断亚段PTE敏感性增高 6. 安全性好，特别是严重肺动脉高压的重症患者、老年和
LA9+10
段及亚段肺栓塞
有利于与肺血管病、 胸肺疾病鉴别
病例一
左侧肺动脉支气管发育不全
男，46岁，胸闷憋气、咳嗽2年
病例一
病例二
巨细胞动脉炎
女，30岁，痰中带血、咳嗽7个月
病例二
评估PTE严重度