急性左心衰的院前急救流程

急性左心衰的院前急救流程
为避免在急救现场手足无措，尽最大的努力减少因抢救不力而丧失急救处理的“黄金时间”，笔者结合自己多年来的院前急救经验总结了一套急救流程。

标签：急性左心衰；院前急救
急性左心衰指左心室心肌收缩力突然下降或心室负荷加重，心脏排血量显著、急骤地降低以致出现组织器官灌注不足和急性淤血综合征。

本病起病急，进展快，病死率高；随着我国老龄人口的增多，急性左心衰已成为临床常见的急危重症之一，抢救是否及时合理与预后密切相关。

1 迅速出警，紧急评估处置
接到“120”出警指令后迅速出诊，在到达现场后，迅速评估现场环境，在确保安全的前提下，对患者采用ABCS方法紧急评估（5～20秒）有无危及生命的最紧急情况，如有立即予以解除，包括开放气道、保持呼吸道通畅、心肺复苏等。

A：气道有无阻塞（Airway）；B：有无呼吸（Breathing）；C：有无脉搏（Circulation）；S：神志是否清醒（Sensation）。

2 次级评估病情
根据患者突然出现的组织器官灌注不足和急性淤血临床表现：突发极度呼吸困难，呼吸急促达30～40次/分，端坐位、喘息、面色苍白、口唇发绀、大汗淋漓、咳白色或粉红色泡沫痰。

查体，脉搏细速、双肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部S1低钝并可有S3，舒张期奔马律及收缩期杂音，呼气时较明显。

严重的出现休克、意识障碍等。

考虑患者为急性左心衰。

3 一般措施
3.1 体位
前倾坐位或半卧位，双腿下垂，以减少回心血量和增加胸廓容量。

3.2 氧疗
在急性左心衰时保持血液的高氧状态（PaO2>90%）很重要。

可给予大流量吸氧，必要时行机械正压呼吸给氧，可使肺泡内压力升高，减少肺泡内毛细血管血清渗出，有利于减轻或消除肺水肿；同时湿化瓶加入30%～70%的酒精，以降低肺泡内液体的表面张力，达到除泡沫的作用。

3.3 建立静脉通道
最好选择比较粗大的静脉并使用套管针，保证抢救药物能顺利地进入体内；治疗的媒介液体应选择5%的葡萄糖，避免应用生理盐水及胶体液，因为生理盐水势必会增加患者的心脏负担，导致病情加重，危及生命，有糖尿病者加胰岛素治疗。

3.4 监测生命体征
持续心电监护、监测心率（心律）、血压、呼吸、血氧饱和度、意识状态。

3.5 心理护理
有助于缓解患者的紧张情绪，减轻心脏负担。

4 紧急措施
4.1 镇静
首选吗啡，3～5mg静注，有利于消除患者的紧张、恐惧、焦虑不安情绪，同时扩张外周静脉和小动脉，降低外周阻力，减低心脏负荷，降低心肌耗氧量。

但休克、昏迷及严重肺功能不全者禁用。

注射后要注意血压、呼吸变化，因其可引起直位性低血压及呼吸抑制。

4.2 利尿剂
在对心衰患者的治疗中，利尿药是治疗的三大基石之一[1]。

通过利尿，增强水钠排出，以降低心室充盈压，可有效减轻肺循环和体循环的淤血体征。

首选呋塞米，首先静注一个负荷量，随后持续静滴达到靶剂量，这样更有效。

4.3 血管扩张剂
通过扩张动脉、静脉，降低心脏前、后负荷，减少心肌能量消耗，改善淤血症状。

应根据患者血流动力学效应来选用，常用的有硝酸甘油（降低后负荷）、酚妥拉明（降低前负荷）、硝普钠（降低前、后负荷），同时要注意监测血压变化。

4.4 强心双吡啶类药物
可降低外周血管阻力，提高心排血量，降低左心充盈压，减轻心脏负荷，且不伴有心率加快和血压降低。

常用的有米力农，氨力农。

因其长期应用不良反应发生率高，仅能短期应用。

4.5 洋地黄类
最适合用于有房颤伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左室收缩功能不全者，对急性心肌梗死，在急性期24小时内不用，二尖瓣狭窄所致肺水肿无效[2]。

4.6 氨茶碱
可松弛气道的平滑肌，缓解呼吸困难，同时具有增强心肌收缩力，增加心输出量，并能降低右心房压力，扩张冠脉，增加光冠脉的血流量；还有较弱的利尿作用。

4.7 重组人脑利钠肽（rhBNP）
近年来出现的新药，具有利钠、利尿、扩张血管、降低外周循环阻力、对抗肾上腺素、抑制RAAS的作用，参与人体血压、血容量及水盐平衡的调节；可迅速、有效地改善急性左心衰患者的血流动力学，而不激活甚至降低神经内分泌系统的活性；用药后15分钟就表现出疗效，这将为CHF急性发作的患者带来特殊的益处[3-4]。

5 积极寻找诱因及病因并进行治疗
诱因是引起急性左心衰的直接原因，常见的有肺部感染、心律失常等，应当及时予以治疗；针对病因治疗是急性左心衰现场急救的关键，常见的有高血压、冠心病、二尖瓣关闭不全、主动脉病变等。

6 履行告知程序
下达病危通知书，交代目前病情及潜在的生命风险和可能出现的各种危急情况并签字确认。

7 做好转运工作
为避免纠纷的发生，转运前，应征得家属的理解并同意，并在转诊单上签字后方可转运患者。

在转运过程中，事先联系医院心血管内科做好病人抢救准备工作并汇报病情。

参考文献
[1]金玲.解析心衰病人记录尿量的误差及护理对策[J].中国冶金工业医学杂志，2011，28（1）：6.
[2]叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2006：176.
[3]孟新科，潘景业.急危重症实战攻略——评价、推断、决策、反思[M].北
京：人民卫生出版社，2010：121-122.
[4]陈春美.急性左心衰的院前急救和护理心得[J].按摩与康复医学（下旬刊），2012，3（12）：347-348.。