医保基金追偿问题研究
医疗保险基金管理存在的问题及对策研究
医疗保险基金管理存在的问题及对策研究医疗保险基金管理存在的问题及对策研究摘要：随着医疗费用的不断上涨，医疗保险基金的管理问题日益凸显。
本文通过对医疗保险基金管理存在的问题进行深入剖析，并提出一系列对策，以期提高医疗保险基金的管理效率和效益。
第一章医疗保险基金管理的背景介绍1.1 医疗保险基金的定义和功能1.2 医疗保险基金管理的重要性第二章医疗保险基金管理存在的问题2.1 医疗费用的快速增长2.2 医疗保险基金投资收益的不稳定2.3 医疗保险基金管理的信息化水平较低第三章医疗保险基金管理的对策研究3.1 加强对医疗费用的监管3.2 提高医疗保险基金的投资能力3.3 推进医疗保险基金管理的信息化建设第四章案例分析4.1 国外医疗保险基金管理经验借鉴4.2 国内医疗保险基金管理成功案例分析第五章结论与展望5.1 医疗保险基金管理存在的问题总结5.2 医疗保险基金管理的对策总结5.3 未来医疗保险基金管理的发展方向关键词：医疗保险基金；管理问题；对策研究；案例分析Abstract:With the continuous increase in medical expenses, the management of medical insurance funds has become increasingly prominent. This paper deeply analyzes the problems existing in the management of medical insurance funds, and proposes a series of countermeasures in order to improve the efficiency and effectiveness of the management of medical insurance funds. Chapter 1 Introduction to the Background of the Management of Medical Insurance Funds1.1 Definition and functions of medical insurance funds1.2 The importance of the management of medical insurance funds Chapter 2 Problems in the management of medical insurance funds2.1 Rapid growth of medical expenses2.2 Unstable investment returns of medical insurance funds2.3 Low level of informatization in the management of medical insurance fundsChapter 3 Countermeasures for the management of medical insurance funds3.1 Strengthening the supervision of medical expenses3.2 Improving the investment capacity of medical insurance funds 3.3 Promoting the informatization construction of the management of medical insurance fundsChapter 4 Case analysis4.1 Reference to foreign experience in the management of medical insurance funds4.2 Analysis of successful cases of medical insurance fund management in ChinaChapter 5 Conclusion and Outlook5.1 Summary of problems in the management of medical insurance funds5.2 Summary of countermeasures for the management of medical insurance funds5.3 The future development direction of the management of medical insurance fundsKeywords: medical insurance funds; management problems; countermeasures research; case analysis。
医保基金先行支付与追偿途径的思考
2019年第8期医疗保险基金先行支付制度是一项民生保障制度，这一制度补齐了因第三人侵害发生医疗费用后，受害人无法从第三人处获得赔偿时的民生短板问题。
医保基金先行支付与追偿途径的思考杨锦刚|关键词|医保基金 先行支付 追偿构提出先予支付申请，经办机构向受害人支付医药费后，产生追回垫付基金的责任，经办机构一般只能通过诉讼行使追偿权，或者等受害人将来获得加害方的赔偿后再向其追偿。
这样一来，受害人医疗费垫付时间长，垫付压力大，失去了制度设计保基本、保民生的初衷。
另外，经办机构行使追偿责任时难度增大，实际操作中经办机构不可能知道受害人什么时间能获得加害人的赔偿，从而及时启动追偿程序。
所以，这种做法会导致后期发生追偿权行使的法律障碍，导致追偿目的难以实现。
对医保基金先行支付和追偿的建议一是对申请医保基金先行支付的主体应当进行分类限制。
比如，规定家庭年度人均收入高于当地居民上年度人均收入水平的，应当先行追偿，在对加害人穷尽追偿手段后仍不能受偿的，才能申请先予支付。
这样既适当减轻基金支付压力和经办机构追偿成本，又确保困难群众减少垫付压力，实现医保基金保基本、保民生的目标。
二是受害人在穷尽追偿手段后无法受偿或无受偿可能的，应当在基本医疗保险范围内给予报销。
在第三人侵害发生后，对受害人主动通过仲裁、诉讼等途径行使追偿的行为法律应当予以鼓励。
比如，加害人已经死亡或法院裁定终结执行等情况下，受害人作为医疗保险的参保人，应当按照政策规定享受基本医疗保险范围内的费用报销，经办机构报销后不再进行追偿。
三是受害人在穷尽追偿手段后未能受偿，但未丧失受偿可能性的，应简化经办机构的追偿程序。
追偿的方式不能仅限于诉讼，经办机构垫付医疗费后，就取得了受害人依据法院生效法律文书确定的对应债权，可以要求申请先预支付的受害人将医保基金垫付部分的债权书面转让给经办机构，然后经办机构根据规定，向法院提出追加经办机构为申请执行人，经法院裁定成为受害人申请执行案件的共同申请执行人，经办机构在垫付医疗费范围内享受申请执行人权利。
侵权损害赔偿中基本医疗保险基金的追偿权
侵权损害赔偿中基本医疗保险基金的追偿权本案中，对于李某骗得的医疗费报销部分应否从赔偿总额中扣除，基本医疗保险基金的追偿权是指向受害人还是侵权人，存在两种处理意见。
【案情】2012年10月15日，李某因琐事同邻居齐某发生争执，齐某将李某打伤入院。
李某入院时隐瞒病因骗得医保报销。
2013年2月27日，李某将齐某诉至法院，请求法院判决齐某支付其全部医疗费用及其他各项费用。
一审法院判决齐某支付李某全部医疗费用，后齐某不服上诉。
在二审过程中齐某李某的医疗费已经过医保报销的新证据，请求法院将医保报销部分从赔偿总额中予以扣除。
【分歧】本案中，对于李某骗得的医疗费报销部分应否从赔偿总额中扣除，基本医疗保险基金的追偿权是指向受害人还是侵权人，存在两种处理意见：第一种意见认为，社会保险法第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。
基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
该条规定明确了基本医疗保险基金行使的是对第三人的追偿权，同时结合损失填平原则，应将医保报销部分从赔偿总额中予以扣除。
第二种意见认为，受害人李某通过医保报销的行为是一种明显的骗保行为，医保基金之所以对受害人的医疗费用先行支付，并非基于第三人不支付或者无法确定第三人，而是基于受害人的骗保行为。
受害人报销医疗费是受害人与医保基金之间的法律关系，与侵权人无关。
此时，判决将医保报销部分从赔偿总额中扣除后再由医保基金向第三人追偿并不适当，医保基金应向受害人追偿并依法追究受害人的骗保责任。
【评析】笔者同意第一种处理意见。
首先，处理该类案件应明确两个原则，一是受害人不能得到医保和侵权人的双重赔偿。
根据损失填平原则，人身损害赔偿是赔偿受害人的实际损失，具有填补性质，如果受害人因为受伤害得到额外利益，容易引发故意受伤及骗保等道德风险。
二是侵权人不能因为医保报销而减轻赔偿责任。
医疗保险基金管理存在的问题及对策研究
医疗保险基金管理存在的问题及对策研究医疗保险基金是为了保障人们能够获得负担得起的医疗服务而设立的，但是在实际的管理中存在着一些问题。
本文将探讨医疗保险基金管理存在的问题，并提出相应的对策。
首先，医疗保险基金管理存在资金不足的问题。
由于医疗费用不断上涨、人口老龄化等原因，医疗保险基金的负担越来越重。
然而，当前的医疗保险基金收入主要依赖于社会缴费，而缴费率通常是固定的，无法有效跟上医疗费用的上涨速度。
因此，医疗保险基金往往面临资金不足的局面。
为应对资金不足问题，可以采取一系列对策。
首先，可以通过提高缴费率来增加医疗保险基金的收入。
这需要政府和相关部门加大宣传力度，提高缴费意识，确保更多的人参与医疗保险，并合理调整缴费比例。
其次，可以通过建立医疗保险基金的投资收益，增加基金的资产规模。
政府可以鼓励医疗保险基金进行多元化的投资，使其能够获得更多的收益，从而减轻财政压力。
最后，可以加强对医疗费用的管理和控制，减少医疗保险基金的支出。
通过合理控制医疗服务价格，加强医疗机构的管理，推行药品价格控制等措施，可以有效控制医疗费用的上涨，减轻医疗保险基金的负担。
其次，医疗保险基金管理存在着资金使用效率低下的问题。
目前，医疗保险基金的使用往往存在着浪费和滥用的情况。
一方面，患者和医生之间的信息不对称导致了过度医疗的现象，造成了医疗资源的浪费。
另一方面，医疗保险基金的使用往往缺乏有效的监管和评估机制，导致资金的滥用现象。
为解决资金使用效率低下的问题，可以采取一系列措施。
首先，可以建立健全的医疗服务评估体系，推行按病种付费制度，鼓励医疗机构提供高质量的医疗服务。
其次，可以加强医疗机构的管理和监管，建立医疗服务质量评估机制，对医疗机构的医疗质量和费用进行监督和评估。
最后，可以加强对医生行为的监管，建立医生诊疗行为规范，防止过度医疗的发生，从而提高医疗保险基金的使用效率。
综上所述，医疗保险基金管理存在着资金不足和资金使用效率低下的问题。
医保基金运行中存在的问题及对策
医保基金运行中存在的问题及对策医保基金运行中存在的问题及对策医保资金是关系职工生计的重要资金，与养老、失业、生育保险资金一并被称为企业职工的“养命钱”。
管好用好医保基金，对保障职工权益，维护社会稳定，构建和谐社会具有重要的意义。
医保基金实行国家管理、社会统办、企业职工人人享有的管理模式，可以从根本上解决企业职工看病难、看大病更难的现实问题，促进人民健康水平的提高，进一步完善我国的社会保障制度。
近年来，在各级党委、政府的重视支持下，医保基金从无到有、从少到多得到逐步加强，医保资金的管理逐步趋于制度化、规范化。
但随着社会经济的进一步发展，人民健康水平的提高，医保基金运行中逐渐暴露出一些问题，亟须改进和纠正。
一、当前医保基金运行中存在的主要问题以及原因分析（一）医保基金征缴率低，社会覆盖面有待进一步扩大。
目前，医保基金主要是财政供养人员享受，企业职工仅占一部分，主要表现在：一是一些效益好的企业没有纳入征缴范围，欠缴未缴，从而未能享受医保基金；二是一些单位对基保基金运行中存在的顾虑和认识偏差，对征缴医保基金积极性不高，致使部分医保基金未能筹集；三是一些单位效益较差，企业不景气，无力参保。
大部分企业职工没有医保基金个人账户，医保基金覆盖面较窄。
（二）财政补贴到位率低，报销费用偏低。
由于地方财政困难，每年在安排医保资金上预算较小，大部分住院病人报销费用不到住院总费用的35％，个别大病报销最高只有十万元，看大病难成为一个十分突出的问题，个别家庭因病致贫。
医保资金个人账户每年按工资总额2％征收，财政按1％补助，个别地方财政补贴很少，却仍不能到位，挫伤了职工缴纳医保资金个人账户资金的积极性。
（三）医保资金经办机构违规报销费用，挤占医保资金。
某县将二级伤残军人费用等在医保资金中报销；离退休职工医保资金应单独列户，单独报销，但与医保资金混在一起，一并报销，使原本很拮据的医保基金如竭泽之鱼，医保资金报销管理工作需进一步改进。
医疗保险基金面临的问题及对策
医疗保险基金面临的问题及对策作者：钟伟家陶四海来源：《管理观察》2015年第02期摘要：随着医疗改革不断的深入，医疗保险覆盖率不断增加。
医疗保险基金在运行过程中暴露出了一些问题，原有的管理方式已经不能适应客观事实的改变，使得医保基金的运行面临风险。
面对这种情况，本文通过对医疗保险基金运行过程中的问题进行分析，提出了提高医保基金统筹层次;健全医保基金监测机制;完善医保报销目录，加强医疗服务监督检查;制定和完善相关法律，加大医保的宣传力度;加强信息化建设等相关建议，以期对医保基金管理起到积极作用。
关键词：医疗保险 ;基金管理 ;问题 ;对策医疗保险基金是我国医疗保险运行的物质基础，也是医疗保险政策可持续的根本保障。
完善基金的使用与管理体制，使医保基金的运行更加科学合理，提高使用效率，保障基金运行安全，是医疗保险制度可持续发展的必然要求。
随着医疗保险制度的不断改革，同时面临着人口老龄化、医疗技术不断进步、道德风险加剧、支付方式落后、信息化建设不足等客观事实，医疗保险基金运行中存在的问题不断显现，严重影响了基金的安全与使用效率。
在新时期的背景下，本文通过对医疗保险基金运行过程中的问题进行分析，结合现实情况寻求解决问题的宏观对策。
1.医疗保险基金运行中的问题1.1医疗保险基金筹资不足在基金收缴方面，筹资问题主要体现在保费的少缴、拖欠现象比较严重，参保率也不高。
很多用人单位为了追求自身的经济利益，按照最低工资标准或者少报职工实际工资的方式，压低缴费基数，从而减少医疗保险基金缴纳[1]。
企业临时职工为了增加个人收入，拒绝缴纳保险。
这两种手段出去对经济利益的追求少缴或者不缴纳保险费用，给医疗保险基金的筹集与管理带来了较大的难度，导致筹资不足的问题。
1.2医疗保险费用增长过快我国医疗保险基金费用的快速增长，使得医疗保险的运行面临着巨大的压力。
医疗保险基金支出的快速增长主要由两个原因：第一，人口老龄化导致参保人员结构性失衡。
医保追款总结范文
医保追款总结范文近年来，医保追款工作在我国医疗保障领域扮演着重要角色。
医保追款是指医保机构对医疗服务提供者进行费用核查并追回违规、超标、虚高等费用，以保障医保基金的合理使用和可持续发展。
为了总结医保追款工作的经验和教训，以下是一份医保追款工作的总结范文。
医保追款工作是医保机构职责的重要组成部分，也是保障医保基金有效运作和医保制度的健康发展的重要举措。
在开展医保追款工作时，我们深入理解了其工作目标以及重要意义。
一方面，追回违规费用能够保障医保基金的合理使用，防止医疗机构和个别医务人员获取不当利益，促进社会公平正义。
另一方面，通过追回费用，医保基金能够更加稳定和持续地为参保人提供医疗保障。
因此，我们带着责任和使命进行了具体的工作。
在医保追款工作中，我们坚持依法依规的原则。
在费用核查和追回过程中，我们充分遵守相关法律法规的规定，严格按照程序进行操作。
我们明确了监管和执法职责，规范了行为规范，确保了医保追款工作的合法性和公正性。
同时，我们也重视了个案和系统的结合，以便更好地发现问题和解决问题。
在医保追款工作中，我们注重了精细化管理和精确度的要求。
我们建立了完善的医保追款工作流程和标准化的操作指南，严格把控追回违规费用的质量和准确性。
我们重点关注医疗服务费用的明细和合理性，确保核查过程的严谨性。
我们借助现代信息技术手段，提高了数据处理和分析的效率，推动医保追款工作的快速推进。
在医保追款工作中，我们强化了与其他部门和单位的合作。
我们与卫生健康部门、公安部门、财政部门等建立了联动机制，形成了多部门合力，共同开展医保追款工作。
我们充分利用各个部门的优势和资源，形成合力，进一步提高了医保追款工作的效果和效率。
在医保追款工作中，我们注重了风险防控和长效机制的建设。
我们通过持续的数据分析和监测，及时发现违规行为和异常情况，加强了风险预警和分析。
我们加强了内部培训和知识普及，提高了医疗服务提供者的法律意识和合规意识。
总而言之，医保追款工作是医保机构的一项重要职责，为保障医保基金的合理使用和可持续发展提供了有力保证。
医保基金监管存在的问题及建议
医保基金监管存在的问题及建议近两年来，各级人民政府及部门做了大量卓有成效的工作。
以实现城镇职工、城镇居民、农牧民社会保险全覆盖为目标，通过政策宣传、入户调查、信息对比、数据集中管理和动态更新等措施，对各类群体参加社会保险情况进行记录核查和规范管理。
城镇职工、城镇居民基本医疗按照统一管理模式运行，全面实施了基本医疗和大病保险，新农合参保人员还实施了累计住院自费部分二次补偿机制。
农民工、关闭破产国有企业退休人员等人群享受政府补贴参加了职工医保；对贫困残疾人员建档立卡，低保户、特困供养人、残疾人城镇居民和农牧民医保资金的缴纳按照相关政策得到减免。
城乡居民参加社会保险全面持续推进，但由于受现行医疗体制、政府财政状况以及各方面因素的影响，也存在一定的困难和问题。
一、相关部门未能核实残联、低保人口数据，摸清未参保的原因，致使有些特殊困难群体未参保，部分社会从业人员缴养老未参加医保，低保变更新增退出人员也未参加医保。
二、重复参合。
由于医保信息数据不能共享，一部分人及参加职工基本医疗保险，又参加新型农村合作医疗，或参加城镇居民医保同时又参保新型农村合作医疗。
重复享受待遇或选择报销利益最大化。
三、异地就医结算不够规范，存在无转院证、无急诊证明、无异地安置等手续，报销结算医疗费现象。
人为因素导致报销不合理，不公平。
四、医药价格及医疗服务也存在问题如中药饮片、卫材违规加价，重复收取医疗服务费，多计床位费、多收取暖费、输液费等多收患者费用行为。
产生上述问题的原因是多方面的：一是乡镇村及社区工作人员责任心和服务意识不强，使残联、民政部门提供的信息不准确，导致个别残疾人、贫困低保户未能应保尽保。
二是居民医保和新农合医保制度独立运行，在覆盖人群、缴费水平、待遇标准上互相脱节，新农合缴费标准低，报销比例高，导致一部分人“农转非”后继续参加新农合；而参加城镇医保人员无需转院就可以直接到州级医院就医的便利，导致城镇居民和农业户籍人员相互重复参保医保。
浅议医疗保障基金结算方式存在的问题及对策
浅议医疗保障基金结算方式存在的问题及对策医疗保障基金是国家为了保障人民的健康，解决医疗费用问题而设立的一种制度。
它可以帮助人们在面临重大疾病时获得经济支持，减轻医疗负担。
随着社会的不断发展和医疗费用的不断上涨，医疗保障基金的结算方式也存在着一些问题。
本文将从医疗保障基金结算方式存在的问题和未来的对策两个方面来展开讨论。
一、医疗保障基金结算方式存在的问题1. 审核不严谨。
现在的医疗保障基金结算方式存在审核不严谨的情况，有些医疗费用并不符合报销的条件也可以通过审核。
这导致了医疗保障基金的浪费和滥用。
2. 报销流程复杂。
目前医疗保障基金的报销流程相对繁琐，需要提供大量的资料和证明，审核时间长。
这给患者带来了不便，也增加了医保基金的管理成本。
3. 报销比例低。
在当前的医疗保障基金结算方式下，报销比例较低，有些患者在报销后仍需要承担较大的医疗费用，这对于一些贫困患者来说是一笔不小的支出。
二、对策1. 完善审核机制。
要解决医疗保障基金审核不严谨的问题，需要建立更加完善的审核机制，加强对医疗费用的审查，确保只有符合要求的费用才能够得到报销。
2. 简化报销流程。
可以通过整合医疗保障基金报销的流程和材料，减少审核环节，缩短报销时间，提高报销效率。
3. 提高报销比例。
为了解决报销比例低的问题，可以适当提高医疗保障基金的报销比例，减轻患者的经济负担，提高医疗保障的覆盖面。
4. 推动医保支付方式改革。
可以借鉴国外的医保支付方式改革经验，探索建立符合我国国情的医保支付方式，推动医保向按病种付费、按人头付费等多元化方向发展，提高医疗保障的可持续性。
5. 加强信息化建设。
通过加强医疗保障基金的信息化建设，建立医保系统和医院信息系统的对接机制，实现医疗费用的实时结算和直接报销，提高报销的便捷性和及时性。
6. 加大违规治理力度。
加大对医疗保障基金滥用的违规行为的打击力度，建立违规行为的黑名单和信用体系，加强医疗保障基金的监管，防止医疗保障基金的滥用行为。
医保追缴工作总结
医保追缴工作总结
医保追缴工作是医保管理部门的一项重要工作，旨在追缴医保基金中的违规支出，保障医保基金的合理使用和管理。
在过去的一段时间里，我们医保管理部门积极开展医保追缴工作，取得了一定的成绩，现总结如下：
一、加强宣传教育，提高参保人员的医保意识。
我们通过举办医保知识讲座、发放宣传资料等形式，提高参保人员对医保政策的了解和遵守，有效减少了违规使用医保资金的情况。
二、建立健全医保追缴制度，加强监督检查。
我们建立了完善的医保追缴工作机制，明确了责任部门和责任人员，加强了对医疗机构和个人参保人员的监督检查力度，及时发现和纠正违规行为。
三、加大追缴力度，取得了显著成效。
通过对违规使用医保资金的严厉打击和追缴工作的不懈努力，我们成功追回了大量违规支出的医保资金，有效保障了医保基金的安全和稳定。
四、加强与相关部门的合作，形成合力。
在医保追缴工作中，我们与公安、税务、审计等相关部门密切合作，形成了合力，共同打击医保违规行为，取得了良好的社会效果。
五、加强信息化建设，提高工作效率。
我们加强了医保信息化建设，建立了完善的医保数据管理系统，提高了工作效率和追缴的准确性，为医保追缴工作提供了有力的技术支持。
综上所述，医保追缴工作是一项重要的医保管理工作，对保障医保基金的安全和稳定具有重要意义。
我们将继续加强医保追缴工作，不断完善工作机制，提高工作效率，全面提升医保管理水平，为全面建设小康社会做出更大的贡献。
探析侵权损害赔偿中基本医疗保险基金追偿权的行使
看出， 追偿权 的权 利性质 为 民事权利 ， 属于 民事诉讼 的范 围 ， 基
本 医疗保 险基金先行支付医疗费用后 ，具有 资格 向第三人行使
追偿权 的主体是医保经办机构。③ 三、 基本医疗保险基金经 办机构可 以作为第三人参加诉讼。
了全体参保人的利益。 鉴于此 ， 医保基金 应当在先行支付后 及
医疗保险基金先行支付。这种方式 ， 既能保证参保人能得到及时 抢救 治疗 ， 体现 以人为本 的理念 ， 又能维护 参保人 的合法权 益 ， 还能 为基金安全 运行 提供 法律保障 。同时 ， 根据《 社会保险基金 先 行支付暂 行办法》 第 十二条的规 定 ， 第 三人逾期 不偿还 的 ， 社
权之诉 中依职权将医保经办机构追加 为第三人参加诉讼 。
参考文献 ：
【 １ ］郭 日军 ． 《 社会保 障权 研究》 ， ３ ５页 ，上海世 纪ｍ版集 团，
２ ０１ ０．
机构 向受 害人追偿 。如果仍 然将 医保 报销 的部分 医疗 费用从赔 偿 总额 中扣除后再 由医保 经办机构 向第ｊ人追偿并不适当。⑦ 笔 者同意第 一种 意见 ， 在第三人侵权 的情形 下 ， 虽 然受 害人 已通过 医保 机构 报销 了部 分医疗费用 ，但受害人 的损失 系实施侵权行 为的第 。 。 。 ｉ 人造成 ， 终究应 当由第 一人承担侵权 责任 。第二种意见 认 为由医保经办机构向受害人追偿缺乏法律依据。
及 时得到救 治 ， 也给基金安全运行提供 了法律保 障。 鉴 于现 实中医保 经办机构行使追偿权时存在的 困境以及 司法实践 中的分歧 ， 本文
在分析行使追偿权 的现 实困难 和追偿权 的权 利属性后 ， 提 出构建 医保 经 办机构作为 第三人参加诉讼 制度 ， 以期 更好地 解决追偿权 的
医保中心能否追偿医保费
医保中心能否追偿医保费人民法院报：我国推行社会医疗保险，以风险共担方式让“病者有所医”、“大病看得起”，不至“因病致贫”。
遗憾的是，一些“受害人”的行为却让这一惠民政策“很受伤”——本应由侵权人承担的医疗费却从社会医保中支取，造成既向侵权人索赔又从社会医保中支取，从而蚕食了公众的“救命钱”。
江苏省南京市中级人民法院从一起“生活常见，法理疑难”的车祸索赔案中发现问题，依职权通知医保中心到案主张权利，于2014年春节前圆满办结此案，并举一反三，要求全市法院今后遇类似案件均照此办理，严防公众“救命钱”流失。
近日，民建江苏省委社会法制委员会主任王海澄调研后称赞：“南京法院办理此案看似'简单案情复杂处理’，但并未'复杂关系简单化’，这体现的是责任、是担当。
期盼全国更多的法院、更多的法官判出更多类似好案——既很好的体现法律精神，又不打折扣地维护了公平正义！”医保报了八万还索赔2011年6月3日，外出联系业务的南京女子刘静姝开着苑灵公司的轿车，心如车外的阳光一样灿烂。
经过几个月的不懈努力和反复修改，她的设计方案终获对方认可，这笔业务大单今天终将如愿签订了！人逢喜事精神爽。
刘静姝就这么春风得意地驾车穿行在一条条街巷，不知不觉来到宏光路。
这时，拐弯处人流车流不断，她一愣神，呲溜一声猛踩刹车，可是已经迟了，一名骑电动车的妇女已在汽车的碰撞中噗然倒地。
刘静姝花容失色，惊恐万状地下了车，来不及关上车门，连跑带奔地冲到伤者身边。
“好险——”见伤者没流半滴血，脸色煞白的刘静姝稍稍宽心定色，抚胸长嘘了一口气。
可是，她蹲身去扶地上的伤者时，手刚触碰伤者身体，伤者就龇牙咧嘴地痛苦哀求：“痛——不能碰，不能碰！”刘静姝赶紧拨打120急救电话。
急救车一路上鸣笛，风驰电掣般驶进南京市第一医院。
经诊断：伤者左胫腓骨远端开放性骨折、左小腿皮肤挫裂伤、头部左肘部挫伤。
伤愈后，伤者被鉴定为十级伤残。
事后，交警部门认定刘静姝承担事故的全部责任。
调研报告：医疗保险基金管理使用中存在的问题及建议
调研报告：医疗保险基金管理使用中存在的问题及建议调研报告：医疗保险基金管理使用中存在的问题及建议医疗保险基金是群众密切关注的救命钱，直接关系参保人的切身利益。
近期，笔者在医疗保险基金审计中发现一些不容忽视的问题，亟待引起高度重视。
一是部分特殊群体未参保。
审计发现部分特困供养人员和被征地农民未参保，特殊群体未得到全面保障，不符合《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》和《中华人民共和国社会保险法》的规定。
二是骗取医保基金。
部分医保协议医院为增加收入，以降低自付费用甚至全免自付费用的优惠条件，吸引参保人员住院疗养，采取低成本治疗，再虚开药品和治疗项目高成本报销的方式，骗取医保基金获取高额利润。
此外，因城镇职工医保不能报销门诊费用，部分未达到入院指征的病人为降低自付费用，配合医院办理住院手续骗取医保资金。
三是医保个人账户资金闲置且个人账户资金使用监管不严。
一方面医保个人账户资金使用范围较窄等原因导致资金闲置，另一方面医保基金监管部门对权属于个人的资金监管意识不强，导致普遍存在医保个人账户资金在定点零售药店购买日用品甚至资金套现等现象。
针对上述问题，审计建议：一是加强信息互联互通、确保应保尽保。
医保征缴部门应加强与民政、扶贫办、国土等部门的信息互联互通，及时获取特殊群体数据，确保其及时纳入保障范围。
二是加大监管查处力度。
要完善医保监管制度，赋予其正当执法的权力和手段，使医保执法有法可依、依法行政。
要加大对协议医疗机构和个人骗保行为的查处力度，逐步形成“不敢骗”的态势。
要提高智能审核和监管疑点数据筛查的针对性和准确性，将医保协议医院药品采购数据等纳入管理基础数据，通过各类基础数据与医保报销数据进行对比分析，筛查医保报销中的疑点。
三是拓宽医保个人账户资金使用范围、加强资金监管。
为充分发挥基本医疗保险个人账户资金保障功能，建议医保监管部门试点将医保个人账户资金实现家庭成员共享，资金使用范围拓展至购买商业医疗保险等加强个人或家庭医疗保障等方面。
医保基金追缴工作总结
医保基金追缴工作总结一、背景介绍医保基金是指由国家、社会和个人共同支付的一种医疗保障基金，用于保障参保人员的基本医疗需求。
然而，在医保基金的运营过程中，存在着一些问题，例如虚假报销、违规报销等行为。
为了维护医保基金的正常运营秩序，保证其可持续发展，各级医保部门需要开展医保基金追缴工作。
本文将对我单位近期开展的医保基金追缴工作进行总结和分析。
二、工作内容1.数据分析：通过对医保基金流向的数据分析，发现存在违规报销、虚假报销等问题的参保人员和医疗机构。
通过对数据的整理和加工，筛选出有问题的参保人员和医疗机构，为后续的追缴工作提供依据。
2.调查核实：对于存在问题的参保人员和医疗机构，进行调查核实，获取相关证据和资料，确保追缴工作的准确性和合法性。
同时，对于可能存在的违法行为，及时将相关情况上报相关部门，配合执法机关进行进一步处理。
3.追缴工作：根据调查核实的结果，制定相应的追缴工作方案。
通过与参保人员和医疗机构沟通协商，了解具体情况，合理安排追缴的方式和时间。
同时，加强宣传教育工作，引导参保人员和医疗机构遵守相关规定，主动配合追缴工作。
4.收支核对：对已追缴的医保基金进行收支核对，确保追缴的资金得以妥善处理。
通过对核对工作的开展，发现潜在的财务问题，及时进行调整和处理。
三、工作成效通过我们近期的医保基金追缴工作，取得了一定的成效：1.提高了追缴率：通过加强宣传教育工作，引导参保人员和医疗机构自觉遵守相关规定，并积极配合追缴工作，使得追缴工作的效果得到提升。
2.优化了基金使用效益：通过追缴工作，减少了虚假报销和违规报销的情况，保障了医保基金的正常使用，提高了基金的使用效益，为参保人员提供更好的医疗保障。
3.加强了违规行为的打击力度：通过调查核实工作，发现并打击了一批违规行为，起到了震慑作用，提高了参保人员和医疗机构的遵纪守法意识。
四、存在的问题和改进方向在医保基金追缴工作中，我们也面临一些问题：1.数据整理和分析的难度较大：由于信息系统的不完善和数据的分散性，导致数据整理和分析的难度较大，需要加强技术支持和数据共享。
医疗保险基金管理存在的问题及对策研究
CHINA MANAGEMENT INFORMATIONIZATION/门也占据重要的地位,审计部门可以对工商管理部门的内部财务体系进行有效的监管,让国家财政资源能够得到合理的应用,从而减少财务浪费的情况,提高工商管理工作的整体质量和效率。
工商管理部门可以通过内部考核的方式来提高工作人员的工作积极性,根据社会经济和工商管理部门发展情况来制定合理的考核内容和评判标准。
在新经济形势背景下,工商管理部门需要积极展开创新和改革,对内部存在的问题进行调整,优化使用国家所配置的资源,从而提高管理工作效率。
4结语综上所述,针对新经济形式的发展需求,工商管理部门需要及时转变工作思路,直视当前管理阶段中存在的问题,并提出相应的改进措施。
在此期间还要加强对专业性人才的培养力度,构建更加完善的管理制度和执法制度,全方位提高工商管理部门的工作权威性。
并将工作职责细化,确保工商管理条约落实到位,充分发挥工商管理在经济发展中的作用,让我国社会经济发展更上一层楼。
主要参考文献[1]刘冰凌.新经济形势下我国工商管理的现状分析及思考研究[J].今日财富,2021(4):19-20.[2]王荣杰.新经济形势下我国工商管理的现状分析及思考[J].商展经济,2021(1):76-78.[3]袁璨.新经济形势下我国工商管理现状分析及改进对策[J].企业改革与管理,2020(24):34-35.[4]姜霞.基于新经济形势下我国工商管理的现状与对策探讨[J].全国流通经济,2020(17):76-77.[5]杨东健.新经济形势下我国工商管理现状分析与对策研讨[J].商场现代化,2020(6):98-99.［收稿日期］2021-03-29医疗保险基金管理存在的问题及对策研究曾勤(武汉大学政治与公共管理学院,武汉430072)［摘要］社保基金涉及弱势群体的利益,是关乎国计民生、社会稳定的一项重要经济制度,其管理和使用情况被政府以及社会各界广泛关注。
医保违规费用追回的整改报告范文
医保违规费用追回的整改报告范文一、背景介绍医保违规费用追回是指对医疗机构在申报和结算医保费用过程中存在的违规问题进行核查，并依法追回违规费用的工作。
医保基金是保障全民基本医疗保险制度正常运行的重要资金来源，而医保违规行为严重影响医保基金的正常使用和管理。
为了加强医保基金的监管，提高基金的使用效率和公平性，我单位主动进行了医保违规费用追回的整改工作。
二、存在的问题及原因分析通过对我单位的医保违规费用追回工作进行自查，发现存在以下问题：1.违规费用申报不及时、不准确。
在日常的医保费用申报过程中，部分医务人员存在申报费用不及时或费用不准确的情况。
主要原因是医务人员对于医保费用申报的流程和要求了解不够，且缺乏相关的培训和指导。
2.违规费用审核不严格、不规范。
医保违规费用审核是医保机构重要的监管环节，但在实际工作中，存在审查不严格、审核程序不规范的问题。
主要原因是医保机构内部对于违规费用审核标准和程序的培训和普及不够，员工对违规行为的辨识能力差。
3.医保违规费用追回工作落实不到位。
医保违规费用追回工作是医保机构的重要职责，但在实际工作中，存在追回工作落实不到位的问题。
主要原因是医保机构内部对违规费用追回工作的意识不够强，缺乏相应的操作规范和指导。
三、整改措施针对上述问题，我单位制定了以下整改措施：1.加强医保费用申报人员的培训和指导。
为了提高医务人员对医保费用申报流程和要求的了解，我们将组织相关培训，提高医务人员的操作能力和准确性。
同时，还将制定操作规范和指导，为医务人员提供参考。
2.加强医保违规费用审核的规范性和严格性。
为了确保医保违规费用审核的准确性和公正性，我们将加强对医保审核人员的培训和监督。
建立健全医保违规费用审核制度，明确审核标准和程序，严格按照规定操作，确保审核工作的可靠性和公正性。
3.加强医保违规费用追回工作的落实。
为了加强医保违规费用追回工作的落实，我们将制定追回工作的操作规范和流程，明确责任人和责任部门。
医保违规费用追回的整改报告
医保违规费用追回的整改报告一、背景和概述医保违规费用追回是指对医保支付过程中出现的违规费用进行核查和追回工作。
近年来，我国医保制度逐步完善，医保支付金额不断增长，与此同时，医保违规费用也逐渐显露出来。
为了保障医保资金的合理使用，促进医保制度的健康发展，深入开展医保违规费用追回工作势在必行。
本报告旨在分析医保违规费用追回的整改情况，总结成功经验和存在的问题，并提出改进措施，以期进一步推动医保违规费用追回工作的开展。
二、整改情况分析1. 已取得的成绩自医保违规费用追回工作全面展开以来，取得了一定的成绩。
首先，通过对医保支付数据的分析，成功发现了大量存在违规现象的支付记录。
其次，结合对医疗机构和医生的核查，成功追回了部分违规支付的费用，保证了医保资金的安全和合理使用。
同时，还加强了对医疗机构的监督管理，推动了医疗服务规范化发展，提高了医疗质量。
2. 存在的问题虽然取得了一定的成绩，但医保违规费用追回工作还存在一些问题。
首先，医保违规费用追回工作的力度不够，发现违规支付后追回的比例较低，一些医疗机构和个体医生仍能够逃避惩罚。
其次，医保支付数据分析和核查工作相对滞后，导致有些违规行为得不到及时发现和处理。
最后，医保违规费用追回工作中的监管措施不够严格，缺乏有效的处罚机制，没有形成明显的震慑效应，容易导致违规行为屡禁不止。
三、改进措施针对上述存在的问题，我们提出以下改进措施：1. 加强人员培训和业务水平提升。
组织医保人员参加培训班、学习交流会等形式，提高他们对违规费用追回工作的认识和理解，熟悉相关政策和法规，提高业务水平和能力。
2. 建立健全医保违规费用追回机制。
加强对医保违规费用追回的政策研究和制定，形成科学有效的追回机制。
同时，加强对医保支付数据的监测和分析，及时发现和处理违规行为。
3. 加强监管和处罚力度。
通过建立严格的监管机制和处罚制度，对违规行为进行有效的打击和处罚。
可以采取罚款、暂停资质、吊销执照等手段，提高违规成本，形成有效的震慑。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医保基金追偿问题研究
医保基金追偿问题研究
随着我国人民经济水平的日益提高，人们的健康水平也在不断的提高。
然而，一些患者仍然存在着不良的生活习惯和治疗观念，导致疾病的加重和治疗的失败，同时，一些医疗机构和医生也存在一定的医疗事故和医疗纠纷。
这种情况下，医保基金中的追偿问题十分重要，它既关系着医保基金的安全性和可持续性，也关系着患者的权益和医疗机构的信誉。
一、医保基金的追偿问题概述
医保基金的追偿问题，是指由于过失或者其他违法行为导致医疗损失发生的情况下，医保基金对有关单位和个人采取追偿措施，要求其承担医疗费用等损失的过程。
医保基金追偿主要是指对医疗过失或其他违法行为的责任人进行责任追究，以调节和平衡医疗关系，维护国家和患者的各项合法权益，这是一项公益性质较强的工作。
医保基金运营机构根据有关规定，对患者的医疗费用进行统一结算，然后按照规定向参保人员支付医疗费用。
而医疗费用虽然由医保基金统一支付，但是其中也包含了一些医疗事故和医疗纠纷的费用，这些费用应当由责任方承担，医保基金应当进行追偿。
事实上，医保基金追偿实际意义是将通过誉实行医疗风险分担策略，即由医生和医院分担医疗风险中的一部分，这实则是对参加医保人员及其家庭的利益保护和维护，从而达到更好地保
障医保基金的安全和稳定，维护患者和社会的公益性健康利益的目的。
二、医保基金的追偿工作流程
1.发现医疗事故或医疗纠纷
医保基金运营机构在结算医疗费用过程中，发现存在医疗事故或医疗纠纷。
2.调查核实
医保基金运营机构会对事故或纠纷进行调查核实，确定责任；包括领取当事人身份证件、医保卡、报案回执单等材料，宣传政策、规定；了解、深化调查、询问当事人、职工代表等；查看病历、医嘱等相关资料，综合判断责任。
3.通知有关部门
调查核实后，医保基金运营机构会通知卫生行政部门和司法机关等有关部门，了解事故、纠纷情况，以便将追偿工作推动到一个更高的层次。
4.开展追偿工作
通过协商、调解等方式，要求损害方承担相应的责任，并支付相应的医疗费用，最终实现医保基金的追偿。
三、医保基金追偿问题存在的问题及对策
1.医保基金运营机构权力受限
目前，医保基金运营机构所能做的，仅仅是进行调查和协商，不能强制执行。
在执行上存在一些困难，比如医院不愿意承担责任、责任方不接受协商等，导致了追偿工作难度加大。
对策：应该加强法规建设，明确医保基金追偿工作的法律地位和工作职责，同时建立健全行政、司法、医疗等多方合作机制，形成新的协力合作模式，增加追偿工作的实际效果，提高追偿工作的成功率和公信力。
2.卫生行政部门和司法机关配合不充分
医保基金追偿工作需要卫生行政部门和司法机关等有关部门的积极配合，但是受到目前医疗改革和医疗制度改革的影响，对于医保基金追偿工作的支持和配合程度不够。
对策：应该加强对卫生行政部门和司法机关等有关部门的组织管理和功能协调，建立完善工作协调机制，实现相关部门的合作互助，促进追偿工作的顺利推进。
3.患者维权意识不强
目前，一些患者对于自己的权益和利益维护意识不足，即使发生医疗事故或医疗纠纷，也不愿意通过追偿来维护自己的合法权益。
对策：应该加强医患教育，提高患者对于自己权益和利益的维护意识，同时加强患者权益保障机制的建设，为患者提供更好的服务和保障，同时营造友好、健康的医患关系。
四、医保基金追偿工作的潜在风险
医保基金追偿工作的实施，对担负法律责任的医生、医院、医疗行业管理人员以及医保基金运营机构等都是一项挑战。
医保基金追偿面临的潜在风险包括：
1.追偿难度大
如何确定医疗过失责任的界定、如何界定医疗损失的范围、如何确定责任方所承担的责任，都是需要考虑和权衡的问题。
加之，医疗行业存在诊疗标准的模糊和职业道德的不可掌握性，以及医患纠纷的复杂性和多元化等，都会给追偿工作带来额外的困难。
2.法律程序复杂
医保基金追偿涉及到多个部门和领域，如卫生行政、司法、医疗、社会保险等，在法律程序和法律程序的环境下，必须应对不同的法律程序问题。
3.法律程序成本高
医保基金追偿需要大量的专业人员和技术设备，实现流程的数
字化，严格信访和调查工作，满足工作量的需求。
对策：应该为医保基金追偿工作提供强有力的制度保障，建立健全追偿风险管理机制，确定认真审慎的追偿标准，保证追偿的公正、公平、公开，同时加强技术设备和人才的培训，提高工作的专门性和效率。
总之，医保基金追偿是一个综合性和复杂性的工作，需要各方面共同努力才能达到良好的效果。
应该加强相关的法律法规建设和业务操作规程的制定，同时增加专业技术和人才的投入，提高工作的质量和效益，为医保基金的安全和可持续性作出应有的贡献。
五、医保基金追偿业务流程优化
随着中国经济和医疗水平的不断提高，医疗服务质量得到了显著的改善，医保基金运营机构追偿工作也得到了进一步的发展，其中业务流程的优化是关键因素。
建立一个高效的追偿业务流程，不仅有助于提高追偿效率，还能降低追偿成本、提高追偿成功率和提高医保基金追偿的公正性。
1. 整合责任部门，完善追偿责任链
医保基金追偿涉及多个部门，如卫生行政、社会保险、税务、公安、司法等。
这些部门在追偿工作中，有着不同的职责和权限。
为了提高追偿效率，需要通过整合责任部门，建立起完整的追偿责任链。
首先，明确各部门的追偿职责和权限。
其次，加强部门之间的
沟通与协作，确保信息共享和跨部门的追偿工作，特别是加强与法院的配合，把案件移送到法院进行追偿。
2. 细化追偿工作标准，降低误判风险
为明确医院和医生在医疗过程中应承担的义务和责任，需要为医保基金追偿制定更加明确的标准。
纠正卫生行政部门和医疗机构对医疗赔偿制度的误解和误判，此前医疗事故保障基金资助实行“单独行使”模式，但在实际执法中可能存在的问题，鉴于此需要审议立法，将严格限定有关职能部门的权限，将运作主体与协作机构放到一个有规定的范围内，避免过度干预医院的正常运营和恰当的医疗决策。
3. 优化追偿工作流程，提高效率和公正性
在追偿工作过程中，手续繁琐、审核复杂、审批机构多，可能导致追偿工作难以推进，影响追偿效率和公正性。
因此，需要对追偿工作流程进行优化和简化。
一方面通过追偿工作流程的数字化、流程化处理机制，提高各项业务的效率。
另一方面加强对追偿工作的入口和出口审核，确保入口的执行合法，出口的整个诉讼过程合乎法律和程序的要求，同时提高追偿工作的透明度和公正性。
4. 推动财务软件系统升级，提高准确性和可靠性
医疗保险追偿工作过程中，需要对医疗机构、医生进行罚款或按照比例分摊医疗费用的操作，因此需要一个可供真正实际应
用的财务软件系统。
在系统开发过程中，需要考虑到维护医疗数据的有效性和及时性、准确性和可靠性等方面因素。
对于长期存在的杂项、冗余处置，避免因系统问题导致追偿业务问题，降低业务风险。
六、医保基金追偿工作的前景展望
医保基金追偿工作的开展，对于保障患者和参保人员的健康权益，维护医疗行业的规范秩序和提高医疗服务质量都有着积极的意义。
未来，医保基金追偿工作将会出现以下趋势：
1. 自律性和专业性将有所提高
随着医疗行业的规范化建设和医疗服务质量的提高，医生、医院和医保基金运营机构的自律性和专业性将会得到进一步提高。
2. 大数据和人工智能将应用于追偿工作
随着大数据和人工智能技术的不断发展，追偿工作也将得到更好的支持和服务，因此追偿工作施加大数据和人工智能技术将成为一个趋势。
3. 适应法律法规变化，提高制度优势性
医保基金追偿工作的制度安排和运行模式应适应法律法规的不断变化。
同时，不断完善运行机制和制度设计，提高制度优势性，体现追偿工作的公正性和效益性。
总之，医保基金追偿工作具有极为重要的现实意义和潜在风险，需要卫生部门、司法机构和医疗行业的通力合作，加强法律法规建设和教育培训，并通过行业自律、制度建设和技术支持等措施，将医保基金追偿工作打造成国际层面的公共体系，为医保体系安全稳定、医疗服务质量提高、医患关系和谐稳定等问题做出积极的贡献。