2014超说明书用药专家共识
临床重症与药学超说明书用药专家共识
临床重症与药学超说明书用药专家共识药品说明书是临床医师开立药物的主要依据。
但随着循证医学的日益发展，药物临床试验周期长，药品说明书更新慢等问题使许多药品说明书中的使用适应证、用量及用法远远落于临床实际应用。
药物治疗是抢救重症患者必不可少的重要治疗手段。
而重症患者是一个特殊群体，疾病谱涉及多个学科，病情危重复杂，常合并多器官功能损害，甚至需要使用体外生命支持设备。
上述多种复杂因素均导致重症患者体内药物的分布、代谢、治疗反应等与普通患者之间存在较大差异。
临床上许多药品说明书的用法及用量依据主要来自于以普通患者为主要研究对象的药物临床试验。
在重症患者治疗时按照普通患者的用药方式进行治疗，常常难以保证疗效。
以抗菌药物为例，有文献报道，19%~43%成人重症患者抗菌药物使用为超说明书用药。
因此，在重症患者诊治过程中，超说明书用药常常无法避免。
其实，超说明书用药不仅在重症患者中常见，在其他学科也是非常普遍的现象。
风湿性疾病、儿科疾病、肿瘤性疾病等均在各专科领域中发表了多个相关超说明书用药的专家共识。
目前我国关于超说明书用药的法规不健全，临床医师选择超说明书用药承担的风险更大。
因此本共识的宗旨在于提供常用且有参考价值的药品超说明书使用循证医学证据，不涉及超说明书用药审批程序等。
临床医师应该时刻评估重症患者的获益及风险，在遵循国家、地方政府及医院有关法规前提下，参考本专家共识的意见进行个体化治疗。
需要强调的是，按照常规说明书可获得较好疗效时，应尽量避免超说明书用药。
超说明书用药又称“药品说明书外用法”、“药品未注册用法”，是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法。
本专家共识根据目前循证医学证据，对临床常用重症治疗的常用药物的超说明书用法进行部分总结。
本共识收录药品标准参考《2019广东省药学会超说明书用药目录》的收录标准[1]，满足以下条件之一：（1）美国、欧洲、日本说明书收录；（2）《中国药典临床用药须知》、《临床诊疗指南》（中华医学会著，人民卫生出版社出版）收录；（3）国际主流指南或共识收录；（4）Micromedex®有效性、推荐等级在Ⅱb、证据等级B级或以上；（5）本专业SCI的Ⅰ区期刊发表的RCT研究。
乌司他丁超说明书用药专家共识
乌司他丁超说明书用药专家共识乌司他丁注射用乌司他丁(Ulinasatin for Injection)主要成分为乌司他丁，为新鲜人尿中提取的一种能抑制多种蛋白水解酶活力的糖蛋白，属蛋白酶抑制剂。
通过抑制胰蛋白酶等各种胰酶活性用于胰腺炎的治疗；通过稳定溶酶体膜、抑制溶酶体酶的释放和抑制心肌抑制因子的产生用于急性循环衰竭的抢救治疗。
说明书摘要适应证：（1）急性胰腺炎；（2）慢性复发性胰腺炎的急性恶化期；（3）急性循环衰竭的抢救用药。
用法：（1）急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎，10 万U tid，静滴1~2 h。
（2）急性循环衰竭，10 万U tid，静滴1~2 h，或每次10 万U 溶于5~10 mL 氯化钠注射液中，缓慢静脉推注，可根据年龄、症状适当增减。
超说明书1 超适应证急性呼吸窘迫综合征：发表在《World J Crit Care Med》的一项荟萃分析，共纳入29 项随机对照研究，共1 726 名ARDS 患者。
结果显示，其中的26 项研究共1 552 名患者中，乌司他丁组能显著提高氧合指数，标准化均数差（SMD）=18.5，95%CI：1.42~2.29；其中的18 项研究共987 名患者资料组，乌司他丁组能降低ICU 死亡率（RR = 0.48, 95%CI:0.38~0.59）；其中的6 项研究364 名患者中，乌司他丁组能缩短ICU 住院时间(SMD = -0.97, 95%CI：-1.20~-0.75) [65]（有效性等级Class I，推荐等级ClassⅡa，证据等级Category B）。
2 超用法超剂量：乌司他丁20 万U tid，连续3 d，然后10 万U tid，连续4 d。
Zhang Ying等发表在《The Journal of Infectious Diseases》上的前瞻性随机对照研究显示乌司他丁（20 万U tid，连续3 d，然后乌司他丁10 万U tid，连续4 d）联合胸腺法新可调节促炎性介质与抗炎细胞因子，降低耐碳青霉烯菌感染的脓毒症患者休克发生率，改善生存率[66]（有效性等级ClassⅡb，推荐等级ClassⅡb，证据等级Category B）[65] Leng Y X, Yang S G, Song Y H, et al. Ulinastatin for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: A systematic review and meta-analysis[J]. World J Crit Care Med, 2014, 3(1): 34-41. [66] Zhang Y, Chen H, Li Y M, et al. Thymosin alpha1- and ulinastatin-based immunomodulatory strategy for sepsis arising from intra-abdominal infection due to carbapenem-resistant bacteria[J]. J Infect Dis,2008,198(5):723-730来源：临床重症与药学超说明书用药专家共识（广东省药学会2020 年5 月28 日发布）。
超说明书用药管理规定（3篇）
超说明书用药管理规定一、超说明书用药的定义超说明书用药是指临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应症、用药方法或给药途径等与药品说明书中不同的情况又称超范围用药、药品未注册用药或药品说明书之外的用法。
二、临床超说明书用药的管理原则(一)为保障病人安全，临床用药原则上不得超出药品说明书规定的范围，即不得超说明书用药。
(二)特殊情况需超说明书用药时必须同时具备以下条件?1.在影响病人生活质量或危机生命的情况下，无合理的可替代药品和疗法。
但必须充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡病人获得的利益大于可能出现的风险，保证该用法是最佳方案。
2.用药目的必须仅仅是为了病人的利益，而不是试验研究。
3.有确凿循证医学证据。
4.病人知情同意、并签署知情同意书。
三、超说明书用药的审批流程1.临床确需超说明书用药时，对病人要实行告知并签署知情同意书。
医师应充分告知病人用药方案、治疗步骤、预后情况及可能出现的风险，签署知情同意书后方看进入审批程序经批准后使用。
知情同意书存档病历中(住院病人)或科室(门诊病人)。
2.超说明书用药时需由医师提出用药申请，并提供权威的循证医学依据，由临床科室主任签字，报医务科同意后，由医务科邀请药事管理与药物治疗学委员会相关专家会诊，经讨论同意后批准使用。
四、超说明书用药的使用与调剂1.超说明书用药必须开具处方。
2.药师调剂超说明书用药时，首先应对药品说明书有深入、细致、透彻地了解，并以药品说明书为依据，严格按药品说明书规范调剂药品，规避用药风险，确保调剂行为的安全及患者的用药安全。
3.调剂时要认真核对知情同意书、超说明书用药批件及处方，确认无误后方可调剂。
4.药师应该有自我保护意识，超说明书用药存在严重违反“用法、用量和注意事项”之规定，即便是已签署《超说明书用药知情同意书》和医务科备案外，药师也应当依法拒绝调配，或与医师联系进行合理用药干预，详细指明处方中存在的问题，请开方医师重新开具合理处方，认真把好合理用药关。
超说明书用药
等次 C
评审要点
评审方法
1.有肿瘤化学治疗等特殊药物 的使用指南或规范,方便查询。
1.查看医院制定的肿瘤 化学治疗等特殊药物的 使用指南或规范。
2.规范、正确地使用肿瘤化学 治疗药物,对可能发生的不良反 2.查看医院制定的相关 应有处置预案, 药学部门能提 处置预案。 供必要的信息支持。
3.对肿瘤化学治疗药物的超常 3.查看对肿瘤化学治疗
超说明书用药概述
超说明书用药 类型
超适应症用药 超剂量用药 改变给药途径 超适应症人群
沙利度胺治疗麻风病
氨溴索用于胸外科手术的预防用药 可以用到1000mg/d 万古霉素注射剂口服治疗难 辨梭状芽胞杆菌相关性腹泻
硝苯地平治疗孕妇妊娠期高血压
关于超说明书用药规范的发展
2010年3月18日
广东省药学会印发的《药 品未注册用法专家共识》， 成为我国第一部由专业协 会发布的超说明书用药规 范。
《执业医师法》 第二十五条 医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。除正当治疗外，不得使 用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。
《处方管理办法》 第六条 药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注 明原因并再次签名。 第十四条 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、 用法、用量、禁忌、不良反应和注意事协和医院共 同编写我国第一部超说 明书用药学术专著《超 药品说明书用药参考》 由人民卫生出版社正式 出版。
2013年11月12日
国家卫生计生委医政 医管局在北京召开了 “超药品说明书相关 法律问题研讨会”。
2014年1月23日
国家卫生计生委医政 医管局在杭州召开了 “超药品说明书相关 法律问题研讨会”。
《2014CCEP中国他汀类药物安全性评价专家共识》解读
风 险 降 低
辛伐他汀 瑞舒伐他汀
DDD：定义的日常剂量，指阿托伐他汀20mg，瑞舒伐他汀10mg，辛伐他汀30mg，洛伐他听45mg、普伐他汀30mg和氟伐他汀40mg。
• 一项以人群为基础的队列研究，分析台湾全民健康保险数据库中37,929例接受他汀治疗的慢性肝脏疾病患者的数据，随访118,772患者年，评估在慢性肝脏疾病患者中不同剂量他汀与严重肝损的相关性。主要终点：因肝脏损伤住院。
1. 可定中国说明书 2. 阿托伐他汀（原研）中国说明书
可定®良好的肌肉安全性已被证实1
发现CK >正常上限 10 倍 的患者比例* (%)
3.0
2.5
220
30
西立伐他汀(0.2, 0.3, 0.4, 0.8 mg) 普伐他汀(20, 40 mg)
40
50
LDL-C 的降低 (%)
CYP450 3A4 是他汀发生药代动力学相互作用的重要部位
CYP450 3A4抑制剂 吉非罗齐(葡糖苷酸) CYP450 2C9抑制剂
环孢霉素 吉非罗齐
CYP450 3A4 抑制剂
环孢霉素 树脂类
肝脏
共轭:
CYP450 3A4 MRP2
CYP450 2C8
胆
CYP450 2C9 MRP2
OATP 1B1
2014 中国他汀类药物安全性评价 专家共识解读
超药品说明书用药管理制度(2)
xxxx医院超药品说明书用药管理制度临床上为规范超药品说明书用药的管理和使用，确保临床用药安全、有效、经济，防范医疗事故和医疗纠纷，依据《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医师法》等，特制定本院超药品说明书用药管理制度。
一、由于超说明书临床用药，会产生诸多的法律问题，加上为防范医疗纠纷投诉，本院对临床科室超说明书用药上持不支持的态度，但不反对，超说明用药前提是流程合规。
二、科室监管上对于超说明书用药要慎重，必须副高及以上医师申请并且各级签字完善之后才能使用，未按照规范，后期责任科室自负。
三、临床科室无论是常规用药还是急救用药，超说明用药目的是有效治疗效果，不允许试用态度，违规责任医师自负。
四、临床医师处方已备案的超说明书用药，应向患者或家属、监护人告知用药理由、治疗方案、预期效果以及可能出现的风险，征得患者或其家属同意，签署《超药品说明书用药知情同意书》后方可使用。
五、具体细则（一）超药品说明书用药内涵指药品使用的人群、适应证、给药途径、用法用量等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法。
《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等相关医疗法规均规定须按照药品说明书合理使用药物，超说明书用药导致不良后果的，医生将可能承担相应法律责任。
但依据《医师法》要求，在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者书面的知情同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。
处方医师在考虑超药品说明书使用前，应熟悉相关法律法规，保留相关证据，最大限度防范医疗风险。
（二）超说明书用药原则1、使用超说明书用药需要同时具备下列条件：1）因患者治疗需要，在尚无有效或者更好的治疗手段等特殊情况下；用药目的不是试验研究，权衡利弊保障患者的治疗权益；2）有科学的医学实践证据证明该治疗方案的疗效、安全性和经济性，如有充分的文献报道、循证医学研究结果及申请扩大药品适应证、调整剂量或途径、扩大使用人群等的研究结果等；超说明书用药依据材料：①国外药品说明书已批准而国内药品说明书未批准的用法，提供国外药品说明书；②国内外权威学协会/组织指南、诊疗规范；③系统评价或Meta分析；④病例报告；⑤随机对照试验；⑥队列研究；⑦专家共识；⑧病例对照研究等；3）需经本医疗机构药事管理与药物治疗学委员会审批，特殊情况下（如罕见病、儿童、肿瘤等超说明书用药），可由药事管理与药物治疗学委员会和医疗伦理委员会共同审批；4）应保护患者的知情权并尊重其自主决定权,对循证医学证据强度较低、用药风险较高的超说明书用药，还应签署知情同意书；5）定期监测评估患者状况，用药科室对超说明书用药的不良反应有风险防控预案。
风湿免疫病超药品说明书用药专家共识
国产 MTⅩ 说明书的主要适应证为各型急性白血病及多种恶性肿瘤 ,往 往容易给 M患 者 造成误解及恐慌。 MTX可 抑制细胞内二氢叶酸还原酶,使 嘌呤合成受抑,同 时具有抗炎作用 。2010年 ELILAR/ACR关 于 M治 疗推荐田 中明确提出 lITⅩ 应作为活动期 RA患 者起始治疗方案的一 EUⅡ R推 荐的 MTX最 佳 部分 ,2013年 ELlLAR更 新的 M治 疗推荐仍保留了这一条推荐 ㈨ 。 刨 剂量是 25~30mg/周 (存 在限制剂量的副作用时减少剂量 )l1’ 。考虑到中国人体型及 体表 面积较外国人相对要小 ,因 此 2010年 国内 Ⅱ 诊断及治疗指南田 推荐的 WⅩ 常用剂 量为 7.5~20mg/周 。MTX治 疗 RA可 口服或注射给药。 目前国内注射用 MTⅩ 可用于静脉 注射、 肌肉注射、鞘内注射等,国 外说明书尚有皮下注射的用法。 皮下注射 MTx治 疗 M 冂 的生物利用度显著高于 田服 ,且 胃肠道副作用更低 。国内临床 已 逐步开始应用皮下注 叨 MTⅩ RA阡 MTⅩ 。 常见不 良 治疗 射 反应有恶心、 呕吐、口炎、 腹泻、 脱发 、 皮疹和肝损害 少数出现骨髓抑制,偶 见肺间质病变。 用药期间应适当补充叶酸,可 减少皮肤黏膜损害、 反应及 转氨酶升高的发生率nO.刂 。~项 为期 48周 随机 、 胃肠道不 良 双 盲、 安慰剂对照临 床试验推荐的补充叶酸用法为:MTx用 量 <15mg/周 ,服 叶酸 1mg/d或 使用 MTⅩ 24h 后服亚叶酸 2.5mg/周 H川 。
中国用药错误管理专家共识(2014年版)
中国用药错误管理专家共识合理用药国际网络(INRUD)中国中心组临床安全用药组中国药理学会药源性疾病学专业委员会中国药学会医院药学专业委员会药物用药安全是关乎人类健康和民生的重要问题。
用药错误( medication error)管理是用药安全的一个重要组成部分。
调查发现，医疗失误中用药错误所占的比率在美国为24. 7%，英国为22. 2%，荷兰为21. 4%，澳大利亚为19. 70%，加拿大为17. 3%，新西兰为9. 1%。
美国医疗机构每年因用药错误死亡的患者达数千例，对患者造成严重损害，每年增加医疗机构成本费用达几十亿美元。
合理用药国际网络( International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD)中国中心组临床安全用药组成立2年来共收到来自全国的5 000余例用药错误报告，绝大部分错误属于B级及以下(用药错误分级见 1.3)。
这些数据显示，在我国医疗机构内，用药错误可发生于处方、调剂、使用等多个环节，音似形似药品是引发用药错误的首要因素，占所有用药错误的21%。
用药错误与医疗技术水平、科学管理水平有关，也涉及文化、伦理、心理和法律等诸多学科领域。
各国政府均高度重视用药错误的管理与防范，美国、英国、加拿大和澳大利亚等发达国家已建立了较成熟的用药错误报告系统，在用药错误的报告、监测、评价和防范等方面已有系列工具和措施出台。
我国政府也高度重视用药安全，201 1年卫生部颁布的《医疗机构药事管理规定》中明确定义了用药错误，并提出医疗机构应当建立用药错误监测报告制度。
2012年卫生部颁发的《三级综合医疗机构评审标准实施细则》中要求医疗机构应实施用药错误报告制度、建立调查处理程序和采取整改措施。
完善的用药错误管理体系包括监测、报告、评价及防范等多个环节。
为更好地落实《医疗机构药事管理办法》等法规，推进各级医疗机构用药错误监测报告体系的构建，最大程度地减少用药错误、保障患者用药安全，INRUD中国中心组临床安全用药组、中国药理学会药源性疾病学专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会汇集临床医学、药学、护理学、循证医学／流行病学、管理学及法学等多学科专业人士，历经数次专家论证，达成此版《中国用药错误管理专家共识》（以下简称共识）。
医疗机构超药品说明书用药管理专家共识_
证据等级
□A 随机对照试验的荟萃分析； 多个、设计良好、大规模的 随机临床试验
□B
结论冲突的随机对照试验的荟萃分析； 小规模或研究 方法有显著缺陷的随机对照试验； 非随机研究
□C 专家意见或共识； 个案报道或系列案例
□D 没有证据 科主任签名：
药事管理与治疗学委员会意见：
医学伦理会意见：
年月日
年月日
evidencexpert / CS /01547A / ND _ AppProduct / evidencexpert / DUPLICATIONSHIELDSYNC /07BD59 / ND_PG / evidencexpert / ND_ B / evidencexpert / ND _ P / evidencexpert / PFActionId / evidencexpert． IntermediateToDocumentLink？ docId = 3198＆contentSetId = 50． Accessed October 21，2014．
推荐等级 等级
Class Ⅰ Class Ⅱa Class Ⅱb Class Ⅲ Class Indeterminate
是否有效
推荐 （ Ｒecommended） 大多数情况下推荐 （ Ｒecommended，In Most） 在某些情况下推荐 （ Ｒecommended，In Some）
不推荐使用 （ Not Ｒecommended）
详细内容:
超说明书使用的原因及证据支持：
超说明书使用循证医学证据（ Micromedex 的 Thomson 分级）
有效性等级
推荐等级
□Ⅰ 治疗有效 □Ⅰ
推荐
□Ⅱa 证据支持有效 □Ⅱa
超说明书用药审方要点 - 副本
二、超说明书用药国内情况
超说明书用药广泛存在的原因
1.说明书本身存在较大的局限性（滞后、研 究费用大） 2.部分临床医师用药经验的局限性 3.患者用药安全意识淡薄 4.部分疾病、人群无药可选 5.无相应法律法规界定 6.药师审核水平
二、超说明书用药国外情况
国外立法--难题 7个国家对超说明书用药进行相关立法，分别 为美国、德国、意大利、荷兰、新西兰、印度和 日本。
1、药品说明书；
2、诊疗规范,包括国家(或专业学/协会)发布的治疗指南和技术
性规范。
“超说明书用药”包括了两种情形：
(1)被纳入诊疗规范的；
(2)未纳入诊疗规范的。
第二种情况是当前立法、监管的盲点, 也是很多医疗纠纷产生的主要原因
二、超说明书用药国内情况
2010年3月，广东省药学会印发了《药品 未注册用法专家共识》，成为我国第一部由 专业协会发布的超说明书用药规范。
《侵权责任法》
第57条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水 平相应的诊疗义务，违反法律、行政法规、规章以及其 他有关诊疗规范的规定患者有损害，医疗机构应当承担 赔偿责任。
相关行政法规
相关行政法规及规制内容
法规名称
医疗事故处理条例 医疗机构管理条例 药品管理法实施条例
相关条款
第5条 医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、 部门规章和诊疗护理规范、常规,恪守医疗服 务职业道德。
第18条 医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临 床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物。
医疗机构管理 第88条 技术规范:是指由卫生部、国家中医药管理局制定或者 条例实施细则 认可的与诊疗活动有关的技术标准、操作规程等规范性文件。
医疗机构超药品说明书用药管理专家共识
瞒组
邱 凯锋 任 斌 司徒冰 唐洪梅 田 琳 魏 理 吴 琳 吴建龙 吴晓玲 吴晓松 吴新荣 伍俊妍 肖翔林 谢守霞 严鹏科 杨 敏 叶丽卡 曾英彤 张永明 郑锦坤 郑志华 钟劲松
中山大学孙逸仙纪念医院 副主任药师 中山大学附属第一医院 主任药师 广州医科大学附属第三医院 主任药师 广州中医药大学第一附属医院 主任 中药师 中山大学附属第五医院 副主任药师 广州医科大学附属第一医院 副主任药师 广州市第一人民医院 主任药师 深圳市第二人民医院 主任药师 广东省 中西 医结合 医院 主任药师 暨南大学附属第一医院 主任药师 广州军区广州总医院 主任药师 中山大学孙逸仙纪念医院 副主任药师 广州医科大学附属第一医院 主任药师 深圳市人 民医院 主任药师 广州医科大学附属第三医院 主任药师 广东省人民医院 主任药师 广州医科大学附属第二医院 主任药师 广东省人 民医院 主任药师 中山大学附属第三医院 主任药师 粤北人民医院 主任药师 广东省药学会 主任药师 珠海市人民医院 主任药师
没有 证 据
Category B Category C No Ev1dence
广东省蠲学会文 件
⒛14〕 72号 粤药会 〔
关于印发 《 医疗机构超药品说明书用药 管理专家共识》的通知
各 医疗机构 本会 曾于 ⒛ 10年 3月 18日 印发 《 药 品未 注册用 法专家共识》(粤 药会 2010〕 8号 ),是 我国关于超药品说 明书用药 的首个规范 ,在 业界引起广 〔 泛关注。 为 了更好地保 障医疗质量和 医疗安全 ,提 高超药品说 明书用药规范管 理 的可操作性 ,本 会组织有关专家编写 了 《 医疗机构超药品说 明书用药管 理专家共识》 ,现 予 以印发 ,供 各 医疗机构参考 。 各 医疗机构在执行过程 中遇到任何 问题 ,请 及 时向本会反映 。 联系地址 :广 州市东风东路 753-2号 广东省 药学会 510080 关 彡 戽 巳 珥 话 : (020) 37886326, 37886321 系 作 争 真 : 37886330 电子邮箱:gdsyxh45a126。 ∞m 网 址:http∶ 〃Ⅷw.sinopharmacy。
四川省药学会超说明书用药专家共识
四川省药学会超说明书用药专家共识近年来超说明书用药引起的不合理用药和医疗事故引起了社会的广泛关注。
基于临床疾病治疗的复杂性以及对药品认识的局限性等原因，我国药品管理的有关法律并未对医疗机构超说明书用药做出规定。
为确保医疗机构超说明书用药的科学性、合理性，保障患者利益，经四川省药学会组织部分医疗机构专家讨论，对超说明书用药达成以下专家共识。
本共识对医疗机构临床用药并非强制性规定，但在法律法规、行政性规章无明确规定的情况下具有行业规范的作用。
一、超说明书用药是指医疗机构在诊疗中不在药品监督管理部门批准的药品说明书规定内容之内使用药品。
超说明书用药包括适应症、给药途径、用法用量、疗程、适用人群等不在药品说明书记载范围内。
二、医疗机构超说明书用药目的仅仅是为了患者的利益，是在临床药物治疗活动中，无合理的可替代药物治疗方案时做出的选择，而不得是为其他的目的。
实施过程无欺骗行为。
三、超说明书用药必须充分考虑药品的药效学、药动学、毒理学、不良反应、禁忌症、注意事项等信息，权衡患者获得的利益大于可能出现的风险，并制定有相应的风险处置预案。
四、超说明书用药由临床科室向医院药事管理与药物治疗学委员会及伦理委员会提出申请，由医院药事管理与药物治疗学委员会及伦理委员会研究后作出决定。
超说明书用药必须经医院药事管理与药物治疗学委员会及伦理委员会或其授权的部门批准并备案。
五、超说明书用药前，应告知患者理由、治疗方案、预期效果及可能出现的风险。
需签署知情同意书的，应书面告知患者超说明书用药的利弊，并在患者表示理解并同意后签署知情同意书。
六、提出超说明书用药申请的同时，应提交相应的风险处置预案。
七、超说明书用药应努力提供合理的医学实践证据。
如充分的文献报道、循证医学研究结果、本医疗机构临床实践情况等。
八、医疗机构应按照卫生部《医疗机构药事管理规定》建立临床用药监测、评价和超常预警制度，对医疗机构超说明书用药的安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估，实施处方和用药医嘱点评等干预工作。
2014年超说明书用药专家共识
DOI：10.3760／cma.j.issn.1008-5734.2015.02.011通信作者：陆进，中日友好医院药学部，Email：lujin07091＠sina. com；王少华，青岛市立医院药剂科，Email：wangsh5668＠ ·指南与共识·超说明书用药专家共识中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学组超说明书用药又称“药品说明书外用法”、“药品未注册用法”，是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法。
临床药物治疗中，超说明书用药普遍存在。
在美国，有21％已批准药物存在超说明书用药情况；其中，在成人用药中占7.5％~40％，在儿科用药中占50％~90％［1］。
一项针对欧洲5国儿科病房用药的调查发现，46％的处方中存在超说明书适应证用药的情况［2］。
另一项针对英国利物浦妇女医院17695份用药医嘱的研究显示，该院孕妇用药中有84％的药品品种和75％的用药医嘱存在超说明书用药情况；58％的药品品种和55％的医嘱用药属于孕妇慎用或禁用，其中超说明书用药分别有16％的药品品种和10％的医嘱用药属于食品和药品管理局（FDA）高危药品目录中药品［3］。
超说明书用药在各个治疗领域广泛存在，由此引发了药品安全性、有效性、医疗责任和伦理学等一系列问题，有必要对其进行规范。
1 国内外超说明书用药相关立法情况1.1 国外超说明书用药相关立法情况美国、德国、意大利、荷兰、新西兰、印度和日本已有超说明书用药相关立法，除印度禁止超说明书用药外，其余6国均允许合理的超说明书用药。
美国、英国、德国、意大利、荷兰、澳大利亚、新西兰、中国、日本和南非等10个国家的政府部门或学术组织发布了与超说明书用药相关的指南或建议［4］。
在美国，FDA明确表示，“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”［5］。
美国权威的指导超说明书用药资料如American Medical Association：Drug Evaluations、Us Pharmacopoeia：Drug Information和American Hospital Formulary Service：Drug Information，收录了说明书用药顾问委员会认可以及医疗专家推荐的广泛应用于临床的“说明书用法（labeled uses）”和“说明书之外的用法（off-labeled uses）”，并且定期修改和更新。
风湿免疫疾病(系统性红斑狼疮)超药品说明书用药专家共识
风湿免疫疾病（系统性红斑狼疮）超药品说明书用药专家共识（广东省药学会2014年8月18日印发）系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE）是自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病，我国患病率为30.13～70.41/10万，以20～40 a的育龄女性多见。
该病以血清中出现抗核抗体为代表的多种自身抗体及多系统、多器官受累为主要特征，具有极高的异质性，临床表现多样，预后差异较大。
目前SLE 可通过综合评估疾病活动性及脏器受损情况，制定个体化、合理的治疗方案，可使大多数病人达到病情缓解。
临床上治疗SLE的常用药物包括糖皮质激素（简称激素）、免疫抑制剂、丙种球蛋白和生物制剂。
目前国内常用的免疫抑制剂主要包括环磷酰胺（CTX）、吗替麦考酚酯（MMF）、硫唑嘌呤、环孢素（CsA）、他克莫司（FK506）、甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特（LEF）、雷公藤以及抗疟药、沙利度胺、达那唑等，其中抗疟药中的氯喹因副作用大，国内已极少用于临床治疗SLE。
生物制剂包括利妥昔单抗、贝利单抗（Belimumab，anti-BAFF）。
本文总结了国内临床常用的治疗SLE药物的药品说明书外用法，其中泼尼松龙片及国外指南提到的贝利单抗均尚未在国内上市，故未纳入本文的讨论中。
1 SFDA已批准的说明书含有SLE适应证的药品国内说明书含有SLE适应证的药品见表1。
需注意的是，不同药物狼疮适应证的内涵不同。
例如环孢素、来氟米特仅有狼疮性肾炎（Lupus Nephritis，LN）的适应证而无SLE适应证。
美国Thomson Healthcare MICROMEDEX数据库仅推荐环孢素治疗LN，而无用于治疗SLE其他表现的依据及其等级。
2010年国内SLE诊断及治疗指南[1]指出由于环孢素无明显骨髓抑制作用，常用于SLE合并血小板减少性紫癜的治疗。
另外，并非所有相同成分的药品都有类似的狼疮适应证，如进口CTX针剂安道生（Endoxan）说明书有SLE适应证，国产注射用CTX的说明书无SLE适应证；成分同为环孢素的强盛、新赛斯平（口服溶液）有LN适应证，而新山地明、环孢素胶囊和新赛斯平（胶囊）的说明书则无LN适应证；成分同为来氟米特的爱若华有LN适应证，而关平、妥抒的说明书则无LN适应证。
医疗机构超药品说明书用药管理专家共识
医疗机构超药品说明书用药管理专家共识（广东省药学会2014年11月6日印发）超药品说明书用药（即“药品未注册用法”，以下简称“超说明书用药”）在临床实践中不可避免。
广东省药学会（以下简称“本会”）曾于2010年3月18日印发了《药品未注册用法专家专识》，明确了超说明书用药是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利，也是一种合法的用药行为；同时认为超说明书用药应满足5个条件：1、在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品；2、用药目的不是试验研究；3、有合理的医学实践证据；4、经医院药事管理与药物治疗学委员会（或药事管理委员会，以下简称“药事会”）及伦理委员会（以下简称“伦理会”）批准；5、保护患者的知情权。
原卫生部办公厅2012年12月26日在有关文件中转发了该共识（卫办医管函〔2012〕1179号）。
为了更好地保障医疗质量和医疗安全，提高超说明书用药规范管理的可操作性，本会有关医院药学专家就超说明书用药管理流程达成以下共识：1、超说明书用药申请拟超说明书用药的科室经科室讨论后，向医院药学部门提交超说明书用药申请表，并附超说明书用药方案、风险应急预案以及超说明书用药依据（表格式样见附录1）。
超说明书用药依据通常为循证医学证据，包括：国内外说明书、政府文件、RCT的系统评价或Meta分析文献、其他对照试验、病例观察文献、指南、专家共识等。
2、药学部门初审药学部门对超说明书用药申请进行初审，主要针对药品的超说明书用法进行循证医学评价，评价内容包括有效性等级、推荐强度和证据等级。
评价标准参照Micromedex的Thomson分级系统（见附录2）。
3、药事会和伦理会审批药事会审批通过的药品可直接按批准方案使用。
当超说明书用药风险较大时，除药事会同意外，还须提交伦理会审批。
4、超说明书用药品种和目录经药事会和伦理会审批通过的超说明书用药品种，统一在医务部门备案，目录保留在医务部门和药学部门。
药品超说明书用药管理制度
重庆JTJ医院药品超说明书用药管理制度为进一步加强我院药事管理，保障病人用药安全，降低医疗风险，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《药品说明书和标签管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本管理规定。
一、超说明书用药的定义超说明书用药是指临床实际使用药品的适应证、给药方法或者剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应证、用药方法或给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药。
二、超说明书用药临床使用原则（一）为保障病人安全，临床用药原则上不得超出药品说明书规定的范围，即不得超说明书用药。
（二）在临床工作中，特殊情况需超说明书用药时必须同时符合以下原则：1、安全性原则①在不影响患者生活质量或危及健康、生命的情况下，在药品说明书范围内无其他可替代药品时方可使用。
②使用超说明书用药必须充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡病人获得的利益大于可能出现的风险，保证该用法是最佳方案。
2、利益优先原则用药目的必须仅仅是为了患者疾病的治疗，而非临床试验或研究。
3、知情同意原则保护患者的知情同意权，在使用超说明书用药时，应先告知患者诊疗步骤、预后及可能出现的危险，所有超说明书用药在使用前必须与患者签署《超说明书用药知情同意书》。
4、密切关注原则超说明书用药应当有必要的科学依据、会诊意见、充分的临床实践和相关文献、研究报道。
处方医生及所在科室必须密切关注和监测药物使用效果，严防不良事件。
三、超说明书用药的审批流程1、临床确需超说明书用药时，对病人要实行告知并签署知情同意书。
医师应充分告知病人用药方案、治疗步骤、预后情况及可能出现的风险，签署知情同意书后方可进入审批程序经批准后使用。
签署的知情同意书留存使用科室。
2、超说明书用药时需由医师提出用药申请，并提供权威的文献依据（如治疗指南、专家共识、循证医学证据等），由拟用药科室主任填写《超说明书用药申请表》并签字后，申报院药事管理委员会、伦理委员会及业务院长，经同意后，报医务科备案方可使用。
超说明书用药
超说明书用药管理规定为进一步加强我院药事管理，保障病人用药安全，降低医疗风险，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《药品说明书和标签管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本管理规定1. 超说明书用药的定义超说明书用药，即“药品未注册用法”，是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。
超说明书用药现象分为不合理用药和有证据支持的患者病情需要的治疗两种情况。
前一种是医生不负责任的表现，而后一种则是医生为了患者病情需要而不得不采取的措施。
2. 超说明书用药应具备以下条件2.1 在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品。
但必须充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，保证该用法是最佳方案。
2.2 用药目的必须是为了患者的利益，而不是试验研究，这体现医疗人员的基本职业权利。
2.3医师超说明书使用药物时，需有合理的医学实践证据，临床诊疗指南、临床路径、循证医学指南，充分的文献报道，具有影响的多中心科学研究结果证明，充分权威性的医药学专家共识，多年临床实践证明及申请扩大药品适应证的研究结果等。
2.4经医院药事管理与药物治疗学委员会和医学伦理委员会批准。
在超说明书用药目录确定前，应向医院药事会药物治疗学委员会及医学伦理会提出申请，由药事管理与药物治疗学委员会和医学伦理委员会研究批准。
2.5 医师超说明书使用药物时，若用药危害风险大，需对患者要实行告知并签署知情同意书。
在使用药品超说明书用药时，医师应充分告知患者用药方案、治疗步骤、预后情况及可能出现的危险，双方签署知情同意书后方可使用。
（见附件1）3. 超说明书用药管理程序3.1 各临床科室需要超说明书使用药物，应填写超说明书用药申请表（附件2）及相关内容并报批，同时应提供该药品超说明书用药的权威指南。
3.2 医院合理用药小组定期通过各科室上报的超说明书用药品种研究制定我院超说明书用药药品目录，和使用方案。
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DOI：10.3760／cma.j.issn.1008-5734.2015.02.011通信作者：陆进，中日友好医院药学部，Email：lujin07091＠sina. com；王少华，青岛市立医院药剂科，Email：wangsh5668＠ ·指南与共识·超说明书用药专家共识中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学组超说明书用药又称“药品说明书外用法”、“药品未注册用法”，是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法。
临床药物治疗中，超说明书用药普遍存在。
在美国，有21％已批准药物存在超说明书用药情况；其中，在成人用药中占7.5％~40％，在儿科用药中占50％~90％［1］。
一项针对欧洲5国儿科病房用药的调查发现，46％的处方中存在超说明书适应证用药的情况［2］。
另一项针对英国利物浦妇女医院17695份用药医嘱的研究显示，该院孕妇用药中有84％的药品品种和75％的用药医嘱存在超说明书用药情况；58％的药品品种和55％的医嘱用药属于孕妇慎用或禁用，其中超说明书用药分别有16％的药品品种和10％的医嘱用药属于食品和药品管理局（FDA）高危药品目录中药品［3］。
超说明书用药在各个治疗领域广泛存在，由此引发了药品安全性、有效性、医疗责任和伦理学等一系列问题，有必要对其进行规范。
1 国内外超说明书用药相关立法情况1.1 国外超说明书用药相关立法情况美国、德国、意大利、荷兰、新西兰、印度和日本已有超说明书用药相关立法，除印度禁止超说明书用药外，其余6国均允许合理的超说明书用药。
美国、英国、德国、意大利、荷兰、澳大利亚、新西兰、中国、日本和南非等10个国家的政府部门或学术组织发布了与超说明书用药相关的指南或建议［4］。
在美国，FDA明确表示，“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”［5］。
美国权威的指导超说明书用药资料如American Medical Association：Drug Evaluations、Us Pharmacopoeia：Drug Information和American Hospital Formulary Service：Drug Information，收录了说明书用药顾问委员会认可以及医疗专家推荐的广泛应用于临床的“说明书用法（labeled uses）”和“说明书之外的用法（off-labeled uses）”，并且定期修改和更新。
其中美国药典委员会定期更新的Drug Information，由美国药典委员会顾问小组根据当前的文献资料、临床实践中的用法及合理用药等知识，将“药品说明书用法”和“说明书之外的用法”列为“已接受的用法”，而“不合适的用法（inappropriate uses）”、“未被验证的用法（unproveduses）”及“过时的用法（obsolete uses）”等，则被列入“不可接受的用法（unaccepted uses）”。
美国的一些学术团体致力于为超说明书用药寻找循证医学证据，用以指导临床医师合理使用药物［6-7］。
在英国，国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）制定了《NHS未批准及超标签用药指南》，该指南为那些未获准进入英国市场的药品以及药品的超说明书使用提供指导性方针、操作程序及参照标准。
1.2 我国超说明书用药现状及立法情况目前，我国虽然尚无全国范围内超说明书用药情况的调查数据，但超说明书用药现象非常普遍［8-10］。
虽然相关政府部门先后制订了《药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》《药品不良反应报告和监测管理办法》等多部规范药品使用的法规，但迄今尚无法律法规明确对“超说明书用药”这一行为进行规定，且《侵权责任法》《执业医师法》和《药品管理法》中涉及的相关条款原则上都不支持超说明书用药。
根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，各医疗机构需建立超说明书用药管理的规定与程序但在执行过程中有些超说明书用药是根据诊疗指南的推荐或有较充分的临床证据，有些则是缺乏相关证据的盲目应用。
国内对超说明书用药缺乏统一的管理，这也是造成医疗纠纷的重要原因。
超说明书用药的风险远高于按说明书用药，而导致超说明书用药现象的根本原因是药品说明书的更新滞后于临床实践的发展。
新药批准时往往基于有限的临床数据，而药品上市后经过临床实践会有很多新的发现和经验。
由于更新药品说明书内容的审批过程复杂，制药公司需要花费大量时间、消耗巨额费用，才能完成符合注册要求的临床研究证据，造成药品说明书的更新往往滞后于临床医学实践的发展。
此外，一些罕见病、儿童用药等因无法得到充分的循证医学证据而更易出现超说明书用药的情况。
为规范医疗机构的超说明书用药，保障患者和医务工作者的合法权益，特别是保障患者利益最大化，规避医务人员法律风险，广东省药学会于2010年3月发布了《药品未注册用法专家共识》［11］，成为我国第一部由专业学会发布的超说明书用药规范。
2 超说明书用药现状调查和专家共识形成过程在目前我国相关法律法规缺失、医患矛盾突出的医疗环境下，上述学术组织发布的超说明书用药专家共识不失为积极、有益的尝试，但仅限于本区域内使用，有一定局限性。
2013年9月，中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学组（以下简称学组）成立，第一次工作会议上就形成在全国范围内开展医疗机构超说明书用药品种调研和制订“超说明书用药专家共识”的决议，并成立了编写组。
2.1 超说明书用药情况调查学组向学组成员所在的45家医院发出“超说明书用药调查表”。
45家医院涉及全国15个省或直辖市，其中三级甲等医院43所、二级医院2所。
调查内容包括超说明书用药基本情况及用药依据。
超说明书用药包括超适应证、超剂量、超疗程、超给药途径及超适用人群等；用药依据包括国际指南、国内指南或专业学会专家共识，临床专著或专业教科书，系统评价、Meta分析、随机对照试验或病例报告等文献报道，以及所在医院有临床使用案例。
填报“超说明书用药调查表”的医院为24家，占所调查医院的53.3％。
24家医院均存在不同程度的超说明书用药情况。
对24家医院填报的1652项超说明书用药涉及的998个药品进行分析，排名前6位的药物分别是抗肿瘤药、免疫调节药、循环系统药、消化系统药、内分泌系统药和抗微生物药，共1247项，占全部上报药品的75.5％。
从超说明书用药类型分析，超适应证用药所占比例最大，为90.4％（1493／1652）；其次为用药剂量和频率，占21.1％（349／1652），用药途径占9.3％（154／1652），药品的使用人群不在说明书批准范围占3.9％（65／1652）。
另外还有部分药品同时存在2个或2个以上类型超说明书用药。
从超说明书用药依据分析，有1155项是被国际指南、国内指南、国外药品说明书、专家共识、临床专著或专业教科书收录，或有其他循证医学证据支持（如文献报道、个案报道等），占1652项超说明书用药情况的73.3％。
2.2 超说明书用药专家共识形成过程通过对上述24家医院超说明书用药情况进行分析，并参考国内相关共识，编写组草拟了《超说明书用药专家共识（讨论稿）》，在2014年9月召开的“治疗药物监测研究专业委员会暨第三届医院药品风险管理学术年会”上进行汇报和讨论。
会后经反复修订，最终达成此版《超说明书用药专家共识》。
本专家共识对医疗机构临床用药并非强制性规定，但在法律法规、行政性规章无明确规定的情况下，具有行业规范的作用。
医疗机构药事管理部门应对本机构内超说明书用药采取“准入制度”，组织医学与药学工作者对超说明书用药进行准入审批、定期评估，以防控用药风险。
3 超说明书用药专家共识推荐意见3.1 超说明书用药的目的只能是为了患者的利益临床诊疗过程中，无其他合理的可替代药物治疗方案时，为了患者的利益选择超说明书用药，而不是以试验、研究或其他关乎医师自身利益为目的的使用。
为了保护药品的知识产权，超说明书用药应当限于无合理可替代药品的前提下，如果市场存在可替代药品，应当优先选择该药品，而不应当超说明书用药。
3.2 权衡利弊，保障患者利益最大化超说明书用药时，必须充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项等，权衡患者获得的利益和可能带来的风险，保证该药物治疗方案是最佳方案，以保障患者利益最大化。
3.3 有合理的医学证据支持超说明书用药必须有充分的文献报道、循证医学研究结果等证据支持。
具体证据及推荐强度分为以下5个等级。
（1）证据可靠，可使用级：①相同通用名称药品的国外或国内药品说明书标注的用法；②国内外医学和药学学术机构发布指南认可的超说明书用药；③经系统评价或Meta分析、多中心大样本随机对照试验证实的超说明书用药。
（2）证据可靠性较高，建议使用级：①国内外权威医药学专著已经收载的超说明书用药；②单个大样本的随机对照试验证实的超说明书用药。
（3）证据有一定的可靠性，可以采用级：设有对照，但未用随机方法分组研究证实的超说明书用药。
（4）证据可靠性较差，可供参考：①无对照的病例观察；②教科书收载的超说明书用药。
（5）证据可靠性差，仅供参考，不推荐使用：①描述性研究、病例报告；②专家意见。
3.4 超说明书用药须经医院相关部门批准并备案超说明书用药须经所在医疗机构药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会批准并备案后方可实施。
提交超说明书用药申请时，必须同时提交超说明书用药后可能出现的风险及应急预案，确保患者用药安全。
抢救等特殊情况不应受此限制，可事后备案。
3.5 超说明书用药需保护患者的知情权并尊重其自主决定权实施已备案的超说明书用药，应向患者或家属、监护人告知用药理由、治疗方案、预期效果以及可能出现的风险，征得患者或其家属的同意。
可根据风险程度、偏离标准操作的程度和用药目的等因素决定是否签署知情同意书。
因抢救等特殊情况须实施未经批准的超说明书用药前，必须书面告知患者该治疗方案的利弊，并在患者或家属、监护人表示理解、同意并签署知情同意书后，方可实施超说明书用药。
3.6 定期评估，防控风险医疗机构药事管理与药物治疗学委员会应针对超说明书用药开展临床用药监测、评价和超常预警工作，定期组织医学和药学专家对超说明书用药的药品品种进行有效性和安全性评估，及时终止不安全、不合理的用法，以保障患者用药安全，降低医疗风险。
上述定期评估还应鼓励突破医疗机构，即在行业内与同行进行分享和讨论。
4 给政府职能部门的建议及下一步工作为保障患者用药安全，同时规避医疗机构和医务人员的执业风险，急需政府职能部门作为超说明书用药的管理主体，组织相关行业协会与学术机构为超说明书用药提供可靠的循证证据，制定超说明书用药指南，尽快出台政府层面的管理原则和使用条件或规范性文件，编写我国超说明书用药手册；还应鼓励和资助学术团体开展临床研究，加强对上市后药品的循证医学研究；引导企业及时更新药品说明书。