保留脾脏的腹腔镜下胰体尾切除术的护理

保留脾脏的腹腔镜下胰体尾切除术的护理

术前护理的重点为：进行集中的术前多媒体教育，告知病人术后须如何配合；术后护理重点：关注病人的疼痛，协助病人完成各项术后恢复活动，重视并发症的观察。本组无并发症出现。积极的有效术前，术后护理干预是患者手术后康复的重要保证。
关键词 保留脾脏的腹腔镜下胰体尾切除术；护理

胰腺位置深，显露困难，传统的开腹手术需要较大的切口。腹腔镜手术具有切口小、视野清、创伤轻等优点近年来,随着对脾脏解剖学及其功能的认识不断深入，脾脏的抗感染、抗肿瘤的免疫功能已经被确认。保留脾脏的胰腺体尾部切除的手术逐渐引起人们的关注[1]。位于胰尾部的良性肿瘤，在确保安全的情况下，应尽可能的选择保留脾脏的胰体尾切除术。
1.2 手术方法简介
腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术有两种具体术式：保留脾动、静脉的胰体尾切除（即 Kimura [2]法）与离断脾血管而保留胃短血管的胰体尾切除（ 即Ｗarshaw法[3]）。本组６例保留脾脏胰体尾切除术均采用Kimura法获得成功。首先在胰腺上缘解剖出脾动脉，然后再在胰腺颈部下方解剖出肠系膜上静脉及脾静脉的起始部，该处的脾静脉与胰腺实质间有一层疏松组织，易分离。在显露脾静脉的情况下向胰尾部分离脾静脉与胰腺实质，再在病灶近端2cm 处切断胰腺，可尽量多地保留胰腺实质，避免术后出现糖尿病等胰腺内分泌功能缺失。切断胰腺后，助手将胰体尾部向上、向左牵拉后可很好地暴露脾动、静脉。分离脾动、静脉时应尽量靠近胰腺实质进行，并尽量保持手术野清晰，切忌盲目操作。脾动脉走行于胰腺的后上缘，一般仅于一侧向胰组织发出分支，平均约6～7支， 可用Clip夹闭后离断。脾静脉与胰腺组织间的血管联系多为双侧，血管壁薄、短细、分散、支多，注意牵拉胰腺勿用力过大，否则可致脾静脉撕裂出血。分离脾静脉时，动作宜轻柔，必要时置入小纱布轻推，可减低脾静脉撕裂风险。对于个别脾动、静脉走行深入胰腺实质的病人，在保持肿瘤完整性的情况下，可考虑先远离脾血管切除胰体尾部，再借鉴淋巴结清扫的方法切除脾血管周围胰腺组织但应尽量避免残留胰腺组织，以免引起胰漏[4]。
2 术前护理
2.1 术前健康教育
对手术患者进行术前宣教，采用集体教育与个体教育结合的方式进行。我院自2003年4月起对三个普外科楼层的手术病人进行集体教育[5] ，把术前准备，手术室概况，术后配合、可能并发症、家属教育等内容采用多媒体形式，由资深护士讲解。安排病人及其家属加入到这

集体中，在演示、回演示、问答等
活跃气氛中接受相关教育，同时某种程度上减轻了他们的孤独与焦虑感，针对病人低文化程度，我们又进行了个体强化教育，保证教育效果。手术当晚，夜班护士对手术病人的睡眠状况进行评估，对于一些难以入睡的病人，根据病人的病情及时遵医嘱予以镇静药的使用。
3 术后护理
3.1 体位护理
手术后当天平卧位，可垫枕，术后1～2天可半卧位休息，以利于腹部引流管的引流，减少膈下脓肿的形成。
3.2 生命体征的监测
患者手术完毕回病房，即予心电监护，持续低流量氧气吸入，氧饱和度监测，关注病人切口疼痛情况（采用10字疼痛评分法），每15～30ｍｉｎ记录一次。保持有效静脉通路，确保输液通畅。同时保持腹部引流管的通畅，持续有效引流，发现异常及时报告经管医生。
3.3 重视手术后肺部的锻炼，预防肺部并发症，加强活动
肺部扣打2/日，进一步宣教如何做术后深呼吸，有效咳嗽，责任组长每天评估病人对这些知识的掌握程度，同时再一次宣教；无心肺疾病患者手术后2～3天，均可下床活动，以利于减轻腹胀，促进肠蠕动，尽早肛门排气，医院特别提供可活动式输液架以方便患者活动。
4 并发症的观察
4.1 胰漏
表现为引流管流出的液体量增加，不含胆汁，患者主诉腹痛、腹胀、发热，典型者可自切口流出清亮液体，腐蚀周围皮肤，引起糜烂、疼痛。术后我们应密切注意观察引流液的颜色、性状和量，并观察腹部体征的变化，常规术后测定淀粉酶，如引流管引出乳白色的液体或有明显的腹膜刺激征应立即通知医生。即予安慰患者及家属，引流管接负压保持有效引流，置管处皮肤予氧化锌涂抹，并续予抗炎、补充能量治疗。本组病人未出现胰漏。这可能与腹腔镜手术中应用了End一GIA断胰有关。End于GIA在断胰时有良好的切割闭合作用,并可预防胰漏，缩短术后住院时间[4]。
4.2 脾梗塞症状的观察
脾脏梗塞由于炎症浸蚀造成血管痉挛、内膜损害和血流瘀滞,进而引起脾静脉血栓形成,导致脾胃区门静脉系统压力升高，主要症状为自觉左上腹或左下胸剧痛，伴体温偏高，故术后应严密观察患者腹痛、体温等变化,如怀疑有脾梗塞并发症的存在,应早行多普勒超声检查以明确诊断。对于早期发现的局灶性脾梗死,早期使用抗生素治疗多数可以保守治愈。
5 腹腔镜手术并发症观察　
常见的并发症有:①皮下气肿。若术中的气腹压力过高, CO2气体向皮下软组织扩散引起皮下气肿。一般少量气体给予吸氧1～3ｄ后可自行消除。②肩部酸痛。主要原因是CO2残留于机体疏松

组织,多发生于胸腹部,刺激膈肌引起,本组3例出现不同程度的胸痛,双肩酸痛,
予以吸氧,协助其胸膝卧位,使气体上升向盆腔聚集,减少对膈肌的刺激,症状1～2ｄ即消失。③高碳酸血症。因CO2弥散入血而发生，表现为呼吸浅慢，PCO2升高。由于术后常规吸氧，促进机体排出CO2，本组未发生高碳酸血症。④感染。原有的感染造被激惹扩散或无菌技术操作不规范等。⑤腹胀。因术中肠管受到激惹使肠蠕动减弱所致。未排气前勿进食产气饮食,督促病人早期下床活动。经采取上述预防措施,本组无感染、腹胀情况发生。⑥气栓。充气过急,气体进入血管和组织表现为胸闷、气急、紫绀,立即给予吸氧,头低足高,左侧卧位,缓解症状。
6 疼痛护理
手术后进行有效镇痛，也可以使用镇痛泵持续镇痛，适量根据医嘱使用镇静药物，有利于患者的术后恢复。