安徽省示范家庭农场申报书

安徽省示范家庭农场申报书

被推荐单位（盖章）：

填表人：

联系电话：

所在地区：

填报日期：2019年月日

申报材料目录

一、安徽省示范家庭农场申报书（封面）；

在首页单独提供合作社理事长和家庭农场主姓名、性别、身份证号码；统一社会信用代码（必须与工商执照完全一致）。

二、安徽省示范家庭农场信息汇总表

2019年申报安徽省示范家庭农场信息汇总表

三、家庭农场其他申报材料

1.2018年经营情况报告（1500字以内）；

2.统一社会信用代码、机构名称复印件（“三证合一”的营业执照复印件）、场房场地（含与生产经营相适应的生产基础、配套设施，农业机械装备，农业生产主要环节基本实现机械化）及办公场所复印件、银行开户许可证复印件；

3.法人及从业人员身份证复印件；

4.市级示范家庭农场认定文件复印件；

5.年度会计报表；

6.家庭农场各项管理制度；

7.产品注册商标证书复印件；

8.质量标准认证证书复印件；

9.产销对接的订单生产合同（复印件）；

10.2018年度家庭农场基础台账全年汇总表及2019年1-2月份的分月台账表各一份；

11.家庭农场中固定用工或短期用工雇佣当地贫困户的名册（姓名、住址、联系方式）；

12.土地流转合同复印件；

13.2018年年报公示信息的截图；

14.常年对应的家庭农场辅导员及辅导员单位证明（要注明相关信息和联系方式）。

15.其他证明材料（含家庭农场“三品”认证、家庭农场及法人代表的荣誉证书复印件）。

16.家庭农场必须建立且有效实施安全间隔期和休药期制度，并上墙。

17. 家庭农场必须录入农业部家庭农场名录系统（手机或电脑截图复印件）。

凡是复印、复制的材料均需加盖家庭农场公章，以确认复印件、复制件与原件一致。

安徽省示范家庭农场申报书

单位：手机：

注：产业类型指粮油棉、水果、茶叶、苗木花卉、设施蔬菜、露地蔬菜、水产养殖、畜禽养殖等。