医疗质量安全管理

一、医疗质量与安全管理组织（一）医疗质量与安全管理委员会工作制度（二）护理质量管理委员会工作制度（三）医院感染管理委员会工作制度（四）药事管理与药物治疗学委员会工作制度（一）医疗质量与安全管理委员会工作制度1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成，是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。

2.委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高，保障医疗安全。

3.开展医务人员质量安全意识教育。

4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题，总结工作。

6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（二）护理质量管理委员会工作制度1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成，是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。

2.委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高，保障医疗安全。

3.开展医务人员质量安全意识教育。

4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题，总结工作。

6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（三）医院感染管理委员会工作制度1.医院感染管理委员会是院长和分管副院长领导下的全院感染管理工作的监督、检查、指导、咨询和管理机构。

2.委员会依据国家的法律、法规，制定医院预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法。

3.科学、准确地统计院内感染发病率，及时收集、整理、分析医院感染的资料，掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。

4.委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、布置任务、分析问题，及时向院领导及有关部门提出改进工作方法、加强感染管理的意见和建议。

5.委员会常设机构设在医院感染管理部门，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（四）药事管理与药物治疗学委员会工作制度1.药事管理与药物治疗学委员会是在院长和分管副院长领导下的全院药品监督、检查、指导、咨询和管理机构。

2.药事管理与药物治疗学委员会会议原则上每半年召开一次，下设的领导小组定期或不定期地根据情况随时召开会议，并做会议记录，必要时形成会议纪要。

3.研究解决我医院医疗用药的重大问题。

4.督促检查全院贯彻执行《药品管理法》及有关药政法规的落实情况。

5.监督和指导药剂科开展工作，评价药剂科服务临床医疗工作的质量。

6.药事管理与药物治疗学委员会常设机构在药剂科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常工作。

二、医疗管理工作（一）入院、出院、转院工作制度（二）病人留观制度（三）医嘱制度（四）处方制度（五）出诊制度（六）首诊负责制（七）查房制度（八）医师值班、交接班制度（九）查对制度（十）病历书写制度（十一）病例讨论制度（十二）临床用血审批制度（十三）医疗技术管理制度（一）入院、出院、转院工作制度1.入院1.1病人入院应先到门（急）诊就诊，经医师检诊认为确需住院治疗者，开具《住院通知单》，病人及家属持《住院通知单》到住院处办理入院手续后方可收住入院。

1.2急、危、重、抢救病人可在办理入院手续的同时送往病区，病区医护人员应先行接收并救治，同时督促家属补齐手续。

不得因等待住院手续而延误诊疗。

1.3病区护士对新入院病人应主动热情接待，安排好床位，建立住院病历，完成各项登记工作，做好入院介绍、评估和健康宣教，及时通知经管或值班医师。

1.4门（急）诊医师应严格掌握住院指征，加强与病区的沟通和联系，了解床位收住状况，妥善协调解决住院问题。

2.出院2.1病人出院，需经管医师同意，由经管医师下达出院医嘱并通知病人及家属。

护士将出院医嘱处理完毕后将《住院病人出院通知单》填写完整并加盖病区公章送往住院处。

如有出院带药者，应在通知单上注明“带药”（西药或中药）字样。

2.2病情不允许出院而病人或家属要求出院者，经管医师应加以劝阻。

如说服无效，按自动出院处理。

病程记录上必须由患者本人或家属写明“要求自动出院”字样并签名或按手印。

家属签名或按手印时必须注明与患者的关系。

2.3应该出院而不愿出院者，经管医师应耐心劝导，促使其出院。

必要时应报告医务科、保卫科和病人所在单位，共同协助做好出院工作。

2.4病人出院带药和疾病证明书的出具应由经管医师严格把关，按有关规章制度执行。

2.5病人出院时，经管医师和责任护士应做好健康教育工作，将相关注意事项向病人及家属解释说明，嘱其门诊随访。

2.6做好病人出院后的终末消毒工作。

3.转科3.1病人转科必须经转入科室会诊同意。

3.2病人转科前转出科室经管医师应下达转科医嘱，完成转科记录。

护士将本科室相关账目结算完毕后，填写《住院病人出院通知单》并注明“转科”字样及所要转往的病区与床号，送往住院处办理转账手续。

同时电话通知转入科室准备接收，由工作人员携带全部病历资料护送病人到转入科室。

必要时可根据病情派医师或护士随同前往，详细交接。

3.3转入科室应按照新入院病人予以检诊，及时记录转科医嘱。

其记录方法与术后医嘱相同，转科前医嘱全部停止。

3.4终末消毒同出院病人。

4.转院4.1因技术或设备条件限制无法诊治的病人在病情允许转送的前提下，由经管主治医师提出，科主任同意，上报医务科（班外时间报总值班）审批并备案。

由医务科或总值班与转入医院联系或请会诊，征得对方同意后方可转院。

4.2转院的费用结算及手续与出院相同。

4.3病人转院时可按照有关规定复印并带走部分病历资料，如检查化验单、病情摘要、出院小结等。

病历资料不得带走或借出。

4.4病人转院时原经管科室应酌情派医护人员随救护车护送。

转送途中可能出现病情加重或有生命危险的病人不得转院。

4.5转院病人的终末消毒同出院病人（二）病人留观制度1.不符合住院条件，但因病情需要尚须留院观察的病人，可留院观察，并落实首诊负责制，留观时间不超过72小时。

2.门急诊值班医师护士要严密观察留观病人的病情变化。

凡收入观察室的病人，应当下达医嘱，按规定及时书写留观病历，随时记录病情及处理经过。

3.门急诊值班医师每日早晚查房一次，重症病人随时查房，主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划。

4.门急诊值班护士应随时主动巡视病人，按时进行诊疗护理及时记录、反映情况。

5.门急诊值班医师护士对留观病人的病情变化要及时处理，按时认真交接班，并有书面交接班记录。

（三）医嘱制度１.医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。

适用于住院患者的各类药品及一切检查、治疗、操作均应写入医嘱单。

医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间（具体到分钟）。

２.医师下达医嘱应认真负责，严禁不看病人就下医嘱的草率作风，医嘱下达后应复查一遍，确认无误再交由护士执行。

３.医嘱种类3.1长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

3.2临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。

3.3备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（PRN）和临时备用医嘱（SOS）二种。

3.3.1长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱单内，须由医师注明停止时间后方为失效。

护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间，并签名。

3.3.2临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效，写在临时医嘱单内，过期尚未执行则失效。

4.常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出。

除新入院或急危重症病人因病情需要外，一般不再另开当日医嘱。

新入院病人，一般在入院二小时内开出，急危重症病人应随时开出。

5.开医嘱要求时间准确，层次分明，字迹清楚，书写规范，签名完整，不得涂改。

需要取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

若为一组医嘱“取消”，应标注在第一项医嘱的左前方，并由医师在整组医嘱最后面签名。

6.长期医嘱若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止日期和时间。

医师和执行护士均应签名。

7.更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱。

8.两种以上药物组成一组医嘱，如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开。

9.凡转科、手术、分娩后及重整医嘱，在长期医嘱的最后一项下面划一条红线。

若上一页最后一行写满，需在新一页的第一项医嘱的顶线上划一条红线。

若上一页仅剩一行，可不写医嘱，但需注明“空格”。

凡长期医嘱单超过三张，必须重整，并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱”及重整时间并签名。

重整医嘱应按原来的日期顺序抄录，并认真核对，防止错漏。

10.护士在进行医嘱整理时，应做到准确无误，不得擅自涂改。

如有疑义，应与有关医师核实清楚后方可执行。

严格执行医嘱查对制度，发现错误应立即更正。

护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。

11.护士执行医嘱应及时准确，严格执行三查七对和执行人签名制度，实现“责任到人”，严防差错事故发生。

12.非抢救、手术等紧急、特殊情况，医师不得下达、护士不得执行口头医嘱。

必须时，医师下达口头医嘱后护士须复诵一遍，确认无误方可执行。

事后，医师应即刻详实补记医嘱。

13.凡需下一班次执行的医嘱，两班护士之间应交代清楚，并在相关记录上注明。

14.护士执行医嘱时按以下流程操作：阅读-查对-确认-打印或抄写医嘱执行单-执行、查对（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察。

医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

（四）处方制度1.处方权限规定1.1凡具有助理执业医师资格，并在医院注册的临床医师具有处方权。

有处方权的医师应将签字留样存医务科和药剂科备案。

1.2无处方权的进修医师，需在带教医师指导下开处方，其处方由带教医师签审后方可生效。

1.3处方必须由医师亲自填写，严禁医师在空白处方上签名后由他人自行填写药品名称、剂量等。

任何人不得模仿医师笔迹冒名签字开方。

1.4非临床医师从事特殊诊疗专业的，只限开具本专业范围内的药品处方。

1.5药剂师应对处方用药的适宜性进行审核，在调配处方时要做到“四查十对”防止差错，对不规范处方和不能确定其合法性的处方，有监督医师用药的权力和责任，对怀疑用错药、滥用药及书写不合格的处方，药房有权拒绝调发药品并通知开方医师。

药剂师不得擅自修改处方。