医疗质量安全管理

一、医疗质量与安全管理组织

（一）医疗质量与安全管理委员会工作制度

（二）护理质量管理委员会工作制度

（三）医院感染管理委员会工作制度

（四）药事管理与药物治疗学委员会工作制度

（一）医疗质量与安全管理委员会工作制度

1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成，是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。

2.委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高，保障医疗安全。

3.开展医务人员质量安全意识教育。

4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题，总结工作。

6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（二）护理质量管理委员会工作制度

1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成，是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。

2.委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院

质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高，保障医疗安全。。

3.开展医务人员质量安全意识教育。

4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题，总结工作。

6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（三）医院感染管理委员会工作制度

1.医院感染管理委员会是院长和分管副院长领导下的全院感染管理工作的监督、检查、指导、咨询和管理机构。

2.委员会依据国家的法律、法规，制定医院预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法。

3.科学、准确地统计院内感染发病率，及时收集、整理、分析医院感染的资料，掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。

4.委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、布置任务、分析问题，及时向院领导及有关部门提出改进工作方法、加强感染管理的意见和建议。

5.委员会常设机构设在医院感染管理部门，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（四）药事管理与药物治疗学委员会工作制度

1.药事管理与药物治疗学委员会是在院长和分管副院长领导下的全院

药品监督、检查、指导、咨询和管理机构。

2.药事管理与药物治疗学委员会会议原则上每半年召开一次，下设的领导小组定期或不定期地根据情况随时召开会议，并做会议记录，必要时形成会议纪要。

3.研究解决我医院医疗用药的重大问题。

4.督促检查全院贯彻执行《药品管理法》及有关药政法规的落实情况。

5.监督和指导药剂科开展工作，评价药剂科服务临床医疗工作的质量。

6.药事管理与药物治疗学委员会常设机构在药剂科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常工作。

二、医疗管理工作

（一）入院、出院、转院工作制度（二）病人留观制度

（三）医嘱制度

（四）处方制度

（五）出诊制度

（六）首诊负责制

（七）查房制度

（八）医师值班、交接班制度（九）查对制度

（十）病历书写制度

（十一）病例讨论制度

（十二）临床用血审批制度

（十三）医疗技术管理制度

（一）入院、出院、转院工作制度

1.入院

1.1病人入院应先到门（急）诊就诊，经医师检诊认为确需住院治疗者，开具《住院通知单》，病人及家属持《住院通知单》到住院处办理入院手续后方可收住入院。

1.2急、危、重、抢救病人可在办理入院手续的同时送往病区，病区医护人员应先行接收并救治，同时督促家属补齐手续。不得因等待住院手续而延误诊疗。

1.3病区护士对新入院病人应主动热情接待，安排好床位，建立住院病历，完成各项登记工作，做好入院介绍、评估和健康宣教，及时通知经管或值班医师。

1.4门（急）诊医师应严格掌握住院指征，加强与病区的沟通和联系，了解床位收住状况，妥善协调解决住院问题。

2.出院

2.1病人出院，需经管医师同意，由经管医师下达出院医嘱并通知病人及家属。护士将出院医嘱处理完毕后将《住院病人出院通知单》填写完整并加盖病区公章送往住院处。如有出院带药者，应在通知单上注明“带药”（西药或中药）字样。

2.2病情不允许出院而病人或家属要求出院者，经管医师应加以劝阻。如说服无效，按自动出院处理。病程记录上必须由患者本人或家属写明“要求自动出院”字样并签名或按手印。家属签名或按手印时必须注明与患者的关系。

2.3应该出院而不愿出院者，经管医师应耐心劝导，促使其出院。必要

时应报告医务科、保卫科和病人所在单位，共同协助做好出院工作。

2.4病人出院带药和疾病证明书的出具应由经管医师严格把关，按有关规章制度执行。

2.5病人出院时，经管医师和责任护士应做好健康教育工作，将相关注意事项向病人及家属解释说明，嘱其门诊随访。

2.6做好病人出院后的终末消毒工作。

3.转科

3.1病人转科必须经转入科室会诊同意。

3.2病人转科前转出科室经管医师应下达转科医嘱，完成转科记录。护士将本科室相关账目结算完毕后，填写《住院病人出院通知单》并注明“转科”字样及所要转往的病区与床号，送往住院处办理转账手续。同时电话通知转入科室准备接收，由工作人员携带全部病历资料护送病人到转入科室。必要时可根据病情派医师或护士随同前往，详细交接。

3.3转入科室应按照新入院病人予以检诊，及时记录转科医嘱。其记录方法与术后医嘱相同，转科前医嘱全部停止。

3.4终末消毒同出院病人。

4.转院

4.1因技术或设备条件限制无法诊治的病人在病情允许转送的前提下，由经管主治医师提出，科主任同意，上报医务科（班外时间报总值班）审批并备案。由医务科或总值班与转入医院联系或请会诊，征得对方同意后方可转院。

4.2转院的费用结算及手续与出院相同。