病历书写评分表-操作标准
病历书写质控考核评分标准
病历书写质控考核评分标准
住院病历考核说明：
1.本标准适用于对全院各科室的病历质量评价，包括对病历的环节质量评
价和终末质量评价。
2.检查终末质量时在病案室归档病案中随机检查，检查环节质量时在临床
现诊病历中随机抽查。
3.病历满分为100分：大于等于90分为甲级病历，75-89.9分为乙级病历，
小于75分为丙级病历；
4.评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；
5.三级医师查房是指临床医疗查房（特殊专科无副高以上职称的，可以只
作两级医师查房）。
6.病历中的护理部分按护理质量进行评估。
7.病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理。
病历评分标准
5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，其余项目不符合扣0.5分/处；
6.离院方式及昏迷时间填写不完整、错误扣0.5分/处；
7.省五项填写不完整、错误扣1分/处；
8.其他项目填写不符合要求扣1分/处；不完整酌扣0.5-1分；住院费用未分类扣1分，填写错误或不完整扣0.5分；
二、入院记录（23分）
未在24小时内完成单项否决。
1
一般项目有缺项或不准确，扣0.5分/项。
2
主诉：在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣1分；持续时间不准确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。
6
现病史：1.发病时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣0.5分/处；2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状，缺扣0.5分/处。3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。4.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。
6.缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分/处。接班（科）记录未在24小时内完成扣1分/处。7.抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决；内容不规范扣0.5分/处。8.出院无上级医师同意与意见扣1分。
4
有创诊疗操作记录：1.缺知情同意书单项否决；重复做同一操作，应在病程中告知记录（可免填知情同意书），无记录扣1分。2.有创操作记录缺扣2分/处。记录不规范扣0.5分/处，无操作医师签名扣1分。
1
辅助检查：未记录辅助检查与结果，扣0.5分/项；其他医疗机构检查记录不规范扣0.5分/处。
4
诊断：1.主要诊断错误单项否决；诊断不规范或排序有缺陷扣1分/项；使用不通用的中文与英文简称，扣1分/处。2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录，扣1分/项。
住院医师病历书写评分表
扣1-2分
4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不 准确
扣1-2分
15
5、长期住院病人无阶段小结，无交接班记录 扣1-2分
6、会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项 扣0.5-2 （姓名、病历号、日期、诊断、签名等） 分
结合本病例提3个问题
十一、提问 （15分）
1、问题1 2、问题2
扣2-5分 15
扣2-5分
扣1-2分
2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏
扣0.5-1 分
3、主要症状特点未加描述或描述不清
扣2-3分
二、现病史 （15分）
4、伴随症状描述不清
扣1-2分
5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状描述不 清
扣1-2分
15
6、诊疗经过叙述不全面
扣1-2分
7、一般状况未叙述
扣0.5-1 分
8、现病史与主诉内容不一致
（5分） 超等相关检查遗漏或描述不正确
分
5
1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、 诊断不规范（如甲亢、风心病等）
扣2-5分
六、诊断 （10分）
10
得分
六、诊断 （10分）
2、次要诊断遗漏或有错误、不规范
扣1-3分
10
3、诊断主次顺序错误
扣1-2分
1、内容有遗漏 七、首次病程日
遗漏1项 扣0.5分
九、诊疗计划 1、有错误、有遗漏 （5分） 2、针对性差
扣2-3分 5
扣1-2分
1、病程记录不及时、入院后3天无病程记 录，长期住院病人超过一周无病程记录
扣1-2分
2、病程记录不能反映三级查房的意见
扣1-2分
十、病程记录 （15分）
3、病程不能反映病情变化、无病情分析、对 重要化验及其他辅助检查结果无分析评价、
护理病历评分标准
床号：
姓名：
住院号：
诊断：
项目/分值
内
容
扣分依据
基本书写 要求
8分
一处涂改-0.2
确，语句通 1.0
顺，符合书写规范
一处字迹不清-0.2
一处书写不规范（空行、空
项、错别字、修改不规范、
用词不当、语句不通畅等）-
0.5
楣栏无遗漏
一处漏填-0.2
一处不符-0.5
护 理 记 录 60分
健康教育体现 特殊检查、相关检查结果记录规范 转入、转出、出院、死亡记录符合要求 各种转运交接记录单填写规范 手术前后护理记录符合要求
一处不符-0.5 一处不符-0.5 一处不符-0.5 一处不符-0.5 一处不符-0.5
手术安全核查表、手术风险评估单签名无 遗漏；手术核对单、手术清点单记录符合 一处不符-0.5 要求
其他2分 总得分 检查者
临床路径、单病种质控表单填写符合要求 一处不符-0.5
其余记录单符合要求（如末梢血糖记录单 、陪护通知单、PPD记录单等）
一处不符-0.5
病历排列符合要求
一处不符-0.5
日期
扣分及理由
40℃~42℃记录正确、无遗漏
一处不符-0.5
体 温 单 15分
一处测量不符要求-0.5
体温、脉搏曲线表示正确，符合测量要求 一处点线不清-0.5
一处房颤心率未体现-0.5
呼吸记录清楚
一处不符-0.5
过敏史记录无遗漏、规范
一处不符-0.5
体温单底栏无遗漏、清楚
一处不符-0.5
医 嘱 单 15分
临时医嘱有时间和签名 长期医嘱执行后有时间和签名 药物过敏有记录，双签名
住院病历评分表(国家标准版)
★影响诊断与治疗的阳性结果，无相 应处理和记录
★择期手术缺术前小结
★病情较重或难度较大的手术缺术 前讨论记录
11、会诊记录内容齐全，包括会诊时间及医师签字。 缺术前手术者查看病人的记录
12、术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录，有手 术前一天的病程记录，有术前小结，患者病情较重或
缺麻醉医师术前访视病人记录
丙级 1/个
2
2
评分
目
病 程 记 录
出院 记录 辅助 检查
标准 分值
40 分
10 分 5分
基本要求Biblioteka 缺 陷 内项容首次病程记录未在 8 小时内完成
首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨
论或诊疗计划
首次病程记录内容不规范
未按规定时间书写病程记录
病程记录内容不全面(包括其他特殊
记录)
★抢救病历无抢救记录
1、首次病程记录应在患者入院后 8 小时内完成，内 抢救记录内容有缺陷
★缺出院(死亡)记录 出院(死亡)记录 24 小时内未完成
名。
出院(死亡)记录有缺陷
2、死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。
出院(死亡)记录缺上级医师签名
按广东省常见病基本诊疗规范的要求，完善各项检查 ★缺与主要诊断相关的辅助检查报 告单 缺应有的检查报告单
报告单、检验单粘贴不规范、不整齐 或缺标记
（1）≥90 为甲级病案；（2）75-89.9 分为乙级病案；（3）＜75 分为丙级病案；
（4）单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病案。
乙级
丙级
1/处 2
0.5/项
5 2/处 乙级 2/项 乙级
乙级
2/项
2
4
粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历质量评分标准及病案质控评分表
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号： 项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病 程记 录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
扣分 理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
病历书写评分表
求在40分钟内完成，每超5分钟扣1分
病历书写
2
格式不规范、医学术语不规范
－0.5
字迹潦草和错别字、有涂改
－0.5
无签字
－1
合计
30
考官签名： 年 月 日
－0.5/项
诊断与
鉴别诊断
4
主要诊断错误或有重要遗漏
－2
次要诊断错误或有遗漏
－1
诊断名称不规范、顺序错误
－1
诊断分析
8
主要诊断及次要诊断分析不全面
－3
未作必要的鉴别诊断
－2
只罗列书本内容，缺少对本病人实际情况的具体分析
－1.5
诊断依据不足
－1.5
诊疗计划
2
没有鉴别诊断
－1
治疗不规范
－1
医患交流
1
治疗相关事项交代：治疗中可能出现的情况、不同治疗方案的选择等
病历书写评分表
考生姓名
准考证号
评分项目
分值
扣分理由和标准
扣分
得分
一般项目
1
姓名、性别、年龄、职业遗漏
－1
主诉
1
主诉描述不确切
－0.5
主要症状或发病时间有错误或遗漏
－0.5
现病史
4
起病情况描述不清楚
－0.5
发病经过顺序不对，条理性差或有遗漏
－0.5
主要症状特点不准确
－0.5
伴随症状不清晰
－0.5
有关鉴别的症状不全
－0.5
重要的阴性症状不清楚
－0.5
治疗经过描述不全面
－0.5
病史如同病人口述的记录
－0.5
其他病史
2
病历书写考核细则
附表二： ***中医医院病历书写质量考核评分细则
备注：1、本细则总分100分。
病历最终得分≥90分为甲级病历；75-89分为乙级病历；＜75分为丙级病历。
若为乙级病历扣500元/份；丙级病历扣1000元/份。
2、病历由医教科（病案室）考核，运行病历每人每月抽查6份；终末病历每人每月抽查10份（急危重症病历、死亡病历、纠纷病历、输血病历、重大
手术等病历抽查率100%）。
3、考核工作每月随机抽查考核，考核结果按分数高低予以全院公示，运行3月后与个人绩效挂钩。
被考核病历≥95分，每份奖励50元；90-94.9分，
每分扣50元。
科主任负责督查管理，考核结果与科主任绩效挂钩（具体办法后续）。
住院病历书写质量评估表
住院病历书写质量评估标准说明在中国医院协会病案专业委员会的主持下,邀请了多个学科的专家包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家的共同参与,历经多年的实践、交流、沟通和探讨,编写了住院病案书写质量评估标准以下简称评估标准在编写过程中,广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见,并做了多次的补充和修改,使本评估标准具有一定的科学性、代表性和权威性;它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等;现将本评估标准简要介绍如下：一、评估标准的制定原则：1、严格执行法律法规2、遵循医学伦理3、培养临床医师的临床思维二、评估标准的特点1、突出三级医师职责,加强各级医师对病历书写的责任;2、适用于数字化管理,可以进行计算机网络传输,能够与医院信息管理系统连接;3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序,具有可操作性;三、评估标准的设计：1、评估规则：1单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容,使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的,对于已经出现的违法、违规事实,应加大行业管理力度;单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一,不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理,仅限于对行业内部的管理;2重要项目有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整,不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程;会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响,有碍于医院的名誉,不利于医师的培养,甚至对社会带来不良后果,可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任;在出现这些缺陷时,将在处罚中占有相当的权重;以此使各级医师警觉,约束自己的医疗行为,对重要的评估项目应给以重视;3非规范化书写这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等;出现这类问题,虽然在整体上没有明显的影响,但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求,造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确;有损于医院管理的严谨性和科学性;因此,凡是病历中要求的项目必须认真准确填写,不得空项、漏项;在项目设计上这一部分没有细化,主要考虑到这一部分涉及内容较多,而且有些新的内容和问题可能随时出现;为避免内容过多、过细,而新的问题出现时又难以归属而影响评估,因此未规定具体内容,目的是方便质量监控医师操作;2、结构设计：根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计,基本符合质量监控医师的工作习惯,同时便于计算机管理;内容包括：1、住院首页2、入院记录3、病程记录4、手术记录5、出院记录四、操作程序：一住院病历评估标准设百分制进行评价;二用于住院病历环节质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不再进行病历质量评分;2、经单项否决筛选合格的病历,根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题,予以扣分,扣分>25分为不合格病历;三用于住院病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不再进行病历质量评分;2、经单项否决筛选合格的病历,按照评估标准进行质量评分;3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法,最高不得超过本书写项目的总分值;如：病程记录部分总分值50分,在病程记录部分扣分累计最高应为50分,不得超过该分数;4、总分值为100分,≥75分为合格病历；<75分为不合格病历;五、各项说明：一单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目,也是病历书写的最基本要求,各级医师必须做到;单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一,仅限于对行业内部的管理;第一条病案首页医疗信息未填写空白首页系病案首页中临床医师所填写的内容,应在患者出院前由住院医师准确、完整地填写,出院病历不应有空白首页出现;第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡,并在病案首页中详细填写;第三条血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的结果准确填写在首页血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一栏中,不得有误;第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史,体格检查、辅助检查指患者入院前作的检查及初步诊断和书写医师签字等;须在患者入院24小时内由住院医师完成;入院记录应由住院医师书写,大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写的入院记录;第五条入院记录未在24小时内完成入院记录须在患者入院24小时内完成,在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录,为单项否决;第六条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成首次病程记录须在患者入院后8小时内完成,在环节质量检查中对超过此时限而医师未完成病历书写,应为单项否决;第七条首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录,不得缺少四项中任何一项;第八条患者入院48小时无主治医师、72小时无副主任以上职称医师的首次查房记录患者入院48小时内须有主治医师的首次查房记录,入院72小时内应有副主任以上职称医师的首次查房记录;第九条医师未在交、接班后24小时内完成交、接班记录或无交接班记录住院医师进行交接班时,应书写交接班记录;交班记录须在交班前完成,接班记录应在接班后即交班后24小时内完成;第十条24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录患者住院期间需要转科时,由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转入科室医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录;第十一条对危重症者不按规定时间记录病程危重患者应根据病情变化随时记录病程,至少每天记录一次病程;第十二条疑难或危重病例无科主任或主副主任医师查房记录对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例,必须有科主任或主副主任医师的查房记录,或由科主任或主副主任医师主持的疑难危重病例讨论记录;第十三条抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名,尤其是指导抢救的上级医师,除记录医师姓名、职称,还须记录抢救、治疗意见;第十四条无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字在为患者实施手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗,有创检查、操作前,应当由患者本人签署知情同意书;患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当由其委托的近亲属签字,没有近亲属或近亲属无法签署知情同意书的,由其关系人签字；为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字;特殊检查、特殊治疗是指以下四种情况之一：1、有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗；2、由于患者体质特殊或者病情危重,可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3、临床试验性检查和治疗；4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗;当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书;第十五条中等以上手术无术前讨论记录因患者病情较重或手术难度较大,手术前需在上级医师主持下进行术前讨论;各个科室的中等以上手术应在医务处科备案;第十六条新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权的上级医师签名确认后,方可实施;第十七条无麻醉记录为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录,使用麻醉记录单记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录;第十八条手术记录未在术后24小时内完成手术记录应当在术后24小时内完成,由手术者书写;特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名;第十九条无手术记录手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录,手术记录应当另页书写;第二十条植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中植入体内的人工材料包括人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等于术后将人工材料的条形码粘贴在病历中;第二十一条无死亡抢救记录死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录,如患者或家属放弃抢救,应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录,并要求患者或家属签字;第二十二条抢救记录未在抢救后6小时内完成因抢救危重患者,未能及时书写病历的,应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明;第二十三条缺死者家属同意尸检的意见及签字患者死亡,医患双方不能确定死因或对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸解,病程记录中应记录死者家属同意尸解的意见并由死者直系亲属签字;第二十四条缺出院死亡记录或未按时完成出院死亡记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等;死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过死亡原因、死亡诊断等;记录死亡时间应当具体到分;出院记录应在患者出院前完成,死亡记录应在患者死亡后24小时内完成;第二十五条无死亡讨论记录死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成;第二十六条产科无新生儿出院记录,无新生儿脚印及性别前后不符产科病历必须有新生儿出院记录,并有新生儿脚印;注意分娩记录与婴儿记录中的性别一致,准确无误;第二十七条缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴,其内容应与医嘱、病程相符;尤其是对于诊断有意义、对治疗有价值的检验报告不可遗漏;尤其是患者住院期间曾输血但未检查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功;第二十八条病历中摹仿或替他人签名病历应当按照规定的内容书写,并由相应的医务人员签名,各项病历记录所需医师、患者或家属签字时必须由本人亲笔签署,不得由他人摹仿代替签字;第二十九条缺少护理记录或整页病历记录,造成病案不完整护理记录是住院病历中重要组成部分之一,能够反映患者住院期间病情变化的客观过程;根据医疗事故处理条例有关规定,患者可以复印护理记录;因此,护理记录是不可缺少的;病历应按规定顺序排列,并标有页码,以保持病历的完整,中间不得缺页、少项;第三十条涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹；编造病情、伪造病历,计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误;计算机书写病历须按顺序打印,字体应为黑色仿宋体五号字,每次病程记录书写后须有书写者的手工签名,长期、临时医嘱单中必须有医师、护士手工签名;各种各类计算机打印的检查报告单须有检查者手工签名;二、其他问题：病案首页主要诊断选择错误指病案首页中出院诊断第一项“主要诊断”填写错误;主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病,即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病;无科主任、主副主任医师签字病案首页中科主任、主副主任医师一栏应及时填写;医院感染未填写患者在住院期间出现医院感染,应上报医院感染卡,并在首页‘医院感染名称’一栏中将医院感染名称准确填写;药物过敏未填写患者有药物过敏史,应在首页‘药物过敏’一栏中填写过敏药物的具体名称;不规范书写此项涵盖内容较广,包括首页中的所含项目除以上所列项目外书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺等等,每处扣1分;如:门急诊诊断填写错误或漏填；入院诊断填写错误或漏填；出院诊断有缺陷、不确切；出院诊断名称填写不全或主次错位；诊断符合情况未按实际情况填写；入院情况填写错误或漏填；出院情况填写错误或漏填；有病理报告,主要病理诊断未填写或填写不全；HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填；输血量未填或填写错误；抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写；随诊、随诊期限未按实际情况填写；麻醉方式填错或漏填；切口愈合填错或漏填；手术操作名称漏填；手术操作名称填写有欠缺；手术时间填写错误或漏填；损伤和中毒的外部原因未填写;入院记录无主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间;是入院记录中重要的项目,不能遗漏;主诉描述有缺陷指主诉重点不突出、不准确、含糊其词,主要症状或体征的持续时间不准确;无现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写;是入院记录中不可缺少的项目;现病史描述有缺陷这一条包括；1、对患者本次发病诱因、病情演变过程、主要症状特点叙述不清、不准确；2、对患者本次发病的伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚；3、缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；4、未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况；5、病史简单者描述不具体、病史复杂者记录欠条理性、主线不清;主诉与现病史不符指主诉中所记录的症状、体征、时间与现病史所描述的症状、体征及时间等内容不一致;无既往史/家族史/个人史既往史/家族史/个人史这三大病史依次记录,不得缺少其中任何一项;无体格检查是入院记录中不可缺少的项目,应当按照系统循序进行书写;体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征体格检查应根据临床实际情况如实填写,一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合;不得遗漏或臆造体征;无辅助检查记录患者入院前的所作的与本次疾病相关的主要检查及结果应当写明检查日期,如是在其他医疗机构所作的检查应当写明该医疗机构的名称;无专科检查专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况,不得遗漏及空项;专科检查记录有缺陷专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况,并注意查体准确、与临床实际相符合,避免前后矛盾;无初步诊断或初步诊断书写有缺陷初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断;不得遗漏;书写初步诊断时应当主次分明,注意疾病名称的规范,不得臆造疾病名称;可使用通用的外文缩写,无正式中文译名的疾病名称可以使用外文;缺住院医师、主治医师签字和确诊日期住院医师应在书写完成入院记录后认真签写全名,注意清晰可认;主治医师应及时书写确定诊断,按主要诊断选择的原则书写,要求清楚、准确并签写全名及确诊日期;不规范书写这一项内容中包括：入院记录中的所含项目除以上所列项目外书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺,每项扣1分;如：患者一般项目填写有欠缺,包括项目不全或不准确；既往史/家族史/个人史记录简单、不准确、有遗漏或其他欠缺；体格检查顺序颠倒、表格病历某些项目有遗漏；专科检查记录有欠缺；辅助检查有缺项,如无检查日期、无医疗机构名称、结果记录不准确等；其他入院记录中所含项目以上没有列出的内容的书写不具体、空项、漏项等欠缺;病程记录对病情稳定的患者未按规定时间记录病情对病情稳定的慢性病患者,至少5天记一次病程记录;无阶段小结患者住院时间较长,由经治医师每月对病情及诊疗情况作一总结;每月应有一次病情小结;术前讨论、转科记录及交接班记录可代替阶段小结;治疗或检查不当治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时,延误病情等等;检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等;病情变化时无分析、判断、处理及结果患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等;或采取了相应的措施而没有记录;检查结果异常无分析、判断、处理的记录对异常的检查或化验结果在病程记录中未能及时分析原因,亦无处理意见;重要的治疗未做记录或记录有缺陷患者的治疗方案,或对诊断及预后有意义的治疗,在病程记录中未能描述或记录简单,不能体现治疗的意义;未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因,或采取其他治疗方式的依据;无上级医师常规查房记录上级医师应根据患者病情随时查房,病程记录应反映三级医师查房,按期进行;上级医师查房无重点内容或未体现教学意识主治医师以上医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析,不可仅以一句“同意目前诊断”词语代替查房意见,三级医院的上级医师查房应体现教学意识,副主任医师以上医师查房应有国内外新进展;无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写空白会诊记录含会诊意见是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录;会诊记录为另页表格书写,请会诊科室的医师应在当天的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见的情况;请会诊记录及会诊记录均应填写完全,不应有空白部分;自动出院或放弃治疗无患者/家属签字患者因某些原因要求出院、或放弃抢救及治疗必须在当天的病程中详细记录患者或其委托的直系亲属的意见及要求,并由患者本人签字;患者本人无行为能力者可由其直系亲属为代理人签字;操作无记录包括进行腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺,肾脏活检、各类插管等操作必须在操作当天的病程中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者一般情况、术后注意事项等;无术前小结记录经治医师在患者术前对其病情作的总结,内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式及注意事项等等;无手术前术者查看患者的病程记录术者应在患者手术前未实施麻醉前查看患者,注意患者一般情况、精神状态,确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项等等;无手术前/后麻醉师查看患者的病程记录麻醉师应在患者手术前查看患者,检查患者一般情况、精神状态,了解病变部位及拟施手术名称,确定麻醉方式;注意患者是否能够承受所实施的麻醉方式及术前、术中注意事项等等须详细记录;麻醉师应于患者术后检查患者一般情况,包括神志、血压、心率及术后对麻醉的反应等;并详细记录;手术记录内容有明显缺陷手术内容明显缺陷包括：手术记录不为手术者书写并且术者未签字；术中所见描述不具体；手术过程、切除组织、术中处理记录不清；送检标本无数目、无去向,术中出血量、输血量记录不具体;无术后首次病程记录是参加手术的医师在患者术后即完成的病程记录,应另页书写;术后3天内无上级医师或术者查房记录手术者于患者术后1天或至少3天内应查看患者,3天内应有上级医师查房记录;术后3天内无连续病程记录经治医师应于患者术后连续3天每天至少1次记录有关患者术后情况的病程记录;缺出院前一天记录患者出院前一天须有病程记录,应记录患者出院时的症状、体征、重要的辅助检查结果及出院注意事项;缺出院前上级医师同意出院的记录患者出院前一天应有主治医师以上医师同意出院的意见;不规范书写这一条是指病程记录中除上述情况以外的项目在书写中存在的一般问题和不足,或没有按要求的格式书写;如：首次病程中“病例特点”描述不准确、不具体或罗嗦等；诊断依据简单或重点依据不足；鉴别诊断之鉴别点不明确；治疗计划简单；病程记录简单,病情变化记录不具体或重点不突出等；对阳性或有意义的阴性检查结果分析不够；对检查及治疗目的、结果以及用药后的副作用记录不详细或有欠缺；会诊记录有欠缺；病程记录反映会诊意见及执行情况有欠缺；上级医师查房意见记录简单、不准确或书写不规范等；交接班记录或转科记录、阶段小结格式不正确或书写有其他欠缺；操作记录简单或不完整、不规范等；术前小结书写格式不正确或内容简单；术前讨论书写格式不正确或记录不全等；麻醉记录欠缺；。
医院住院病历书写质量评估标准表
医院住院病历书写质量评估标准（100分）91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 292.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。
2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。
4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。
6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
处方字迹清楚，不得涂改。
完整病历书写评分表
缺现病史
25分
现病史发病诱因描述不清
4分
与主诉无关
5分
25 症状描述不全，主要疾病发展变化过程描述不清
2-10分
缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录
2-5分
发病后诊治情况记述不清楚
1-5分
发病后一般情况记述不清楚或欠缺
1-5分
缺既往史
10分
既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
2分/项
10 既往史中重要项目缺项
完整病历书写评分表
项目 标准分
缺陷内容
扣分标准
一般情况
5 一般情况填写不全漏一项扣0.5分
0.5分/项
主诉
现病史
既往史
个人史 婚育史 家族史
体格检查
辅助检查 系统回顾及 病历摘要 初步诊断
主诉不确切；＞20字；有涂改；
1分/项
10
主诉不能导至第一诊断；主诉与现病史不符；以诊断代替主诉；无 时间
5分/项
5分 1分/处
一般情况填写不全；
0.5分/项
பைடு நூலகம்
5
系统回顾不全；主诉；现病史；有关的其它病史；阳性体征；辅助 检查
1分/项
缺初步诊断 5
初步诊断书写有缺陷
5分 1-5分
合计
100
考核人签字：
评分日期： 年 月 日
得分
5 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1-5分
有缺陷
1分/项
缺体格检查
20分
体格检查遗漏主要阳性体征
10分
体检缺有鉴别诊断意义的阴性体征
1-5分
20 体检顺序颠倒
5分
体检记录有缺陷
1-5分
中医医院住院病历质量评分表
1、既往史：回顾既往健康和疾病情况。记 录要齐全、准确。
1、未记录不得分，输血史、手术外伤史、 药敏史、接种史等缺1项0.5分，记录不准确 1项0.2分。健康情况0.5分。疾病史0.4分。
2、出生地及居住地（注意疫区）0.2分。
4 2、个人史、婚姻史、月经生育史、过敏史 3、结婚年龄0.2分，配偶健康状况0.2分。
记录及时、完整、准确，能反映患者住院期 未及时完成记录1次扣1分，记录不完整、不
6
病程记录
30
间整个诊疗过程，更改医嘱、辅助检查结果 准确1项扣1分。缺上级医师查房记录扣10 记录中有分析等。应反映四诊情况及治法、 分，缺手术记录扣10分，缺麻醉记录扣5分
方药变化及其变化依据等。
。
完成医疗法律法规要求的相关记录如医患沟 缺一般记录1项扣1分，缺重要记录1项扣2
楚，不能代签。
0.5分。
3、诊断准确、规范、与入院纪录保持一致
3、诊断不准确、不规范每1项扣0.5分，与 入院记录不一致，扣1分。
出院记录 内容完整、准确、规定时间内完成，能反映 内容不完整、不准确扣1分，不能反映患者
3 或死亡记 2 患者入出院诊断、住院期间诊疗经过、出院 诊疗经过，出院时情况，出院医嘱，每缺1
、家族史等记录完整、准确。
4、月经初潮、周期、末次月经时间0.2分，
月经情况0.2分，孕产情况0.2分。
4 入院记录 2 中医四诊记录要求全面、准确。
5、过敏史1分，家族遗传病史1分，亲属 （父母兄妹等）健康状况0.5分。
无中医四诊不得分，神色形态、语声气息、 舌质舌苔、脉象缺1项扣0.5分，记录不准确 1项扣0.2分。
评价标准
评分方法及扣分
科院 扣扣 分分
整体护理完整病历书写要求及其评分标准模板
整体护理完整病历书写要求及其评分标准备注: 1、实习医院若有相关表格请使用医院的表格, 如没有请使用A4纸进行书写。
2、病历完成后请按序号进行装订, 统一使用本评分标准后的封面。
3、在完成病历的过程如有疑问可致电护理教研室的潘老师。
4、本病历要求在医院完成, 4月25日以班为单位交教务办凌老师或卢老师。
附1 病人入院护理评估单姓名床号科室住院号一、一般资料姓名性别年龄职业民族籍贯婚姻文化程度住址联系人电话入院时间入院方式: 步行扶行轮椅平车入院医疗诊断入院原因( 主诉及简要病史)既往史过敏史: 无有( 药物食物其它) 家族史病历记录时间病史叙诉者可靠程度主管医生责任护士二、生活状况及自理程度1．饮食基本饮食: 普食软饭半流质禁食食欲: 正常增加亢进天/周/月下降天/周/月近期体重变化: 无增加/下降kg/ 月( 原因) 其它2．睡眠/休息休息后体力是否容易恢复: 是否( 原因)睡眠: 正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦过多辅助睡眠: 无药物其它其它3．排泄排便次/天异常情况: 便秘腹泻大便失禁排尿次/天尿量颜色异常情况: 尿潴留尿失禁其它4．活动能否自理: 能否( 进食沐浴/卫生着装/修饰如厕)活动能力: 下床活动卧床( 能自行翻身/不能自行翻身) ( 原因) 步态: 稳不稳( 原因)5．嗜好吸烟: 无偶然经常年支/天已戒年饮酒: 无偶然经常年ml/d 已戒年6．其它三、体格检查T ℃P 次/min R 次/min BP mmhg身高cm 体重kg1．神经系统意识状态: 清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表示: 清楚含糊困难失语定向力: 准确障碍( 时间地点人物自我)2．皮肤粘膜皮肤颜色: 正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度: 温凉热皮肤湿度: 干燥潮湿多汗皮肤完整性: 完整皮疹出血点压疮( Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度) ( 部位/范围) 其它口腔粘膜: 正常充血出血点溃疡疱疹白斑其它3．呼吸系统呼吸方式: 自主呼吸机械呼吸节律: 规则异常频率: 次/min 深浅度: 深浅呼吸困难: 无轻度中度重度咳嗽: 无有痰: 无有( 色量粘稠度易咳出/不易咳出)其它4．循环系统心律: 规则心律不齐心率: 次/min水肿: 无有( 部位/程度)其它5．消化系统胃肠道症状: 恶心呕吐( 颜色性质次数总量) 嗳气反酸烧灼感/饥饿感腹胀腹痛( 部位/性质) 腹部: 软肌紧张压痛/反跳痛包块( 部位/性质)腹水: 无有( 腹围cm)其它6．生殖系统月经: 正常紊乱痛经量过多绝经其它7．认知/感觉疼痛: 无有( 部位/性质)视力: 正常远/近视失明( 左/右/双恻)听力: 正常耳鸣重听耳聋( 左/右/双恻)触觉: 正常障碍( 部位)嗅觉: 正常减弱缺失思维过程: 正常注意力分散远/近记忆力下降思维混乱其它四、心理社会方面1．情绪状态: 镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2．就业状态: 固定职业丧失劳动力失业待业3．沟通情况: 希望与人交往语言交流障碍不愿与人交往4．医疗付费形式: 自费劳保公费医疗保险其它5．与亲友关系: 和睦冷淡紧张6．遇到困难时最希望的倾诉对象: 父母子女其它五、入院介绍( 病人知道)自己的责任医生自己的责任护士病室环境病室制度大小便常规标本留取方法。
门诊病历书写质量检查评分表
门诊病历书写质量检查表
科室：接诊医生：质检员：检查时间：主要内容检查要点完善与否是否合格
一、病历手册封面出现任一缺项或字迹潦草无法辨认者，该份病历不合格。
1、患者姓名、性别、出生日期
2、工作单位或住址
3、药物过敏史
4、联系电话
二、初诊病历
出现任一缺项或字迹潦草无法辨认者，该份病历不合格1、就诊时间
2、就诊医院及科别
3、主诉
4、现病史
5、既往史
6、中医四诊情况、阳性体征、必要的阴性体征
7、辅助检查结果
8、诊断
9、治疗意见
10、医师签名
二、复诊病历
出现任一缺项或字迹潦草无法辨认者，该份病历不合格1、就诊时间
2、就诊医院及科别
3、中医四诊情况及必要的体格检查结果
4、辅助检查结果
5、诊断
6、治疗处理意见
7、医师签名
总评：合格□不合格□。
病历书写规范及评分标准
病历书写规范及评分标准病案首页填写规范要求及缺陷扣分一、重要性住院病案首页数据的质量，可促进医院精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全。
住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要，填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
二、2项一票否决：1、3项未填写（自然缺项除外）。
（乙级病历）2、传染病漏报。
（乙级病历）三、要注意的问题：1、出院后病历24小时内完成；2、严禁涂改；3、入院诊断指病人入院后由主治医生首次查房所确定的诊断；4、药物过敏：不能填“无”，要填“未发现”；5、诊断符合情况：1)符合：当所列主要诊断与比较的前三个之一相符时，计为符合。
2)不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。
6、出院诊断与病理诊断符合与否的标准：1)出院诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性、均视为符合。
2)出院诊断为炎症，无论病理诊断为特异性或非特异性感染，均视为符合。
3)病理诊断与出院诊断前三项诊断之一相符计为符合。
7、抢救成功次数标准：1)危、急重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。
2)经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计算。
3)慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。
8、损伤、中毒的外部原因填写：要求细致，如意外触电、房屋着火、汽车翻车、误服青霉素。
不可以笼统填写车祸、外伤。
四、首页项目填写常见错误：1、首页项目填写缺项：该缺陷占百分率最高，从高到低依次为眉栏（多缺病人身份证及联系人）、损伤与中毒外部原因、血型、住院费用、病理诊断空缺未填。
2、损伤与中毒外部原因填写不规范或与损伤机制不符，如：1)“交通伤”应描述为“行人被汽车撞伤”等；现病史描述为“被铁棒击伤”，而首页填写为“被人用砖块掷伤”；2)现病史描述为“误服杀鼠药”中毒，而首页填写“无”。
门诊病历检查评分标准评分表
门诊病人姓名 科室 病历书写者 得分
项目
内容及要求
扣分标准
满分
扣分原因
封面
填写完整，字迹清楚，年龄不填“成”
缺一项扣2分，年龄填“成”扣5分
10
记录内容
时间记录清楚，急诊要记至时、分
时间记录不清扣5分，急诊未记时扣10分
10
有主诉、现病史及必要的既住、个人、家族史
主诉不清扣10分，缺现病史及必要既往史扣10分
20
体检及有鉴别意义的阳性体征
遗漏重点检查及阳性体征扣20分
20
有诊断，尽可能准确
无诊断扣10分，三天未确诊且未申请会诊扣10分（会诊意见有会诊医师记入门诊病历）
10
治疗药物名称、剂量、用法清晰明了
一项缺少扣10分，不清扣5分（要求粘贴处方）
20
医生签全名，字迹要清楚
不签全名扣5分，字迹不清扣5分
5
辅助检查
尽可能完善，已进行检查的应将检查结果记录
没有的酌情扣1-2分，如已检查没将结果记录的扣5分
说明：
1．90分以上为合格。
2．每月质控科、医务科不定时检查各科门诊病历，对无书写门诊病历及书写不及格病历予以通报并处罚。
检查日期：检查人：
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十一、提问
（15分）
结合本病例提3个问题
15
1、问题1
扣2-5分
2、问题2
扣2-5分
3、问题3
扣2-5分
合计
100
专家签字：
年 月 日
住院医师病历书写评分表
培训对象姓名： 所在科室： 培训基地（医院）：
考核项目
考核内容及评分标准
标准分
得分
一、主诉
（5分）
1、主要症状有错误
扣2分
5
2、发病时间有遗漏或错误
扣1分
3、主诉叙述不符合要求（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐）
扣2分
二、现病史
（15分）
1、起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因
扣1-2分
八、诊断分析
（10分）
1、诊断依据不足
扣1-2分
10
2、未作必要的鉴别诊断、缺少鉴别的依据或方法
扣2-4分
3、仅罗列书本内容缺-4分
九、诊疗计划
（5分）
1、有错误、有遗漏
扣2-3分
5
2、针对性差
扣1-2分
十、病程记录
（15分）
1、病程记录不及时、入院后3天无病程记录，长期住院病人超过一周无病程记录
（5分）
1、项目有遗漏
扣1-3分
5
2、有关阴性病史未提及
扣1分
3、顺序错误
扣1分
四、体格检查
（10分）
1、项目有遗漏
扣1-2分
10
2、顺序错误
扣1分
3、结果错误
扣1-2分
4、重要体征特点描述不全或不确切
扣1-2分
5、专科情况描述不全或不确切
扣2-3分
五、辅助检查
（5分）
血尿便常规、重要化验、X射线、心电图、B超等相关检查遗漏或描述不正确
每项扣1分
5
六、诊断
（10分）
1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、诊断不规范（如甲亢、风心病等）
扣2-5分
10
2、次要诊断遗漏或有错误、不规范
扣1-3分
3、诊断主次顺序错误
扣1-2分
七、首次病程日志病例特点
（5分）
1、内容有遗漏
遗漏1项扣0.5分
5
2、条理性差（未逐条写出，叙述过繁）
扣1-2分
3、顺序错误（一般项目、症状、体征、辅助检查）
扣1-2分
15
2、病程记录不能反映三级查房的意见
扣1-2分
3、病程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化验及其他辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由
扣1-2分
4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确
扣1-2分
5、长期住院病人无阶段小结，无交接班记录
扣1-2分
6、会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项（姓名、病历号、日期、诊断、签名等）
扣1-2分
15
2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏
扣0.5-1分
3、主要症状特点未加描述或描述不清
扣2-3分
4、伴随症状描述不清
扣1-2分
5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状描述不清
扣1-2分
6、诊疗经过叙述不全面
扣1-2分
7、一般状况未叙述
扣0.5-1分
8、现病史与主诉内容不一致
扣1-2分
三、其他病史