高压设备维修作业许可证

华润燃气高压设备维修作业许可证

（第一联：审核签发）

许可证编号：

作业地点

作业

单位

设备

设备类别：□固定式□移动式

名称

预计作业时间：年月日时——年月日时

作业

内容

施工单位资质证书编号：

作业执行人姓名资质证编号作业负责人

1.联络电话

2.作业监护人

3.联络电话

危害辨识及风险评估（可附页）安全措施（可附页）

必要时画出系统隔离示意图：

作业班组主管作业部门主管安全副职作业部门负责人

审

批

年月日年月日年月日

许可证编号：

安全措施落实情况落实人：

日期：年月日

现场安全措施检查检修施工单位应具有国家规定的相应资质？是□否□不适用□现场配备足够的消防器材？是□否□不适用□签订设备检修合同时，应同时签订安全管理协议？

对参加检修作业的人员进行安全教育？是□否□不适用□作业人员穿戴符合国家标准的劳动保护用品？是□否□不适用□使用的材料、器具、设备应符合有关安全标准要求？是□否□不适用□制定检修方案，方案中有安全技术措施？是□否□不适用□设置有充分的安全警示标志？是□否□不适用□对作业人员现场进行检修方案交底？是□否□不适用□对检修现场存在的可能危及安全的坑、井、沟、孔洞等应采取有效防护

措施，设置警告标志，夜间应设警示红灯？

是□否□不适用□将检修现场影响检修安全的物品清理干净？是□否□不适用□检修现场的消防通道、行车通道保证畅通？是□否□不适用□需夜间检修的作业场所，有满足要求的照明装置？是□否□不适用□检修的设备是否卸压，或与带气部分隔离，使其处于安全状态？是□否□不适用□夜间检修作业及特殊天气的检修作业，安排有专人进行安全监护？是□否□不适用□其它安全预防措施：

检查人：检查时间：年月日时分

监护人意见：作业负责人意见：

监护人：日期：年月日作业负责人：日期：年月日作

业

起止时间年月日时分—年月日时分

结果

正常□变更□中断□撤销□

非正常结果

原因

中断的

处理

继续使用□

重新办理□

许可证编号：

换

班

记

录

交班人：接班人：交接时间：年月日时分

换

班

记

录

交班人：接班人：交接时间：年月日时分