脊柱结核

脊柱结核病例1
胡贺华 男 49岁 T12-L1结核
X线：T12-L1椎体骨质破坏， 密度不均，边界不清，椎体楔 形改变，脊柱后凸畸形；椎间 隙消失，相邻椎体的软骨板、 椎间盘破坏；椎体前缘死骨形 成。
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MRI：胸腰部后凸畸形，腰1-2椎体骨质破坏，椎体楔形改变椎间隙消 失，腰大肌轮廓模糊，水肿信号影，病变椎体周围异常密度影，右侧 髂窝内流注脓肿形成。
彭文伟，李兰娟等，传染病学，第6版，人民卫生出版社，P170 周正任，李凡等，医学微生物学，第6版，人民卫生出版社，P193/209 Company Logo
脊柱结核病理过程
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症状
发热 出汗 乏力 关节痛、肌肉痛 其他：心悸、头痛、食欲不振、体重下降、腹泻 、便秘、咳嗽咳痰等 脊柱轴性疼痛 脊柱畸形，脊髓/神经损伤
T-SPOT.TB
结核菌γ干扰素释放试验（T-cell interferon gamma release assays，TIGRA，又称 IFNGRA或GRA） 基于ELISA的QuantiFERON-TB（GIT-G）:美国 基于ELISPOT的T-Spot.TB：英国
TIGRA原理
注意事项
样本采集后室温保存时间不应超过 4 小时，不得 冷藏或冷冻。 采血量 成年人或 10 岁以上儿童：8ml 静脉血 2-9 岁儿童：4ml 静脉血 2 岁以下儿童：2ml 静脉血
结果判读
根据抗原 A 或/和抗原 B 孔的反应判断 阳性: 空白对照孔斑点数为 0-5 个时且（抗原 A 或抗原 B 孔的斑点数）-（空白对照孔斑点数）≥6 空白对照孔斑点数为 6-10 个时且（抗原 A 或抗 原 B 孔的斑点数）≥2×（空白对照孔斑点数） 阴性：如果上述标准不符合且阳性质控对照孔正常 时检测结果为阴性。 不确定：空白对照孔斑点数超过 10 个， 阳性质控 对照孔斑点数少于 20 个
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1、婴幼儿：常用于卡介苗接种的选择和监测。阳性时常表示已感染结核 菌并产生抗体而不需要接种卡介苗;阴性时则应该及时接种卡介苗。未接 种卡介苗的儿童，如果皮试呈强阳性时常表示体内有活动性结核灶，应 及时进行结核菌检查、影像学检查、血沉等检查以确定诊断和治疗。 2、成年人：因我国城镇中人口密集区成年居民的结核感染率很高，所 以，如果PPD5单位试验阳性，仅表示有结核感染，并不一定患病;但呈 强阳性时，常提示有活动性结核灶。因此，TB—PPD试验在诊断成人结 核性疾病时诊断价值受限。 3、另外，在临床上有感染结核的确切依据而患者PPD试验却阴性，这 种情况常见于以下疾病：初次感染结核菌4～8周以内、重度营养不良、 恶性肿瘤、机体免疫缺陷性疾病(先天性免疫缺陷症、艾滋病)、免疫抑 制剂使用者等，个别老年人因机体变态反应功能低下也常呈阴性反应。
注意
T-SPOT.TB 结果需结合临床和其它检测进行判断 阴性结果不能排除感染结核杆菌的可能性 检验结果阳性时无法区分活动期和潜伏期结核
其他实验室检查
血清结核抗体检测：结明三项 TB-DNA检测
细菌学及病理
金标准 标本获取困难 阳性率低 细菌培养周期长
影像学检查
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CT：局部成角后凸畸形 腰2椎体变扁、楔形变 腰3、4椎体不规则骨质破坏 腰5椎体后部骨质破坏 腰3/4椎间隙消失 死骨形成 脓肿/肉芽肿形成
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MRI：腰2、3、4椎体、椎间隙破坏 椎体周围及椎管内异常信号影（脓肿/肉芽肿形成）
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实验室检查（非特异性）
贫血 白细胞正常或减少，淋巴细胞增多 ESR增高 CRP增高
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实验室检查（特异性）
结核菌素皮肤试验（TST：Tuberculosis Skin Test） 旧结核菌素（OT：Old Tuberculin）：已淘汰 结核菌纯蛋白衍生物（PPD：purified protein derivation of tuberculin）
特异性与灵敏度
国外数据 特异性 分析评估 93 例志愿者样本，通过病史和个人信息认为来自于结 核感染低风险地区。T-SPOT.TB 的特异性为 100% 灵敏度 分析评估 87 例经培养证实的结核感染者样本，包括免疫力受抑 制人群样本，T-SPOT.TB 的灵敏度为 98.8%
国内数据
特异性 分析评估非结核临床样本 508 例，T-SPOT.TB 特异性为 94.1% 灵敏度 分析评估结核病临床样本 655 例，T-SPOT.TB 灵敏度为 95.3%
脊柱结核的诊治
郑州市骨科医院 脊柱Ⅱ科 李宝田 张怀栓
病原学
结核杆菌
杆菌 革兰染色阳性 抗酸染色阳性 无鞭毛，有荚膜， 无芽孢，无菌丝 需氧菌
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流行病学
致病机制
结核杆菌 不产生内、外毒素 无侵袭性酶类 致病性：
1、细菌在组织细胞内大量繁殖引 起的炎症； 2、菌体成分和代谢物质的毒性； 3、机体对菌体成分产生的免疫损 伤。
周正任，李凡等，医学微生物学，第6版，人民卫生出版社，P193/209
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病理学（脊柱炎）
结核杆菌
渗出性 增生性：结核结节（肉芽肿性炎）：存在 Langerhans细胞 干酪样坏死
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脊柱结核感染途径
结核杆菌 主要经呼吸道传染，少数经消化道，偶尔经皮 肤伤口进入体内。 经血液传播途径至椎体
Turan Buzgan etc. Clinical manifestations and complications in 1028 cases of brucellosis:a retrospective evaluation and review of the literature, International Journal of Infectious Diseases 14 (2010) e469–e478
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核素骨显像
灵敏度较高，能够早期发现椎体病变 不同感染间没有特异性。
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治疗（一般治疗）
卧床休息，支具或腰围制动。 营养支持。 抗生素治疗。
治疗（手术）
手术指证 1、神经损伤 2、脊柱畸形，影响生活及美观 3、局部难以缓解的疼痛
手术治疗的历史沿革
脊柱结核病例2
李春枝 女 57岁 T10-11结核
X线：后凸畸形 椎体破坏 椎间盘破坏 椎旁异常软组织影
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CT：椎体破坏，楔形变（T10） 椎间隙消失 弥散多发死骨形成 椎旁异常软组织密度影
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MRI：椎体弥漫性水肿（TI低信号，T2高信号），椎体楔形变，椎间隙消失，病变 周围软组织影。
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脊柱结核影像表现特点
脊柱 病灶 脊柱结 核 后凸、 侧凸畸 形 破坏、 骨质疏 松 椎体 形态 楔变、 变扁， 不规则 破坏 狭窄、 消失 椎间盘 前、后 纵韧带 无钙化 死骨 脓肿/肉 芽肿 椎旁、 流注、 严重
有
Yang XM, Shi W, Meng XY, et al. The comparison of the manifestation of the clinical imageology and pathology between the Brucellar spondylitis and the spine turberculosis.Surgical Science, 2014, 5(2): 60-69.
单纯病灶清除术和链霉素的应用（1940s） 病灶清除术+椎间植骨融合术（香港手术, 1960年 Hodgson和Stock香港报道） 病灶清除术+椎间植骨融合术+内固定术（1990s ）
手术治疗
病灶清除强调彻底清除 手术入路选择：有争议 内固定的使用：结核杆菌在内置物表面形成的菌 落数少，多糖膜薄（1993年日本学者OGA发现）
人体感染结核分枝杆菌后,体内特异的效应T淋巴 细胞在体外再次受到结核分枝杆菌特异抗原的刺 激时会分泌释放IFN-γ，通过检测IFN-γ的水平或 计数分泌IFN-γ的外周血PBMC,可以了解机体在 感染MTB后的免疫应答状态,进而说明是否存在 MTB感染。 试验采用的抗原：抗原A(ESAT-6抗原) ，抗原B( CFP-10抗原)均来自于结核分枝杆菌基因组RD1 区，卡介苗及绝大多数环境分枝杆菌均缺失RD1 区
脊柱结核病例5
张新芳 女 25岁 T4-5结核
X线 胸椎上部后凸增大 胸4椎体变扁
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CT：胸4椎体及附件骨质破坏、变扁，死骨形成 椎体周围及椎管内异常软组织影，夹杂死骨 胸椎局部成角后凸畸形
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MRI：胸4椎体变扁，局部成角后凸畸形，邻近椎间隙狭窄，椎体弥漫性水肿信号， 椎间隙周围肉芽肿形成。
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脊柱结核病例3
姚风军 女 28岁 L5S1结核
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CT：椎体骨质侵蚀，死骨
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脊柱结核病例3
Leabharlann Baidu
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脊柱结核病例4
张丽萍 女 26岁 L2-4结核
X线 腰2椎体楔形变，腰3、4椎体不规则破坏 腰3/4椎间隙消失 死骨形成
陈旧脊柱结核的手术治疗
Pott’s畸形 特点：角状后凸畸形,后凸角度多超过60° 需要行脊柱截骨
王玲玲等，结核分枝杆菌几种临床检测方法的比较，中国实验诊断学，2013（11），vol17,1992-1995
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结果分类：
结核菌素实验的阳性标准
前臂局部红肿硬块直径
≤5mm
反 应
阴性
符 号
－
5—10mm
11—20mm ＞20mm 局部发生水泡或坏死
阳性
阳性 强阳性 强阳性