医院制度制定和的规定

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关于制度制定和修订的规定

为了规范医院制度制定和修订程序，保证制度质量、可行性、有效性，根据立法法等有关规定，制定本规定：

第一章总则

第一条为规范医院各类规章制度（含制度、标准、规范等）的制定、修订、发布及使用管理，建立和完善医院的规章制度体系，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医院整体服务水平与服务能力，保障公民健康，保障医院各项工作有序进行，依据《中华人民共和国立法法》和《规章制定程序条例》，特制定本规定。

第二条本规定所称的规章制度是依据国家有关法律、法规，上级部门的方针、政策和规定，结合医院实际，以医院名义颁发，对所属部门、科室及职工行为具有普遍约束力的规范性文件。规章制度的名称包括“章程”、“规则”、“规定”、“办法”、“实施细则”、“决定”、“指导意见”等。

第三条规章制度的立项、起草、审查、决定、公布、解释，适用本规定。违反本规定制定的规章制度无效。

第四条制定规章制度，应当符合国家有关法律、法规、上级部门的方针、政策和规定，遵循立法法及其他上位法确定的立法原则。符合医院宗旨、目标及发展战略，注重突出医院特色，从医院实际出发，认真调查研究，遵循合法、利于实施的原则。规章制度应当明确、

具体，具有针对性和可执行性。

第五条规章制度应当按照规定的权限和程序，科学、合理地规定医院各部门、各岗位的权利、义务、责任以及医院的管理秩序。

第六条制定规章制度应当体现职工的意志，发扬民主精神，公开公正，保障职工通过多种途径参与制定规章制度。

第七条本办法适用于本院制定、修改、废止规章制度及其相关活动。科室制度制定、修改和废止参照本办法的有关规定执行。

第二章规章制度的制定、修改和废止程序

第一节立项

第八条各部门根据医院规章制度基本框架拟定本部门规章制度年度项目表，并确定具体规章制度申报项目，向主管职能科室备案并负责落实。各部门申报的规章制度起草项目应包括以下内容：（一）规章制度草案的名称；

（二）制定规章制度的宗旨和必要性；

（三）制定规章制度的依据；

（四）规章制度的主要内容；

（五）起草部门和起草责任人的组成；

（六）拟完成时间；

第九条职能部门对起草部门报送的拟定规章制度年度项目表以及具体草案项目进行综合协调后，填写医院规章制度年度制订计划书，报请主管院长批准，作为医院规章制度年度计划。

第十条对因情况变化已列入年度计划而无制定必要或制定条件

尚不成熟的或因工作急需制定而未列入年度计划的，由职能部门协商，由起草部门说明理由, 呈主管院长批准后撤消或增加该项目立项。

第二节起草

第十一条规章制度草案由其内容所涉及专业的主管部门负责起草。对涉及两个以上部门主要业务的，由相关部门联合起草，以报送计划的部门为负责部门，其他部门为协助部门。

第十二条规章制度起草部门应对其起草项目进行深入调查研究，根据国家有关法律、政策，行政法规和国内外有关资料及医院现状、运行需要，并应对其所拟定规章制度草案的作用效果有一定的预测，在科室内部充分论证后送交相关职能科室征求意见，根据相关职能科室意见修订形成草案。

第十三条规章制度草案应包括以下主要内容：

（一）本办法第八条（一）、（三）、（四）项内容；

（二）规章制度草案的适用范围；

（三）负责规章制度解释的部门；

（四）实施生效日期；

（五）其他事项。

第十四条修改规章制度的，对需要修改的条款应在规章制度修改草案说明书中明确。现行规章制度被新的规章制度所取代时，应在草案中注明予以废止。

第三节审查、决定

第十五条规章制度草案及说明书起草完毕后应送交相关职能部门审查，起草部门应提交下列文件资料：

（一）规章制度草案及其说明；

（二）制定的依据（包括国家法律、法规、政策、规章制度或事实）、索引；

（三）有关国家政策、法律制度及其他有关文件资料；

第十六条职能部门对规章制度草案及说明书就下列主要方面进行审查：

（一）规章制度是否符合法律、法规的基本原则，是否符合国家政策；

（二）规章制度草案与医院现行规章制度是否协调，如果要改变现行规章制度的，理由和依据是否充分；

（三）规章制度草案格式、结构、条款、文字等是否符合规章制度的要求。

第十七条规章制度在起草、审查过程中，应当广泛听取有关部门、科室及职工的意见。听取意见可以采取座谈会、论证会、征询意见表等多种形式。起草人及相关职能部门应听取意见，回答询问。

第十八条规章制度草案送审稿有下列情形之一的，职能部门可以缓办或者退回起草部门：

（一）制定规章制度的基本条件尚不成熟或者发生重大变化的；

（二）有关部门对规章制度送审稿规定的主要制度存在较大争议，起草部门未与有关部门充分协商的；

（三）未按照本条例有关规定公开征求意见的；

（四）上报送审稿不符合本条例第十五条规定的。

第十九条职能部门对草案初步审查后，送主管院长审阅，并协助主管院长召集相关质量管理委员会审议，责任科室根据会议意见进行修改完善，形成讨论稿。讨论稿交院长办公会，院长办公会就以下内容进行论证并征求有关部门的意见：

（一）规章制度是否符合现行国家政策的要求；

（二）规章制度是否符合医院体制的要求；

（三）规章制度是否符合医院改革实际；

（四）规章制度内容所涉及部门是否有不同意见；

（五）对规章制度可预见性效果提出不同意见；

（六）对规章制度的可行性作出结论。

第二十条职能部门根据院长办公会的审查意见负责出具审查修改意见和论证结论，并将其与规章制度草案、草案说明书退回原规章制度起草部门修改完善。规章制度草案修改再审后，由职能部门出具审查报告，报院长办公会，依本办法第三十二条规定实施。

第二十一条经院长办公会审议并批准或经职代会审议通过的规章制度，转医院办公室进行文字审修，经文字审修后登记、印刷。

第四节修改、废止

第二十二条出现下列情形之一的，责任科室应及时修订相关规章制度，修订规章制度参照制定执行。

（一）因国家有关法律、行政法规的修正或者废止而应作相应修