医院制度制定和修订的规定

XX医院关于制度制定和修订的规定为了规范医院制度制定和修订程序，保证制度质量、可行性、有效性，根据立法法等有关规定，制定本规定：第一章总则第一条为规范医院各类规章制度（含制度、标准、规范等）的制定、修订、发布及使用管理，建立和完善医院的规章制度体系，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医院整体服务水平与服务能力，保障公民健康，保障医院各项工作有序进行，依据《中华人民共和国立法法》和《规章制定程序条例》，特制定本规定。

第二条本规定所称的规章制度是依据国家有关法律、法规，上级部门的方针、政策和规定，结合医院实际，以医院名义颁发，对所属部门、科室及职工行为具有普遍约束力的规范性文件。

规章制度的名称包括“章程”、“规则”、“规定”、“办法”、“实施细则”、“决定”、“指导意见”等。

第三条规章制度的立项、起草、审查、决定、公布、解释，适用本规定。

违反本规定制定的规章制度无效。

第四条制定规章制度，应当符合国家有关法律、法规、上级部门的方针、政策和规定，遵循立法法及其他上位法确定的立法原则。

符合医院宗旨、目标及发展战略，注重突出医院特色，从医院实际出发，认真调查研究，遵循合法、利于实施的原则。

规章制度应当明确、具体，具有针对性和可执行性。

第五条规章制度应当按照规定的权限和程序，科学、合理地规定医院各部门、各岗位的权利、义务、责任以及医院的管理秩序。

第六条制定规章制度应当体现职工的意志，发扬民主精神，公开公正，保障职工通过多种途径参与制定规章制度。

第七条本办法适用于本院制定、修改、废止规章制度及其相关活动。

科室制度制定、修改和废止参照本办法的有关规定执行。

第二章规章制度的制定、修改和废止程序第一节立项第八条各部门根据医院规章制度基本框架拟定本部门规章制度年度项目表，并确定具体规章制度申报项目，向主管职能科室备案并负责落实。

各部门申报的规章制度起草项目应包括以下内容：（一）规章制度草案的名称；（二）制定规章制度的宗旨和必要性；（三）制定规章制度的依据；（四）规章制度的主要内容；（五）起草部门和起草责任人的组成；（六）拟完成时间；第九条职能部门对起草部门报送的拟定规章制度年度项目表以及具体草案项目进行综合协调后，填写医院规章制度年度制订计划书，报请主管院长批准，作为医院规章制度年度计划。

第十条对因情况变化已列入年度计划而无制定必要或制定条件尚不成熟的或因工作急需制定而未列入年度计划的，由职能部门协商，由起草部门说明理由, 呈主管院长批准后撤消或增加该项目立项。

第二节起草第十一条规章制度草案由其内容所涉及专业的主管部门负责起草。

对涉及两个以上部门主要业务的，由相关部门联合起草，以报送计划的部门为负责部门，其他部门为协助部门。

第十二条规章制度起草部门应对其起草项目进行深入调查研究，根据国家有关法律、政策，行政法规和国内外有关资料及医院现状、运行需要，并应对其所拟定规章制度草案的作用效果有一定的预测，在科室内部充分论证后送交相关职能科室征求意见，根据相关职能科室意见修订形成草案。

第十三条规章制度草案应包括以下主要内容：（一）本办法第八条（一）、（三）、（四）项内容；（二）规章制度草案的适用范围；（三）负责规章制度解释的部门；（四）实施生效日期；（五）其他事项。

第十四条修改规章制度的，对需要修改的条款应在规章制度修改草案说明书中明确。

现行规章制度被新的规章制度所取代时，应在草案中注明予以废止。

第三节审查、决定第十五条规章制度草案及说明书起草完毕后应送交相关职能部门审查，起草部门应提交下列文件资料：（一）规章制度草案及其说明；（二）制定的依据（包括国家法律、法规、政策、规章制度或事实）、索引；（三）有关国家政策、法律制度及其他有关文件资料；第十六条职能部门对规章制度草案及说明书就下列主要方面进行审查：（一）规章制度是否符合法律、法规的基本原则，是否符合国家政策；（二）规章制度草案与医院现行规章制度是否协调，如果要改变现行规章制度的，理由和依据是否充分；（三）规章制度草案格式、结构、条款、文字等是否符合规章制度的要求。

第十七条规章制度在起草、审查过程中，应当广泛听取有关部门、科室及职工的意见。

听取意见可以采取座谈会、论证会、征询意见表等多种形式。

起草人及相关职能部门应听取意见，回答询问。

第十八条规章制度草案送审稿有下列情形之一的，职能部门可以缓办或者退回起草部门：（一）制定规章制度的基本条件尚不成熟或者发生重大变化的；（二）有关部门对规章制度送审稿规定的主要制度存在较大争议，起草部门未与有关部门充分协商的；（三）未按照本条例有关规定公开征求意见的；（四）上报送审稿不符合本条例第十五条规定的。

第十九条职能部门对草案初步审查后，送主管院长审阅，并协助主管院长召集相关质量管理委员会审议，责任科室根据会议意见进行修改完善，形成讨论稿。

讨论稿交院长办公会，院长办公会就以下内容进行论证并征求有关部门的意见：（一）规章制度是否符合现行国家政策的要求；（二）规章制度是否符合医院体制的要求；（三）规章制度是否符合医院改革实际；（四）规章制度内容所涉及部门是否有不同意见；（五）对规章制度可预见性效果提出不同意见；（六）对规章制度的可行性作出结论。

第二十条职能部门根据院长办公会的审查意见负责出具审查修改意见和论证结论，并将其与规章制度草案、草案说明书退回原规章制度起草部门修改完善。

规章制度草案修改再审后，由职能部门出具审查报告，报院长办公会，依本办法第三十二条规定实施。

第二十一条经院长办公会审议并批准或经职代会审议通过的规章制度，转医院办公室进行文字审修，经文字审修后登记、印刷。

第四节修改、废止第二十二条出现下列情形之一的，责任科室应及时修订相关规章制度，修订规章制度参照制定执行。

（一）因国家有关法律、行政法规的修正或者废止而应作相应修改的；（二）基于政策或者医院实际需要，有必要增减内容的；（三）科室管理职能、管理框架、管理机制发生较大调整的；（四）经实践证明是无效的管理制度未及时进行删减的；（五）其他需要修改的情形。

制度的废止：新制度签发生效后，原有制度自动作废；对于失去时效的制度，责任科室可以申请作废，经分管院长批准后作废，并报医院办公室备案；过期、修订、废止的制度必须按规定存档，并保存15年。

第二十三条规章制度的修改和废止应由规章制度的制定部门提出草案，职能科室立项、审核，出具审查报告后报请院长办公会审定。

职能部门认为必要时也可以提请规章制度的制定部门对规章制度进行修改和废止。

需修改/废止的规章制度经立项后，草案送职能部门审核，起草部门应提交下列文件资料：（一）规章制度修改/废止草案及其说明；（二）规章制度修改/废止的依据及其必要性；（三）有关国家政策、法律制度及其他相关文件资料。

第二十四条规章制度修改/废止草案应符合规章制度的技术要求。

对没有修改/废止基础的规章制度草案，由职能科室退回起草部门。

规章制度部分条款被文字修改或者废止的，必须公布新的规章制度。

第五节公告第二十五条凡需经医院职代会审议的，审议通过后公布执行；需经院领导审定的，提请院长办公会审定，并经院长批准后颁布执行。

经签发的规章制度，应注明生效时间，以“自发布之日起执行”或明确注明具体的生效时间。

第二十六条经签发的规章制度，由职能科室在医院网站的内部网页上公布，同时发各相关部门。

规章制度签发后责任部门应立即组织培训实施，并注意执行过程中的检查和反馈。

签发后的规章制度，应由医院办公室以存档备案。

第六节其他规定第二十七条规章制度应符合规章制度制定的技术要求，内容合法，概念准确，结构严谨，条理清楚，用词准确、文字简明、标点符号正确。

规章制度的格式：章程分总则、分则、附则三部分；规则、规定、办法、实施细则分条序列，每条可分为款、项、目，章、节、条的序号用中文数字依次表述，款不编序号，另起自然段；项的序号用中文数字加括号依次表述；目的序号用阿拉伯数依次表述。

内容较多的，可以分章，章下设节。

决定、指导意见以公文格式要求。

第二十八条起草的规章制度涉及重大利益调整或者存在重大意见分歧，对职工、法人或者其他组织的权利义务有较大影响，人民群众普遍关注，需要进行听证的，起草部门应当举行听证会听取意见。

听证会依照下列程序组织：（一）听证会公开举行，起草部门应当在举行听证会的30日前公布听证会的时间、地点和内容；（二）参加听证会的有关部门、组织和职工对起草的规章，有权提问和发表意见；（三）听证会应当制作笔录，如实记录发言人的主要观点和理由；（四）起草部门应当认真研究听证会反映的各种意见，起草的规章在报送审查时，应当说明对听证会意见的处理情况及其理由。

”第二十九条规章制度的编号规则，如：X医[2018] 医政001：“X医”代表医院的简称，统一使用“X医”字样；“[2018] ”代表发布时间的年份；“医政”代表制度管理的的职能科室；“001”代表某规章制度的编号。

第三十条为确保医院规章制度与国家法律法规、政策的一致性，避免违法违规行为，职能部门每年第一季度对已公布实施的规章制度进行清理。

经清理确定应修订、废止的规章制度，由职能部门提交院长办公会议审定后，按照本办法规定的程序，由职能部门组织实施。

第三十一条规章制度和重大事项实施过程中，工会或职工认为不适当的有权向职能部门提出，职能部门针对提出的问题进行调研并予以答复，确不适当的地方通过协商予以修改完善。

第三章规章制度的贯彻执行第三十二条规章制度一经颁布，即为本院管理法规，全体职工必须严格贯彻执行，不得违反，违者视情节给予批评教育或处分。

对已确定的规章制度，在没有正式修订前，任何人不得以任何借口搞“灵活变通”，不得借故不执行。

各质量管理委员会及职能科室负责人应加强交流，确保医院与科室，科室与科室之间的制度和文件相互协调，避免冲突。

至少每二年或根据需要复审和修订医院制度汇编；凡注明“试行”或“暂行”的，应在使用一年内及时修订形成正式制度或文件。

第三十三条医院所有在职员工都应认真学习各种规章制度，定期参加医院组织的学习和考试，并达到合格。

第四章附则第三十四条本办法经医院办公会讨论通过并由院长签发。

第三十五条本办法由医院办公室负责解释。

第三十六条本办法自二○一八年四月一日起实施。

（一）医院制度的制定和修订流程（二）科室制度的制定和修订流程责任科室根据国家法律法规和医院运行需要起草征求意见稿 送交相关职能科室征求意见，根据职能科室意见修订形成送审稿通过 分管院领导对送审稿进行审核报送相关委员会审议责任科室根据会议意见进行修改完善院长办公会未通过，再次修订完善院长办公会讨论遵循医院制度和文件制定适用于本科室的制度和流程科室内部会议讨论通过，有主管科室的报主管科室 科室负责人审批在科室内部实施 发布实施院办公室存档。