医院制度制定和的规定

XXXXX医院

关于制度制定和修订的规定

为规范医院各类规章制度（含制度、标准、规范等）的制定、修订、发布及使用管理，建立和完善医院的规章制度体系，保障医院各项工作有序进行，特制定本规定。

一、制度的制定

（一）全院性制度的制定

1、责任科室根据国家法律、行政法规和医院运行需要起草征求意见稿，在科室内部充分论证后送交相关科室征求意见，根据相关科室意见修订形成送审稿。

2、分管院领导对送审稿进行审核把关，报送相关质量管理委员会审议，责任科室根据会议意见进行修改完善，形成讨论稿。

3、讨论稿提交院长办公会讨论、修改后，由分管院领导签发，交医院办公室以正式文件形式下发生效。

4、制度签发后责任科室应立即组织培训实施，并注意执行过程中的检查和反馈。

（二）科室制度的制定

1、遵循医院制度和文件的基础上，制定适用于本科室的制度和流程。

2、经科室内部会议讨论通过，有主管科室的应报主管科室通过。

3、科室负责人负责审批并报分管院长批准后，在科室内部实施，实施日期一般为签发日期。

4、各科室负责人负责本科室制度和流程的定期修订和落实。

二、制度的修订

出现下列情形之一的，责任科室应及时修订相关制度和流程，修订制度流程参照制定执行。

（一）因国家有关法律、行政法规的修正或者废止而应作相应修改的；

（二）基于政策或者医院实际需要，有必要增减内容的；

（三）科室管理职能、管理框架、管理机制发生较大调整的；

（四）经实践证明是无效的管理制度未及时进行删减的；

（五）其他需要修改的情形。

三、制度的生效与废止

（一）制度的生效

注明生效日期的按第一次日期执行，未注明生效日期的自签发日期生效。

（二）制度的废止

1、新制度签发生效后，原有制度自动作废。

2、对于失去时效的制度，责任科室可以申请作废，经分管院长批准后作废，并报医院办公室备案。

3、过期、修订、废止的制度必须按规定存档，并保存15年。

四、制度制定或修订的原则

（一）符合医院宗旨、目标。

（二）符合医院文件格式。

（三）至少每二年或根据需要复审和修订医院制度汇编；凡注明“试行”或“暂行”的，应在使用一年内及时修订形成正式制度或文件。

（四）各质量管理委员会及职能科室负责人应加强交流，确保医院与科室，科室与科室之间的制度和文件相互协调，避免冲突。

五、医院制度制定和修订流程

（一）全院性制度的制定和修订

（二）科室制度的制定和修订