脑卒中康复病例汇报精选版

既往史
❖ 有“原发性高血压病”病史2年，血压最高 160/100mmhg，从未服用降压药。
个人史、婚育史及家族史
❖ 个人史：生长于原籍，无疫水、疫地接触史，无烟酒嗜 好。
❖ 婚育史：已婚，妻体健，育子女体健。 ❖ 家族史：否认家族遗传性疾病史。
体格检查
❖ T36.3℃、P70次/分、R18次/分、BP125/80mmHg； ❖ 神清，精神可，发育正常，营养良好。轮椅推入病房，被动体位，
❖ 腱反射：右侧 肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡 骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射亢进。
❖ 阵挛： 右侧 踝阵挛（+）。 ❖ 病理征：右侧 Hoffmann、Babinski（+）。
项目
满分
Barthel指数：
大便
10
小便
10
修饰
5
吃饭
10
如厕
10
床椅转移
15
平地活动
15
上下楼梯
10
穿衣
10
洗澡
❖ 神清，精神可，查体欠合作。 ❖ 情感评定：Zung焦虑自我评价量表（SAS）、Zung抑郁自我评价量表
（SDS）评定欠配合。 ❖ 听理解、读、写差，表达不流畅、不清晰。偶有自发言语，尚清晰。信息
量低，复述、命名差。 汉语失语症评定表（ABC）法评定：完全性失语。 BADE失语症严重程度分级：1级。 交流困难。 ❖ 认知评估：蒙特利尔认知评估（MoCA)、简易智能状态评定表(MMSE） 评定欠配合。无偏侧空间忽略。认知障碍。 ❖ 吞咽评估：洼田饮水试验：1级，正常。
一般情况
❖ 姓名： 陈某 ❖ 年龄： 43岁 ❖ 性别： 男 ❖ 职业： 调度员 ❖ 文化程度： 初中 ❖ 入院日期：2013-12-11
主诉
右侧肢体活动受限伴言语不利1月余。
现病史
患者于2013.11.13入厕时突发右侧肢体无力、呕吐、意识障碍， 摔倒在地，约2小时后被发现，急诊至市人民医院，查头颅CT提示： 左侧基底节区脑出血，量约25ml。给予止血脱水对症处理后，复查 头颅CT示：出血量约60ml 。遂在全麻下行“开颅血肿清除术+去骨 瓣减压术”。病情渐稳定，意识恢复，言语不清，偶能简单说2-3个 字的词，交流困难。右侧肢体不能活动，大小便控制尚可。为求能 言语简单交流、辅助下步行、生活基本自理，前来我科就诊。门诊 拟“脑出血（恢复期）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无腹痛、 腹泻，睡眠尚可，饮食正常，大、小便正常。
头颅CT: 2013-11-15 10:52
头颅CT: 2013-11-15 10:52
❖ 入院后检查： ❖ 三大常规正常、血生化正常。 ❖ 心电图：T波改变。
入院诊断
❖ 1、脑出血（恢复期） 右侧偏瘫 完全性失语 认知障碍
❖2、原发性高血压（2级 极高危）
临床问题
❖ 血压控制平稳
康复问题
❖ 1. 右侧肢体运动障碍。右上肢软瘫无运动；右下肢支撑力 差，出现协同运动模式，易足下垂、内翻，影响步态。
❖ 2. 言语交流障碍、认知障碍。 ❖ 3. ADL能力低。
康复目标
有意义的生活
回归家庭、社会 提高生存质量 生活自理、独立 改善功能
恢复早期治疗目标
❖ 一、言语、认知训练目标 ： ❖ 帮助下简单交流。 ❖ 二、预防并发症，改善肢体功能，提高生活质量： ❖ 1.防止偏瘫侧肢体肌肉挛缩等并发症的出现。 ❖ 2.防止髋外旋、足内翻等。 ❖ 3.坐位平衡：3级、站位平衡；2级。 ❖ 4.上肢近端能够主动运动，下肢能够辅助下家庭内
查体欠合作。 ❖ 语言交流困难。认知障碍，无偏侧空间忽略。 ❖ 右侧顶颞部约10*15CM大小颅骨缺损，顶颞处可见一约25CM手
术疤痕，愈合良好，无增生。 ❖ 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。
咽反射正常。 ❖ 颈软，悬雍垂不偏。心、肺、腹部（-），肛门、外生殖器（-）。
专科检查
5
总分
100
入院得分
10分 10分 0分 0分 0分 5分 0分 0分 0分 0分
25
目前得分 2014-1-2
10分 10分 0分 0分 5分 10分 0分 0分 5分 0分
40
实验室及ห้องสมุดไป่ตู้械检查
头颅CT: 2013-11-13 13:47
头颅CT: 2013-11-13 16:29
头颅CT: 2013-11-13 16:29
步行。 ❖ 5.生活自理。改善ADL功能：评分 75分。
项目
满分
入院得分
Barthel指数：
大便 小便 修饰 吃饭 如厕 床椅转移 平地活动 上下楼梯 穿衣 洗澡
总分
10 10 5 10 10 15 15 10 10 5
100
10分 10分 0分 0分 0分 5分 0分 0分 0分 0分
25
目前得分 2014-1-2
10分 10分 0分 5分 5分 10分 0分 0分 5分 0分
45
近期目标
10分 10分 5分 10分 10分 15分 5分 0分 10分 0分
75
❖ 言语、认知训练。 提高患者听理解，阅读理解、认知能力。改善患者的发 音.
❖ 良姿位摆放。 ❖ 关节活动范围维持训练：主被动活动关节。 ❖ 诱发上肢运动：神经发育疗法。理疗功能性电刺激。电针。 ❖ 抑制下肢痉挛肌张力，促进分离运动，提高运动控制能力：楔形板站立，关节牵
❖ 步行能力：不能步行。
❖ 平衡能力：坐位2级、立位1级；Berg平衡量表评定（总 分56）：33分。
❖ 综合运动能力：Brunnstrom分级：（右）上肢-手-下肢： 2013-12-11：Ⅰ-Ⅰ-Ⅰ
2014-1-2：Ⅰ-Ⅱ-Ⅲ
❖ 被动关节活动范围（PROM）：正常
专科查体
❖ 肌张力（改良Ashworth）：右
伸、神经发育疗法、运动再学习、运动控制能力训练、生物反馈疗法，MoTo Med训练。降低肌张力药物，如巴氯芬。
❖ 肌力训练。
❖ 坐站平衡训练。平衡训练仪。 ❖ 骨盆控制能力训练。 ❖ 减重步行训练。 ❖ 作业治疗：滚筒训练、推磨砂
板、日常生活能力训练。娱乐 治疗。 ❖ 辅助器具、矫形器：日常生活 辅助具，语言交流板，肩吊带。 ❖ 家居改造咨询。
上肢肌张力低。
肩 屈肩
伸肩
外展
肘 屈肘
伸肘
腕 屈腕
伸腕
左右
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
专科查体
❖ 下肢肌张力 （改良Ashworth）:
左右
髋 屈髋
伸髋
内收
膝 屈膝
伸膝
踝 跖屈
背伸
0
0
0
1﹢
0
2
0
1
0
0
0
2
0
0
专科查体
❖ 肌力（MMT）；右 上肢肌力0级；下肢：未检。（协
同运动） ❖ 感觉：未检。（欠配合）