肺结核临床诊断- 2015-5
肺结核的临床诊断与治疗指南
加强肺结核患者的发现和治疗
通过加强症状筛查、影像学检查 和实验室检查等手段，及时发现 并确诊肺结核患者，给予规范治 疗和管理。
开展流行病学调查和疫情处置
对发现的肺结核疫情进行流行病 学调查，明确传染源和传播途径 ，及时采取隔离、消毒等控制措 施。
社会参与和合作机制建立
01
加强社会组织参与
鼓励和支持社会组织参与肺结核 防治工作，发挥其在宣传教育、
02
肺结核的诊断
病史采集与体格检查
询问患者是否有咳嗽、咳痰、 胸痛、发热、盗汗等典型症状 。
了解患者的既往病史，特别是 结核病接触史和免疫接种史。
进行全面的体格检查，包括测 量体温、脉搏、呼吸频率，检 查肺部是否有异常呼吸音等。
实验室检查
01
02
03
细菌学检查
通过痰涂片或培养检查结 核分枝杆菌，是确诊肺结 核的金标准。
MRI检查
在某些特殊情况下，如怀 疑肺结核合并其他疾病时 ，可采用MRI检查。
诊断性治疗与随访
诊断性治疗
对于疑似肺结核患者，可采用诊 断性治疗，即给予抗结核药物， 观察病情变化，以协助诊断。
随访观察
对于已确诊的肺结核患者，需进 行定期随访，观察病情变化和治 疗效果，及时调整治疗方案。
03
肺结核的治疗
母婴传播的预防与处理
探讨预防妊娠期肺结核母婴传播的措施，如产前检查、分娩方式选择 以及新生儿预防接种等。
孕期管理与随访
介绍妊娠期肺结核患者的孕期管理，包括营养支持、心理调适以及随 访计划等。
儿童肺结核的诊疗策略
临床表现与诊断
描述儿童肺结核的临床症状、体 征以及诊断方法，关注儿童肺结
核的特殊性。
儿童心理支持与康复
肺结核诊断和鉴别诊断
肺结核诊断和鉴别诊断肺结核诊断和鉴别诊断如下：（一）病史和临床表现尽管轻症肺结核病例可以无症状而仅在X线检查时发现，即使出现症状亦大多缺少特异性，但病史和临床表现仍是诊断的基础，只要仔细询问和认真检查，常能提供重要诊断线索。
凡遇下列情况者应高度警惕结核病的可能性：①反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染经抗生素治疗3-4周仍无改善；②痰中带血或咯血；③长期低热或所谓"发热待查"；④体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音；⑤有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病和接受激素或免疫抑制剂治疗者；⑥关节疼痛和皮肤结节性红斑、滤泡性结膜角膜炎等过敏反应性表现；⑦有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大既往史以及婴幼儿和儿童有家庭开放性肺结核密切接触史者。
（二）诊断依据1.菌阳肺结核痰涂片和（或）培养阳性，并具相应临床和X线表现，确诊肺结核。
2.菌阴肺结核诊断比较困难，符合以下4项中至少3项临床诊断成立：①典型肺结核临床症状和肺部X线表现；②临床可排除其他非结核性肺部病患；③PPD（5TU）阳性或血清抗结核抗体阳性；④诊断性抗结核治疗有效。
必要时应作纤维支气管镜采集微生物标本和活检标本通过微生物学和（或）组织病理堂确诊。
（三）鉴别诊断肺结核临床和X线表现可以酷似许多疾病，必须详细搜集临床及实验室和辅助检查资料，综合分析，并根据需要选择侵袭性诊断措施如纤维支气管镜采集微生物标本和活组织检查。
1.肺癌中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。
周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。
肺癌多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。
在X线胸片上结核球周围可有卫星灶、钙化，而肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺。
胸部CT扫描对鉴别诊断常有帮助。
结合痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查与活检等，常能及时鉴别。
肺癌与肺结核可以并存，亦需注意发现。
肺结核诊断和鉴别诊断
肺结核诊断和鉴别诊断肺结核诊断和鉴别诊断如下：〔一〕病史和临床表现尽管轻症肺结核病例可以无病症而仅在X线检查时觉察，即使出现病症亦大多缺少特异性，但病史和临床表现仍是诊断的根底，只要认真询问和认真检查，常能提供重要诊断线索。
凡遇以下情况者应高度警惕结核病的可能性：①反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染经抗生素医治3-4周仍无改善；②痰中带血或咯血；③长期低热或所谓"发热待查"；④体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音；⑤有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病和接受激素或免疫抑制剂医治者；⑥关节疼痛和皮肤结节性红斑、滤泡性结膜角膜炎等过敏反响性表现；⑦有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大既往史以及婴幼儿和儿童有家庭放开性肺结核紧密接触史者。
〔二〕诊断依据1.菌阳肺结核痰涂片和〔或〕培养阳性，并具相应临床和X线表现，确诊肺结核。
2.菌阴肺结核诊断比较困难，符合以下4项中至少3项临床诊断成立：①典型肺结核临床病症和肺部X线表现；②临床可排解其他非结核性肺部病患；③PPD〔5TU〕阳性或血清抗结核抗体阳性；④诊断性抗结核医治有效。
必要时应作纤维支气管镜采集微生物标本和活检标本通过微生物学和〔或〕组织病理堂确诊。
〔三〕鉴别诊断肺结核临床和X线表现可以酷似许多疾病，必须详细搜集临床及实验室和辅助检查资料，综合分析，并依据需要选择侵袭性诊断措施如纤维支气管镜采集微生物标本和活组织检查。
1.肺癌中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。
周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。
肺癌多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性病症，多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。
在X线胸片上结核球周围可有卫星灶、钙化，而肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺。
胸部CT扫描对鉴别诊断常有援助。
结合痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查与活检等，常能及时鉴别。
肺癌与肺结核可以并存，亦需注意觉察。
肺结核诊断标准
肺结核诊断标准
一、临床诊断标准
1.诊断性血清学检查
（1）实验室检查
肺结核的实验室检查可能包括血清学和骨髓检查，诊断性血清学检查用于评估肺结核活动性。
此外，它还可以被用来识别HIV感染和抗菌素耐药。
（2）液氮分析
液氮分析可以检测出结核细菌的免疫反应，常用于诊断性血清学检查。
通常情况下，液氮分析会检查特定蛋白质，如多糖体，以确定是否存在结核病。
2.X射线检查
X射线检查可以检测出结核细菌所引起的结核改变，包括肺组织的炎症，气管的增厚和改变，以及结核病斑的可能存在。
3.痰培养
痰培养是最具灵敏度的结核诊断方法之一，它可以确定感染的特定类型，他可以确定结核菌性痰的存在，以及是否存在抗菌药物抗性菌。
4.结核菌抗原检测
结核菌抗原检测可以检测出体内结核病毒的存在，这是有用的结核检查方法之一。
通常情况下，它会检测结核菌的免疫反应，以及特定的结核分子标志物。
二、诊断的确定
经过症状、实验室检查和影像学检查，可以基本确定肺结核的诊断，并对病情进行有效治疗。
此外，根据临床诊断标准，当发现人体出现以下情况时，也可以确定肺结核的诊断：
（1）出现结核病毒和其他致病菌的抗原反应；
（2）出现伴随肺结核病变的炎性反应，如低白细胞计数；
（3）出现结核性痰培养；
（4）出现X射线检查发现的肺结核改变；
（5）出现其他肺结核病变（如，结核肺炎，淋巴结结核）。
肺结核病诊断
肺结核病诊断
一、t肺结核病诊断二、t肺结核如何预防三、t肺结核怎么办
肺结核病诊断1、肺结核病诊断
痰结核菌检查非但是诊断肺结核的主要依据,也是考核疗效、随访病情的重要指标。
肺结核病人咳痰有时呈间歇排菌,故常须连续多次查痰方能确诊。
X线健康检查是发现早期肺结核的主要方法。
此时虽无明显症状,但结合其他资料,可以明确诊断。
因病就诊者多有某些肺结核临床症状和体征。
老年人慢性咳嗽,或曾患过渗出性胸膜炎、肛瘘,或长期淋巴结肿大者,也要作X线及痰菌检查,以免漏诊。
在临床诊断工作中,我国现用的分类法包括四个部分,即肺结核类型、病变范围及空洞部位、痰菌检查、活动性及转归。
2、肺结核的病因
原发性
当人体抵抗力降低时,经呼吸道或消化道初次侵入人体的结核菌,常在肺部或肠壁形成原发病灶。
血型播散
当机体抵抗力降低时,大量结核菌一次或在极短时间内多次侵入血循环而引起,此时,由于机体变态反应增高,可致血管通透性增强。
继发型
指原发感染过程中肺内遗留下的潜在性病灶重新复燃或结核杆菌再次感染所引起的。
3、肺结核怎么检查。
肺结核诊断
结核病实验室检查
细菌学
涂片染色镜法: 灵敏度为每毫升104~105条菌，属低敏 感性的方法 培养法： 属中敏感性的方法，时间约需4~8周
/
2000年活动性肺结核患病率
中国防痨杂志.2002，24（2）
800 700
患 病 率 （ 1 10 万 ）
600 500 400 300 200 100 0 1979年 1990年 2000年
活动性 涂 阳 菌 阳
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全国3次流调肺结核患病率（1/10万）
肺结核病的临床诊断
典型肺结核临床症状
全 国: 死亡原因
排 位：
万）
9
—结核病 9.8 —肺结核 8.8 广东省 : 4.5
广州市 : 5.5
全 身 衰 竭 心肺功能不全 咯 血
中国防痨杂志.2002，24（2）
81%
400 350 300
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患 病 率 （ 1 10 万 ）
250 200 150 100 50 0 « ú È ¹ ã « ¡ ¹ ¶ Ê ã Ý Ð ¹ Ö Ê
复治肺结核病个性化治疗
直接关系的因素
患者的既往抗结核病治疗所用化疗方案 治疗时间 服药是否规律 用药过程中出现的毒副反应 既往有否排菌（药敏结果）
复治肺结核病个性化治疗
其他因素 患者的心、肝、肾等重要脏器的功能 有无糖尿病或免疫损害等重要基础疾 病 患者的家庭经济状况等
肺结核患者的临床诊断和治疗
肺结核患者的临床诊断和治疗发表时间：2015-03-25T14:47:49.377Z 来源：《医药前沿》2014年第31期供稿作者：徐玉泉[导读] 肺结核是由开放型肺结核患者在咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等活动中。
徐玉泉（黑龙江省尚志市一面坡医院 150622）【摘要】目的探讨肺结核患者的临床治疗体会。
方法选取我院收治的46例肺结核患者的临床资料。
结果其中大部分患者为出治，少部分为复治，经过临床治疗跟护理，症状显著好转，治愈43例，死亡3例。
结论对肺结核患者早期发现、早期治疗可以提高患者的治愈率、提高生活治疗，减少传染源。
【关键词】肺结核治疗体会【中图分类号】R521 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）31-0056-02肺结核是由开放型肺结核患者在咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等活动中，把含有结核分枝杆菌的微滴排到了空气中，含菌的微滴借助于空气中的飞沫传播，当易感人群吸入了含有大量结核分枝杆菌的飞沫时，导致肺组织出现炎性渗出、增生和干酪样坏死、空洞，临床上以结核中毒症状、咳嗽、咳痰、咯血等为主要症状的呼吸系统慢性传染病。
1 临床资料选取2012年5月至2014年5月我院收治的46例肺结核患者，其中男18例，女28例，年龄35～81岁，平均55岁。
初治患者32例，复治患者14例。
其中大部分患者为出治，少部分为复治，经过临床治疗跟护理，症状显著好转，治愈43例，死亡3例。
2 治疗措施2.1 结核病的化学治疗2.1.1原则：①早期：有利于快速发挥药物的早期杀菌作用，促进病变吸收及减少传染；②规律：按医嘱进行服药，不漏服，不停药，防止耐药性的产生；③全程：按医嘱要求完成治疗的全过程，提高治愈率，减少复发率；④适量：严格按治疗剂量服药，防止由于剂量过低而影响疗效和产生耐药性，剂量过大而发生药物的毒性和不良反应；⑤联合：通过多种药物联合、交叉杀菌来提高疗效，减少和防止耐药性的产生。
整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。
结核病诊断、治疗
（2）根据感染病原和药敏结果治疗 在得到感染病原和药敏结果后，应参考先前的治疗效果，
继续应用或换用敏感药物。 （3）抗感染用药注意事项
– 选药要有明确的指针,不仅要有适应证,还要详细询问其 他病史及药物过敏史，以排除禁忌症；
– 要有目的地联合用药,可用可不用的药物尽量不用,联合 用药时要排除药物之间相互作用可能引起的不良反应。
1、肺结核诊断标准（WS 288－2008） 确诊病例、临床诊断病例、疑似病例。 （1）凡符合下列条件之一者可诊断为确诊病例：
– 痰涂片检查阳性即涂阳肺结核； – 痰涂片阴性但结核分枝杆菌分离培养阳性即仅
培阳肺结核； – 肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。
凡符合下列三项之一者为确诊病例之一涂阳肺结核病例： – 2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性； – 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学 检查符合活动性肺结核影像学表现； – 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加 1份痰标本 结核分枝杆菌培养阳性。
结核病诊断和治疗
内容
一、发现对象和方式 二、接诊和诊断程序 三、肺结核疫情报告 四、肺结核患者转诊与追踪 五、涂阳肺结核患者密切接触者检查 六、免费检查和激励补助 七、肺结核患者病案记录，联系卡及登记本 八、流动人口、耐药、TB/HIV 双重感染患者发现 九、抗结核治疗
一、发现对象和方式
（一）肺结核可疑症状者
（四）诊断性抗结核治疗
适应症： （1）临床表现、影像学变化及其他检查结果证明有活
动性病变者； （2）诊断性抗感染治疗无效及/或其他检查基本上可
除外非结核感染性疾病； （3）具有并发活动性肺外结核病的证据； （4）对诊断性抗结核治疗无禁忌症。
注意事项：
（1）推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，治疗1-2月； （2）化疗方案中最好不含对其他病原菌也有抗菌活性的
肺 结 核 (2015五年)
Pulmonary Tuberculosis
吉林大学第一医院呼吸内科 钱东华
◆结核病概述 及流行病学 ◆结核分枝杆菌生物学特性 ◆传染病学 ◆结核病的发生与发展 ◆病理学 ◆临床表现 ◆诊 断 ◆鉴别诊断 ◆化学治疗
◆肺结核与相关疾病
结核病概述及流行病学
是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。
化学治疗
一、原则(十字方针） 早期、规律、全程、适量、联合
二、主要作用（目标） 杀菌——防止耐药——灭菌
三、化学治疗的生物学机制
1.药物对不同代谢状态和不同部位的结核菌群的作用
结核菌生长速度
慢
快
A 不断繁殖
B 细胞内菌 顽固菌 (酸性抑制)
C 偶然繁殖
异烟肼 ﹥﹥链霉素﹥利福平 吡嗪酰胺﹥﹥利福平﹥异烟肼
新旧共存
3.继发型肺结核
好发部位：上叶尖后段、下叶背段
(1)浸润性肺结核 (2)空洞性肺结核 (3) 结核球 (4)干酪性肺炎 (5)纤维空洞性肺结核
(1)浸润性肺结核： 好发部位：锁骨上下
(2)空洞性肺结核
净化空洞：不闭合，但长期痰菌阴性，洞壁由纤维组
织或上皮细胞覆盖
(3)结核球
d: 2～4cm
稳定:钙化,硬结,纤维化,痰菌阴
性，无症状
是否排菌、耐药及明确初复治
三、结核病分类标准 (一)肺结核分类标准和诊断要点
1.原发型肺结核
原发综合征 原发灶→引流淋巴管炎→肺门淋巴结肿大 胸内淋巴结结核 只有肺门淋巴结肿大
好发于通气良好的部位： 上叶下部、中叶、下叶上部
原发综合征 （哑铃状）
原发综合征 胸内淋巴结结核
典型结核结节的形成，是结核病的特征性的病变。
肺结核诊断
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坏死性变化
当 ＭＴＢ 量多、毒力强、机体抵抗力低下 或变态反应强烈时，渗出性和增生性病变 可出现以坏死为主的病理变化。
结核性坏死属凝固性坏死的一种，因坏死 组织中含有 ＭＴＢ 脂质和巨噬细胞在变性 坏死过程中产生的细胞内脂质等，这种坏 死组织不液化，呈淡黄色，均匀细腻，呈 细颗粒状，形态似奶酪，故称干酪样坏死
免疫功能低下：重症结核病、肿瘤、结节病、艾 滋病等结素反应可降低或无反应，但随着病情好 转，结核菌素试验可又呈阳性反应；
结核菌素试剂失效或试验方法错误，也可出现结 核菌素试验阴性。
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支气管镜检查
支气管镜检查可直接观察气管和支气管病 变，也可以抽吸分泌物、刷检及活检
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诊断原则
病理改变主要为局部组织小血管扩张、充血，浆 液、中性粒细胞及淋巴细胞向血管外渗出，渗出 液中主要为浆液和纤维蛋白，之后出现中性粒细 胞减少，代之以淋巴细胞和巨噬细胞为主要细胞 成分，巨噬细胞可吞噬 ＭＴＢ
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增生性病变
当感染的 ＭＴＢ 量少、毒力低或免疫反应 较强时，出现以增生反应为主的病变。 增 生性病变是结核病病理特征性的病变，主 要表现为肉芽肿形成，包括坏死性和非坏 死性肉芽肿，有时形成结核结节
原发性肺结核 血行播散性肺结核 继发性肺结核 气管及支气管结核 结核性胸膜炎
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胸部影像学检查
原发性肺结核主要表现为肺内原发病灶及 胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。
儿童原发性肺结核也可表现为空洞、干酪 性肺炎以及由支气管淋巴瘘导致的支气管 结核。
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血行播散性肺结核
肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学、 分子生物学）检查为主，结合流行病史、 临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及 鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。以 病原学、病理学结果作为确诊依据
肺结核诊断金标准
肺结核诊断金标准肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，其诊断对于患者的治疗和预防具有至关重要的意义。
肺结核的诊断需要依据一系列的临床表现、影像学检查、病原学检测等多方面的综合信息，而且需要符合一定的标准和规范。
本文将介绍肺结核诊断的金标准，帮助临床医生更准确地诊断和治疗肺结核患者。
首先，肺结核的诊断需要依据患者的临床症状。
肺结核常见的症状包括慢性咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗、消瘦等，这些症状在一定程度上提示了可能存在肺结核的可能性。
同时，结核菌感染者可能无症状，但通过相关检查也能发现病变。
因此，对于具有上述症状的患者，应高度怀疑肺结核的可能性。
其次，影像学检查在肺结核的诊断中起着至关重要的作用。
X线胸片是最常用的影像学检查方法之一，能够发现肺部结核病变的影像学表现，如结节、浸润、空洞等。
而CT检查则能更加清晰地显示肺部病变的范围和性质，对于复杂病例的诊断具有重要意义。
因此，影像学检查是肺结核诊断的重要手段之一，能够为临床医生提供重要的诊断依据。
另外，病原学检测也是肺结核诊断的金标准之一。
痰涂片和痰培养是最常用的病原学检测方法，能够直接检测结核分枝杆菌的存在，并确定其对抗生素的敏感性。
此外，近年来分子生物学检测方法的应用也为肺结核的诊断提供了新的手段，如PCR检测、基因测序等，这些方法能够更加迅速、准确地检测出结核分枝杆菌的存在，为临床诊断提供更为可靠的依据。
最后，肺结核的诊断还需要排除其他疾病。
肺结核的临床表现和影像学检查结果可能与其他肺部疾病相似，如肺炎、肺癌等，因此需要通过临床检查和实验室检测来排除其他疾病的可能性，以确保诊断的准确性。
综上所述，肺结核诊断的金标准需要依据患者的临床症状、影像学检查、病原学检测等多方面的信息，并排除其他肺部疾病的可能性，以确保诊断的准确性和可靠性。
临床医生在诊断肺结核时，应综合运用上述各种检查手段，以达到最终确诊的目的，为患者的治疗和预防提供科学的依据。
支气管镜灌洗标本进行TB-DNA定性检测在肺结核中诊断价值
支气管镜灌洗标本进行TB-DNA定性检测在肺结核中诊断价值赵志杰【摘要】目的:探讨支气管镜灌洗标本进行结核分枝杆菌脱氧核糖核酸(TB-DNA)定性检测在肺结核中诊断价值.方法:选取2015年5月-2017年2月我院收治经临床症状.胸部C T检查疑似肺结核患者114例作为观察对象,分别采用常规咳嗽痰液.支气管镜灌洗痰标本进行TB-DNA定性检测辅助诊断,以最终痰涂片.痰培养及病理检查为诊断"金标准",探究常规咳嗽痰液标本.支气管镜灌洗痰液标本TB-DNA定性检测在肺结核患者中诊断灵敏度.特异性.阳性符合率.结果:114例疑似肺结核患者,经"金标准"明确诊断为肺结核59例(51.75%).常规咳嗽取痰液标本TB-DNA检测在肺结核中诊断灵敏度为35.59%,特异性为81.82%,阳性符合率为57.89%.支气管镜灌洗标本TB-DNA检测在肺结核患者中诊断灵敏度为62.71%,特异性为85.45%,阳性符合率为73.68%.常规咳嗽痰液标本TB-DNA在肺结核中诊断灵敏度.阳性符合率显著低于支气管镜灌洗标本TB-DNA诊断(P<0.05).结论:支气管灌洗标本进行TB-DNA定性检测在肺结核中诊断能提高诊断灵敏度和阳性符合率,具有较高临床价值.【期刊名称】《医学理论与实践》【年(卷),期】2018(031)006【总页数】3页(P889-891)【关键词】支气管镜;灌洗;结核分枝杆菌脱氧核糖核酸;肺结核;诊断【作者】赵志杰【作者单位】河北省沧州市人民医院检验科 061000【正文语种】中文【中图分类】R521肺结核为临床中最常见呼吸系统传染性疾病，为结核分枝杆菌感染引起，近年临床发病率呈上升趋势，为危及人们健康公共卫生疾病[1]。
早发现、早诊断、早治疗为降低肺结核传染率，提高肺结核患者临床疗效及改善预后关键。
肺结核诊断较为困难，痰涂片、痰培养发现结核杆菌为临床诊断“金标准”，但受到患者疾病临床分期、抗生素使用等多因素影响，临床诊断率较低。
肺结核诊断和治疗指南
肺结核诊断和治疗指南中华医学会结核病学分会结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾病之一。
对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者,不仅在于恢复患者健康,而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。
随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展,短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多,使肺结核的诊断和治疗日趋复杂,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则,以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识,正确掌握诊断技术,合理使用化疗方案,提高肺结核病的诊断和处理水平。
一、肺结核的临床表现有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部Ｘ线检查。
应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。
1 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。
2 发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。
3 结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Ｐｏｎｃｅｔ病)等。
4 结核菌素(ＰＰＤＣ5ＴＵ)皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。
当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病的参考指征。
5 患肺结核时,肺部体征常不明显。
肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。
康尼峡缩小提示肺尖有病变。
二、肺结核的影像诊断细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。
胸部Ｘ线检查也常是重要的。
但是肺结核的胸部Ｘ线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。
一般而言,肺结核胸部Ｘ线表现可有如下特点:1 多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。
2 病变可局限也可多肺段侵犯。
3 Ｘ线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。
肺结核诊断和治疗
13 肺结核常见并发症及处理 · 自发性气胸 1、对闭合性气胸，肺压缩小于20%，
临床无明显呼吸困难者，可采用保守治 疗。 2、对张力性、开放性气胸及闭合性气 胸2周以上未愈合者，常用肋间插管水封 瓶引流。 3、对闭式水封瓶引流持续1周以上破 口未愈整个、有胸腔积液或脓胸者采用 间隔负压吸引或持续恒定负压吸引，一 般负压为 -10—-12CMH2O
内窥镜检查
经纤维支气管镜（简称纤支镜）刷检、
活检、冲洗、造影等、技术可提高肺结 核的诊断率 用纤支镜开展支气管-肺泡灌洗术（BAL） 可进一步提高菌阳病人的发现率 菌阴病例通过BALF培养，抗酸杆菌阳性 率达33% 有时纤支镜所见结核病变也难以与肺癌 病变区分，但可应用激光诱导荧光支气 管镜检查（LIFE）来鉴别肺癌或结核病 变
1 肺结核的病原学诊断 一 标本采集和结核菌的检测： 标本来源： 痰液、超声物化导痰、下呼吸道采样、
支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液、肺及 支气管活检标本。 标本检测方法： 涂片检查采用萋-尼抗酸染色和荧光染色 法。 集菌法阳性率高于直接涂片法 分离培养法灵敏度高于涂片镜检法，可 直接获得菌落，便于与肺结核分支杆菌鉴 别，是结核病诊断金标准。
13
特殊人群和不典型肺结核 极度免疫功能低下患者可首先出现高热、 侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状，而肺 部X线阴影出现时间明显延长或长时间表 现为不典型粟粒样病变的无反应性结核 病（暴发性结核性败血症） 艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔 淋巴结肿大、中下肺叶浸润病变多，类 似原发肺结核表现，且有合并胸膜炎与 肺外结核多、PPD试验（-）等特点。
1 肺结核的病原学诊断 一 标本采集和结核菌的检测： 标本来源： 痰液、超声物化导痰、下呼吸道采样、支气
肺结核的影像诊断和鉴别诊断
2 淋巴管炎：自原发病灶处向肺门处走形的粗条 索状阴影，不规则，此阴影只在2～3周后出现， 后即消失，一般不易见到。
3 肺门、淋巴结肿大 结核菌沿淋巴管引流至 肺门、纵隔淋巴结，产生结核性病变。
（1）儿童肺门淋巴结肿大约60%，气管旁为 40%，气管分叉部淋巴结肿大80%。
（一）浸润型肺结核
1病因： （1）内源性病灶复燃。 （2）外源性重复感染。 2病理：最初病变进展为渗出性为主的病灶、干酪坏死、病灶
周围炎。病变好转可以逐渐吸收、纤维化，增殖硬结，最后 形成钙化。 如果病变进展恶化时产生变质性干酪病灶,液化空解区形成, 产生各种不同类型的空洞,并进行支气管播散.
浸润型肺结核主要特点: 病程不同可有各种结核病变混同存在.
等）可在化疗史后按并发症，并存病，手术等顺序书写。
各种类型肺结核的X线表现
1. 肺结核的临床诊断是综合性的。 2. X线影像诊断占有重要地位。 3. 影像诊断不仅能定性诊断，还可判断
病变的进展情况，确定治疗计划、判 断预后。
一、原发性肺结核
PRIMARY TUBERCULOSIS
又名原发综合征（primary complex), 多见于儿童和青少年，少数成人，多 为农村或边远地区及少数民族，全国 流行病学调查占9.6%，约为肺结核的 1/10。
结核。
3、继发性肺结核
继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎
等。
4、结核性胸膜炎
临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。
包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
5、其他肺外结核
其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠
肺结核确诊的金标准
肺结核确诊的金标准
结核病是一种重要的传染病，全球约有120亿人患有结核病，并每年死亡400万人。
结核病的早期确诊和及时的治疗是控制结核病的重要措施，因此肺结核的早期确诊至关重要。
本文讨论肺结核确诊的金标准，包括肺结核疑似病例的诊断和确诊，以及采用药物治疗早期肺结核的指征。
肺结核的确诊
肺结核的确诊主要根据临床病史、体格检查结果和细菌学结果来诊断。
首先，病人应受到全面的体格检查，包括呼吸病象、心肺部检查和查体。
一位拥有丰富临床经验的医生可以在没有细菌学结果的情况下根据病人的临床病史和症状，给出结核疑似的诊断。
然后，通过培养或PCR检测获得细菌学发现，以确定是否感染肺结核病菌，以及是否需要进行药物治疗。
肺结核确诊的金标准
肺结核确诊的金标准是病原体检测及抗菌药物疗效。
病原体检测可以通过细菌学培养或PCR检测，以确定感染肺结核病原体。
抗菌药物疗效可以通过临床诊断及定量化疗抗菌药物药效学检测来确定，根据抗菌药物的抑菌谱，选择合理的抗菌药物，来检测抗菌药物的最小抑菌浓度(MIC)。
- 1 -。
肺结核的诊断
学校结核病防控任务艰巨。
老年结核病的防控挑战不容忽视。 另外，耐多药结核病的传播流行、糖尿病患者众多、 HIV传播流行等因素，都对首都结核病防控提出挑战。
18
表 2015年度北京市报告发病数前五位乙类传染病 位次 1 2 3 病种 痢疾 肺结核 梅毒 发病数 9724 6879 5310
中咳嗽、咳痰≥2周或出现咯血、血痰是肺结核的可疑症
状。 起病较隐匿，病程迁延，抗感染治疗无效或效果不佳； 既往或近期有结节性红斑、疱疹性角膜炎、结膜炎，结核 风湿性关节炎等结核超敏感症候群，并可除外其他病因。
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（二）影像学诊断
42
线 影 象 学 诊 断
主要诊断手段之一； 病灶定位；病灶影像分析，包括范围、形态 、密度、边缘、境界、周围病灶及其他特点 表现； 动态观察变化； 不典型表现难以定性； 特异性远远低于细菌学检查，需密切结合临 床及实验室检查进行综合分析。
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血液学变化 血液学变化:血像正常或白细胞轻度增多，淋
临 床 诊 断
巴细胞比例较高，可轻度贫血
部分患者出现类白血病反应，白细胞减少、或
全血减少
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体 征
随病变的大小、部位及范围不同而不同，无特异性。
临 床 诊 断
40
与排菌患者有密切接触史；
临 床 表 现 特 点
有结核相关性疾病； 常见有咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、疲乏、午后低热、胸痛 、呼吸困难、食欲不振、体重减轻、月经失调等症状。其
杨珊明等。多种指标联合检测对菌阴肺结核的诊断价值。上海预防医学杂志，2006，18（2）99～ 100 路希伟，伍建林，刘晶华等。CT在涂阴继发性肺结核中的诊断价值。中国防痨杂志，2008，30（4） ：283~286 陈东宁, 冯俐。支气管镜多指标联合检测对菌阴肺结核的诊断价值探讨。中国内镜杂志，2007，13（ 6）：590
肺结核的诊断及治疗
肺结核根本病变的影像学特征
渗出性病变 干酪性病变 空洞性病变 团块状病变 增殖性病变 纤维性病变 钙化性病变
肺结核的诊断标准
按照新修订的肺结核诊断标准〔WS288－2008〕， 肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。
确诊病例：包括涂阳肺结核、仅培阳肺结核和肺部病变标本病理 学诊断为结核病变者三类。 〔1〕涂阳肺结核：凡符合以下三项之一者为涂阳肺结核病例。 ① 2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。 ② 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合 活动性肺结核影像学表现。 ③ 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆 菌培养阳性。 〔2〕仅培阳肺结核：同时符合以下两项者为仅培阳肺结核病例。 ① 痰涂片阴性； ② 肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核 分枝杆菌培养阳性。 〔3〕肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。
化疗方案
使用标准化化疗方案，药物的剂量根据患者体重决 定 全疗程分为强化期和继续期 初治肺结核全疗程为6个月；复治肺结核肺结核全疗 程为8个月
初治肺结核
方案：2HRZE/4HR 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇4
种药物联合服用，每日1次，共2个月。 继续期：异烟肼、利福平2种药物联合服用，每日
新型结核病防治管理模式
肺结核的诊断与治疗
镇巴县人民医院 张学森
主要内容
一、 结核病的相关知识 二、 肺结核的诊断及鉴别诊断
三、 肺结核的治疗
结核病是一种以肉芽肿形成为特征的慢性炎症.全 身各器官均可发生，但以肺结核最为多见。
目前临床认为结核病既是感染性疾病又是免疫性疾 病.
结核病
结核病的分类
肺结核 肺外结核
符合临床诊断病例的标准，但确因无痰而未做痰菌检查的未痰检肺结核按涂阴肺 结核的治疗管理方式采取治疗和管理。
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临床表现 及特征
43%肺结核无症状！ 50%多肺结核痰菌阴性！ 临床如何办？ 结核中毒症状 要注意肺以外的器官！ 结核发热特点？午后！ T：75.5℃±，＞38 ℃？
？
相类似的其 它肺部疾病
肺结核咳痰性状？ 白痰或咳血痰，其它不是
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肺结核诊断-思路
T ＞ 38 ℃
干酪性肺炎 血播性结核
临床表现及特征
2)疑似肺结核病例经诊断性治疗和/或随访 观察可排除类似肺部疾病者可诊断肺结核。 5
一、结核病诊断标准及分类（WS288-2008）
l) 涂阳肺结核诊断 凡符合下列项目之一者: ①至少2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性; ②一份痰标本涂片阳性同时胸部影像学检 查符合结核病变表现; ③一份痰标本涂片阳性加上痰结核分枝杆 菌培养阳性的肺结核患者。 2) 仅培阳肺结核诊断 胸部影像学检查异常, 3份痰标本涂片抗 酸杆菌检查阴性, 痰结核分枝杆菌培养阳 性的肺结核患者。 3)肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。
结 核 性 胸 膜 炎
结 核 性 风 湿 热
继发性结核
或血播性结核
—-
气管、支气管结核 结核病灶 破入气管 支气管播散 肺不张（叶或段），等
痊愈
淋巴，血性播散
— 原发性肺结核发生和转归
粟粒性肺结核， 结核性脑膜炎， 肝、脾、等结核
参考- 实用小儿结核病学
肺结核临床诊断
病史的采集
是否为结核病高危人群？
针吸-经皮肺活检
病理：右上肺肉芽肿性炎，符合结
核，抗酸染色：抗酸菌阳性
PAS染色阴性
思考：经过2年的正规抗结核治疗为什么抗酸菌阳性？
29
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31
32
治疗之前
新方案治疗之后
排除：非结核分枝杆菌肺病 治疗方案： Am PAS Lfx Clr E Pa
既往：Z有肝损害，Pto未用
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肺结核诊断—流程图
- Clin lnfect dis.2002;34:1607-1612.
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肺结核临床诊断-思路
相类似的其 它肺部疾病
排除
综合诊断
参 考
实验室检查
结合
临床表现 及特征
胸部X线特征
试验性治疗效果
确诊：查到结核菌！ 或病理组织活检证实 结核病！
PPD , PCR,纤维支气管镜 免疫学及血清学 等检测辅助诊断
第一步：无创性检查，胸部X检查+痰结核菌检查
可同时：寻找有无结核感染证据，排除炎症和肿瘤等迹象 支持TB依据：细菌学，结核抗体或r干扰素检测(PPD)，气管镜
既往患过结核？？
第二步：诊断性抗感染治疗或诊断性抗结核治疗-评估 第三步：有创性检查，针吸肺活检或针吸胸模活检-诊断
普通胸片对肺部疾病的发现：漏诊率20%！痰找到结核菌是诊断结核病金标准
肺结核临床诊断
2015年5月12日
讲课内容
一、肺结核诊断标准及分类
二、肺结核临床诊断及分型
（一）肺结核病史采集，对诊断意义
（二）肺结核临床症状、体征的特点
三、各型肺结核的特点及鉴别诊断要点
四、菌阴肺结核诊断思路
五、结核性胸膜炎诊断及鉴别诊断
2
一、结核病诊断标准及分类（WS288-2008）
5 岁以下儿童TB密切接触史 或PPD强阳性伴有肺结核病临床症状者
1
既往有无结核病接触史？ 既往健康体检胸片？
既往“肺炎”治疗情况？
2
此次发病症状特点？帮助判断发病部位
3
4
15
1
糖尿病
尘肺
结缔组织疾病 肾移植术后 肿瘤化疗 支气管哮喘，等等
结核病 高危人群
长期使用 免疫抑制药 HIV/AIDS 结核病接触史
家庭 周围环境：同学，邻居 高风险职业
胃大部切除术后
2008-8-1实施
3
一、结核病诊断标准及分类（WS288-2008）
凡符合下列项目之一者: 1. 儿童：5岁以下儿童有与痰涂片阳性肺结 核患者密切接触史和/ 或结核菌素（PPD） 皮肤试验反应≥ 15mm或有丘疹、水泡、双圈, 伴有肺结核病临床症状者。 2. 3份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性, 有或无咳嗽、咳痰等肺部症状或全身结核中 毒症状, 但胸部影像学检查怀疑有活动性结 核病变可能性。
— 北京市卫生局-2013年版 北京市结核病防治工作规范
初诊患者 痰菌及胸部X线检查 痰菌阳性 病案讨论 痰菌阴性，胸部异常 PPD、TB抗体、胸部CT 气管镜、PCR和肺活检等 诊断性抗炎治疗 病变无改善 诊断结核 诊断性抗结核治疗 病变明显吸收 排除结核？
诊断明确
诊断不明确
诊断性抗炎治疗（禁止使用具有抗结核活性的药物）
有1例一家三代 均患有肺结核
父亲死于 肺结核
患者 女儿
1例全家 4口均患 肺结核
母亲患结核 性胸膜炎
两个女儿 为MDR-TB
18
3
第一年2007年11月
第二年2008年12月
第三年2009年2月 糖尿病血 糖不控制
痰涂片2+
19
4
国内外--抗感染治疗的现状
氟喹诺酮类药品
有研究显示FLQ单药治疗结核只需3天 临床症状就可明显缓解。
结 核 病 分 型
血行播散性肺结核（简写为Ⅱ） 继发性肺结核（简写为Ⅲ）
肺结核
结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）
其它肺外结核（简写为Ⅴ）
10
肺结核诊断 — 公式
肺结核诊断：诊断分型 + 部位(分子为右肺/分母为左肺) + 痰菌， 如：继发性肺结核，两上肺病变 (上/上) 涂片3+
填写为：“继发性肺结核上/上（3+）”或 Ⅲ 上/上（3+） 若有空洞，在病变部位的右上角打“O”：Ⅲ 上0/上 （3+） 左上肺继发性肺结核有空洞，填写为： Ⅲ（-）/上0 （3+） 也可以写中文，如：原发性肺结核 左中 （无痰），初治
8
WHO:结核病定义和报告框架
— 2013年修订版（2014年12月更新）
修订的定义 细菌学确诊或临床诊断结核病例还可根据以下方法分类：
—疾病的解剖部位；—既往治疗史；—耐药情况；—艾滋病毒感染情况
按疾病解剖部位分类 肺结核（PTB）:任何累及肺实质或气管支气管树的细菌学确诊 或临床诊断结核病例。
继发性 肺结核
慢性纤维 空洞性肺 结核
可 表 现 各 种 不 k 同 e y类 o 型 u 肺 部 疾 病 13
与排菌的肺结核患者密切接触
菌量少
抵抗力强
结核过敏
临床痊愈 -钙化
原发性 肺结核
菌量大
抵抗力低
原发性 空洞
原发 综合征
抵 抗 力 活 化
原发灶+淋巴管炎+肺门、纵隔 淋巴结肿大
疱性 角膜 结膜 炎， 结节 性红 斑
-摘自：中国防痨杂志2008年第1期：9
7
WHO:结核病定义和报告框架
— 2013年修订版（2014年12月更新）
修订的定义 推定结核病（之前称为结核病可疑者）： 指患者出现提示结核病症状或迹象。
细菌学确诊结核病例： 涂片镜检、培养或WHO批准的快速诊断试剂(Xpert
MTB/RIF)阳性。
临床诊断结核病例：不符合细菌学诊断标准 X线异常或提示性组织学为基础诊断的病例以及未经实验室确 认的肺外结核。
（结核专报网）
肺结核从发病机理、病理特点和胸部X线影像学又分为临床上常见几种类型。
原发性 肺结核
原发综合征 纵膈、肺门淋巴结结核 急性血行播散性肺结核 亚急性血行播散性肺结核
肺 结 核 分 类
血行播散 性肺结核
慢性血行播散性肺结核
浸润性 肺结核
局灶性肺结核 空洞性肺结核 干酪性肺结核 肺结核瘤 慢纤洞性 毁损肺 肺硬化
结核性胸膜炎 肺外有脓肿
43%肺结核无症状！ 50%多肺结核痰菌(-)
有结核中毒症状 要注意肺外器官
结核烧,午后 T:37.5℃±
肺结核咳痰性状 白痰或咳血痰
临床如何办-排除法 排除相类似的肺部其它疾病
相关疾病 的检查
诊断性抗 感染治疗
治疗效果 分析评估
诊断性抗 结核治疗
继续排查 直到确诊
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肺结核临床诊断-程序（目前）
疑似病例
3 份痰标本涂片阴性,或结核中毒症状 胸部影像学检查怀疑有活动性TB可能性 影像符合活动性TB,PPD强阳性具有可疑症状
肺结核
临床诊断病例
血清抗结核抗体阳性; 肺部组织病理检查证实为结核病变 疑似TB经诊断性治疗和/ 或排除类似疾病 涂阳肺结核
确诊病例
仅培阳肺结核
标本查到结 核分枝杆菌
肺部病变标本病理学 诊断为结核病变者
没有区别
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结核免疫学检测— 认识
干扰素-γ释放试验的检测对结核潜 伏感染诊断优于PPD皮试 在浆膜腔积液鉴别诊断中，可能对结核 诊断有一定的参考意义
PPD皮试阳性，一般终生阳性，直到抵抗力降低时，可变为弱阳性或阴性
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2013-7
男性，40岁， 抗结核治疗2年， 一线药：2HREZ/10HRE/12PaL2E 停药后3个月：低热、乏力、食欲减 退，先后用Lfx,头孢哌酮舒巴坦抗 炎治疗无效 复查胸部CT,病变增大
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一、 原发性肺结核诊断
• 原发综合征多见儿童；成人少，多以纵隔淋巴 结结核，支气管结核为突出表现
• 可有结核中毒症状，发育迟缓，PPD可强阳性
• 胸部X线：纵隔或肺门肿大的淋巴结多不对称，其他疾病
• 抗结核治疗有效
35
36
16
2
患者资料-1
其中9例有 直系亲属 患肺结核
6例直系亲属未治愈 死于肺结核 2例MDR-TB带病存活 1例死因不明