用药错误的应急预案ppt课件
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用药错误护理不良事件培训学习教育PPT
用药错误防范措施
加强用药环节控制，保证用药安全
严格执行双向核对制度，包括双向核对患者姓名，核对手腕带信息，用药前引导清醒患者自述姓名 及其他确认信息，输液卡、加药单、药品的准备与配置均需双人核对、签名。
用药错误防范措施
人性化管理
护士处在药物治疗的最后一个环节，在药物治疗中使其承担了医嘱、配药环节中的操作和监督责任，因此发生 用药错误后护士会产生很大的压力，管理者应重视用药错误给护士情绪上带来的消极影响。
重症监护室
重症监护室是导致护理给药错误事件的危险因素，可 能与其收治的患者病情重、常伴意识障碍、无家属陪 护、无法主动参与药物安全核查相关。此外，拥挤和 嘈杂的环境是导致用药差错的最常见原因。研究结果 显示，危重病人数量多、拥挤嘈杂环境给药错误的发 生率分别为42.7%、32%。
病例讨论与分析
2.与环境相关的因素
案例三分析
原因：
摆放长期液体与核对长期液体为同一人，没有经过第二人查对。
事件发生后：
1、立即通知护士长、主任、主管医生，提起预警。 2、立即查看长期液体输注顺序，证实复方氯化钠注射液已经 输入，系两瓶液体瓶签贴错。3、立即更换葡萄糖氯化钠注射 液给患者输入。 4、两组液体分开放置，避免放置错误。 5、修改流程，避免同一人摆放及核对长期液体。
病例讨论与分析
③护理人员数量
Kourosh等研究发现病人与护士的比例高、护士工作 量增加，超负荷劳累是影响给药错误发生率的最重 要 因 素 ， 导 致 的 给 药 错 误 发 生 率 分 别 为 57.3%、 51.1%、40.4%，由 于 护 理 人 力 资 源 的 短 缺 ， 护 士 为 了满足患者的需要和完成工作，有可能省略步骤、 走捷径或偏离工作标准，而护士人均分管患者过多、 患者床位周转快、调床频繁会造成护士对所分管患 者的基本信息了解不足。
给药错误及防范ppt课件
1 秋水仙碱注射剂*： 血象改变,甚至再障,致命性危险,现已少用 2 前列腺素I2 IV： 头痛,血压下降,心率减慢,昏厥 3 胰岛素, SC and IV：震颤,昏迷,惊厥,低血糖休克 4 硫酸镁注射液：呼吸机麻痹,呼吸停止 5 甲氨蝶呤 口服及非肿瘤用药：骨髓抑制,肝肾功能损伤 6 阿片酊：成瘾,急性中毒昏迷 7 缩宫素：子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂 8 硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减,低血压 9 浓氯化钾注射液：呼吸困难,心率减慢,心肌传导阻滞,心跳停止 10 磷酸钾注射液: 高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛 11 异丙嗪 IV: 中枢抑制
• 及时澄清医嘱 • 新药、新剂型详细了解用法和副作用 • 重视患者、家属对药物提出的疑问 • 充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患 • 上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然 • ME及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生
30
规避给药风险，保障患者安全
• ME与医院的多个部门相关，但在保证用药安全工作中护 士担负了特别重大的责任
错误的时间
案例16： • 1600治疗班加好2位患者的抗生素放在治疗盘内，责任护
士忘记执行用药，2300夜班发现药物未用。
防范措施： • 刚单独顶班时，要清楚几个关键的时间点应该做什么；重
要的事情可以记录下来，做一项，钩掉一项，以免延误患 者治疗 • 特殊用药时间需交班，交班纸上注明，发药前先查看
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
事件 病人自杀 手术部位错误 手术或手术后并发症 给药错误 由于治疗延误导致死亡 病人跌倒致伤 病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题
失火 麻醉问题
例数 ４６４ ４５５ ４４４ ３５８ ２６９ １８９ １３８ １２１
• 及时澄清医嘱 • 新药、新剂型详细了解用法和副作用 • 重视患者、家属对药物提出的疑问 • 充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患 • 上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然 • ME及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生
30
规避给药风险，保障患者安全
• ME与医院的多个部门相关，但在保证用药安全工作中护 士担负了特别重大的责任
错误的时间
案例16： • 1600治疗班加好2位患者的抗生素放在治疗盘内，责任护
士忘记执行用药，2300夜班发现药物未用。
防范措施： • 刚单独顶班时，要清楚几个关键的时间点应该做什么；重
要的事情可以记录下来，做一项，钩掉一项，以免延误患 者治疗 • 特殊用药时间需交班，交班纸上注明，发药前先查看
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
事件 病人自杀 手术部位错误 手术或手术后并发症 给药错误 由于治疗延误导致死亡 病人跌倒致伤 病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题
失火 麻醉问题
例数 ４６４ ４５５ ４４４ ３５８ ２６９ １８９ １３８ １２１
用药错误的应急预案课件
04
用药错误案例分析
案例一：抗生素使用不当
总结词
抗生素是治疗感染性疾病的重要药物，但使用不当可能导 致耐药性的产生和不良反应的发生。
案例分析
此案例中，患者自行增加抗生素剂量，导致药物在体内蓄 积，引发不良反应。提示医生应仔细询问患者用药史，避 免重复用药和超剂量使用。
详细描述
某患者因感冒发热就诊，医生开具抗生素处方。患者自行 增加用药剂量，导致肝功能异常。经停药并给予保肝治疗 后恢复。
总结词
案例分析
定期进行药物评估，调整用药方案，确保药物剂量和 种类与患者身体状况相匹配。同时加强老年患者的健
康教育，提高其用药依从性和自我管理能力。
预防措施
此案例中，老年患者漏服降压药后，血压控制不稳定 ，增加了心脑血管事件的风险。提示应加强老年患者 的用药管理和健康教育。
案例三：儿童用药不当
总结词
展望
随着医疗技术的不断发展，用药错误的应急处理 将更加重要。未来，我们将继续关注用药错误领 域的最新进展，不断完善和更新课件内容，确保 学员们能够掌握最新的知识和技能。
我们将积极推广用药错误应急处理知识，通过举 办培训班、研讨会等形式，扩大培训范围，提高 更多医疗工作者的应急处理能力。
我们将加强与其他医疗机构的合作与交流，共同 探讨用药错误应急处理方面的新思路、新方法， 提高整个行业的应急处理能力。
完善药品信息管理系统
建立完善的药品信息管理系统，实现药品信 息的实时更新和维护。
提高医务人员素质
加强医务人员的药品知识培训，提高其对药 品不良反应的识别和应对能力。
加强患者教育
向患者宣传正确的用药知识，提高患者的用 药安全意识和自我保护能力。
06
给药错误及防范PPT精选课件
又患者床前打算拔除输液针。患者家属质疑还有一
瓶药液未输，护士再次到治疗室，发现治疗车上有
该患者药液，予更换输液。患者次日向护士长告知
此事，表示不满。
17
措施：防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事 情要勇于提出疑问
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行 澄清两种情况：
等）滴注药物时使用非静脉用药标识，与 输液尽量不在同侧
m IV H br ivgtt po
胃管注入，胃造瘘管注入……
16
药物漏执行
案例4：
患者下午自其它科室转入，护士交接后以为4PM的 抗生素已用，未加以关注，次日治疗班核对时发现 该药未用。
案例5：
20:00患者按铃，夜班护士王某到患者床前发现输 液结束，到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液，
浓度不要超过25mg/ml
给药速度不要超过25mg/min
确保静脉管路通畅
如患者报告有烧伤感，立即停止注射。
2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉 输注。
7
2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直 接静脉输注
8
关注患者用药安全
加强医院管理，保证医疗服务质量与安全，是卫生改革与 发展的重要内容。保障医疗安全是医院管理工作的重中 之重，医疗安全的核心目标就是要保障患者安全。
药后电脑查对医嘱时发现用药途径错误。
案例2： 患者前列腺术后回病房，膀胱冲洗。忙乱中一位护
士将膀胱冲洗用的外用NS接在静脉通路上，家属发 现。
案例3： 责任护士将雾化用糜蛋白酶给患者静脉推注。 15
措施：防止给药途径错误
用药时务必仔细查对用药途径 雾化与输液治疗尽量分时段进行 经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道
用药错误的应急预案及处理程序ppt课件
1 用药错误的防范措施
2 用药错误的应急预案及处理程序
处理程序
应急预案
用药错误的防范措施
❖ 1、严格执行操作规程及无菌技术操作原则。 ❖ 2、在执行给药时，必须按照书面医嘱执行（除抢救病
人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可 执行，加强医护之间沟通。 ❖ 3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓 度准确无误。 ❖ 4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备 肾上腺素一支，注射器一付。 ❖ 5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病 人解释方可执行，必要时与医生联系。
❖ 10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》。
用药错误的应急预案及处理程序
处 理 程 序
用药错误的防范措施
应急预案
❖ 1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其 他液体和输液器。
❖ 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药 错误造成的不良后果，配合医生抢救。
❖ 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者 清除胃内容物。
用药错误的防范措施
❖ 7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述。
❖ 8、严格执行交接班制度 ❖ 特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一
定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。
❖ 9、重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪 不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员 的搭配。实习护士必须在带教老师指导下操作。
❖ 7、 妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、 药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检， 以备鉴定。
❖ 8、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液 器具进行封存。
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2 用药错误的应急预案及处理程序
处理程序
应急预案
用药错误的防范措施
❖ 1、严格执行操作规程及无菌技术操作原则。 ❖ 2、在执行给药时，必须按照书面医嘱执行（除抢救病
人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可 执行，加强医护之间沟通。 ❖ 3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓 度准确无误。 ❖ 4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备 肾上腺素一支，注射器一付。 ❖ 5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病 人解释方可执行，必要时与医生联系。
❖ 10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》。
用药错误的应急预案及处理程序
处 理 程 序
用药错误的防范措施
应急预案
❖ 1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其 他液体和输液器。
❖ 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药 错误造成的不良后果，配合医生抢救。
❖ 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者 清除胃内容物。
用药错误的防范措施
❖ 7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述。
❖ 8、严格执行交接班制度 ❖ 特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一
定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。
❖ 9、重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪 不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员 的搭配。实习护士必须在带教老师指导下操作。
❖ 7、 妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、 药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检， 以备鉴定。
❖ 8、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液 器具进行封存。
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用药错误及其防范ppt课件
用药错误及其防范
提要
一、引言 二、ME的定义 三、危害 四、分类 五、原因 六、因素 七、防范对策 八、政府干预的建议 九、结语
2018/11/13 Da-You Wang, Huashan Hospital 2
World Health Assembly resolution 54.11,
21 May 2001: WHO Medicines Strategy
6
引言
• 事实是近年来药源性损害事件在我国 不断上升，有的造成医疗纠纷，有的 酿成医疗事故，不但给病人造成损害， 对医疗机构亦直接造成经济损失，甚 而严重影响了医疗机构的声誉。
2018/11/13
Da-You Wang, Huashan Hospital
7
引 言
原因何在？
1、“安危相易，祸福相生”。药物是“双 刃剑”，不仅能治病，也能致病。安全 性本身就是相对的； 2、实践出真知，人类对药物的认识随着实 践而不断深化、不断完善，已有的药物 的安全性资料不可能十全十美； 3、武器再锐利也要靠人使用，众多新药一 涌而入，医务人员仓促上阵，准备不足；
13
定义：
• 在药品为医务专业人员或病人控制时，任 何可以防范的可能引起或导致不恰当地应 用药品或伤害病人的事件。 • 此类事件可能与下述情况相关
– 专业工作 – 医疗用品本身 – 程序和制度，包括：处方、处方传递、产品标 签、包装，以及药品的名称、调剂、配方、流 通、管理、教育、监测和使用。
•
－－美国食品药品监督管理局、美国医学会、美国药学会、美国药典委员 会等19个国家级单位组成的国家ME报告与防范协调委员会（NCC MERP）
Da-You Wang, Huashan Hospital 14
提要
一、引言 二、ME的定义 三、危害 四、分类 五、原因 六、因素 七、防范对策 八、政府干预的建议 九、结语
2018/11/13 Da-You Wang, Huashan Hospital 2
World Health Assembly resolution 54.11,
21 May 2001: WHO Medicines Strategy
6
引言
• 事实是近年来药源性损害事件在我国 不断上升，有的造成医疗纠纷，有的 酿成医疗事故，不但给病人造成损害， 对医疗机构亦直接造成经济损失，甚 而严重影响了医疗机构的声誉。
2018/11/13
Da-You Wang, Huashan Hospital
7
引 言
原因何在？
1、“安危相易，祸福相生”。药物是“双 刃剑”，不仅能治病，也能致病。安全 性本身就是相对的； 2、实践出真知，人类对药物的认识随着实 践而不断深化、不断完善，已有的药物 的安全性资料不可能十全十美； 3、武器再锐利也要靠人使用，众多新药一 涌而入，医务人员仓促上阵，准备不足；
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定义：
• 在药品为医务专业人员或病人控制时，任 何可以防范的可能引起或导致不恰当地应 用药品或伤害病人的事件。 • 此类事件可能与下述情况相关
– 专业工作 – 医疗用品本身 – 程序和制度，包括：处方、处方传递、产品标 签、包装，以及药品的名称、调剂、配方、流 通、管理、教育、监测和使用。
•
－－美国食品药品监督管理局、美国医学会、美国药学会、美国药典委员 会等19个国家级单位组成的国家ME报告与防范协调委员会（NCC MERP）
Da-You Wang, Huashan Hospital 14
给药错误的安全指南ppt课件
护理教育和沟通NURSING EDUCATION AND COMMUNICATION
Develop and maintain continuous education programs for nursing competencies in devices used for pediatric medication administration, particularly patient-controlled analgesia and infusion pumps. 持续培训对小儿给药设施掌握 * Develop and maintain pediatric medications knowledge base.持 续对小儿给药知识的培训 Discuss medication orders with prescriber whenever possible. 如 果可能,尽量直接与处方者沟通 Integrate and provide education for patient and caregiver regarding the medication regimen. 对病人或家属进行相关给要知识 的指导 Record and verify patient identity, weight, allergies, and previous medication use. 记录和确认病人身份\体重\过敏和先前给药史 Be aware of and involved in ongoing error-tracking systems and pharmacy programs. Encourage blame-free error reporting. Ensure that all staff members understand the method of reporting and are knowledgeable about JCAHO reporting rules (JCAHO, 2002).整个医疗照顾团队都要主动参与和熟悉给药错误处置系 统,如报告,鼓励无谴责报告和熟悉JCAHO给药错误制度
用药错误的防范措施及应急预案ppt课件
5
一、病房药品安全管理制度 1、病房药柜中的药品，根据病种保存一定数量 基数，便于应急使用，工作人员不得擅自取用。 2、病房药柜中的注射药、内服药与外用药严格分开 放置，对于形似、听似或一品多规等容易混淆药品严格分 别放置，避免用药错误。 3、高危药品管理：高浓度电解质制剂(包括氯化钾、 磷化钾及超过0.9%的氯化钠等)、肌肉松弛剂、细胞毒化 等高危药品不得与其他药物混合存放，必须单独存放，并 有醒目标志。 4、毒、麻、精神类药品应通过药剂科固定基数，严 格登记、班班交接，并确定专人管理，负责领取及保管。
11
（4）毒麻精神类药:每日清点并有两人签名。遵医嘱使 用，用后有登记，并保留空安瓿。持处方及空安瓿到药房 请领，药柜上锁。 3、 病房毒、麻、精神类药品管理规定 （1）病房毒、麻、精神类药只能供住院病人按医嘱使 用，其他人员不得私自取用、借用。 （2）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需要保 持一定基数。 （3）每班交接时，必须交接点清，双方用正楷签全名。 （4）医生开医嘱及专用处方后，方可给该病人使用， 使用后保留空安瓿。 （5）建立毒麻精神类药:使用登记本，注明使用信息， 护士签全名。剩余药液两人核对后销毁并签名。
9
5、定期清点，检查药品质量，防止积压变质， 如发现沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品 不符、标签模糊或涂改者，均不得使用。 6、凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专 用抽屉存放，保持一定基数、班班交接，每日检 查，编号排列，定位存放，保证随时准确取用。 7、病人个人的贵重药品，应注明床号、姓名、 单独存放，转科及时交接。
13
四、近效期药品护理管理办法 近效期药品指距离失效期≤6个月的药品，在各护理单 元工作中，对近效期药品按以下规范管理，防止药品过期， 保证用药安全。 1、科室药品应严格按照效期的远近及生产批号分别 存放，在摆放药品时应将效期较近的药品放在易于拿取的 地方。 2、严格遵守“近效期先出”的原则，防止过期失效。 3、对失效期接近6个月的药品，及时与药房进行调换。 4、对不能调换的近效期药品，要在醒目处建立近效 期警示标识： （1）药盒标识：药盒内有近效期药品，应在药盒右 上角粘贴一张红色口曲纸，注明近效期药品支数、失效时 间。
给药错误及防范 ppt课件
给药错误及防范措施
1 2 3 4 7
ppt课件
1
思 考
在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？
事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应如何避免发生这样的错误？
ppt课件
2
内
容
给药错误及影响 给药错误案例分析
3
给药错误的防范 小结
ppt课件
3
触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药过 量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危象 将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液 将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者 ┅┅
给药错误（Medication Administering Errors，MAE）是
发生在给药阶段的错误，指患者实际接受的药物与医嘱之间 存在差异，其发生率高达36％
ppt课件
8
对给药错误的定义
给药时发生下列情况，就被认为是给药错误：
错误的病人 错误的途径 错误的剂量 错误的药物 给药时间发生明显的偏差 （邵逸夫医院药事管理制度,D-11：给药错误处理制度）
ppt课件
20
错误的剂量
案例13： 医 生 口 头 医 嘱 为 吗 啡 针 3mg ， IV ， 床 边 护 士 误 将 吗 啡 10mg/ 支错看为 1mg/ 支，未进行用药剂量复述核对，抽 取吗啡30mg给患者IV
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思 考
在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？
事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应如何避免发生这样的错误？
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内
容
给药错误及影响 给药错误案例分析
3
给药错误的防范 小结
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3
触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药过 量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危象 将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液 将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者 ┅┅
给药错误（Medication Administering Errors，MAE）是
发生在给药阶段的错误，指患者实际接受的药物与医嘱之间 存在差异，其发生率高达36％
ppt课件
8
对给药错误的定义
给药时发生下列情况，就被认为是给药错误：
错误的病人 错误的途径 错误的剂量 错误的药物 给药时间发生明显的偏差 （邵逸夫医院药事管理制度,D-11：给药错误处理制度）
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错误的剂量
案例13： 医 生 口 头 医 嘱 为 吗 啡 针 3mg ， IV ， 床 边 护 士 误 将 吗 啡 10mg/ 支错看为 1mg/ 支，未进行用药剂量复述核对，抽 取吗啡30mg给患者IV
医学ppt--用药错误分析及防范ppt课件
(8)给药用法错 误，包括不恰 当的给药途径、 部位、深度及 速度。
防范措施
(1)提高护理人员职业道德素质，加强对患者的健康教育。 (2)所有用药必须有医生开具的书面医嘱，执行过程中要加强与医药人员沟通。 (3)严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。 (4)了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的 介绍。 (5)给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时做过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后有不良反应要 及时报告医师。 (6)保证药物的正确使用 ①选择正确的用药途径。 ②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不
防范措施
全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。 药时间及顺序:一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、 治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。根 据药物半衰期决定给药时间，按照规定时间给药。 (7)严格执行交接班制度特别是对转院、转科的病人所带来的药 物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。 (8)重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、 责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。
1.导致用药错误常见原 因
演讲人
目录
01
导致用药错误常见原因
02
防范措施
导致用药错误常见原因
(1)重复给药或 遗漏。
(2)未注意给药、 配伍禁忌、给 药时间与顺序 问题。
(3)未经授权改 变给药。
(4)给药剂量、 浓度不准确。
(5)药物调配差 错。
(6)药品质量问 题。
(7)评估监测结 果不准确导致 用药失误。
防范措施
(9)用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无
用药错误的防范措施和应急预案课件
• 6、凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设 专用抽屉存放，保持一定基数、班班交接， 每日检查，编号排列，定位存放，保证随 时准确取用。
• 7、病人个人的贵重药品，应注明床号、姓 名、单独存放，转科及时交接。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
二、病房药品分类管理基本要求
• 5、定期清点，检查药品质量，如药瓶标签与瓶内 药品不符、标签不清或有涂改者，均不得使用。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
• 6、个人贵重药品，应注明床号、姓名单独存放。
• 7、遵医嘱及时准确用药。
• 8、严格执行三查七对制度，准确掌握给药剂量、 浓度、方法和时间，必要时患者或家属参与确认， 以减少用药错误，减轻患者损失。
用信息，护士签全名。剩余药液两人核对后 销毁并签名。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
三、病房药品保管要求
• 1、药柜随时保持清洁整齐。 • 2、内用药与外用药分开放置，静脉与胃肠药分开
• 4、毒、麻、精神类药品应通过药剂科固定基数， 严格登记、班班交接，并确定专人管理，负责领 取及保管。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
• 5、定期清点，检查药品质量，防止积压变 质，如发现沉淀、变色、过期、药瓶标签 与瓶内药品不符、标签模糊或涂改者，均 不得使用。
防范措施
• 1、病区内药柜随时保持清洁整齐，药品均要在原 盒内存放，并有药品说明书，严禁单只裸露放置。
• 2、注射用药、外用药与口服药应严格分开放置， 标识清晰。
• 3、病房备用药品、抢救药品、常备药品应有一定 数量基数，并有交接班本。
• 7、病人个人的贵重药品，应注明床号、姓 名、单独存放，转科及时交接。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
二、病房药品分类管理基本要求
• 5、定期清点，检查药品质量，如药瓶标签与瓶内 药品不符、标签不清或有涂改者，均不得使用。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
• 6、个人贵重药品，应注明床号、姓名单独存放。
• 7、遵医嘱及时准确用药。
• 8、严格执行三查七对制度，准确掌握给药剂量、 浓度、方法和时间，必要时患者或家属参与确认， 以减少用药错误，减轻患者损失。
用信息，护士签全名。剩余药液两人核对后 销毁并签名。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
三、病房药品保管要求
• 1、药柜随时保持清洁整齐。 • 2、内用药与外用药分开放置，静脉与胃肠药分开
• 4、毒、麻、精神类药品应通过药剂科固定基数， 严格登记、班班交接，并确定专人管理，负责领 取及保管。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
• 5、定期清点，检查药品质量，防止积压变 质，如发现沉淀、变色、过期、药瓶标签 与瓶内药品不符、标签模糊或涂改者，均 不得使用。
防范措施
• 1、病区内药柜随时保持清洁整齐，药品均要在原 盒内存放，并有药品说明书，严禁单只裸露放置。
• 2、注射用药、外用药与口服药应严格分开放置， 标识清晰。
• 3、病房备用药品、抢救药品、常备药品应有一定 数量基数，并有交接班本。
用药错误应急预案处理PPT课件
❖ 7、 妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、 药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检， 以备鉴定。
❖ 8、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液 器具进行封存。
感谢观看
用药错误的防范措施
❖ 6、保证药物的正确使用 ❖ ①选择正确的用药途径。 ❖ ②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状
况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不 全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输 入速度。 ❖ ③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据 病人病情的缓急或病情变化、药物的药理性质、 药物半衰期决定给药时间，安排输液顺序，在 规定时间给药。
人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可 执行，加强医护之间沟通。 ❖ 3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓 度准确无误。 ❖ 4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备 肾上腺素一支，注射器一付。 ❖ 5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病 人解释方可执行，必要时与医生联系。
❖ 10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》。
用药错误的应急预案及处理程序
处 理 程 序
用药错误的防范措施
应急预案
❖ 1、立即停止用药，静脉用药者ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ留静脉通路，改换其 他液体和输液器。
❖ 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药 错误造成的不良后果，配合医生抢救。
❖ 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者 清除胃内容物。
用药错误的防范措施
❖ 7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述。
❖ 8、严格执行交接班制度 ❖ 特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一
定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。
❖ 8、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液 器具进行封存。
感谢观看
用药错误的防范措施
❖ 6、保证药物的正确使用 ❖ ①选择正确的用药途径。 ❖ ②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状
况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不 全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输 入速度。 ❖ ③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据 病人病情的缓急或病情变化、药物的药理性质、 药物半衰期决定给药时间，安排输液顺序，在 规定时间给药。
人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可 执行，加强医护之间沟通。 ❖ 3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓 度准确无误。 ❖ 4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备 肾上腺素一支，注射器一付。 ❖ 5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病 人解释方可执行，必要时与医生联系。
❖ 10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》。
用药错误的应急预案及处理程序
处 理 程 序
用药错误的防范措施
应急预案
❖ 1、立即停止用药，静脉用药者ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ留静脉通路，改换其 他液体和输液器。
❖ 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药 错误造成的不良后果，配合医生抢救。
❖ 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者 清除胃内容物。
用药错误的防范措施
❖ 7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述。
❖ 8、严格执行交接班制度 ❖ 特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一
定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。
给药错误案例分析及预防 ppt课件
案例6 某护士在配制脂肪乳氨基酸1440ml氯化钾3g时，没有认真查对，把本应该加入下一袋的水 溶性维生素10ml以及脂溶性维生素10ml、50%葡萄糖40ml加入脂肪乳氨基酸中，把配制错的液体 给病人换上，带教老师核对液体时发现，并及时给病人换下。
PPT课件
14
预防措施
1、严格落实分组摆药
2、有效落实三查八对，在治疗室的三查八对主要是对液体、 药物的核查
给药错误案例分析及预防
PPT课件
1
• 在实习或以前的工作过程中您是否经 历过给药错误？
• 事情是怎样发生的？ • 您的感受如何？ • 您觉得应如何避免发生这样的错误？
PPT课件
2
触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿
26
13
2.3 药液配置错误
案例5 患者应用西咪替丁和胞磷胆碱两种药物，由于两种药物外包装极为相似，护士配液时误将 胞磷胆碱当做西咪替丁加入液体中，中班护士核对液体时发现剩余一支西咪替丁和胞磷胆碱组液 体，经询问配液护士，得知其将两种药物弄混后配置，与主管医生沟通后，嘱对病人进行观察， 未行特殊处理。
3、药名、规格、包装等相似的药物有专用标识，分 开放置，摆药时保留药品的外包装，做到分组摆药
PPT课件
15
2.4 给药时间错误
案例7 患者xx因双下肢血栓，医生开具临时医嘱低分子肝素钙0.4ml IH 。主班护士于16点00分 36秒核对医嘱，药房于16:00最后一次临时统药，主班护士认为此药在最后一次统药时间内，也 未进行进一步确认，将注射执行单打印后进行常规装订，未告知中班护士，中班护士也未能发现 注射执行单中有未执行的医嘱，并且在与夜班交接过程中针对夜班护士的疑问，两班均未能进行 核实，夜班护士核对医嘱时也未发现，最终导致此条医嘱晨起护士长查房时发现提出疑问。
PPT课件
14
预防措施
1、严格落实分组摆药
2、有效落实三查八对，在治疗室的三查八对主要是对液体、 药物的核查
给药错误案例分析及预防
PPT课件
1
• 在实习或以前的工作过程中您是否经 历过给药错误？
• 事情是怎样发生的？ • 您的感受如何？ • 您觉得应如何避免发生这样的错误？
PPT课件
2
触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿
26
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2.3 药液配置错误
案例5 患者应用西咪替丁和胞磷胆碱两种药物，由于两种药物外包装极为相似，护士配液时误将 胞磷胆碱当做西咪替丁加入液体中，中班护士核对液体时发现剩余一支西咪替丁和胞磷胆碱组液 体，经询问配液护士，得知其将两种药物弄混后配置，与主管医生沟通后，嘱对病人进行观察， 未行特殊处理。
3、药名、规格、包装等相似的药物有专用标识，分 开放置，摆药时保留药品的外包装，做到分组摆药
PPT课件
15
2.4 给药时间错误
案例7 患者xx因双下肢血栓，医生开具临时医嘱低分子肝素钙0.4ml IH 。主班护士于16点00分 36秒核对医嘱，药房于16:00最后一次临时统药，主班护士认为此药在最后一次统药时间内，也 未进行进一步确认，将注射执行单打印后进行常规装订，未告知中班护士，中班护士也未能发现 注射执行单中有未执行的医嘱，并且在与夜班交接过程中针对夜班护士的疑问，两班均未能进行 核实，夜班护士核对医嘱时也未发现，最终导致此条医嘱晨起护士长查房时发现提出疑问。
医学-用药错误的防范措施及应急预案ppt课件
（2）给药剂量不足时，补足药量。给药过量
时，密切观察有无不良反应，立即对症处理。
（3）给药途径错误时，在可允许范围内，经
医师同意，可不做更正。如给药途径在不允许的范围
内，出现危及生命的症状，应通知医师立即采取抢救
措施。
（4）药物给错患者时，应补给未发药的患者，
对给错药的患者应密切观察用药后的反应。
数，严格登记、班班交接，并确定专人管理，负责领
取及保管。
5、定期清点，检查药品质量，防止积压变质，
如发现沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符、
标签模糊或涂改者，均不得使用。
6、凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专
用抽屉存放，保持一定基数、班班交接，每日检查，
编号排列，定位存放，保证随时准确取用。
7、病人个人的贵重药品，应注明床号、姓名、
单独存放，转科及时交接。
药品安全护理管理制度
一、病房药品安全管理制度
1、病房药柜中的药品，根据病种保存一定数量 基数，便于应急使用，工作人员不得擅自取用。
2、病房药柜中的注射药、内服药与外用药严
格分开放置，对于形似、听似或一品多规等容易混淆
药品严格分别放置，避免用药错误。
三、病房药品保管要求
1、药柜随时保持清洁整齐。
2、内用药与外用药分开放置，静脉与胃肠药
分开放置。并按有效期时限的先后，有计划使用，定
期检查，防止过期和浪费。
3、皮试液、胰岛素、肝素、疫苗、血制品及
稀释后的抗菌素等放冰箱内保存。定期检查，并在规
定的有效期内使用，避免过期。
4、需避光保存的药品按要求保管。
用药错误的防范措施及应急预案ppt课件
7、病人个人的贵重药品，应注明床号、姓名、
单独存放，转科及时交接。
药品安全护理管理制度
一、病房药品安全管理制度
1、病房药柜中的药品，根据病种保存一定数量 基数，便于应急使用，工作人员不得擅自取用。
2、病房药柜中的注射药、内服药与外用药严
格分开放置，对于形似、听似或一品多规等容易混淆
药品严格分别放置，避免用药错误。
医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。 （2）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按
需要保持一定基数。 （3）每班交接时，必须交接点清，双方用正楷
签全名。 （4）医生开医嘱及专用处方后，方可给该病人
使用，使用后保留空安瓿。 （5）建立毒麻精神类药:使用登记本，注明使用
信息，护士签全名。剩余药液两人核对后销毁并签名。
一品多规药均应分开放置并有明晰的标识，毒、麻、
精神类药品上锁。
5、定期清点，检查药品质量，如药瓶标签与
瓶内药品不符、标签不清或有涂改者，均不得使用。
6、个人贵重药品，应注明床号、姓名单独存
放。
7、遵医嘱及时准确用药。
8、严格执行三查七对制度，准确掌握给药剂
量、浓度、方法和时间，必要时患者或家属参与确认，
药品上部套红色皮套，套皮套处避免遮挡药
品名称。
5、近效期药品应放在便于取用的药盒
末位（偏右侧）。
6、对当月即将过期的药品及时报废，
避免使用过期药品。
五、胰岛素使用规定
（1）胰岛素领取后放冰箱保存，保持
2~8摄氏度。
（2）胰岛素第一次开瓶使用时要注明
开启日期及时间。
用药错误的防范措施及应急预案ppt课件
（3）急救车上配备示意图，按统一规定放置，
符合消毒规范。
（4）急救车内备有规定抢救物品和药品，并根据各 专科特点配备其他抢救用物，每种急救药盒内的药品 应按使用有效期排列（由近及远）。并在抢救车配备 示意图上注明。
（5）急救车内物品平时不能随意取用，
抢救用后及时补充。
（6）建立急救药品、物品清点本，交
号分别存放，在摆放药品时应将效期较近的药品放在
易于拿取的地方。
2、严格遵守“近效期先出”的原则，防止过
期失效。
3、对失效期接近6个月的药品，及时与药房
进行调换。
4、对不能调换的近效期药品，要在醒目处建
立近效期警示标识：
（1）药盒标识：药盒内有近效期药品，应在
药盒右上角粘贴一张红色口曲纸，注明近效期药品支
4、需避光保存的药品按要求保管。
5、易燃、易爆的药品放置在阴凉处，远离明
火。
6、病人个人专用的特殊药物，应单独存放，
并注明床号、姓名。
四、近效期药品护理管理办法
近效期药品指距离失效期≤6个月的药品，在
各护理单元工作中，对近效期药品按以下规范管理，
防止药品过期，保证用药安全。
1、科室药品应严格按照效期的远近及生产批
或设专用抽屉存放，保持一定基数、班班交
接，每日检查，编号排列，定位存放，保证 随时准确取用。
7、病人个人的贵重药品，应注明床号、
姓名、单独存放，转科及时交接。
二、病房药品分类管理基本要求
1、药品分类
（1）按使用途径分类：内服药、注射药、外用药、新型药
剂（如贴剂、胰岛素泵等）
（2）管理分类：基数药、毒麻精神类药、抢救药、贵重药。
数、失效时间。
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• 5、作好病人及家属的安抚工作。护士在 处理过程中，做好心理护理,减轻患者及 家属的恐惧、不安情绪，以取得患者的 合作。
3
• 6、及时报告科主任、护士长。24-48小 时内上报护理部，对重大事故，应做好 善后工作。
• 7、妥善保管发生用药错误的各种有关记 录、检验报告、药品、不得擅自涂改、 销毁。保留输液器和药物送检，以备鉴 定。
用药错误的应急预案
1
• 患者发生用药错误应急预案 • 1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉
通路，改换其他液体和输液器。 • 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量
减轻由于给药错误造成的不良后果，配 合医生抢救。 • 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺 复苏，口服者清除胃内容物。
2
• 4、作好护理记录，记录患者生命体征、 用错药物的名称、剂量、用药途径、反 应时间、不良反应的症状、体征及处理 经过。
• 8、患者家属有异议时，立即按有关程序 对药物、输液器具进行封存。
•
4
用药错误应急处理程序
立即停止用药
观察生命体征
更换液体和输液器
记录抢救过程
报告医生
及时上报
遵医嘱给药
保留输液器和药物
就地抢救
送检
5
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
谢谢！
6
3
• 6、及时报告科主任、护士长。24-48小 时内上报护理部，对重大事故，应做好 善后工作。
• 7、妥善保管发生用药错误的各种有关记 录、检验报告、药品、不得擅自涂改、 销毁。保留输液器和药物送检，以备鉴 定。
用药错误的应急预案
1
• 患者发生用药错误应急预案 • 1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉
通路，改换其他液体和输液器。 • 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量
减轻由于给药错误造成的不良后果，配 合医生抢救。 • 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺 复苏，口服者清除胃内容物。
2
• 4、作好护理记录，记录患者生命体征、 用错药物的名称、剂量、用药途径、反 应时间、不良反应的症状、体征及处理 经过。
• 8、患者家属有异议时，立即按有关程序 对药物、输液器具进行封存。
•
4
用药错误应急处理程序
立即停止用药
观察生命体征
更换液体和输液器
记录抢救过程
报告医生
及时上报
遵医嘱给药
保留输液器和药物
就地抢救
送检
5
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
谢谢！
6