脑干梗塞综合征

脑干梗塞综合征基底动脉尖综合征（top of the basilar syndrome,TOBS）:以各种原因导致的以基底动脉顶端为中心的5条血管（双侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉、基底动脉）交叉部血液循环障碍所引发的以丘脑、中脑、小脑、枕颞叶不同程度损害为主的一组临床症候群。

颅脑CT或MRI出现双侧枕叶、颞叶内侧、丘脑、小脑及中脑等2个以上部位的病灶提示TOBS。

【专家点评】：基底动脉尖综合征的诊断主要有以下特点：症状具有波动性，伴有一过性或持续性的意识障碍，同时还可能伴有眼球运动障碍及瞳孔异常的表现。

影像学特点是梗死灶可位于单侧或双侧丘脑，同时还可以出现中脑、颞叶内侧、枕叶及小脑病灶。

中脑梗死——Claude综合征：又称红核下部综合征，临床少见，是由于供应红核前部的旁中央动脉终末支梗死导致的中脑内侧被盖部（大脑脚）病变所致，临床表现为同侧动眼神经麻痹引起的复视、眼睑下垂、眼球外斜固定以及红核损伤引起的对侧肢体共济失调，步态不稳，轮替动作不良。

病变范围较大时，还可引起同侧滑车神经麻痹，对侧动眼神经麻痹或感觉障碍及意识障碍等，也可发展为内侧纵束综合征或Parinaud综合征。

【专家点评】：Claude综合征属于中脑梗死的一个特殊类型，其诊断的核心内容是病灶侧动眼神经瘫、病灶对侧小脑性共济失调，颅脑MRI显示大脑脚中央导水管附近的病变。

临床上遇到有这样症状的患者应考虑到此病，可行颅脑MRI 以确诊。

中脑梗死——Wernekink连合综合征：中脑存在众多连接小脑的神经纤维，小脑发出的纤维经齿状核中继后，经小脑上脚在中脑导水管前方中脑下部旁正中交叉至对侧中脑红核，形成Wernekink 交叉。

该部位由基底动脉旁正中支供血，当基底动脉旁正中支闭塞时，即可引起Wernekink连合的损害，称为Wernekink连合综合征。

主要表现为双侧小脑性共济失调，包括肢体共济失调、躯干共济失调以及共济失调性构音障碍，偶可伴有眼球运动障碍和腭肌痉挛。

【专家点评】：此综合征发病率较大，病灶位于中脑大脑脚的中线位置，部位较小，临床上容易忽略，导致漏诊。

因此临床上当患者出现双侧小脑性共济失调时要行颅脑MRI检查以明确诊断。

脑桥中上部旁正中动脉供血区梗死：在脑干梗死中，临床最为常见的是脑桥梗死，其中约60%的脑桥梗死分布于旁正中区。

脑桥中上部旁正中供血区梗死是脑桥梗死的罪常见类型，多为基底动脉硬化、狭窄及穿通动脉起始处动脉硬化性闭塞所致。

主要临床特点为病灶对侧肢体麻木、瘫痪无力，言语不清，中枢性面舌瘫多见。

因脑桥动脉不参与视觉传导通路的血液供应，故不会出现视野缺损、同向偏盲的症状。

临床上脑桥性偏瘫和半球性偏瘫从症状上鉴别比较困难。

因内囊后肢内侧1/3的梗死可以不表现为偏盲，偏瘫伴有构音障碍也见于内囊后肢的病变。

存在偏瘫侧的同向偏盲是二者的鉴别点之一。

另外50%的脑桥旁正中梗死患者病初有头晕或眩晕可作为一个鉴别点，但也有少数半球梗死的患者也有明显的头晕甚至是眩晕症状，所以不是完全可靠证据。

因此临床颅脑MRI特别是DWI检查具有决定性作用。

脑桥旁正中梗死预后较好。

由于皮质脊髓束在脑桥部下部比上部更靠内侧，且在腹内侧表面集中成束，因此脑桥下部梗死时，皮质脊髓束和皮质脑干束的受损程度往往重于脑桥上部，而85%的脑桥旁正中梗死位于脑桥中上部水平，这可能是脑桥梗死预后较好的重要原因之一。

【专家点评】：脑桥中上部旁正中供血区梗死由于病灶部位在面神经核的上方，可引起病灶对侧的中枢性面舌瘫。

，专家述评：抗癫痫药物筛选中值得关注的新动向尽管癫痫是神经病学领域中为数不多的能进行有效治疗的疾病之一，但是近40年来，癫痫的药物治疗效果并没有达到人们的预期。

癫痫发作的控制率、治愈率、发病率和病死率都没有得到明显进一步改善。

癫痫的防治需要新思想、新药物及新思路，开辟新的路径、寻找新的药物，是当下癫痫病学界一个重要的任务。

一、从上市药物中寻找新的抗癫痫药癫痫的发病机制目前尚不清楚，现有筛选抗癫痫药物的方法尽管已经取得了一定成功，但其局限性非常大，许多临床有效的药物在实验室进行的筛选时都被认定为无效。

重新评价过去被实验研究所否定的药物尽管已成为新抗癫痫药筛选的重要途径，但因实验室和临床药理研究进展缓慢，无法满足临床的迫切需要，因此，在上市药物中寻找抗癫痫的新适应证成为发现新药的一条重要途径，目前备受关注。

以“氯沙坦(losartan)”“他汀(statins)”“塞来昔布(celecoxib)”“布美他尼(bumetanide)”“雷帕霉素(rapamycin)与癫痫”为主题词在PubMed上进行检索，可检索到328篇相关论文，其中的265篇(80％)是近5年发表的，72篇(22％)是今年刚发表的，提示该领域近年来正日益受到关注。

由于上市药物的药代动力学特征、基本服药方法及短期不良反应几乎都是已知的，不仅增加了临床探索的安全性，而且有助于从新的侧面了解癫痫可能的新机制，从而成为发现新抗癫痫药的有效途径。

二、已有临床基础的上市药物1.阿司匹林(aspirin)：阿司匹林是临床上用于抗血小板凝集的药物，已被广泛用于心脑血管病的防治。

近年来的研究发现，阿司匹林还有重要的抗癫痫作用。

2012年Ma等研究了阿司匹林对锂-匹罗卡品大鼠癫痫模型的影响，发现在匹罗卡品诱发癫痫持续状态后，连续给予阿司匹林(20mg/kg)治疗20d，不仅能减少慢性期癫痫发作的频率及持续时间，还可减轻癫痫相关的各种病理变化，如海马神经元坏死、新生颗粒细胞的异常迁移、齿状回树突形成及苔藓纤维芽生等。

Godfred等在一项小规模的临床实践中回顾性分析了每日服用阿司匹林的成人局灶性癫痫发作患者，发现其癫痫发作频率有所减少；虽然该研究并不能揭示服用阿司匹林和癫痫发作减少有无因果关系，但鉴于阿司匹林是一种不良反应较小、使用广泛、成本较低的药物，因而他们认为这些数据可为进一步的研究提供重要参考。

2.依维莫司(everolimus)：该药是第1个被美国食品药品监督管理局批准用于临床的哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂，主要用于治疗结节性硬化伴有室管膜星形胶质细胞瘤患者。

Krueger等在2014年的一项前瞻性多中心开放试验中发现，纳入研究的23例结节性硬化患者的难治性癫痫发作经过12周依维莫司治疗后，有60％的患者发作频率减少了50％以上，同时患者的生活质量也得到了改善，且无严重的不良反应。

Cardamone等在另一项单中心研究中纳入7例难治性癫痫伴结节性硬化患者，经过依维莫司治疗后，70％以上的患者癫痫发作频率减少了50％以上，其中1例癫痫发作频率减少了90％以上，3例患者的学习能力得到改善。

因而他们认为虽然上述研究对象均为结节性硬化的难治性癫痫患者，但这些研究为今后依维莫司成为难治性颞叶癫痫患者新添加的治疗药物提供了依据。

3.布美他尼：布美他尼为钠钾氯离子转运蛋白的抑制剂。

Huberfeld等在难治性癫痫患者手术切除的脑组织中发现钠钾氯离子转运蛋白表达增加，使细胞内氯离子水平异常升高，而布美他尼可以恢复细胞内氯离子水平，从而成为了一种潜在的抗癫痫药物。

Kahle等于2009年报道了1例新生儿难治性惊厥患者，通过脑电图描记了使用布美他尼前、后2h的惊厥发作的数量、频率及持续时间，发现患者平均发作持续时间及频率显著降低，并且也未出现相关的不良反应及代谢失衡。

Eflekhari等曾用布美他尼作为添加药物治疗了3例难治性颞叶癫痫患者，发现2例患者癫痫发作的频率分别减少了84％和75％，他们指出布美他尼可能会成为难治性颞叶癫痫的一种添加治疗药物，但还需要进一步大规模的临床试验加以证实。

三、正在实验室中探索的药物1.他汀类：他汀类药物是目前临床上广泛使用的降脂药，在心脑血管疾病的治疗中有重要意义。

除了有效防治动脉粥样硬化外，越来越多的证据表明其对癫痫等神经系统疾病同样具有防治作用。

Lee等发现在治疗前予以阿托伐他汀，可以有效减少海人酸诱发的痫性发作、海马神经元坏死及炎性基因的表达。

Gouveia等在X脆性综合征的动物模型中发现，洛伐他汀可阻止癫痫发作。

这些现象提示他汀类药物可能成为防治癫痫发作的潜在新药。

2.氯沙坦：Pereira等在大鼠癫痫模型中发现脑组织中的血管紧张素转化酶和血管紧张素2的1型受体表达分别上调2.6和8.2倍，给予临床剂量氯沙坦后，癫痫发作频率显著降低。

Bar-Klein等最近的一项研究更具临床价值：他们通过血管损伤模型，在体内研究中发现氯沙坦可以阻止获得性癫痫的形成，这种作用在撤药后仍可以维持数周，并在体外实验中证实其机制是通过阻断血管损伤后胶质细胞中白蛋6/转化生长因子-β信号通路激活，因而提出“在脑外伤后，预防性地使用氯沙坦是否可以减少癫痫形成”的疑问。

四、结论不确切的药物尼莫地平是否有抗癫痫作用仍有争论。

Brandt等在1988年报道了2例经静脉注射尼莫地平成功控制局灶性癫痫发作的患者。

Hans等也报道了1例严重脑外伤后出现的难治性全身性癫痫的患儿，抗癫痫药物治疗无效，但经静脉注射尼莫地平后，癫痫发作得到完全控制。

但在规模更大、设计更严谨的临床研究中，尼莫地平对难治性癫痫的治疗效果不尽如人意，因而有学者提出尼莫地平作为添加药物对难治性癫痫的疗效需要更多的研究来证明。

有文献提到氟西汀类可能有抗癫痫作用，但更多的报道显示其有引起癫痫发作的不良反应，提示这类药物的两面性。

五、展望很多药物都有多种作用机制，利用药物的不同作用机制有可能发现新的抗癫痫药物。

托吡酯上市时是针对糖尿病的治疗，然而在临床实践中发现其抗癫痫发作的作用远较抗糖尿病作用可靠，从而成为一种新的抗癫痫药广泛用于临床。

从上市药物中发现新的适应证已经成为许多新药的重要来源，成为临床值得实践的一条路径，但这些偶然的发现一定要经过大规模的临床实践来证实，尽管扩大试验往往会带来非预期的结果，但其更接近科学。

中华神经科杂志 2015年12月第48卷第12期作者：王学峰杜超（重庆医科大学附属第一医院神经科）神经综述：家族性皮质肌阵挛性震颤伴癫痫的研究进展（2013年）家族性皮质肌阵挛性震颤伴癫痫(FCMTE familial cortical myoclonic tremor with epilepsy)是一种成年起病的以皮质震颤、肌阵挛和癫痫为核心症状的高外显率常染色体显性遗传病，无神经系统退行性变，抗癫痫药可有效控制症状。

电生理检查可见巨大皮质诱发电位、增强C反射、抽动锁定逆平均技术(JLA)可见震颤相关的皮质电活动。

本病在世界范围内均有报道，但尚未被国际抗癫痫联盟列入癫痫综合征分类。

日本最先报道本病，命名为FEME(familial essential myoclonus and epilepsy)，荷兰学者回顾报道了该病家系的临床和电生理特点，统一命名为FCMTE，但其发病机制和致病基因仍在探索当中。