护理安全(不良)事件报告制度

护理安全（不良）事件报告制度
十、护理部每月讨论并通报护理安全（不 良）事件及安全隐患，定期组织学习相关 法律法规，增强风险防范意识和安全管理 能力，加强职业防护，保障患者的安全， 提升护理质量和管理水平
十一、奖罚机制 对主动、及时上报不良事件的人员和科室， 将根据不良事件的具体情况给予免责、减 轻处罚或奖励；凡发生严重不良事件但隐 瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事 件具体情况给予当事科室和个人相应的行 政和经济处罚。
护理安全（不良）事件报告制度
主讲人：杨玉丽

护理安全（不良）事件报告制度
一、各科室建立护理安全(不良)事件登记本， 由当事人或发现者登记护理安全(不良)事件 发生的经过、原因、后果等并及时上报。
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二、一旦发生护理安全(不良)事件，应及时 向护士长、科主任报告，护士长及当事人 第一时间安抚病人及家属，积极采取补救 措施，以减少或消除由于不良事件造成的 不良后果。
九、安全（不良）事件上报方式：
1、紧急电话报告：发生严重不良事件时， 知情人员立即向护士长、科主任 、总值班、 护理部电话报告事件情况。 2、书面报告：护士长或当事人填写护理 安全（不良）事件报告表上报护理部、质 量控制办公室。 3、网络报告：待医院网上直报系统开通 后，另行通知报送方式和流程。
护理安全（不良）事件报告制度 三、护士长或当事人填写护理安全（不 良）事件报告表上报护理部。 四、护士长应及时组织科室人员针对护 理安全（不良）事件进行讨论分析、查找 原因，制定防范措施。做好登记、记录。
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五、调查安全（不良）事件的过程中，科 室应妥善保管相关病历、资料及造成不良 事件的药品、物品、器械等，任何人不得 涂改、伪造、隐藏或丢失，违者按情节轻 重给予严肃处理。
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六、护理安全（不良）事件的分类： 1、药物类:药物错误 、患者身份错误 、用 药剂量错误 、用药时间错误 、用药途径错 误 、药物过期、医嘱错误 、渗出 、输液反 应 、空气栓塞 、药物保存不当。 2、坠床/跌倒类： 跌倒 、坠床。 3、标本类：搜集方法错误 、结果耽搁 、 标本未检验 、标本遗失 、患者错误。
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14、不良辅助诊查、病人转运事件：检查身份识 别错误 、运送中、后病情突变或出现意外。 15、医疗设备、器械用品事件：医疗设备故障、 器械不符合无菌要求 、消毒物品未达到要求、操 作中发现器械包内器械、物品不符、 医用耗材 16、公共设施事件：医院建筑毁损、病房设施故 障、蓄意破坏 17、非上列之异常事件
十一、奖罚机制
（4）每年由医院质量与安全管理委员会对 不良事件报告中的表现突出的个人和集体 提出奖励建议，并报请医院批准后给予奖 励。
报告流程：
发现不良事件 现场立即处理
Ⅲ、Ⅳ级不良事件
Ⅰ、Ⅱ级不良事件
24小时内填写报表上报
口头或电话报告相关职能部门介入
核实后，上报主管院长/院长
护理部或相关职能科室
质量控制办公室
护理部登记分类，每月 组织讨论分析，制定防 范措施
登记，分类，归纳整理
源自文库
十一、奖罚机制
(1)鼓励自愿报告，对主动报告Ⅲ、Ⅳ级不 良事件且积极整改者，可免于处罚，并给 予20-500元奖励；对阻止重大安全事故发 生的报告者予以200-1000元奖励。 （2）对于主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者， 医院将根据事件处理结果酌情减轻或免于 处罚。
十一、奖罚机制
（3）对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给 予200－2000元的处罚，同时发生严重医疗 不良事件未主动报告的科室将取消年终评 先评优资格；由此引发纠纷或事故的另按 医院《医疗纠纷（事故）处理办法》进行 处罚。
质量问题 、使用卫生材料后局部出现红肿、 瘙痒或疼痛等过敏反应。
七、医院安全不良事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是 非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程 中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与 功能损害。
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8、管道类：非正常导管拔出 、导管滑脱、观察 漏项。 9、职业暴露：针刺伤 、割伤 10、皮肤类：压疮 、医源性皮肤损伤、不适当约 束引起的皮肤损伤。 11、饮食类：误吸/窒息 、咽入异物 、饮食类别 错误 、未按医嘱用餐或禁食。 12、人际之间的冲突类：医患争吵 、身体攻击、 打架暴力行为。 13、知情同意类：未实施教育
七、医院安全不良事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发 生了错误事实，但未形成纠纷，无投诉， 未给病人机体与功能造成任何损害，或有 轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现 错误，但未形成事实。
八、护理安全（不良）事件上报时限：
Ⅲ、Ⅳ级护理安全（不良）事件应在24小时内上 报. Ⅰ、Ⅱ级不良事件、应在处理的同时立即报告。
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4、治疗操作类: 操作错误 、部位错误 、 患者错误 、医嘱未执行。 5、手术事件：手术治疗中开错部位、摘错 器官、异物遗留在病人体内。 6、意外事件：走失 、烧伤 、烫伤 、自残 、 自杀、失火 、失窃 、停电造成的伤害。 7、输血类：输血标本收集方法错误 、患 者错误 、结果耽搁 、标本未检验 、标本遗 失 、输血错误、血型错误、输血反应。