9.常见精神病理综合征的识别与诊断(高北陵)

Ⅰ.器质性智能损害的诊断注意事项
• 1.智力是多种精神功能的完整形式：
– 由多种能力形成，包括：记忆、理解、思维、计算、判断等智力因素 – 智力损害：2种及2种以上智力因素损害。
• 2.智力缺损由二个要素组成：
– 智力=智商+社会功能（能力）；不能仅用智商来反映个体的智力水平
• 3.检查方法：
– （1）临床检查：“简易智能状态检查表（MMSE）”，可大致反映个体的一 般常识、语言功能、理解、计算、判断、短时记忆、长时记忆等能力。 – （2）心理测验： • ①智商测定：成套的“智力量表” ，如：韦氏智力量表、中国智力量表 • ②社会功能评定： – 成年前：儿童适应行为评定量表 – 成年后：成人智残评定量表
• 2.症状特点（器质性与功能性鉴别要点）：
– 症状受天气变化、劳累等生物因素影响（变天、劳累症状较重）
– 对声光敏感（噪音、吵闹声；阳光、灯光） – 对酒精、烟草的耐受性降低
附加：轻度认知障碍
• 1.诊断要点：
– 认知功能下降：包括记忆损害，学习或集中注意力困难 – 客观测验可发现异常：边缘智商，或边缘记忆商 – 症状不足以诊断轻度器质性痴呆、或轻度器质性遗忘
• 1.通常几种情形同时存在：
– 伪装与真性精神病理综合征并存（非常普遍） – 器质性与功能性综合征并存 – 几种器质性综合征合并存（很常见） – 同一脑损伤部位导致不同的器质性综合征
– 不同脑损伤部位导致相同的器质性综合征
– 头颅损伤轻者症状相对重，损伤重者症状相对轻
• 2.仅少数颅脑损伤后的精神伤残有一定规律：
• 当发现有预后不良因素时，在不违反原则的情况下对可松可紧的 伤残等级评定尽可能放松，即“就高原则”
• 对预后较好的伤者，在不违反原则的情况下可适当抠紧评定伤残 等级。
– 3.充分体现司法精神鉴定“公平”的伦理学原则。
– 4.尽可能避免或减少因为鉴定给预后不良的伤者带来后患
（三）器质性精神伤残的预后因素
– 影像学证据；语言、运动等神经功能障碍
• 2.有认知功能缺损的表现
– 智力、记忆缺损的表现（临床检查或客观检测结果）
• 3.符合某种精神病理综合征的临床特点
– 符合某种精神病理综合征的诊断标准
• 4.排除伪装和夸大精神症状的情况
– 临床检查、心理测验
（二）各类器质性病理综合征的 诊断要点及注意事项
Ⅵ.器质性情感障碍的诊断注意事项
• 1.临床类型（ICD-10）：
– （1）器质性躁狂
– （2）器质性抑郁 – （3）器质性双相障碍
• 2.鉴别要点：
鉴别点
影像改变 认知功能
器质性情感障碍
有脑器质性损伤的影像学证据 有认知功能损害表现，即使没有智 力或记忆测验分值上的异常，也可 见幼稚或欣快情绪和行为表现 内容单调，自得其乐，知情意协调 性不足，感染力较差
– 多数在行为紊乱的过程中隐约可见片断、凌乱的幻觉和妄想观念。 – 与患者认知功能损伤程度有关，认知功能损伤越严重者，幻觉妄想的 内容越模糊、不明确 – 由于智力损伤，抽象思维及分析概括能力差，难以形成固定、成形的 思维结构。
• “固定”，指不因时间、对象、地点的改变或消失，不是指妄想对象固 定 • “成形”，指妄想从起因到体验、最后做出行为反应能看出这一过程
功能性情感障碍
无脑器质性损伤证据 无认知功能损害表现
症状特点
内容丰富、知情意协调 一致，有感染力
Ⅶ.器质性分离性障碍的诊断注意事项
• 1.发病机制：
– 不甚清楚，一般认为功能性癔症是大脑皮层的功能削弱、或大脑 皮层与皮层下之间的功能分离或不协调所致。 – 脑外伤导致大脑皮层损伤多件，皮层功能常被削弱，更容易引起 分离性障碍。
Ⅷ.器质性神经症样综合征的诊断注意事项
• 1.临床类型：
– 器质性情绪不稳定障碍：明显和持续的情绪失禁或不稳定，易 疲乏，或有不愉快的躯体不适（头晕和疼痛），容易诊断为器 质性人格改变 – 器质性焦虑障碍：多表现为广泛性焦虑，有认知损害基础
– 脑震荡后综合征、脑挫裂伤后综合征：表现为“神衰综合征”
Ⅳ.器质性意识障碍的诊断注意事项
• 1.主要特点：
–(1)注意及即刻记忆受损明显；
–(2)时间定向障碍突出，严重时也有人物和地点定向障碍； –(3)错觉或幻视多见；
–(4)睡眠-觉醒周期紊乱：昼轻夜重
• 2.脑外伤所致谵妄持续时间：
– 比普通疾病的谵妄时间长
– 可长达2-3个月（直至脑水肿消除为止）
4. 脑外伤所致器质性意识障碍（谵妄） F05 谵妄，非酒和其它精神活性物质所致（脑损害所致）
脑损害所致器质性精神病理综合征 CCMD-3与ICD-10对照
CCMD-3 诊断名称 1. 2. 3. 4. 5. 脑外伤所致器质性智能损害 脑外伤所致器质性遗忘 脑外伤所致器质性人格改变 脑外伤所致器质性精神病性症状 脑外伤所致器质性幻觉症 脑外伤所致器质性妄想症 脑外伤所致器质性紧张综合征 脑外伤所致器质性情感障碍 脑外伤所致器质性躁狂综合征 脑外伤所致器质性抑郁综合征 ICD-10 诊断名称 F02 见于在它处归类的其它疾病的痴呆（脑损害所致） F04 器质性遗忘综合征（脑损害所致） F07.0 器质性人格障碍（脑损害所致） F06 脑损害所致的其它精神障碍 F06.0 器质性幻觉症（脑损害所致） F06.1 器质性紧张性障碍（脑损害所致） F06.2 器质性妄想性障碍（脑损害所致） F06.3 器质性心境障碍（脑损害所致） F06.30 器质性躁狂障碍（脑损害所致） F06.32 器质性抑郁障碍（脑损害所致） F06.31 器质性双相障碍（脑损害所致） F06.33 器质性混合型情感障碍（脑损害所致） F06.5 器质性分离性障碍（脑损害所致） F06.6 器质性情绪不稳定［衰弱」障碍（脑损害所致） F07.2 脑震荡后综合征 F06.7 轻度认知障碍
Ⅲ.器质性人格改变的诊断注意事项
• 1.诊断标准太宽泛，只要符合下列1项即可诊断，《工伤 标标准》（2014年版）指出需要满足二项：
– ①语速和语流明显改变，如以赘述或粘滞为特征； – ②目的性活动能力降低，尤以耗时较久才能得到满足的活动更明显； – ③认知障碍，如偏执观念、过分沉缅于某一主题（如宗教），或单纯 以对或错来对他人进行僵化的分类； – ④情感障碍，如情绪不稳、欣快、肤浅、情感流露不协调、易激惹， 或淡漠； – ⑤不可抑制的需要和冲动，不顾后果和社会规范； – ⑥性行为改变；
（CCMD-3）
1.器质性智能损害（痴呆） 2.器质性遗忘（记忆损害）
3.器质性人格改变（习惯与冲动控制障碍） 4.器质性意识障碍（谵妄） 5.器质性精神病性症状（幻觉、妄想、紧张症） 6.器质性情感障碍（躁狂综合征、抑郁综合征） 7.器质性癔症样综合征（分离或转换障碍） 8.器质性神经症样综合征（神衰、焦虑、情绪不稳）
（二）脑损害所致器质性精神病理综合征
CCMD-3与ICD-10对照
CCMD-3 诊断名称 1. 脑外伤所致器质性智能损害 2. 脑外伤所致器质性遗忘 3. 脑外伤所致器质性人格改变 5. 脑外伤所致器质性精神病性症状 6. 脑外伤所致器质性情感障碍 7. 脑外伤所致器质性癔症样综合征 8. 脑外伤所致器质性神经症样综合征 ICD-10 诊断名称 F02 见于在它处归类的其它疾病的痴呆（脑损害所致） F04 器质性遗忘综合征（非酒和其它精神活性物质所致） F07.0 器质性人格障碍（脑损害所致） F06 脑损害所致的其它精神障碍（脑损害所致） F06.3 器质性心境障碍（脑损害所致） F06.5 器质性分离性障碍（脑损害所致） F06.6 器质性情绪不稳定［衰弱」障碍（脑损害所致）
• 2.近记忆损害的含义：对新近发生的事物难以回忆
– CCMD-3将近记忆表达为“顺行性和逆行性遗忘”，这一提法不正确；
•
“顺行性和逆行性遗忘”通常描述对某一事件前后所发生事物的不能回忆
• 近记忆损害则指对新近事物的记忆障碍
• 3.临床特点与慢性器质性遗忘雷同： – 器质性遗忘的记忆障碍规律：
• 近记忆损害 远记忆损害 记忆错误（错构、虚构） • 即刻记忆：主要反映注意力和意识状况，不能作为诊断记忆障碍的依据
– 病情每日波动大
• 3.此状态属于医疗未终结，不应评定精神伤残等级。
Ⅴ.器质性精神病性症状的诊断注意事项
• 1.器质性精神病性症状的界定
– 幻觉、妄想、紧张综合征 – 不多见，约5%
• 2.器质性精神病性症状严重程度差异较大
– 一部分“器质性精神病性症状”比“器质性人格改变”轻
• 3.器质性精神病性症状的临床特点
Ⅲ.器质性人格改变的诊断注意事项（续）
• 2.容易与脑外伤后综合征混淆，鉴别要点：
鉴别点 临床表现 脑外伤所致人格改变 以态度和行为改变突出 脑外伤后综合征 神经衰弱症状多见
症状特点
对象选择
呈持续性态度行为变化
态度行为无选择性
呈间断性
态度行为有选择性
• 3.人格改变的非器质性影响因素较多
– 伤前人格特征 – 伤后社会心理因素（包括纠纷事件处理不当等）
• 排除伪装之后，澄清精神障碍的性质与类型，是精神 损伤与伤残鉴定的第二大任务。
• 熟悉ICD及CCMD常见器质性精神病理综合征的临床 特点及诊断要点 • 掌握器质性与功能性精神病理综合征的鉴别
CCMD-3对颅脑损伤大体分类
02.41 脑震荡所致 后遗综合症
02.42 脑挫伤所致 后遗综合症
(一)八大器质性精神病理综合征
脑外伤所致器质性意识障碍（谵妄） F05 谵妄，非酒和其它精神活性物质所致（脑损害所致）
6.
7. 8.
脑外伤所致器质性癔症样综合征 脑外伤所致器质性神经症样综合征 脑震荡后综合征 脑挫裂伤后综合征
9.
二、器质性精神病理综合征的诊 断注意事项
（一）脑损害所致器质性精神障碍的诊断要领
• 1.有脑器质性损害的证据或神经系统体征
Ⅱ.器质性遗忘（记忆损害）的诊断注意事项
• 1. 单纯记忆损害不多见：但精神伤残鉴定诊断频率不低
– 通常是智力损害的主要表现；当有其他智力因素损害时，不能诊断器质性遗忘 – 单纯记忆损害对社会功能影响较同等智力损害要轻（借助于其他智力因素补偿） – 合并其他智力因素受损时，不能诊断器质性遗忘，且程度判断以“就高原则”
– 额叶损伤（尤其双额损伤）：容易表现为人格改变
– 颞叶损伤：容易出现精神症状、癫痫性精神障碍 – 顶叶损伤（尤其伴凹陷性骨折）：容易导致癫痫大发作
（二）预后因素的作用
• 为什么要强调预后因素：
– 1.帮助判断伤者目前精神障碍对今后社会功能的影响。 – 2.由于精神伤残的情形复杂（常有主观因素的影响和干扰）， 通Βιβλιοθήκη Baidu难以准确评估残情，需要借助于预后因素考虑伤残程度。
• 1. GCS评分（昏迷程度）：评分越低，预后越差 • 2.昏迷时间：昏迷越长，预后越差 • 3.颅脑损伤（TBI）临床类型：特重型<重型<中型<轻型 • 4.颅脑损伤的部位：脑干损伤、严重的弥漫性轴索损伤＞＞ 广泛脑挫裂伤、脑内较大血肿、胼胝体损伤、基底节损伤 ＞ ＞轻度脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血（量不多）＞＞单纯性脑 震荡（越是排在前面的损伤，预后越差） • 5.顺行性遗忘的时间：从能睁眼至能记事的时间，时间越长 预后越差
• 2.鉴定意义：
–《道路交通事故受伤人员伤残鉴定》标准（GB/T186672002）通常可“建议”评定为“十级伤残” –《职工工伤与职业病致残等级》标准（GB/T16180-2014） 评定为“七级伤残”（边缘智能损害或边缘记忆损害）
三、器质性精神损伤与伤残的 预后因素
（一） 脑损害所致器质性精神病理综合征的复杂现象
器质性精神病理综合征的 诊断与鉴别
高北陵
深 圳 市 精 神 卫 生 中 心 法医精神病司法鉴定所 2016.4.28
内容提要
一
器质性精神病理综合征的常见类型
1
二 器质性精神病理综合征的诊断注意事项
三 器质性精神损伤与伤残的预后因素
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一、器质性精神病理综合征的 常见类型
确定精神障碍的性质与类型
• 2.鉴别要点：
鉴别点 器质性分离性障碍 功能性分离性障碍 无颅脑器质性损伤 常有分离性障碍病史 在颅脑外伤急性期恢复后 心理因素诱发 随颅脑外伤恢复而加重 颅脑损伤 常有颅脑器质性损伤，但也不重 既往病史 无分离性障碍病史 起病时间 紧接颅脑外伤后发病 诱发因素 劳累、或疲劳诱发 消除因素 随颅脑外伤恢复而好转或终止