紫癜性肾炎【最新诊治循证指南(2016)】

无血小板数量变化,但呈现血小板活化亢进 双嘧达莫 3～5 mg/(kg·d), 分次口服 阿司匹林3～5 mg/ ( kg·d), 或25～
50mg/d ,每天1 次
血液粘稠度增高,易使免疫复合物沉积, 血小 板粘附聚集增加,而激素又加重高凝,以致疾 病不易缓解
高凝状态诊断标准: 血浆白蛋白< 20g/L, 血 浆纤维蛋白原> 6g/L, 抗凝血酶原<70%或 (和) D2二聚体浓度>1mg/L
主要为体液免疫异常,但也涉及细胞免疫,同 时有细胞因子与炎症递质的参与,遗传免疫 因素的作用也同时存在
主要病理为小血管壁纤维素样坏死,炎细胞 浸润等,血管壁有IgA沉积
右下图示急性坏死性小动脉炎(HE 染 色,×300)
单纯型(紫癜型):最多见 腹型(Henoch型) 关节型(Schonlein型) 肾型:危害最大, 是影响预后的重要因素 混合型
紫癜性肾炎
(Anaphylatic Purpura Nephritis)
以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾 病
三联症:紫癜样皮疹、腹痛或紫癜性肾炎、关 节炎
发病率
• 国外:20.4 /10万 • 台湾:12.9/10万 • 4～6岁高: 70.3 /10万
多见于3～10 岁儿童,发病高峰5～6岁 男多于女,男:女=2:1 冬春季发病居多

极少部分患者在过敏性紫癜急性病
程6个月后，再次出现紫癜复发，同时首次
出现血尿和（或）蛋白尿者，应争取进行肾
活检，如为IgA系膜区沉积为主的系膜增生
性肾小球肾炎，仍可诊断为紫癜性肾炎。
尿微量白蛋白、血胱抑素C增高:提示肾小球 滤过膜屏障损伤
尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶(NAG) 、尿转 铁蛋白（UTF）、尿视黄醇结合蛋白、尿 β2 微球蛋白、尿α1微球蛋白增高:肾小管早 期损伤指标。
对尿常规轻度改变(即镜下血尿,轻微蛋白 尿) 、肾功正常、肾活检仅轻微或呈局灶性 系膜增生者, 先对症处理(水肿、高血压者, 予利尿及降压),随访观察,定期监测
症状较明显:用激素及其他免疫抑制剂治疗, 激素对大多数患者有效。
临床表现为肾炎综合征或肾病综合征,急进性 肾炎
病理为弥漫性系膜增生性肾炎伴局灶或弥漫 性细胞新月体形成或呈膜增生性肾炎者
• 与激素联用,使肾功能和组织学改善,尤其 对有明显新月体形成并肾功不全和(或)高 血压、少尿的肾病综合征
吗替麦考酚酯(MMF 骁悉) • 重症基本药 • 及时有效地控制急性血管炎,缩短病程,改 善预后
• 口服15~30mg/(kg·d),至少6 个月,一般 1~2 年
环磷酰胺(CTX) • 重症紫癜性肾炎单用激素疗效不佳时 • 2.5mg/(kg·d) ,口服(分3 次) 或静滴,疗 程8~12 周 • 总量口服<250mg/kg,静注 <150mg/kg ,减少性腺损害
I 度:轻微病变型(PASM染色,×400)
II 度:系膜增生型(PASM染色,×400)
III 度(光镜PAS染色,x150):肾小球有局灶节段 性肾小球系膜细胞增殖,毛细血管腔有白细胞 (箭头)
新月体是影响预后的重要因素, 新月体>50% 预后差
过敏性紫癜是儿童新月体性肾小球肾炎最常见 的原因
肾炎发生时间早(早期无肾损者,以后肾损可 能很小) • 4周内:85% • 6周内: 91% • 6个月内:97%
肾受累危险性增高的因素
• 年龄大 • 皮疹分布广、有腹痛和消化道出血 • 早期出现症状多:如出现所有表现者,受累率50%以上
肾损害持续的因素
• 皮疹持续长 • 血尿并蛋白尿(尿蛋白>1.0 g/d)
病变（硬化、粘连、血栓、坏死）。a局灶性和b)弥漫性 系膜增生或硬化, IV 度: 病变同III级，50％～75％ 的肾小球伴有上述病 变，分为(a)局灶节段性和 (b)弥漫性。 V 度:病变同III级，> 75％ 的肾小球伴有上述病变，分 为(a)局灶节段性和 (b)弥漫性。 VI 度:膜增生性肾小球肾炎 。
仅25%有过敏史,故应取消“过敏性”,统用 “紫癜性肾炎”
全世界分布,但非洲少 儿童紫癜性肾炎多见,仅次于急性肾炎和原发
性肾病综合征
• 占儿童肾病的9.6% ～19.3% • 在儿童继发性肾病中占40%～70%
紫癜的肾炎发生率 • 国外:40%～50% • 我国:29.1%～55.1% • 儿童:33% • 成人:63%
可伴呕吐和腹泻,可有腹部压痛,但无肌紧张
内镜特点
• 粘膜充血水肿、红斑、粘膜下出血、糜烂 和溃疡,糜烂和溃疡多沿粘膜襞环形分布,与 肠道血管走行相符
• 病变多发、范围广泛,与临床症状严重程度 及病变持续不愈的病程相关
• 以小肠为重,十二指肠降部和回肠病变重于 胃和结肠
右下图:胃镜下显示,在十二指肠降部有粘膜 下红斑和出血
IgA的免疫复合物可增高
过敏性紫癜病程6个月内 ,出现血尿和(或)蛋白尿， 其血尿和蛋白尿的诊断标准分别为：
1. 血尿：肉眼血尿或1周内3次镜下血尿红细胞≥3个 /HP。 2. 蛋白尿：满足以下任一项者：⑴1周内3次尿常规定 性显示尿蛋白阳性；⑵24h尿蛋白定量>150mg或尿蛋白/ 肌酐>0.2；⑶1周内3次尿微量白蛋白高于正常值【B】。
肝素:120～150u/kg+GS静滴,1/日,1~2 周 低分子肝素速避凝: (60-100)抗因子Xa 活性
单位/(kg·d),皮下注射,1～2次/d ,连用7～ 10d,Ccr<20 ml/min时,剂量减半 尿激酶:1000～1500u/(kg·d) ,VD,14d为1 疗程,根据病情用1～2 个疗程 尿激酶静脉冲击:重症者可用,每次2500～ 3000u/kg
泼尼松1~2 mg/(kg·d) ,疗程3 个月,必要时 可适当延长
甲泼尼松龙冲击
• 15~30mg/(kg·d),每日或隔日1 次,3 次为1 疗程 • 静滴>1.5~2h,防止心脏传导抑制、心脏停搏,治疗前
常规做心电图 • 冲击间隙及完成后,继续泼尼松1mg/kg, 渐减量停用
适于一般治疗无效的肾炎综合征、肾病综合 征和急进性肾炎
对消除迁延性镜下血尿有效 常用维生素E或维生素C,6 周为1 疗程 维生素E: 0.1~0.2g,1~2/日,不宜太大剂量,
防止血液高凝状态
用于治疗难治性及重症者,尤其是激素抵抗 者
对消除症状,缩短病程,预防复发疗效显著 有出现急性肾功衰竭或持续肾损伤个案报道 仍处于试验阶段,缺乏大组病例的统计和对
生虫 切断过敏原接触途径,避免可能致敏的食物
及药物等
荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿 • 用抗组胺药氯雷他定(开瑞坦)5 mg( <30 kg) 或10mg ( >30kg),每日1次,也可用扑 尔敏(氯苯那敏)或异丙嗪 • 改善血管通透性药:维生素C,芦丁等
荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿 • 静脉用钙剂 • H2 受体阻滞剂西咪替丁 竞争性拮抗组胺,改善血管通透性,减轻皮肤 粘膜及内脏水肿及出血 20~40mg/(kg·d),分2 次静滴,1~2周后改 15~20mg/(kg·d),分3次服,持续1～2周
照研究,避免盲目用
雷公藤多甙
• 较强抗炎和免疫抑制作用,可改善肾小球 毛细血管壁通透性,消除尿中蛋白和红细 胞,减轻肾损伤
• 激素疗效不佳者,可试用1 mg/ (kg·d) , 分2～3 次口服,疗程3～6个月
病因不清,可能与遗传、感染、食物及药物等因素有 关
• 22.26%因接触过敏原 • 感染:细菌(结核菌,幽门螺杆菌),病毒(腺病毒,柯萨奇病
毒),寄生虫感染 • 食物:鱼,虾,蟹,蛋,鸡,奶
• 药物:青霉素,链霉素,头孢菌素,解热镇痛,磺胺类等
• 其它:花粉,尘埃,菌苗,虫咬,受凉
由免疫复合物介导的系统性小血管炎,血管 壁因免疫损伤而通透性增高,血液和淋巴液 渗出,从而引起皮肤、黏膜、内脏器官等多 部位病变
结肠镜:回肠末端溃疡,粘膜下出血
四肢关节以膝、腕、肘、踝受累多见 主要为局部疼痛肿胀 呈游走性、反复性发作 经数日而愈,不留关节畸形
毛细血管脆性试验:半数以上阳性 毛细血管镜:毛细血管扩张,扭曲及渗出性炎
性反应 尿常规:血尿,蛋白尿,管型尿 血小板计数、功能及凝血均正常 无特异性血清学试验指标, IgA, IgA-RF, 含
少,仅3.2%有腹痛
46.2%有球性硬化、40.0%节段 硬化, 12.9%节段内皮增生 电子致密物成密集团块状,主要 局限于系膜区及旁系膜区
8.1%肾小球免疫沉积物中含IgG, 多为IgA伴IgM和(或)C3沉积
仅18.6%完全缓解,48.6%留无症 状性血尿和(或)蛋白尿
防治感染 清除局部病灶(如扁桃体炎等),驱除肠道寄
40%的患者活检有新月体,其中,新月体<50% 占80%,新月体50%-75%占20%,新月体 >75%罕见
有特点的是:颗粒状系膜IgA,常伴C3、纤维蛋 白原和轻链,较少有IgG和或IgM
增生损害明显者:毛细血管壁常有节段性IgA 下图:系膜区颗粒状及毛细血管壁节段性IgA
沉积(x160)
一,以四肢伸侧及臂部多,微痒
重者:紫癜可融合成大血疱,中心坏死 病理:白细胞破碎性血管炎表现
多为腹部阵发性绞痛或持续性钝痛,多位于脐周和(或) 上腹部,部分有易与阑尾炎相混淆的右下腹痛
52%有不同程度胃肠道出血,多自限性, 严重肠道出 血发生率为0-8.2%
肠套叠发生率<3%,肠穿孔和肠梗阻发生率均为 0.5%
能减轻血管炎本身及激素引起的血管痉挛, 并有抑制血小板聚集作用
硝苯吡啶:0.25～1.0mg/(kg·d),分3次口 服
通过减少肾细胞外基质的蓄积、拮抗肾小球 硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展
福辛普利5 mg (<30kg体重者) 或10mg (> 30kg体重者)每天1次口服
氯沙坦
同程度肾损害 数周内可恢复,但易复发 与成人相反的是,儿童患者较易出现终末期肾病,在
终末期肾病中的比例为2.21%-5.1%
2016 年中华儿科学分会临床分7型
1、孤立性血尿型 2、孤立性蛋白尿型 3、血尿和蛋白尿型 4、急性肾炎型 5、肾病综合征型 6、急进性肾炎型 7、慢性肾炎型
多以典型紫癜皮损为首发 多为瘀点呈棕红色斑丘疹,也可为荨麻疹及瘀斑 可单独或互相融合,对称,分批出现,颜色深浅不
感染源或变应原 + 遗传背景的个体 引起机体异常免疫应答,激发B细胞克隆增殖
IgA介导的系统性免疫性血管炎 免疫球蛋白等沉积于肾小球基底膜或毛细血管襻
肾损害
I 级:肾小球轻微异常 II 级:单纯系膜增生，分为：(a)局灶节段性 (b)弥漫性 III 级:系膜增生，伴有<50%新月体形成和（或）节段性

(-)级:间质基本正常； (+)级:轻度小管变形扩张； (++) 级:间质纤维化、小管萎缩占<20%，散在炎性细
胞侵润 ； (+++) 级:间质纤维化、小管萎缩占20% ～50％，散在
和（或）弥漫性炎性细胞侵润 ； (++++) 级:间质纤维化、小管萎缩>50％，散在和（或）
弥漫性炎性细胞侵润 。
系膜区电子致密物沉积,常为小而分散 活动明显者,系膜区可有大而多的沉积,伴毛细血管壁
受累(包括小的内皮下和散在的小到大的驼峰样上皮 下沉积) 图:系膜有电子致密物沉积, 内皮下有节段性电子致密物 沉积(x3250)
临床表现与肾病理损伤程度并不完全一致。主要为 短暂或持续血尿(镜下或肉眼)和(或)蛋白尿 部分患儿可表现为急性进行性肾衰竭、高血压和不
紫癜性肾炎
IgA肾病
肾外症状
多,均有皮肤紫癜,59.2%胃肠症
状,46.7%有关节痛
光镜
4.5%球性硬化, 7.5%节段硬化, 56.7%节段内皮增生
电镜 免疫荧光
电子致密物稀疏、松散,沉积部位 分布较广泛,位于肾小球系膜、内 皮下甚至基底膜内
62.7%肾小球免疫沉积物中含IgG
随访2年预后 62.7%完全缓解