科室跌倒坠床持续改进表
科室跌倒坠床持续改进表
效验考证：通过一个半月的持绝矫正，尔科对于跌倒坠床的持绝矫正步得了隐著效果.
1.病区有醉目标记防跌倒及坠床.
2.每名患女床头有醉目标记防跌倒及坠床.
3.责任护士加强相通宣教，所有家属敏感度普及.
4.持绝矫正的一个半月时间内，无跌倒坠床事变爆收.
部分签字：女科时间：2
2.家属自己警告性没有下.
3.责任护士对于家属宣教后，已引起家属沉视.
天板干滑，家属已脱鞋至滑倒.
5.防跌倒坠床标记没有醉目.
真施部分：女科
名目控造人：
预期目标：1.病区跌倒坠床爆收率落矮.
2.病区弛揭防跌倒坠床标记醉目.
3.有防止跌倒坠床步伐.
真施启初时间：2016-7-1
预期达标时间：
持绝真施：
云阳县单江群众医院之阳早格格创做
女科照顾护士处事持绝矫正名目与真施记录
矫正名目称呼：跌倒坠床监测
持绝矫正计划名目提出截止隐现，第两季度尔科同爆收一例跌倒事变（患女家属跌倒），针对于跌倒坠床事变，科室部分人员举止了本果分解.
本果分解：没有充分，家属已引起警觉.
归纳时间：
真施简直历程：1.加强进院相通，指示患女及家属注意防滑，防止坠床战跌倒.
2.责任护士反复对于家属宣教，普及家属警觉性，加强对于患女及自己防备意识.
3.对于所有进院患女举止跌倒坠床下危害评估，对于评分大于3分者，采与跌倒及坠床防范步伐.
4.科室买买防滑拖鞋，如有需要，为家属免费提供使用.
5.医院后勤统一造定防滑标记，浑净工浑净天板后正在干滑天板处醉目标记，指示患女及家属防滑.
跌倒持续质量改进
每月分析调查情况
修订评分标准，使评分标准能切实为临床服务，分值能更 切实的反映实际情况。
制作跌倒因子评分卡片，护士人手一份，以利于准确评估。 添置助行器具。 护士长对相应专科医生进行培训，医生参与病人宣教
临中心负责人员对员工进行培训。制定规范转 运床服务流程。
分值
最近一年曾有不明原因跌倒
1
意识障碍
1
活动障碍、偏瘫
3
体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间卧床）
3
头晕、眩晕、体位性低血压
2
视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等）1
服用影响意识或活动的药物（散瞳剂、镇静安眠剂、降压、利尿、 1 抗癫痫剂、麻醉止痛剂）
年龄大于或等于65岁
1
住院时无家人陪伴
日床姓跌标有评检存整
期号名倒识无分查在改
分
跌者者问措
值
倒
题施
跌倒/坠床的原因（鱼骨图）
（U） 病人
护士
评分不准确
参与护理安全的
•护理安全的意识不强
•认为不重要， •不会发生跌倒， •不配合
文化程度低， 对宣教内容难掌 握
意识不强
•宣教方式不妥，
护理措施 不到位
自我防护
•内容不全，粗糙 未体现个性化 宣教、护理
服用影响意识或活动的药物（散瞳剂、镇静安眠剂、降压、利尿、 1 抗癫痫剂、麻醉止痛剂）
年龄大于或等于65岁
1
住院时无家人陪伴
1
总结改进过程中形成的制度（S）
跌倒的相关制度： １．责任护士是跌倒评分的首要责任人，每位责任组长对
所管病人有哪几位是高危跌倒的做到心中有数，并做好交 班，在提示牌上做好标识，中夜班同志做到心中有数，做 好交接。 ２．责任组长每周一次对所管病人做一次全面的跌倒评估， 并记录。 ３．责任组长或当班护士对高危病人有无做跌倒宣教在病 情记录单上反映。 9．对跌倒评分大于等于4分的，发预防病员坠床/跌倒告 知书，起到告知及再次宣教的目的。 10. 护士长继续监控科室预防跌倒措施的落实情况，对存 在的问题做到持续质量改进。
跌倒坠床PDCA护理的常见问题与解决方案
成本效益分析
对跌倒坠床预防措施的成本和 效益进行分析，评估其经济价值。
效果评估结果
患者满意度提高
通过实施跌倒坠床pdca护理，患者对护理 服务的满意度得到明显提高。
健康状况改善
经过跌倒坠床pdca护理，患者的身体状况 得到改善，生活质量得到提高。
PDCA循环的四个阶段
计划阶段
执行阶段
检查阶段
行动阶段
分析问题，制定计划和 目标，包括确定问题的 原因、制定改进措施等。
按照计划实施改进措施， 确保计划的执行。
对实施效果进行检查和 评估，确定改进措施是
否达到预期效果。
根据检查结果，采取相 应措施，持续改进护理
工作。
02
跌倒坠床护理的常见问题
患者安全意识不足
强化患者及家属教育
对患者及家属进行跌倒坠床相关知识 的教育，提高其安全意识和自我保护 能力。
定期监测与评估
定期对患者进行跌倒坠床风险评估， 及时发现并处理潜在的安全隐患。
效果评估方法
患者满意度调查
通过问卷调查等方式，了解患 者对跌倒坠床预防措施的满意度。
安全事件发生率统计
统计患者跌倒坠床等安全事件 的发生率，评估预防措施的有 效性。
安全事件发生率下降
实施跌倒坠床预防措施后，安全事件发生率 得到有效控制，较之前有明显下降。
成本效益良好
跌倒坠床预防措施具有较好的成本效益比， 能够为医院带来经济效益和社会效益。
THANKS
感谢观看
护理流程不完善
总结词
护理流程不合理，缺乏有效的预防措施和应对流程。
详细描述
护理流程中未能充分考虑跌倒坠床事件的预防和处理，导致在发生危险时无法 及时采取有效措施。
跌倒坠床整改措施
汇报人： 日期:
contents
目录
• 问题概述 • 整改目标 • 整改措施 • 整改效果评估述
跌倒坠床现状分析
01
02
03
高发人群
老年人、行动不便的患者 以及意识障碍患者等。
高危区域
病房、洗手间、走廊等湿 滑或存在障碍物的区域。
原因分析
地面湿滑、照明不足、设 备设施不完善、医护人员 疏忽等。
安装防护设施
在可能存在跌倒坠床风险的区域，安装防护设施，如护栏、安全网 等。确保这些设施的稳定性和可靠性，以提供有效的保护。
定期进行设备检查与维护
定期检查防跌倒坠床相关设备的完好性，确保其正常工作。对于损 坏或老化的设备，及时进行维修或更换。
04
整改效果评估
跌倒坠床发生率统计
监测数据
通过收集医院内部的跌倒坠床事 件数据，并进行统计和分析，以
监测与评估
建立定期评估机制，对跌倒坠床事件进行持续监测和统计，评估 整改措施的实际效果。
数据分析
对收集到的数据进行深入分析，识别问题和不足，为后续改进措施 提供依据。
反馈与调整
根据评估结果，及时反馈并调整整改措施，确保其针对性和实效性 。
不断更新完善防范措施
制度完善
01
持续审查并更新跌倒坠床防范制度，以适应医疗环境、设备和
02
整改目标
降低跌倒坠床发生率
通过改善环境设施和提升患者及员工的安全意识，有效减少跌倒坠床事件的发生 ，确保患者安全。
定期对医院内的跌倒坠床事件进行统计和分析，找出高风险区域和时段，采取针 对性的预防措施。
提高患者和员工安全意识
加强患者入院时的安全教育，告知跌倒坠床的风险和防范措施，提高患者的自我防 护意识。
跌倒坠床整改措施
跌倒坠床整改措施一、背景介绍跌倒和坠床是在医疗机构和养老院中常见的意外事件，对于老年人和患有特殊疾病的患者来说，跌倒和坠床可能导致严重的身体损伤甚至生命危（wei）险。
因此，制定和实施跌倒坠床整改措施对于保障患者和居民的安全至关重要。
二、问题分析1. 跌倒和坠床的原因多种多样，包括身体不稳定、意识含糊、环境障碍等。
2. 缺乏有效的监测和预警机制，无法及时发现跌倒和坠床的风险。
3. 缺乏专业的培训和指导，员工对于跌倒坠床的预防和应急处理不够熟悉。
三、整改措施1. 环境改善：a. 安装防滑地板和扶手，提供稳定的行走环境。
b. 清除走廊和房间中的障碍物，保持通道畅通。
c. 安装床头护栏和窗户防护网，防止坠床事故的发生。
d. 提供充足的照明设施，确保患者和居民能够清晰地看到周围环境。
2. 监测和预警：a. 安装摄像头和传感器，对患者和居民的活动进行实时监测。
b. 引入智能床垫和床头警报器，能够监测患者的体动和离床情况。
c. 建立跌倒坠床风险评估系统，根据个体特点和环境情况，评估患者和居民的跌倒坠床风险，并采取相应的预防措施。
3. 培训和指导：a. 培训员工掌握跌倒坠床的预防知识和技能，包括正确使用辅助设备、匡助患者行走和转移的技巧等。
b. 提供定期的培训和演练，让员工熟悉应急处理流程，提高应对跌倒坠床事件的能力。
c. 建立跌倒坠床事件的报告和反馈机制，及时总结经验教训，改进工作方法。
四、预期效果1. 跌倒和坠床事件的发生率明显降低，保障患者和居民的安全。
2. 员工的跌倒坠床预防和应急处理能力得到提升，能够有效应对紧急情况。
3. 跌倒坠床事件的处理和整改工作得到及时、准确的记录和跟踪，为后续的改进提供参考。
五、实施计划1. 制定跌倒坠床整改方案，明确责任和时间节点。
2. 完善环境改善方案，采购和安装相关设备。
3. 开展员工培训和演练活动，提高员工的意识和技能。
4. 建立跌倒坠床事件的报告和反馈机制，定期进行评估和改进。
科室跌倒坠床持续改进表
3.对所有入院患儿进行跌倒坠床高风险评估，对评分大于3分者，采纳跌倒及坠床防备措施.
4.科室采办防滑拖鞋，如有需要，为家眷免费提供使用.
5.医院后勤统一制定防滑标识，清洁工清洁地板后在湿滑地板处醒目标识，提醒患儿及家眷防滑.
6.责任护士在床头挂警示牌，提醒患儿及家眷提高警觉，避免患儿及家眷跌倒及坠床.
3.责任护士对家眷宣教后，未引起家眷重视.
地板湿滑，家眷未穿鞋至滑倒.
5.防跌倒坠床标识不醒目.
实施部分：儿科
项目担任人：
预期目标：1.病区跌倒坠床产生率下降.
2.病区张贴防跌倒坠床标识醒目.
3.有预防跌倒坠床措施.
实施开始时间：2016-7-1
预期达标时间：
持续实施：
总结时间：
实施具体进程：1.增强入院沟通，提醒患儿及家眷注意防滑，避免坠床和跌倒.
效果验证：经过一个半月的持续改良，我科对跌倒坠床的持续改良取得了显著成效.
1.病区有醒目标识防跌倒及坠床.
2.每名患儿床头有醒目标识防跌倒及坠床.
3.责任护士增强沟通宣教，所有家眷敏感度提高.
4.持续改良的一个半月时间内，无跌倒坠床事件产生.
部分签名：儿Leabharlann 时间：2云阳县双江人民医院之五兆芳芳创作
儿科护理任务持续改良项目与实施记实
改良项目名称：跌倒坠床监测
持续改良筹划项目提出的布景：从2016年第二季度跌倒坠床产生率统计结果显示，第二季度我科共产生一例跌倒事件（患儿家眷跌倒），针对跌倒坠床事件，科室全体人员进行了原因阐发.
原因阐发：不充分，家眷未引起警觉.
2.家眷自身警惕性不高.
跌倒坠床持续改进
跌倒坠床持续改进Nursing XXXProject: cing the XXXXXX:1.Nurse-related factors:a。
The fall risk assessment score was not XXX.b。
Some ns of the fall risk assessment standard were unclear。
XXX.c。
XXX.d。
XXX.XXX。
which made it difficult for patients to XXX.2.Patient-related factors:a。
Patients had a low level of XXX.XXX.3.n and management:a。
Management did not attach XXX.b。
n XXX.c。
The awareness of safety was weak.4.nal factors:a。
Insufficient staffing.b。
Heavy workload.c。
Insufficient XXX.XXX:1.Nurses can use the fall risk XXX the risk of falls 100% of the time.2.The accuracy of nurses' fall XXX ≥95%.3.Patients can fully grasp fall n measures ≥95% of the time.4.n and nursing measures for high-risk patients are in place ≥90% of the time.5.XX X ≤0.005%.Methods for Improvement:1.Nurses:a。
Learn the fall risk assessment standard.b。
1、预防跌倒坠床质控分析及持续改进记录
第(三)季度预防跌倒/坠床质量分析及持续改进
一、本季度指标完成情况：
二、存在主要问题：
三、原因分析：（从人、机、料、法、环、测进行分析）
人：1.责任护士健康宣教落实不到位；
2.未适时评估宣教有效率，虽然对患者及家属进行了宣教，
但宣教缺乏力度，不能使患者及家属心理上引起足够重视。
环：病区地面、内环境安全隐患排查不到位。
法：对护理人员防跌倒安全教育力度不够，思想上松懈。
四、整改措施：
1.强化患者及家属安全防范意识，利用晨午间护理及每次巡视病房时间，进行反复宣教，对依从性差的患者或家属，请医生共同参与宣教；同时结合实际案例，讲解跌倒/坠床可能造成的严重后果，提高患者及家属对安全管理的认知。
2.督促医、护、工、学生等全员增强防范意识。
发现危险因素如病区地面潮湿、走廊扶手松动、防滑设施缺失、照明设施损坏等及时提醒或协助采取措施。
3.科室针对跌倒/坠床发生的危险因素、防范措施和风险因素评估等进行再培训和考核。
跌倒坠床PDCA
PDCA循环管理降低住院患者跌倒/坠床发生率第一阶段：计划（plan）2020.06.01~06.071.主题选定：提高住院患者跌倒/坠床措施落实率1.1选定来源：日常护理质控反馈较多出现因防跌倒措施不当导致的护理安全隐患，日常预防措施落实不到位。
1.2选定原因：防范与减少患者跌倒/坠床等意外伤害是患者十大安全目标之一，跌倒是康复训练患者在进行康复训练过程中常发生的护理安全隐患，减少发生跌倒是患者康复的重要措施。
护士长组织全科护士进行讨论，找出存在问题，分析原因如下：2.现状的把握2.1收集问题：根据2020.6.1~6.7预防跌倒/坠床情况，从患者、护士、环境、设施等各方面查找影响跌倒/坠床落实率的主要因素。
2.2确立问题：提高住院患者跌倒/坠床措施落实率2020.6.8~6.303.对策拟定：（1）落实安全知识宣教，责任护士对有跌倒风险评估患者积极进行安全知识宣教，向患者及家属介绍入院须知及病房环境，高风险患者24小时家属陪同。
（2）环境设施：病房减少人员走动，地面保持清洁干燥、无障碍物，完善病房安全设施并保持功能完好。
（3）病人活动区域张贴醒目预防跌倒/坠床标识，责任护士及其他各班护士对患者进行跌倒/坠床预警告知，提高患者及家属的警惕性。
（4）各班护士按要求巡视病房，对高危患者加强巡视，并做好交接班。
（5）护士长不定期检查高危患者预防措施落实情况。
4.目标设定：降低住院患者跌倒/坠床发生率(2020年7~9月降低至0.2%以下）第二阶段：执行（Do）2020.07.01~08.311、逐项阅读防跌措施，分阶段评估宣教效果。
责任护士利用每天中午下班前和下午下班前的半小时（这两个时间段的工作量相对较少）向高危患者进行宣教，新入院高危患者也做好宣教，宣教次日，由责任护士评估已接受宣教的患者，若有不完全掌握防范措施者，立即针对未掌握部分再次宣教，责任组长负责抽查执行情况。
2、加强陪客和探视人员管理,减少病房人员走动。
持续改进记录表
持续改进记录表
文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
妇产科9月护理质量持续改进记录表
急诊科2月护理质量持续改进记录表
急诊科3月护理质量持续改进记录表
急诊科4月护理质量持续改进记录表
急诊科5月护理质量持续改进记录表
急诊科6月护理质量持续改进记录表
急诊科7月护理质量持续改进记录表
急诊科8月护理质量持续改进记录表
急诊科9月护理质量持续改进记录表
急诊科10月护理质量持续改进记录表
急诊科11月护理质量持续改进记录表
急诊科12月护理质量持续改进记录表。
跌倒坠床整改措施
跌倒坠床整改措施引言概述：跌倒坠床是老年人和患有某些疾病的患者常见的意外事件，严重的情况下可能导致骨折等严重后果。
为了减少跌倒坠床事件的发生，医疗机构和养老院需要采取一系列整改措施来提高患者的安全性。
本文将详细介绍跌倒坠床整改措施的相关内容。
一、环境安全1.1 定期检查和维护床铺设施：确保床铺结构完好，床单被褥整洁干净，床栏固定稳固，避免患者在睡眠中滑落或坠落。
1.2 清理走廊和病房内的障碍物：保持走廊和病房内的通道畅通，避免患者在行走时被绊倒。
1.3 安装防滑地板和扶手：在走廊和洗手间等易滑倒的地方安装防滑地板，并在需要的地方设置扶手，提供支撑。
二、个体风险评估2.1 定期进行跌倒风险评估：根据患者的年龄、健康状况、药物使用等因素，评估其跌倒的风险程度，采取相应的预防措施。
2.2 制定个性化的预防措施：根据患者的特殊情况，制定个性化的跌倒预防计划，包括运动锻炼、使用辅助器具等。
2.3 培训医护人员和家属：对医护人员和患者家属进行跌倒预防知识的培训，提高他们的意识和应对能力。
三、药物管理3.1 定期评估药物使用：审查患者的用药情况，特别是镇静剂、抗抑郁药等可能增加跌倒风险的药物。
3.2 调整药物剂量和时间：根据患者的实际情况，调整药物的剂量和使用时间，避免药物对患者的影响导致跌倒。
3.3 监测药物不良反应：密切监测患者使用药物后的不良反应，及时调整治疗方案。
四、床边护理4.1 提供必要的辅助器具：为患者提供合适的助行器、坐便椅等辅助器具，帮助他们进行日常活动。
4.2 定期翻身和床边护理：对卧床患者进行定期翻身，减少长时间压迫造成的皮肤溃疡风险。
4.3 建立跌倒坠床预警系统：在床边安装跌倒坠床预警系统，及时发现患者的异常情况并采取相应措施。
五、持续监测和评估5.1 定期跌倒坠床事件报告和分析：建立跌倒坠床事件的报告机制，对每起事件进行分析，找出问题所在并及时改进。
5.2 进行定期的跌倒坠床风险评估：定期对患者进行跌倒坠床风险评估，及时调整预防措施。
跌倒PDCA
4、护理人员方面：宣教不够细致、次数少
5、陪护方面：对患者的照顾不够细致。
实施（Do）：
1加强对患者安全教育，跌倒∕坠床评分为高分，应对患者反复强调。
2.加强对护工的教育，加强对陪护的教育，陪同人员应时刻陪在患者身边，在患者返回病房后再做其他事情，让患者在自己的视线范围内。
跌倒的质量管理持续改进PDCA
计划（Plan）
1、分析原因，制定计划。
2．患者老年男性，因“左侧肢体活动不利5月余”入院，既往2型糖尿病病史、高血压3级。晨起6点多在座便器上感觉未坐舒服，挪动时不慎摔倒，磕伤左侧颧骨部（当时陪同人员将患者放好后去整理床铺，未在病人身边），未损伤头部及肢体，左侧颧部皮肤破损×3cm，轻微出血。
4．加强对护理人员的教育，做健康教育还应细致，尤其更换陪护人员后要再次宣教。
处理（Action）：
通过PDCA循环法管理院内跌倒施的实施，月至今均为在卫生间发生跌倒。
跌倒坠床整改措施
跌倒坠床整改措施跌倒和坠床是老年人住院期间常见的意外事件，给患者的身体健康和心理健康带来了严重影响。
为了保障患者的安全和健康，我们制定了以下跌倒坠床整改措施：1. 定期评估风险：对每位患者进行跌倒和坠床的风险评估，包括年龄、疾病情况、行动能力、认知能力、用药情况等因素的综合评估。
根据评估结果，制定个性化的防跌倒和坠床计划。
2. 室内环境改善：确保病房、走廊和公共区域的光线充足，地面平整无障碍物，并设立明显的警示标识。
安装扶手、防滑垫和防滑地板，为患者提供安全的行动环境。
3. 床边安全措施：为每张床安装床护栏，确保患者在睡眠时不会不慎坠床。
床护栏应具备易于操作、稳固可靠的特点。
同时，床护栏的高度应根据患者的身高和病情进行调整。
4. 床头垫高：对于高风险的患者，将床头垫高约10厘米，以减少跌倒时的冲击力。
同时，床头垫的高度应根据患者的身高和病情进行个性化调整。
5. 有效监测：安装床边的跌倒报警器，当患者试图离床或者发生跌倒时，报警器会发出声音和光线警示，及时提醒护理人员。
此外，可以考虑使用床垫感应器等先进技术来监测患者的行动情况。
6. 护理人员培训：对护理人员进行跌倒和坠床的防范培训，提高其对患者的监测和照应能力。
培训内容包括风险评估、安全措施的实施、应急处理和协助患者行动等方面。
7. 宣传教育：通过宣传横幅、海报、宣传册等形式，向患者、家属和访客传达跌倒和坠床的危害性和防范措施。
定期组织座谈会或者讲座，提高大家对跌倒和坠床的认识和预防意识。
8. 跌倒事件分析和改进：对发生跌倒和坠床事件的原因进行深入分析，找出问题所在，并及时采取改进措施。
通过持续的监测和评估，不断完善和优化跌倒和坠床的预防工作。
9. 家属参预：鼓励家属参预患者的护理工作，加强与家属的沟通和合作。
向家属提供相关的教育和培训，使其能够更好地协助护理人员监测和照应患者，共同保障患者的安全。
10. 定期复查和总结：定期对跌倒和坠床的整改措施进行复查和总结，评估措施的有效性和可行性。
持续改进记录表
持续改进记录表标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
妇产科9月护理质量持续改进记录表
急诊科2月护理质量持续改进记录表
急诊科3月护理质量持续改进记录表
急诊科4月护理质量持续改进记录表
急诊科5月护理质量持续改进记录表
急诊科6月护理质量持续改进记录表
急诊科7月护理质量持续改进记录表
急诊科8月护理质量持续改进记录表
急诊科9月护理质量持续改进记录表
急诊科10月护理质量持续改进记录表
急诊科11月护理质量持续改进记录表
急诊科12月护理质量持续改进记录表。
跌倒坠床PDCA
评估预防措施对降低跌倒坠床事件发生率的效果， 分析措施的有效性。
03
及时发现和纠正预防措施执行中的问题，确保措施 的落地和持续改进。
分析问题
01 分析跌倒坠床事件发生的原因，找出根本问题所 在。
02 收集相关数据和信息，进行深入分析和挖掘，找 出潜在的风险点和改进空间。
03 确定改进的重点和优先级，为制定针对性的改进 措施提供依据。
评估方法
采用数据分析和现场调查相结合的方法，收 集相关信息并进行深入分析。
反馈意见
反馈渠道
建立多渠道的反馈机制，包括电话、邮件、在线平台等，以便及时收集和 处理意见。
反馈处理
对收到的反馈意见进行分类整理，针对不同问题制定相应的改进措施。
反馈跟踪
对改进措施的实施情况进行跟踪，确保问题得到有效解决。
不断优化
制定改进计划
根据改进目标和措施，制定详细的改进计划，包括 责任人、时间安排、实施方案等。
制定监测与评估计划
制定监测与评估计划，定期对改进效果进行评估和 调整。
制定预防措施
制定预防跌倒坠床事件的预防措施，包括加强患者 安全教育、改善环境设施等。
02
D（Do）执行阶段
实施计划
制定跌倒坠床预防
措施
根据患者情况，制定个性化的跌 倒坠床预防措施，包括环境改善 、安全教育、家属配合等。
定期评估患者情况
对患者情况进行定期评估，了解 患者的病情、认知情况、活动能 力等，以便及时调整预防措施。
建立多学科合作机
制
建立多学科合作机制，包括医生 、护士、康复师等，共同参与患 者的管理和预防措施的制定。
监控执行情况
1 2 3
定期检查执行情况
份跌倒坠床持续改进
2021 年 11 、 12月份跌倒、坠床汇总解析及连续改良前言：跌倒、坠床是住院患者简单发生的护理不良事件，对患者的病情恢复及心理等各方面均带来不良影响，不利于患者的整体情况向好的方向睁开，因此，预防跌倒、坠床的发生成为临床护理工作的重点。
纵观全院，2021 年11 、12 月份共发生四例，内一科 2 例，内二科 1 例，外科 1 例。
〔附 2021年 11 、12 坠床汇总解析图表〕。
目的：我院于 2021 年 8 月份拟定跌倒、坠床危重患者住院评估制度，虽有必然见效，但仍存在缺乏。
针对2021 年 11 、12 月份跌倒、坠床发生情况，对造成跌倒、坠床的危险峻素进一步解析，明确高危人群和重点对象，并提出相应干预措施，的确减少跌倒、坠床发生率，保障患者安全。
2021 年 11 、12 月份跌倒、坠床汇总解析时间科室高危例数跌倒例数坠床例数内一科1910内二科431011 月份外科1100妇产科100内一科2901内二科320012 月份外科1910妇产科000 2021 年 11 、12月份跌倒、坠床汇总解析〔柱状图〕原因解析：1、患者住院后未及时对患者进行跌倒、坠床高危风险评估。
2、护士专业知识掌握不全面，对患者的评估不正确。
3、护士评估后未履行见告义务或见告不全面，未引起患者及家属的重视。
4、护士仅机械的对住院患者进行跌倒、坠床风险评估，但评估后未积极采用相应干预措施或仅采用局部干预措施。
5、未依照评估等级对患者进行相应护理及巡视。
6、患者发生病情变化时，未及时进行再评估。
7、患者及家属不重视或不配合。
改良措施：1、加强住院时的风险评估，患者办理住院时即及时评估，严禁因评估不及时对患者造成伤害。
2、加强业务学习，熟练掌握专业知识。
科室要针对不同样层次的护士进行培训，提高护士素质，特别是低年资护士及新入职护士。
3、做好健康宣教，对高危患者除科室做好相应的防范措施外，还应重申家属陪护的重要性，屡次重申应重点注意的问题，使家属真切掌握，获取患者及家属的重视，并见告如何配合。
跌倒坠床持续改进记录
2019年第四季度无跌倒/坠床发生
• 2019年第四季度跌倒/坠床指标
2019年
入院人数 评估人数
评估率
高危人数
高危评估 率
跌倒人数
跌倒发生 率
10月
209
209
100%
1
100%
0
0
11月
196
196
100%
6
100%
0
0
12月
193
193
100%
5
100%
0
0
合计
598
598
100%
12
100%
• 未按照评估等级对患者进行相应护理及巡视。 • 患者发生病情变化时，未及时进行再评估。 • 患者及家属不重视或不配合。
整改措施
• 加强入院时的风险评估，患者办理入院时即及时评
估，严禁因评估不及时对患者造成伤害。
• 加强业务学习，熟练掌握专业知识。科室要针对不
同层次的护士进行培训，提高护士素质。
•
0
0
2020年第一季度无跌倒/坠床发生
2020年第一季度跌倒/坠床指标
2020年 入院人数 评估人数 评估率 高危人数 高危评估率 跌倒人数 跌倒发生率
1月
162
162
100%
0
0
0
0
2月
136
136
100%
6
100%
0
0
3月
133
133
100%
9
100%
0
0
合计
431
431
100%
15
100%
0
0