跌倒持续质量改进 - 副本

根本原因关键词：宣教不到位 瓷砖地面较滑 病 人穿拖鞋
跌倒案例二

杨某某，诊断：冠心病、高血压、糖尿病，13：50在无陪 护下去厕所小便时不慎意外跌倒，事后患者自诉当时入厕 时感头昏突然身体后倾跌倒，后顶枕部摔伤（隔壁床病人 刚洗澡完毕地面湿滑）。双瞳孔2.5mm,对光反应存在， 后顶枕部偏左可见一7x8cm的血肿，有少许皮肤擦伤，予 以冰袋冷敷。测生命体征为：HR:78次/分，呼吸20次/ 分，BP:130/70mmHg。立即报告医生，预约CT, 14:40患 者突发意识丧失，左瞳孔4.5mm,右瞳孔1.5mm,对光反应 迟钝，脑外科会诊，行急诊CT检查示：大面积脑出血。 根本原因关键词：无人陪护、地面湿滑
明确现行流程（C）

护理部要求： 对每位住院患者实行跌倒因子的评估，对于 分数≥4分者列为高危患者，实行防跌倒的措施， 如宣教，床栏的使用。
改进方式
P
D
A C
改进过程




8月5日召集小组成员开会讨论: 一、分析最近医院发生跌倒/坠床的原因（鱼骨图）: 二、学习跌倒因子评分标准 三、学习跌倒预防制度 四、学习跌倒的预防措施 五、重点讨论跌倒因子评估及跌倒预防措施是否符合临床， 分发关于跌倒在评分及宣教上相 关问题的调查表。 六、8月份开始护士长带队，每周至少一次与责任护士对 全科病人跌倒/坠床因子重新评估，现场宣教、对存在的 问题(评分是否准确、 措施有无到位 、病人掌握宣教的程 度 、有无发生跌倒等)当面反馈，即时整改，签字。 七、8月份提问内容之一：跌倒因子评分，跌倒的预防措 施人人过关。
说明：请各位护士长一定要做好说明，护士源自文库填写时注意要按实际情 况填写，发动大家积极参与的精神，多提意见和建议。

跌倒调查图片2张
高危跌倒检查表：实地检查
8月份开始护士长带队，每周至少一次与责任护士对全科病人跌倒/坠床 因子重新评估，现场宣教、对存在的问题(评分是否准确、 措施有无到 位 、病人掌握宣教的程度 、有无发生跌倒等)当面反馈，即时整改，签 字。
日 期
床 号
姓 名
跌 倒 分 值
标 识
有 无 跌 倒
评 分 者
检 查 者
存 在 问 题
整 改 措 施
跌倒/坠床的原因（鱼骨图） （U）
跌倒案例一

34床，邱某，女性，83岁，诊断疱疹后神经痛， 于6月20日入院，二级护理，于7月1日5：00左右 患者起床上厕所时不慎跌倒，当时家属都陪护在 身边，由于一滑不慎跌倒，当时地面干燥，自诉 有撞到门框上，感腰背部疼痛，四肢肌力肌张力 正常。生命体征正常，请骨科医生会诊后行腰部 CT平扫+重建，报告示腰2椎体压缩性骨折。转骨 科进一步治疗。
新闻报道

住院病人也要防范二次受伤———在医院内跌 倒。从某医院了解到，该院共有71名病人在住 院时跌倒，其中九成是老年人，且年龄集中在 80－89岁。
医院索赔意识




老龄社会 跌倒已成为我国65 岁以上老年人的首位伤害原因。 跌倒是导致老年人伤残、失能和死亡的重要原因之一。 罹患心脑血管疾病、神经系统疾病及其相关用药等使 跌倒的发生率远远高于正常老年群体 跌倒不仅会增加住院患者的痛苦，延长住院时间，增 加医疗护理费用，甚至还可能引起医疗纠纷。
明确现行流程（C）
跌倒/坠床因子评估工具 最近一年曾有不明原因跌倒 意识障碍 活动障碍、偏瘫 体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间卧床） 头晕、眩晕、体位性低血压 分值 1 1 3 3 2
视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等）1 服用影响意识或活动的药物（散瞳剂、镇静安眠剂、降压、利尿、 1 抗癫痫剂、麻醉止痛剂） 年龄大于或等于65岁 住院时无家人陪伴 1 1

跌倒/坠床的概念

跌倒是指患者突然或非故意地停顿，倒于地面 或比初始位置更低的地方。

2011年我国疾病监测系统死因监测数据显示， 跌倒已成为我国65岁以上老年人死亡的首要原 因，65岁以上男性老年人跌倒死亡率为 49.56/10万，女性为52.80/10万。
降低病区患者坠床/跌倒的 发生率，保障病人安全！
背景（F）

2010年第一季度全院发生跌倒/坠床10例，住院床日数 74881，跌倒发生率0.013%。
2010年第二季度全院发生跌倒/坠床7例，住院床日数 88289，跌倒发生率0.007%。 2010年护理部工作目标之一：降低跌倒/坠床发生率。



我院跌倒/坠床发生率虽低于美国护理质量指征数据库对 全国医院跌倒的目标即低于0.279% ，但病人跌倒/坠床的 发生给患者造成不同程度的损害，必须引起重视。
寻找原因（U）

跌倒事件 客观调查 护士调查
跌倒相关数据的统计
跌倒患者时间分布 跌倒发生年龄分布
25% 35% 44% 8: 00- 18: 00 18: 00- 0: 00 0: 00- 8: 00
21%
＞80 岁 60- 70 岁 40- 60 岁
31% 30%
有关跌倒的调查：
给护士的调查表 １．您每次对跌倒因子评分时是否按评分标准进行评估 A 总是 B 经常 C 偶尔 D 从来没有 ２．你觉得评分标准是否适合，如不适合，哪些地方需改进。 3．对于跌倒因子评分大于等于4分时，您会对病人做好相关的宣教吗？ A 总是 B 经常 C 偶尔 D 宣教全面 E 宣教粗糙，不细 致 F 忘了宣教 ４．预防跌倒的措施合理吗？ 5．您觉得在硬件设施上有哪些改进的地方？ 6．您觉得对住院病人宣教预防跌倒的知识重要吗？为什么？ ７．关于预防跌倒，您有什么意见和建议？
2010年跌倒调查结果
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
跌倒例数 占床位比
第一季度
第二季度
F-发现问题 O-成立改进小组 C-明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程
A
P D
C
坠床/跌倒小组（O）


组长：朱音 协调员：应秀华 成员：朱佩钦、郑秋霞、金丽红、汤素华、陈 小敏、陈晓红、陈敏华、周勇清、雷小林、吴 季卿、谢元伟 合作的部门：肾内科、内分泌科、神经内科、 心内科、肿瘤内科、胸心外科、急诊外科、总 务科、临床服务中心、宣传科