跌倒的防控与持续质量改进优秀课件
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来源：中国日报网站
• 49岁妇女在纽约一家医院摔倒在地无人问津导致死亡
医院跌倒——案例
患者摔倒后猝死在医院
• 2008年石河子总场医院，一名46岁因附件炎和上呼 吸道感染住院 的女患者，由于地板湿滑及光线暗， 摔倒在厕所地板。
• 值班医生测量血压，摸了一下脉搏后进行了静脉注 射。输液时患者难受却不见医护人员身影，家属不 得已在医院抢救室中拨打120求救，120急救人员赶 到时患者已经死亡，解剖查明患者肝部有长约8.5厘 米的不规则破口，死亡原因为急性心肌缺血缺氧性 损伤，循环、呼吸及肾功能衰竭
• 我曾经看过当护士走近病房 的时候，一位站在房间里的 病人竟然摔倒在地，这是一 个意外事件，对于在细心的 护士来说都有可能发生在她 们的身上。但是从另外一个 角度上看它却不是意外事故
• 人在生病的时候非常虚弱， 并不能走到东印度群岛区， 如果你能够等上10秒钟，或 者是再往前走10米无论他作 怎样的散步也会停下来。
3
第二章 医院服务
8 37 48
3
第三章 患者安全
10 25 26
6
第四章 医疗质量安全管理工作与持续改进 23 141 322
13
第五章 护理管理持续质量改进 第六章 医院管理
合计
5 31 53
1
11 60 105 7
63 321 583 33
3.7 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
• 3.7.1 评估有跌倒、坠床风险的高危患者,要主动告知跌 倒、坠床危险并采取措施防止意外事件的发生。
跌倒的后果
• 髋部骨折 1年死亡率20%-30% 再次跌倒风险增加
• 外伤性脑损伤 20%重度颅脑外伤导致认知减退 >75岁老年人外伤性脑损伤后出院回家不到45%
• 害怕跌倒 • 丧失独立性 • 其他部位骨折，住院日延长，自尊感下降甚至死亡
南丁格尔：不要让病人摔倒
• 当病人起身活动的时候，不 要向他正面走去或者是从他 后面赶上去和他说话，也不 要上去给他任何口信或是信 件，你可以把这些东西在他 睡觉的时候放在他枕边
主动告知跌倒、坠床危险,采取适当措施防止跌倒、坠床等意外, 如警标识,语言提醒,搀扶或请人帮助,床挡等 6、相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序
3.7 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
§【B】符合“C”，并 1、有坠床,跌倒的质量监控指标数据收集和分析 2、高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率≥90%
§广东省2009年度老年护理安全质量目标 目标3：提高安全意识，减小老年患者跌倒事件的发 生
§广东省临床护理质量评价指南 基础护理质量指标之一：患者跌倒发生率
Βιβλιοθήκη Baidu
《二级综合医院评审标准实施细则》 （2012年版）条款分布
表1 第一章至第六章节的条款分布
名称
节 条 款 核心条款★
第一章 医院功能任务
6 27 29
目标9：减少患者因跌倒致伤的风险
患者安全类指标
§（八）医院内跌倒/坠床发生率
患者跌倒发生率（%） = 单位时间住院患者发生跌倒病人数量 ×100% 单位时间住院患者的总数
《临床护理实践及优质护理服务相关规范文件汇编》（2011年版）
护理质量的评价指标之一
§跌倒率是国际上衡量病人治疗结果的核心指标之一
• 你不知道对于病人来说，让 他站往来听你说上15秒钟时 间的话需要耗费多小精力吗？ 你一定看过最为好心的护士 和朋友都曾经干过这样傻事， 所以我的警告真的一点都不 是多余的。
患者安全的重要目标之一
§中国医院协会2009年度患者安全目标
目标7：防范与减少患者跌倒事件发生
§美国2012年度患者安全目标
能发生“跌倒、坠床”等意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%
§【A】符合“B”，并
1、1、规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少跌倒所导致伤害的风险。 2、有可能发生“跌倒、坠床”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%
跌倒风险评估
§对跌倒危险因素进行标准化评估
• 评估时机:入院时、转科、病情发生变化随时评估； 住院时间长的患者,可跟据情况定期评估
• 选择具有良好信度与效度的跌倒风险评估工具,识别 跌倒危险因素，以下介绍Morse跌倒风险评估量表。
跌倒风险评估
§评估主要危险因素包括以下6种:
• 1、跌倒史:所有近期(如最近3个月内)有跌倒史的患者应考虑为跌倒 的高危因素
• 2、移动问题及使用辅助装置:患者有步态问题或移动时需要辅助装 置(如手杖或助行器)更可能跌倒
来源：环球时报
医院内跌倒——案例
纽约医院女患者跌倒在地无人救助导致死亡
• 2008年，纽约市布鲁克林区的国王县医院，一名49岁的女性患 者不慎跌倒无法起身，许多工作人员路过却无动于衷。更有甚 者，一名保安搬了一把椅子坐在不远看热闹然后离去，最终。 这名妇女已经死亡，医院还伪造艾斯米的病例
• 该医院精神病科的主任，安全主管以及事发当天的但值医生已 经全部解雇，此外还有一名保安人员及两名护士被停职
§【C】 1、有防范患者跌倒、坠床的相关制度,并体现多部门协作 2、对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情.用药变化再评估,并
在病历中记录 3、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并记录 4、医院环境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手,卫生间及地面防滑 5、对待特殊患者,如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者,
跌倒的防控与持续质量改进
主要内容
1、预防强跌倒的重要意义 案例、后果、相关规范要求 2、跌倒风险评估 3、普遍预防跌倒措施 4、预防跌倒持续改进项目
医院内跌倒——案例
埃及前总统穆巴拉克在监狱医院浴室跌倒
• 2012年12月15日，正在开罗南部一间监狱服刑的埃及 前总统穆巴拉克在监狱附属医院的浴室跌倒，撞到头 部，胸部也有瘀伤，但并无骨折，被送到医院接受治 疗。
§【A】符合“B”，并 1、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%
3.7 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
• 3.7.2 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执 行的工作流程
§【C】
1、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处理预案与工作流程。
§【B】符合“C”，并
1、患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90% 2、采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤的任何非有意的结果，有可
• 49岁妇女在纽约一家医院摔倒在地无人问津导致死亡
医院跌倒——案例
患者摔倒后猝死在医院
• 2008年石河子总场医院，一名46岁因附件炎和上呼 吸道感染住院 的女患者，由于地板湿滑及光线暗， 摔倒在厕所地板。
• 值班医生测量血压，摸了一下脉搏后进行了静脉注 射。输液时患者难受却不见医护人员身影，家属不 得已在医院抢救室中拨打120求救，120急救人员赶 到时患者已经死亡，解剖查明患者肝部有长约8.5厘 米的不规则破口，死亡原因为急性心肌缺血缺氧性 损伤，循环、呼吸及肾功能衰竭
• 我曾经看过当护士走近病房 的时候，一位站在房间里的 病人竟然摔倒在地，这是一 个意外事件，对于在细心的 护士来说都有可能发生在她 们的身上。但是从另外一个 角度上看它却不是意外事故
• 人在生病的时候非常虚弱， 并不能走到东印度群岛区， 如果你能够等上10秒钟，或 者是再往前走10米无论他作 怎样的散步也会停下来。
3
第二章 医院服务
8 37 48
3
第三章 患者安全
10 25 26
6
第四章 医疗质量安全管理工作与持续改进 23 141 322
13
第五章 护理管理持续质量改进 第六章 医院管理
合计
5 31 53
1
11 60 105 7
63 321 583 33
3.7 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
• 3.7.1 评估有跌倒、坠床风险的高危患者,要主动告知跌 倒、坠床危险并采取措施防止意外事件的发生。
跌倒的后果
• 髋部骨折 1年死亡率20%-30% 再次跌倒风险增加
• 外伤性脑损伤 20%重度颅脑外伤导致认知减退 >75岁老年人外伤性脑损伤后出院回家不到45%
• 害怕跌倒 • 丧失独立性 • 其他部位骨折，住院日延长，自尊感下降甚至死亡
南丁格尔：不要让病人摔倒
• 当病人起身活动的时候，不 要向他正面走去或者是从他 后面赶上去和他说话，也不 要上去给他任何口信或是信 件，你可以把这些东西在他 睡觉的时候放在他枕边
主动告知跌倒、坠床危险,采取适当措施防止跌倒、坠床等意外, 如警标识,语言提醒,搀扶或请人帮助,床挡等 6、相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序
3.7 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
§【B】符合“C”，并 1、有坠床,跌倒的质量监控指标数据收集和分析 2、高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率≥90%
§广东省2009年度老年护理安全质量目标 目标3：提高安全意识，减小老年患者跌倒事件的发 生
§广东省临床护理质量评价指南 基础护理质量指标之一：患者跌倒发生率
Βιβλιοθήκη Baidu
《二级综合医院评审标准实施细则》 （2012年版）条款分布
表1 第一章至第六章节的条款分布
名称
节 条 款 核心条款★
第一章 医院功能任务
6 27 29
目标9：减少患者因跌倒致伤的风险
患者安全类指标
§（八）医院内跌倒/坠床发生率
患者跌倒发生率（%） = 单位时间住院患者发生跌倒病人数量 ×100% 单位时间住院患者的总数
《临床护理实践及优质护理服务相关规范文件汇编》（2011年版）
护理质量的评价指标之一
§跌倒率是国际上衡量病人治疗结果的核心指标之一
• 你不知道对于病人来说，让 他站往来听你说上15秒钟时 间的话需要耗费多小精力吗？ 你一定看过最为好心的护士 和朋友都曾经干过这样傻事， 所以我的警告真的一点都不 是多余的。
患者安全的重要目标之一
§中国医院协会2009年度患者安全目标
目标7：防范与减少患者跌倒事件发生
§美国2012年度患者安全目标
能发生“跌倒、坠床”等意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%
§【A】符合“B”，并
1、1、规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少跌倒所导致伤害的风险。 2、有可能发生“跌倒、坠床”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%
跌倒风险评估
§对跌倒危险因素进行标准化评估
• 评估时机:入院时、转科、病情发生变化随时评估； 住院时间长的患者,可跟据情况定期评估
• 选择具有良好信度与效度的跌倒风险评估工具,识别 跌倒危险因素，以下介绍Morse跌倒风险评估量表。
跌倒风险评估
§评估主要危险因素包括以下6种:
• 1、跌倒史:所有近期(如最近3个月内)有跌倒史的患者应考虑为跌倒 的高危因素
• 2、移动问题及使用辅助装置:患者有步态问题或移动时需要辅助装 置(如手杖或助行器)更可能跌倒
来源：环球时报
医院内跌倒——案例
纽约医院女患者跌倒在地无人救助导致死亡
• 2008年，纽约市布鲁克林区的国王县医院，一名49岁的女性患 者不慎跌倒无法起身，许多工作人员路过却无动于衷。更有甚 者，一名保安搬了一把椅子坐在不远看热闹然后离去，最终。 这名妇女已经死亡，医院还伪造艾斯米的病例
• 该医院精神病科的主任，安全主管以及事发当天的但值医生已 经全部解雇，此外还有一名保安人员及两名护士被停职
§【C】 1、有防范患者跌倒、坠床的相关制度,并体现多部门协作 2、对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情.用药变化再评估,并
在病历中记录 3、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并记录 4、医院环境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手,卫生间及地面防滑 5、对待特殊患者,如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者,
跌倒的防控与持续质量改进
主要内容
1、预防强跌倒的重要意义 案例、后果、相关规范要求 2、跌倒风险评估 3、普遍预防跌倒措施 4、预防跌倒持续改进项目
医院内跌倒——案例
埃及前总统穆巴拉克在监狱医院浴室跌倒
• 2012年12月15日，正在开罗南部一间监狱服刑的埃及 前总统穆巴拉克在监狱附属医院的浴室跌倒，撞到头 部，胸部也有瘀伤，但并无骨折，被送到医院接受治 疗。
§【A】符合“B”，并 1、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%
3.7 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
• 3.7.2 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执 行的工作流程
§【C】
1、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处理预案与工作流程。
§【B】符合“C”，并
1、患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90% 2、采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤的任何非有意的结果，有可