持续质量改进降低跌倒事件的发生率(2018PDCA)
持续效能提升降低摔倒事件的发生率(2023PDCA)
持续效能提升降低摔倒事件的发生率(2023PDCA)持续效能提升降低摔倒事件的发生率（2023PDCA）背景摔倒事件是一个常见的安全问题，经常导致人身伤害和医疗费用。
为了提高安全性并降低摔倒事件的发生率，我们需要实施持续效能提升计划（PDCA）。
PDCA循环PDCA循环是一种迭代的管理方法，包括4个阶段：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Act）。
通过循环执行这4个阶段，可以持续提升效能并减少摔倒事件的发生。
计划（Plan）在计划阶段，我们需要识别摔倒事件的主要原因并制定改进措施。
这可以通过以下步骤完成：- 收集和分析摔倒事件的数据和统计信息；- 确定主要原因和关键风险因素；- 制定具体的目标和可行的改进措施。
执行（Do）在执行阶段，我们将实施计划中的改进措施。
这包括：- 培训员工以增强他们意识和能力，减少摔倒事件的发生；- 安装符合安全标准的设备和设施；- 实施安全巡查和监控措施。
检查（Check）在检查阶段，我们将评估执行阶段的结果和效果，以确定是否已达到预期的改进效果。
这包括：- 收集和分析改进措施的效果数据；- 比较数据和指标与预期目标的差距；- 识别改进措施的成功和不足之处。
行动（Act）在行动阶段，我们将基于检查阶段的评估结果采取进一步行动。
这可能包括：- 调整和改进计划和执行阶段的措施；- 根据评估结果进行持续改进；- 提供反馈和培训以加强员工的安全意识和行为。
结论通过实施持续效能提升计划（PDCA），我们可以降低摔倒事件的发生率。
有效执行PDCA循环，并根据评估结果采取行动，将有助于提高安全性，降低人身伤害风险，并节约医疗费用。
我们应为2023年制定PDCA计划，并积极推动其实施和持续改进。
跌倒坠床PDCA(修改后)
2018跌倒/坠床不良事件个案追踪--护理部2018年5月23日内一科发生一起二级不良事件，患者于19:01时诉头晕，洗漱时不慎跌倒，至左尺、桡骨远端骨折，情节较为严重。
为了避免和减少类似事件再次发生，护理部针对跌倒/坠床不良事件展开个案追踪。
我院2017年全年共发生跌倒/坠床事件共25例，2018年1-5月共发生跌倒/坠床事件共8例，其中2018年5月共发生4例跌倒的不良事件。
为夯实护理管理，提高患者安全，为此对跌倒/坠床事件做出分析。
一、现状分析2017年1-12月份、2018年1-5月，发生例数如图所示：2017年1-2月份，各个科室存在护理不良事件上报不及时，有漏报和不报现象，通过职能科室的督查—反馈—通报等措施，同时通过医院对《医院安全不良事件报告制度》、《医疗不良事件报告的意义》、《非惩罚性护理不良事故报告制度及激励机制》等制度的培训学习。
3月份跌倒/坠床事件上报例数明显增多，为此，护理部组织召开了护理安全管理委员会，提出了部分整改措施，4月份跌倒/坠床事件有所下降，虽然发生次数降低，但仍有跌倒坠床发生。
2018年五月发生4例跌倒/坠床不良事件，其中二级一例，护理部等职能部门高度重视，要求各科室查找跌倒/坠床事件的根本原因。
二、原因分析1、护理部通过组织召开护士长、参加的针对跌倒/坠床不良事件的护理不良事件专题会议，利用头脑风暴法，征集我院跌倒/坠床事件发生的原因。
2、鱼骨图分析患者疾病本身原因护士责任心不足，巡视观察不细致卫生间未设置呼叫铃缺少辅助设施如防滑垫等地面潮湿，滑培训学习流于形式，医护人员不知晓没有反复进行健康宣教护士长监管不足人环料机法患者年龄偏大，行动不便缺少辅助设施未严格执行住院患者跌打评估制度测卫生间照明过暗警示标识不明显职能科室督导不足未与其他部门联合实施阳台楼梯过高三、存在的问题针对2018年1-5月发生的8例跌倒我们发现：原因例数百分比安全宣教不到位 1 12.5％工作人员安全意识欠缺 1 12.5％患者依从性差 3 37.5％设施因素 1 12.5％环境因素 2 25％四、设定目标减少降低跌倒/坠床事件的发生。
护理部降低住院患者卫生间跌倒发生率PDCA
护理部降低住院患者卫生间跌倒发生率PDCA 降低住院患者卫生间跌倒发生率是护理部门工作的重要目标之一，为了实现这一目标，可以采用PDCA循环方法进行持续改进。
PDCA循环方法是指不断循环的计划、执行、检查和行动的过程，通过不断的反馈和调整，逐步改进和提高工作效果。
下面将详细介绍在降低住院患者卫生间跌倒发生率上如何应用PDCA循环方法。
第一步，计划（Plan）在计划阶段，需要明确目标，确定可行的措施和时间节点。
首先，应该明确降低住院患者卫生间跌倒发生率的目标是多少，比如降低10%。
然后，需要对已有的工作进行分析，找出可能的原因和影响因素。
例如，是否有足够的护理人员在卫生间陪护，卫生间是否有防滑设施等。
最后，制定具体的行动计划，并确定实施时间节点。
第二步，执行（Do）在执行阶段，需要按照计划进行具体的工作。
执行阶段的关键是确保计划的有效执行和监测工作的进展情况。
例如，可以提高护理人员在卫生间陪护的数量和质量，确保患者在卫生间期间的安全性。
同时，可以加强对卫生间的安全设施进行检查和维护，如安装防滑桶圈，教育患者如何正确使用卫生间设施等。
第三步，检查（Check）在检查阶段，需要评估执行的效果，并进行数据分析。
可以对跌倒发生率进行统计，比较计划前后的差异，并分析原因。
此外，也可以通过患者满意度调查等方式了解患者对护理部门工作的满意程度，以及对卫生间安全的感知。
第四步，行动（Action）根据检查阶段的结果，采取相应的行动进行改进。
如果目标没有达到，可以重新通过PDCA循环进行反复调整和改进。
例如，如果发现护理人员陪护不足是造成住院患者卫生间跌倒的主要原因，可以增加护理人员的数量，提高陪护的质量。
除了以上的具体操作，还有几个与降低住院患者卫生间跌倒发生率相关的注意事项值得关注。
首先，持续的教育和培训是十分重要的，对患者、家属和护理人员进行关于卫生间安全的知识和技能培训，提高他们的安全意识。
其次，卫生间的设计和设施也应该得到改善，如提供座位高度可调的马桶，设置便携式扶手等。
PDCA→跌倒
改善前 改善后
执行（DO）
执行-改进措施
1、患者从入院到出院，责任护士均应对患者进行评 估，有跌倒风险者，向患者及家属反复宣教，签署宣 教告知书，并悬挂警示标识。 2、责任护士掌握所管患者一般情况，有跌倒风险的 患者，采取防跌倒措施，督导患者预防措施的落实。 3、责任护士严格执行交接班制度，每班加强巡视。 4、对依从性差的患者及家属，反复宣教，及时巡回 病房，满足患者需求，告知患者尽量不下床活动。 5、如发生跌倒坠床事件，严格执行护理不良事件上 报程序。 6、维持病室环境安全 a:保持地面干爽 b:保持行人通道畅通 c:正确选择家具及保持良好的功能
PDCA在减少跌倒发生率中 的应用
目录 CONTENTS
计划（ PLAN ） 执行（DO） 检查（CHECK） 持续改进（ACTION）
计划（ PLAN ）
背景
医疗安全(不良)事件
医疗安全不良事件是指在正常诊断与治疗过 程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事 件/缺陷
医疗安全(不良)事件分级 Ⅰ、 警告事件 Ⅱ、 不良事件 Ⅲ、 未造成后果事件 Ⅳ、 隐患事件
执行-改进措施
7、使用易导致嗜睡的药物及有头晕症状、有使用利 尿或缓泻剂等的患者应卧床休息，并加强巡视。 8、查看移动床的固定，床档的使用，查看环境安全， 保持地面干燥平整，无障碍物，楼道放置防滑警示 标识。 9、为患者选择合适的病号服，穿防滑软底鞋 10、对于70岁以上的老人均给予防跌倒宣教 11、失智老人建议家பைடு நூலகம்陪伴 12、与病人良好沟通，解除老人的怕麻烦的顾虑， 告知跌倒后果，引起病患的重视
执行-改进措施
多说一句 多看一眼 多问一句 多扶一把 多关心一下
检查（CHECK）
检查
应用PDCA降低患者跌倒致三级伤害发生率
１．７．６ 加强 多部门 合作：① 与药学 部沟通，梳理易 致跌倒 药 物，更 新 药 物 字 典 维 护，并 改 良 药 品 分 包
开 展 多 途 径 、多 方 式 的 跌 倒 健 康 宣 教 。
机，在相应药品包装 袋上印 制“易 致跌 倒 药 品”以 加
１．７．３ 改 进 跌 倒 风 险 评 估 表：参 照 《ＳＴＲＡＴＩＦＹ 量表》《ＭＯＲＥ 量 表》《ＨＥＮＤＲＩＣＨ 量 表》等 重 新
针对主要原因制定改进对策、责任 人 和 责 任 时 间。①跌倒相关知识缺乏的改 进对策：组织 跌 倒 相 关知识培训和梳理易跌倒高风险药物目录及易致 跌倒的专科疾病。②跌倒风险教育不到位的改进 对策：针 对 跌 倒 风 险 点 规 范 宣 教 模 板、拍 摄 跌 倒 风 险教育视频。③跌倒风险评估不准确的改进对策： 修订《跌倒风 险 因 素 评 估 表》并 组 织 培 训。 ④ 跌 倒 风险管理监管不够的改进 对策：设计跌倒 管理 专 项 督查表并定期开展跌倒管理专项质控。⑤跌倒防 范措施无针对 性 的 改 进 对 策：实 行 泡 沫 拖 鞋 “零 容 忍”管理，配备助行器轮椅 等辅 助用具，针对 跌 倒 高 风险人群开具 “限 制 活 动 医 嘱”。 ⑥ 多 部 门 合 作 不 够的改进 对 策：药 学 部 在 口 服 药 袋 上 面 醒 目 标 识 “易跌倒药物 ”；信 息 科 更 新 药 物 字 典 维 护；医 生 开 具 “防 跌 倒／坠 床 ”医 嘱 。 １．７ 实 施 对 策 １．７．１ 加 强 跌 倒 相 关 知 识 培 训：院 科 两 级 组 织 ４ 场跌倒管理相关知识培训。通 过培训，让医 护 人 员 熟知跌倒管理相关制度、跌倒评估时 机、评 估 内 容、
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山 西 医 药 杂 志 ２０１８ 年 ５ 月 第 ４７ 卷 第 １０ 期 ＳｈａｎｘｉＭｅｄＪ，Ｍａｙ２０１８，Ｖｏｌ．４７，Ｎｏ．１０
PDCA - 预防跌倒
项目：降低住院患者跌倒/坠床发生率编号：ZYY-ZKB-CQI-2022-002部门：护理部人员：医护人员时间：2022.08.01--09.01存在问题2022年6月普外科、儿科、骨伤科1科发生3例住院患者跌倒/坠床事件，6月住院患者跌倒/坠床发生率为0.05‰，第二季度我院住院患者跌倒/坠床事件发生率0.065‰。
改进依据 1.我院2022年住院患者跌倒/坠床发生率阈值≤0.06‰监测指标住院患者跌倒/坠床发生率指标定义住院患者跌倒/坠床例次数/同期住院患者总床位日目标值2022年8月住院患者跌倒/坠床发生率为＜0.06‰现况数值2022年6月住院患者跌倒/坠床发生率为0.05‰，第二季度发生率0.065‰预期延伸效益原因分析真因验证经护理安全组全员讨论最终确定：1.护士对跌倒高风险患者未识别2.护士对高风险患者措施落实不到位3.高风险患者无陪护或陪护未履行职责为真因PLANWHY WHAT HOW WHEN HOW OFTEB WHERE WHO 真因1护士对跌倒高风险患者未识别目标状态护士能正确、熟练使用评估工具，在入措施 1.1各科室再次组织对预防跌倒/坠床风险评起止时间2022年08月03日频次1次区域各护理单元落实人或各科护士长院、转科、手术后等病情有变化时对患者进行跌倒/坠床风险评估，知晓率100%估工具的使用培训措施 1.2培训后进行考核起止时间2022年08月03日频次1次区域各护理单元落实人（或参与人）各科护士长措施 1.3护士长、质控组每周检查患者跌倒/坠床评分与患者情况是否相符。
起止时间2022年08月03日-30频次每天区域各护理单元落实人（或参与人）各科护士长、质控小组真因2护士对高风险患者措施落实不到位目标状态根据患者跌倒/坠床风险等级落实相应的防护措施，高危患者措施覆盖率100%措施 2.1加强对高危患者宣教安全设施的使用起止时间2022年08月04日频次每天区域各护理单元落实人（或参与人）床位护士措施 2.2加强跌倒高发时段对高风险人群的巡视。
关于门诊摔倒人事件进行PDCA(1)
改进措施（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱO）
一、加强巡视 加强定时定点对门诊巡视，发现问题及时上 报、整改。 二、重视护患沟通，加强健康教育 积极主动与患者及家属沟通宣教，安慰患者， 提高安全意识。 三、加强门诊志愿者培训和服务工作，在醒目位 置放置提示牌
• 持续改进→管理科室（分诊引导人员）加强患者跌倒安全
• 防护宣教，各科室将可能存在的隐患诱发因素降到最低
•
谢 谢
检查（ （Check ）
• 1、每天有专人对门诊楼层卫生进行逐一巡 视，排查所存在的安全隐患。 • 2、门诊大厅安排1-2名志愿者对患者进行安 全引导。 • 3、设立提示牌，方便提醒患者注意安全。
PDCA----改进阶段
• 效果评价→明确了导致跌倒发生率的主要原因
• • 以加强预防患者跌倒的整改措施有效降低了患 者跌倒的发生
对于门诊患者摔倒事件进行 PDCA
2018-03-10
• 背景 • 医疗安全(不良)事件
• • • • • • 医疗安全不良事件是指在正常诊断与治疗过程中， 发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷 医疗安全(不良)事件分级 Ⅰ、 警告事件 Ⅱ、 不良事件 Ⅲ、 未造成后果事件 Ⅳ、 隐患事件
背景
来分析得出一下表格
原因分析
组织医务处、门诊部、一站式服务台、 基建科、病房服务科、宣传科、保卫科、 团委进行讨论，找出存在的问题。
PDCA----计划阶段
• 找出主要原因
• 从发生跌倒人数最多的1-3月份进行分析得出：跌倒人数 呈上升趋势，其中1月份发生3人跌倒情况，跌倒发生最多 取决于环境改造问题，患者自身的评价过高，引导人员宣 教不到位其次。
运用PDCA管理降低内科住院患者跌倒的效果
2018年5月■医疗卫生管理运用PDCA管理降低内科住院患者跌倒的效果文焕，金超，罗姗姗(陕西省镇安县医院，陕西商洛，711500)摘要：目的探讨运用PDCA管理方法在降低内科住院患者跌倒发生率中的应用效果。
方法将2016年1至2016年12月内科住院跌倒高危患者678例作为对照组，实施内科常规管理。
将2017年1至2017年12月内科住院跌倒高危患者863例作为观察组，运用PDCA循环管理。
比较两组患者跌倒的发生率。
结果运用PDCA循环管理后跌倒的发生率降低至0.23%,明显低于PDCA实施前的1.62%(尸<0.05)。
结论运用PDCA循环管理可有效降低内科住院患者的跌倒发生率，提高护理质量。
关键词：PDCA管理;住院患者;跌倒中图分类号：R65 文献标志码：A文章编号：2096-1413(2018)13-0197-02Effect of using PDCA management to reduce fall in medical inpatientsW EN Huan, JIN Chao, LUO Shan-shan(the Hospital o f Zhen'an County, Shangluo711500,China)A B ST R A C T:O bjective To explore the application effect of PDCA m anagem ent in reducing the incidence of falls in medicalinpatients.M ethods From January 2016 to December 2016, 678 inpatients with high risk of fall in internal medicine were taken as the control group,and routine managem ent of internal medicine was carried out.From January 2017 to December 2017, 863 inpatients with high risk of fall in internal medicine were taken as the observation group,and PDCA m anagem ent was carried out.The incidence of falls in the tw o groups were compared.R esults The incidence of falls after PDCA cycle managem ent decreased to 0.23%, which was significantly lower than 1.62% before PDCA(P<0.05). C onclusion The use of PDCA cycle managem ent effectively reduce the incidence of medical inpatients and im prove the quality of nursing.KEYW O RD S:PDCA m anagement;inpatients;fall跌倒是指平地行走或从稍高处摔倒在地，是一种不自主的、非故意的、突发的体位改变[1]。
护理pdca循环案例汇报
护理PDCA循环案例汇报1. 案例背景在医疗保健领域，护理是非常重要的一环。
为了提高护理质量和效率，护士们需要不断进行改进和优化。
PDCA循环（Plan-Do-Check-Act）是一种常用的管理方法，可以帮助护士们进行持续改进。
本案例将介绍一个使用PDCA循环改进患者跌倒预防措施的实际案例。
2. 案例过程2.1 Plan（计划）在一家医院的内科病房中，护士长注意到患者跌倒的发生率较高，这给患者的安全和康复带来了风险。
为了解决这个问题，她决定使用PDCA循环来改进患者跌倒预防措施。
首先，护士长召集了病房所有的护士进行讨论。
他们共同分析了导致患者跌倒的原因，并确定了以下计划：1.提高护士对患者跌倒风险评估工具的使用和准确性；2.加强对高风险患者的监测和护理；3.加强患者跌倒预防宣教，提高患者的自我保护意识；4.定期评估并改进跌倒预防措施的有效性。
2.2 Do（实施）根据计划，护士长制定了具体的实施方案，并组织了培训和宣教活动。
首先，护士长邀请了专家对护士们进行培训，教授他们如何正确使用患者跌倒风险评估工具，并提醒他们注意评估的时机和方法。
同时，他们还学习了如何根据评估结果制定个性化的跌倒预防计划。
其次，为了加强对高风险患者的监测和护理，护士长重新分配了工作任务，确保每位患者都能得到足够的关注。
护士们需要每两小时测量一次高风险患者的血压、心率等生命体征，并记录下来。
同时，在高风险患者床头贴上“注意跌倒”标志，以提醒其他医务人员和访客。
此外，为了加强患者跌倒预防宣教，护士长组织了一次座谈会，邀请了一位康复医师为患者和家属讲解跌倒的危害和预防措施。
同时，护士们也在每天的护理过程中向患者进行宣教，教育他们如何正确使用助行器、如何避免走动时摔倒等。
最后，为了定期评估并改进跌倒预防措施的有效性，护士长制定了一个月一次的评估计划。
每个月末，他们会收集和分析跌倒事件的数据，并召开会议讨论改进措施。
2.3 Check（检查）在实施阶段结束后的一个月内，护士长收集了大量的数据，并对其进行了分析。
运用PDCA降低住院患者跌倒_坠床发生率PPT课件
降低住院患者跌倒/坠床发生率对于保障患者安全、提高医疗质量、减少医疗纠纷具 有重要意义。
目的和任务
目的
运用PDCA循环管理方法，分析 住院患者跌倒/坠床的原因，制定 并实施有效的改进措施，降低发 生率。
任务
的认可和接受。
03
医护人员知识与技能提升
医护人员对防跌倒/坠床相关知识和技能的掌握程度明显提高，为更好
地预防和处理跌倒/坠床事件提供了有力保障。
未来发展趋势预测及建议
智能化防跌倒/坠床系统
多学科协作模式
随着科技的不断发展，未来医院可能会引 入更智能化的防跌倒/坠床系统，如穿戴设 备、床旁监测等，以提高预防效果。
01
成立专门的PDCA小组，明确小组成员的职责 和任务。
02
制定详细的时间表，包括每个阶段的具体任务 和时间节点，确保按计划推进。
03
建立有效的沟通机制，定期召开会议，及时汇 报工作进展和存在的问题。
资源配置和预算安排
根据行动计划，评估所需资源，包括人 力、物力、财力等。
制定合理的预算，确保项目所需资金得 到保障。
持续改进
通过奖惩激励，促进各科室和个人在防止患者跌 倒/坠床方面不断进行自我改进和提高。
将成功经验推广到其他领域
经验总结
01
对在防止患者跌倒/坠床方面取得的成功经验进行总结，形成可
复制、可推广的模式。
宣传推广
02
通过内部培训、交流会等形式，将成功经验向全院其他科室进
行宣传推广，以扩大其应用范围。
持续改进
通过PDCA循环，能够系统地分析住 院患者跌倒/坠床的原因，制定有效的 预防措施，并进行持续监测和改进。
PDCA循环管理在降低住院患者跌倒发生率中的应用
PDCA循环管理在降低住院患者跌倒发生率中的应用【摘要】目的：研究PDCA循环管理在降低住院患者跌倒发生率中的应用。
方法：将PDCA循环理论用于住院患者的跌倒管理，比较PDCA循环运用前后住院患者的跌倒发生率。
结果：运用PDCA循环住院患者跌倒发生率由0.031降至0.027，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论：PDCA循环管理在降低住院患者跌倒发生率中的应用价值较高，可以有效的降低住院患者的跌倒发生率，提高患者的安全保障。
【关键词】PDCA循环；住院患者；跌倒；发生率跌倒是指突发的，不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或者更低的平面上。
跌倒分为一个平面至另一个平面的跌落和同一平面的跌倒2类。
住院患者通常发生跌倒事件后都会引发身体和精神上的伤害，会增加患者的住院时间还有医疗费用，并且对于护理人员来说，患者发生跌倒事件后，护理人员会增加工作量，也会影响医院床位的周转率，摔倒事件处理不好甚至会成为医疗纷争的隐患。
PDCA循环管理最早是由美国著名质量管理专家戴明在1954年根据信息反馈原理所提出，内容包括计划，实施，检查和处理，现被广泛应用于质量管理的标准化，科学化循环体系，也是护理质量管理最基本的方法之一[1]。
本文针对本院自2021年05月-2022年5月发生的56例摔倒事件患者，研究PDCA循环管理在降低住院患者跌倒发生率中的应用。
1 资料与方法1.1一般资料本院根据2021年05月-2022年5月不良事件上报资料，共发生跌倒事件56例，发生率为0.031。
住院患者跌倒发生率＝同期住院患者中发生跌倒例次数／统计周期内住院患者人日数× 1000‰。
1.2方法2022年5月全院开始运用PDCA循环管理进行防范跌倒干预，包括计划、实施、检查、处理4个阶段。
计划：（1）分析原因：分析56例跌倒患者资料从管理，环境，患者及陪护，护士等因素分析。
具体原因大致有：1、管理因素：跌倒防范措施培训不到位，病区外出管理不严格。
运用PDCA循环管理降低住院患者跌倒发生率 PPT
对策效果确认：跌倒危险因素从改善前的
30%下降到5%
PDCA----检查阶段
住院患者跌倒/坠床管理质量评价标准
检查部门：
检查日期：
质量标准
有患者跌倒/坠床管理制度 有患者跌倒/坠床处理与报告流程 有患者跌倒/坠床风险评估工具
高危患者入院有跌倒/坠床风险评估
受检科室：
分 值 3 3 3
5
床号及检查结果
对策实施：
负责人：xxx xxx 实施时间：2018-2-10----2018-1-30
实施地点：病区
对策处置： 经由效果确认该对策为有效对策
对策效果确认：
患者对跌倒的相关知识的掌握及运用从改善前的 20%进步到了改善后的80%。
对策三
对策 对策名称
三
主要原因
全面的环境调整 病区环境存在跌倒的危险因素
对患者跌倒/坠床能及时上报
5
根据改进结果完善相关制度及防范措施
6
对改进措施有跟踪评价
5
高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率100% 无因护理责任心导致患者跌倒/坠床发生
应得总分：
100分
实得总分：
得分百分比：
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检查时间：
检查者：
说明及异常处理措施
感谢您的聆听！
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主题选 … 定
活动计 划拟定
现状把 握
目标设 定
运用PDCA降低住院患者跌倒发生率
基于JCI标准运用PDCA降低住院患者跌倒发生率的效果观察(2018年）摘要目的：探讨JCI标准下运用PDCA循环管理降低住院患者跌倒发生率的应用效果。
方法：成立PDCA小组，对住院患者跌倒的发生原因进行分析，确定要因，制定对策并实施，实施前后进行效果评价。
结果：运用PDCA模式降低了住院患者跌倒发生率，由实施前的跌倒发生率0.325‰降至实施后的0.165‰。
结论：根据JCI标准实施PDCA能有效降低住院患者跌倒发生率，保证患者安全，减少意外伤害，提高工作人员安全意识。
关键词 PDCA；住院患者；跌倒；发生率跌倒是指突发的、不自主的、非故意的体位改变，倒在地面或更低的平面上[1]。
PDCA循环也称戴明环，是美国质量管理专家戴明博士根据客观规律总结提出，是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系[2]。
我院从2016年引进JCI标准对医院进行质量管理，并于2017年4月正式通过JCI评审。
依据JCI 评审标准，降低病人跌倒/坠床导致伤害的风险是患者安全目标之一。
我院在患者安全管理过程中，采用PDCA循环进行降低住院患者跌倒发生率的质量改善活动，取得较好的效果。
现将实践过程报告如下。
1 问题分析1.1现状调查2016年3月至7月，我院发生住院患者跌倒例次数分别为1例、2例、3例、5例、3例，共14例，跌倒发生率为0.325‰。
2016年8月，我院成立跌倒专项质量改善小组，由护理部、医务科、后勤保障科、药剂科、营养科、临床住院医师、护士、门诊护士等多学科、多部门组成，明确职责、相互协作。
1.2原因查找PDCA小组成员一起进行“头脑风暴”，并结合临床实际，每人提出2～3条可能导致住院患者发生跌倒的原因，将这些原因围绕4大方面进行分类，寻找每一个潜在原因与结果之间的关系，整理并绘制成鱼骨图。
1.3主因确定设计跌倒/坠床发生原因查检表，由小组成员对住院跌倒事件进行投票，即每人均对各条原因进行评选，运用柏拉图进行数据分析，根据“二八”法则，确定主要原因为以下5项：①无规范化评估制度；②无系统性针对性培训；③健教知识未掌握；④设备设施不安全；⑤无持续性及时性监管系统及组织。
持续质量改进降低跌倒事件的发生率(2018PDCA)
持续质量改进降低跌倒事件的发生率(2018PDCA)持续质量改进项目：降低跌倒不良事件发生率（2018PDCA）一、选题背景：随着优质护理的深入开展，对医护人员的要求越来越高，保障患者的安全显得尤为重要。
为了提高服务质量，我们通过2018年1月至3月的3例跌倒不良事件的发生，发现了自身工作的不足和努力的方向。
只有在保障患者的安全的前提下，才能让患者满意、社会满意，才能提升经济效益和社会效益。
因此，我们制定了PDCA质量持续改进项目，旨在降低跌倒事件的发生，达到住院患者跌倒发生率为0的目标。
二、制定计划（下图是计划拟定甘特图）一）现状调查2017年1月至3月，本病区发生了3例跌倒事件，均为老年及身体极度虚弱的病人，跌倒时间均为晚夜间，有家属陪护，但患者都是自行下床未通知陪护人员至跌倒，造成不同程度的轻伤，未给病人造成严重的伤害，也未增加病人的经济负担。
通过对3例跌倒病例的分析，我们得出了以下结论：二）目标设定：住院患者跌倒发生率为0三）根因分析：通过导致跌倒的因素进行原因分析讨论，鱼骨图如下：通过对跌倒因素的分析讨论，我们得出病人身体因素、陪护人员陪护不到位、护士预防措施宣教落实不到位、病人对自身能力评估不足为导致病人跌倒的主要危险因素。
造成患者跌倒不良事件发生的因素主要为：一、病人身体因素二、陪护人员的陪护不到位三、护士预防措施宣教落实不到位四、病人对自身能力评估不足四）拟定措施并实施一）病人身体因素1、新病人入院时，要正确评估病人的综合情况，针对身体虚弱、营养不良的病人，制定相关的改善计划并实施，改善患者的健康状况。
对于头晕、消化道出血、老年人等，要指导安全的起床措施，保障周边环境的安全。
2、加强交接班，排除环境中容易导致跌倒的危险因素。
3、有针对性地加强宣教。
二）陪护人员的陪护不到位1、加强陪护人员对安全有效陪护的认识，使其认识到安全有效的陪护对病人的安全及疾病恢复的重要性。
2、针对老人夜间易思维混乱及夜尿频繁、自行下床等问题，指导陪护人员选择正确的陪护方法，避免跌倒的发生。
PDCA防跌倒落实率
根据收集的数据、现场检查和反馈意 见，对防跌倒计划的执行效果进行评 估，确定是否达到预期目标。
Act阶段：处理防跌倒计划中的问题
发现问题
根据检查阶段的结果，发现防跌倒计划中存 在的问题和不足之处。
分析原因
对发现的问题进行深入分析，了解其产生的 原因和影响因素。
制定改进措施
根据问题分析结果，制定相应的改进措施和 解决方案，优化防跌倒计划。
按照制定的流程和计划，全面实施各项防 跌倒措施，确保计划的落地执行。
Check阶段：检查防跌倒计划的执行情况
监测数据
收集并分析医疗机构中跌倒事件的发生 数据，了解防跌倒计划的执行效果。
反馈意见
收集医护人员和患者的意见和建议， 了解他们对防跌倒计划的看法和感受。
现场检查
对医疗机构的现场进行检查，评估各 项防跌倒措施的落实情况和实际效果。
团队合作
PDCA循环需要跨部门、跨领域 的团队合作，共同推进计划的 实施。
02
PDCA在防跌倒落实率中 的应用
Plan阶段：制定防跌倒计划
制定目标
明确防跌倒的目标和期望结果，例如 降低患者跌倒发生率。
分析现状
评估当前防跌倒措施的执行情况和存 在的问题，了解跌倒发生的原因和风 险因素。
制定策略
根据现状分析结果，制定相应的防跌 倒计划和措施，包括人员培训、环境 改善、设备配备等。
善计划。
及时反馈和调整计划
定期收集反馈意见
通过调查问卷、座谈会等方式，定期收集员工对防跌倒计划的反馈意见，了解计划的执行 情况和存在的问题。
分析反馈意见并制定改进措施
对收集到的反馈意见进行分析，找出问题的根源，制定相应的改进措施，不断完善计划。
跌倒管理PDCA
负责人：杨冰玉
2.告知患者的跌倒风险，提高患者的风险意识
实施时间：2019年6、7月
2.与病人沟通，了解病人心理，鼓励患者主动参与预防跌倒管理。
实施地点：内三科
3.对不听劝阻、不配合的病人，多次沟通无效，可通知医生进行沟通。
4.规范使用约束护理，告知患者及家属约束目的。
5.反复宣教，引起患者及家属重视
向患者及家属宣教预防知识频次不够、方法单一； 为患者提供安全防护措施未完全落实
培训内容和频次未根据科室的情况进行更新；科 室对培训考核方式不适宜
对策拟定及实施
全科培训跌倒预防知识
对策拟定及实施
对策一
对策名称 主要原因
对策内容： 1.组织全科护士学习防跌倒相关知识及沟通技巧。 2.患者从入院到出院，责任护士均对患者进行动态评估，有跌倒 风险者，向患者宣教预防跌倒知识。 3.护士长每周质控优质护理督察宣教效果。
健康教育
入院对每位患者进行一对一的 预防跌倒/坠床健康教育知识 宣教，特别是高危患者，依从 性差的患者反复宣教，鼓励患 者参与患者安全。
内三科改善前及改善后跌倒发生率
3.00% 2.50% 2.00% 1.50% 1.00% 0.50% 0.00%
系列1
系列1, 改善 前, 2.60%
改善前 2.60%
对策处置： 7月2日—30日对分管病员的责任护士进行抽考，掌握全面，抽查糖尿病 患者对低血糖的预防知识掌握
对策效果确认：有效，固化流程， 形成习惯督查
对策拟定及实施
对策五
对策名称 主要原因
患者依从性差
患者对跌倒坠床的危险性认识不够、 依从性差
对策内容：
对策实施
1.加强相关疾病知识宣教，使患者正确认识疾病及安全防护措施。
PDCA循环管理在降低住院患者跌倒发生率中的应用
PDCA循环管理在降低住院患者跌倒发生率中的应用发表时间：2017-12-11T16:21:03.000Z 来源：《中国误诊学杂志》2017年第19期作者：邹红[导读] 对住院患者应用PDCA循环管理措施，可有效预防跌倒意外事件，提高患者对临床护理工作的满意程度。
湘雅萍矿合作医院萍矿总医院江西萍乡 337000摘要：目的：剖析降低住院患者跌倒发生率用PDCA循环管理法的效果。
方法：以2016年1月至2017年3月本院接诊的300例跌倒高风险住院病患为研究对象，利用奇偶数字分组法，对300例入选病患进行分组：实验组、对照组各有150例。
实验组应用PDCA循环管理法，对照组应用常规护理管理法。
观察两组跌倒意外事件的发生情况，比较患者满意率。
结果：实验组的跌倒发生率为0.67%，明显比对照组的8.0%低，P＜0.05。
实验组的患者满意率为99.33%，明显比对照组的87.33%高，P＜0.05。
结论：对住院病患进行PDCA循环管理，可有效降低跌倒发生率，改善预后。
关键词：PDCA循环管理；跌倒发生率；降低；应用效果相关调查数据显示，我国老年住院患者的跌倒发生率在近几年中有显著升高的趋势[1]。
因跌倒不仅能对患者的软组织以及脑组织造成较大的损伤，同时还可增加患者的经济负担，严重影响治疗效果[2]，所以，我们还应积极采取针对性较高的措施，对有高危跌倒风险的住院患者进行有效的干预。
此次研究，笔者将重点剖析PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环管理法在降低住院患者跌倒发生率中的应用价值，总结如下。
1 资料与方法1.1 临床资料选择2016年1月至2017年3月本院接收的住院病患300例，采用奇偶数字分组法，将300例病患随机分成两组：实验组（n=150）中有男性患者81例，女性患者69例；年龄在41-85岁之间，平均（60.2±9.4）岁；跌倒评分在6-12分之间，平均（8.1±1.9）分。
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持续质量改进降低跌倒事件的发生率(2018PDCA)
持续质量改进降低跌倒不良事件发生率的PDCA
(2018年内一病区护理)
一、选题背景：
随着优质护理的深入开展，对于医护的要求越来越高，保障患者的安全显得尤为重要。
对于护士的服务理念、服务质量都有了更高的要求，我们通过2018年01到03的3例跌倒不良事件事件的发生，知道自己工作的不足及努力的方向。
只有在保障患者的安全的前提下，才能有患者满意、社会满意，才能有经济效益及社会效益的提升。
为降低跌倒事件的发生，达到住院患者跌倒发生率为0的目标，进行 PDCA质量持续改进项目。
二、制定计划（下图是计划拟定甘特图）
（一）、现状调查
2017年01月至03月，本科室发生3例跌倒患者，均为老年及身体极度虚弱的病人，跌倒的时间均为晚夜间，有家属陪护，但患者都是自行下床未通知陪护人员至跌倒，有不同程度的轻伤，未给病人造成严重的伤害，未造成病人的经济等负担增加
通过对3例跌倒病例的分析：
（二）、目标设定：住院患者跌倒发生率为0
（三）、根因分析：通过导致跌倒的因素进行原因分析讨论鱼骨图如下：
通过对至跌倒因素的分析讨论，得出病人身体因素、陪护人员陪护不到位、护士预防措施宣教落实不到位、病人对自身能力评估不足为导致病人的跌倒的主要危险因素。
造成患者跌倒不良事件发生的因素主要为：
一、病人身体因素、
二、陪护人员的陪护不到位、
三、护士预防措施宣教落实不到位、
四、病人对自身能力评估不足
（四）、拟定措施并实施
（一）病人身体因素
1、新病人入院，要正确的评估病人的综合情况，针对身体虚弱、营养不良的病人，有针对的制定相关的改善计划并实施，改善患者的健康状况，针对头晕、消化道出血、老年人等要指导安全的起床措施，保障周边的环境安全。
2、加强交接班，排除环境中易至跌倒的危险因素
3、有针对性的加强宣教
（二）陪护人员的陪护不到位
1、陪护人员从思想上不重视，要加强陪护重要性及必要性的宣教，使陪护人员认识到安全有效的陪护对病人的安全及疾病恢复的重要性。
2、没有针对性的陪护方法，老人夜间易思维混乱及夜尿频繁，自行下床，跌倒的危险性大大的增加，陪护人员不能及时发现患者的动静，造成患者跌倒事件容易发生，而适合的防护方法可以避免跌倒发生。
3、中夜班护士要加强巡视，根据患者的具体情况，指导陪护人员选择正确的陪护方法，杜绝跌倒的发生。
4、科室内陪护人员的年龄均偏大，不能起到安全陪护的作用，护士要建议病人及家属尽量让年轻人陪护。
5、陪护人员有变动时，也要做好沟通交接，不要留有真空期。
必要时要与医生护士做好沟通，护士做好新的陪护人员的宣教，使其能正确安全的陪护患者。
（三）护士预防跌倒措施的宣教落实不到位
1、科室培训跌倒的相关制度、预防措施，护士加强学习，掌握相关知识。
2、护士要学会正确的使用跌倒评估工具
3、护士加强防跌倒措施宣教，特别是陪护的宣教。
4、护士要根据病人的不同情况有针对性的宣教，并能及时发现安全隐患，有针对性的给予干预措施
5、加强跌倒高危时间的管理，特别是晚夜间、及高龄陪护人员的管理，落实阿姨陪检制度
6、严查跌倒措施的落实
7、护士长要不定期的抽查护士对跌倒相关知识的掌握情况，检查跌倒预防措施的落实情况，检查结果纳入绩效考核
8、科室内要做好预防跌倒的提醒，加强与后勤保障部门的沟通合作，及时排除环境中易至跌倒的因素
（四）病人对自身能力评估不足
1、病人对自身的病情不了解、对自身的活动能力评估不足，高估了自己的活动能力，怕麻烦陪护人员等因素，易造成病人自行活动，自身安全不能得到保障
2、护士加强与病人及家属的沟通，使病人及家属能正确认识疾病，认识到自身能力的改变，避免危险因素的发生。
3、护士要加强宣教，使其认识到疾病是至跌倒的重要危险因素，必须要重视疾病对活动能力的影响，才能避免意外事件的发生。
4、护士要加强病房的巡视，多与病人讲解防跌倒的措施。
5、告知病人跌倒易至的不良后果，对于疾病预后的影响及后期费用的增加，使其能重视。
6、对于神志不清、思维紊乱的病人，要做好交接班，加强巡视，特别是晚夜间的巡视，对于高危人群、高危因素要有预见性，及时发现、及时排除，避免不良事件的发生。
（五）、效果确认
通过5个月的持续改进，病区住院患者无跌倒事件的发生，统计结果如下：
8月PDCA 质量改进项目结题后，我科按标准化工作制度和工作流程来完成预防跌倒工作的落实，陪护工作得到家属的理解、配合及支持，病人安全得到保障，病区满意度提升，收到良好的效果，也达到了质量持续改进的目的。
六
（六）、标准化
针对存在的问题和解决方法，形成标准：
1、制订了集中宣教程序及内容，加强健康宣教。
2、制订了跌倒高危病人巡视及交接班流程，为护士日常工作进行指引，确保重
点病人措施落实到位。
3、重点病人，护士长每日查看措施的落实，中夜班护士认真评估陪护人员的有
效性，作为每班常规工作来执行。
4、制作了预防跌倒措施的宣教内容，一对一宣教。
（七）、检讨与改进
（八）、活动总结
1、有形成果：科内住院患者的跌倒发生率为0
2、无形成果：①通过本次的质量持续改进，使护士的工作责任心得到加强，病人安全得到保
障②有效的落实各项制度、要求，规避了护理风险，杜绝安全隐患③PDCA 方法的运用；科室的团队精神和质量管理能力得到提高。
3、存在问题：护士机械的执行规定，不能有针对的采取措施，病人及家属的不理解、不配合，科室治疗工作繁杂，缺乏与病人沟通的时间等，在接下来的工作中要对上述问题进行持续改进，以达到更好的效果。