跌倒持续质量改进 - 副本
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8月份提问内容之一：跌倒因子评分标准，跌倒的预防措 施人人过关。
每月分析调查情况
修订评分标准，使评分标准能切实为临床服务，分值能更 切实的反映实际情况。
制作跌倒因子评分卡片，护士人手一份，以利于准确评估。 添置助行器具。 护士长对相应专科医生进行培训，医生参与病人宣教
临中心负责人员对员工进行培训。制定规范转 运床服务流程。
A P
C D
坠床/跌倒小组（O）
组长：朱音 协调员：应秀华 成员：朱佩钦、郑秋霞、金丽红、汤素华、陈
小敏、陈晓红、陈敏华、周勇清、雷小林、吴 季卿、谢元伟 合作的部门：肾内科、内分泌科、神经内科、 心内科、肿瘤内科、胸心外科、急诊外科、总 务科、临床服务中心、宣传科
明确现行流程（C）
我们还在持续改进！！
新的跌倒评分工具
小结
1. 准确的评分很重要。 2. 护士应加强对住院老年患者跌倒预防知识的
健康教育，帮助其建立跌倒预防的健康信念， 才能有效地促进跌倒预防健康行为的形成。 3.
谢谢大家！ 请多指教！
S大家反映在跌倒因子的评分上还需明确的几个问题：
１．最近一年曾有不明原因跌倒 1分 指的是不明原因跌倒，不是指车祸等意外摔伤，而强调的
是指“不明原因”的跌倒。
有频繁跌倒经历的直接单项评4分，即列为高危。 ２．意识障碍1分 包括嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷等有烦躁、谵妄的直接
单项评4分或直接列为高危跌倒。而深昏迷的病人跌倒的 发生率就很低。
罹患心脑血管疾病、神经系统疾病及其相关用药等使 跌倒的发生率远远高于正常老年群体
跌倒不仅会增加住院患者的痛苦，延长住院时间，增 加医疗护理费用，甚至还可能引起医疗纠纷。
跌倒案例一
34床，邱某，女性，83岁，诊断疱疹后神经痛， 于6月20日入院，二级护理，于7月1日5：00左右 患者起床上厕所时不慎跌倒，当时家属都陪护在 身边，由于一滑不慎跌倒，当时地面干燥，自诉 有撞到门框上，感腰背部疼痛，四肢肌力肌张力 正常。生命体征正常，请骨科医生会诊后行腰部 CT平扫+重建，报告示腰2椎体压缩性骨折。转骨 科进一步治疗。
说明：请各位护士长一定要做好说明，护士在填写时注意要按实际情 况填写，发动大家积极参与的精神，多提意见和建议。
跌倒调查图片2张
高危跌倒检查表：实地检查
8月份开始护士长带队，每周至少一次与责任护士对全科病人跌倒/坠床 因子重新评估，现场宣教、对存在的问题(评分是否准确、 措施有无到 位 、病人掌握宣教的程度 、有无发生跌倒等)当面反馈，即时整改，签 字。
根本原因关键词：宣教不到位 瓷砖地面较滑 病 人穿拖鞋
跌倒案例二
杨某某，诊断：冠心病、高血压、糖尿病，13：50在无陪 护下去厕所小便时不慎意外跌倒，事后患者自诉当时入厕 时感头昏突然身体后倾跌倒，后顶枕部摔伤（隔壁床病人 刚洗澡完毕地面湿滑）。双瞳孔2.5mm,对光反应存在， 后顶枕部偏左可见一7x8cm的血肿，有少许皮肤擦伤，予 以冰袋冷敷。测生命体征为：HR:78次/分，呼吸20次/ 分，BP:130/70mmHg。立即报告医生，预约CT, 14:40患 者突发意识丧失，左瞳孔4.5mm,右瞳孔1.5mm,对光反应 迟钝，脑外科会诊，行急诊CT检查示：大面积脑出血。
服用影响意识或活动的药物（散瞳剂、镇静安眠剂、降压、利尿、 1 抗癫痫剂、麻醉止痛剂）
年龄大于或等于65岁
1
住院时无家人陪伴
1
总结改进过程中形成的制度（S）
跌倒的相关制度： １．责任护士是跌倒评分的首要责任人，每位责任组长对
所管病人有哪几位是高危跌倒的做到心中有数，并做好交 班，在提示牌上做好标识，中夜班同志做到心中有数，做 好交接。 ２．责任组长每周一次对所管病人做一次全面的跌倒评估， 并记录。 ３．责任组长或当班护士对高危病人有无做跌倒宣教在病 情记录单上反映。 9．对跌倒评分大于等于4分的，发预防病员坠床/跌倒告 知书，起到告知及再次宣教的目的。 10. 护士长继续监控科室预防跌倒措施的落实情况，对存 在的问题做到持续质量改进。
经过讨论，在以下情况当班护士需重新评估： １．服恒康正清等泻药或清洁灌肠后。 ２．高热，用强烈退热药、病人出汗多，体质虚弱者。 ３．术后化疗后。 ４．应用血管活性药物后，胰岛素应用后。 ５．开出利尿剂口服等影响活动及意识的药物的医嘱。 ６．病情变化时及时评估。 ７．≥4分每周重新评估。
３．活动障碍、偏瘫 3分 包括截瘫、下肢手术、偏瘫、医嘱要求限制活动。
S大家反映在跌倒因子的评分上还需明确的几个问题：
４．体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间卧 床）3分
分级： 1分：白天过半时间卧床，改变体位不受限制者。 2分：白天过半时间卧床，改变体位轻度受限制者。 3分：白天过半时间卧床，改变体位严重受限制。 ５．头晕、眩晕、体位性低血压 2分。 符合其中一项就是2分
降低病区患者坠床/跌倒的 发生率，保障病人安全！
背景（F）
2010年第一季度全院发生跌倒/坠床10例，住院床日数 74881，跌倒发生率0.013%。
2010年第二季度全院发生跌倒/坠床7例，住院床日数 88289，跌倒发生率0.007%。
2010年护理部工作目标之一：降低跌倒/坠床发生率。
总结改进过程中形成的制度（S）
４．新入科病人跌倒因子评估由当班护士评估， 并做好宣教，责任组长第二天予以复核评分的准 确性及了解病人对跌倒知识掌握的情况。
５．对频繁跌倒的可直接评分4分，列为高危跌倒 病人。
６．对双目失明病人可直接评分4分，列为高危跌 倒病人。
７．年龄大于等于80岁，直接列为高危跌倒病人。 ８． 有烦躁、谵妄的直接单项评4分或直接列为
S大家反映在跌倒因子的评分上还需明确的几个问题：
６．视力障碍（单眼盲、双眼盲、弱视、白内障、青光 眼、眼底病、复视等）1分
双目失明患者直接单项评4分 ７．服用影响意识或活动的药物（散瞳剂、镇静安眠剂、
降压、利尿、抗癫痫剂、麻醉止痛剂）1分 止痛药还包括：镇痛泵、泰乐宁、曲马多、多瑞吉、
氯诺西康 血管活性药物 ８．年龄大于或等于65岁 1分 年龄大于或等于80岁者，直接单项评4分，列为高危 跌倒患者。 ９．住院无家人陪伴 1分
根本原因关键词：无人陪护、地面湿滑
跌倒/坠床的概念
跌倒是指患者突然或非故意地停顿，倒于地面 或比初始位置更低的地方。
2011年我国疾病监测系统死因监测数据显示， 跌倒已成为我国65岁以上老年人死亡的首要原 因，65岁以上男性老年人跌倒死亡率为 49.56/10万，女性为52.80/10万。
1
住院时无家人陪伴
1
明确现行流程（C）
护理部要求： 对每位住院患者实行跌倒因子的评估，对于
分数≥4分者列为高危患者，实行防跌倒的措施， 如宣教，床栏的使用。
改进方式
P D
A C
改进过程
8月5日召集小组成员开会讨论:
一、分析最近医院发生跌倒/坠床的原因（鱼骨图）:
二、学习跌倒因子评分标准
三、学习跌倒预防制度
四、学习跌倒的预防措施
五、重点讨论跌倒因子评估及跌倒预防措施是否符合临床，
分发关于跌倒在评分及宣教上相
关问题的调查表。
六、8月份开始护士长带队，每周至少一次与责任护士对 全科病人跌倒/坠床因子重新评估，现场宣教、对存在的 问题(评分是否准确、 措施有无到位 、病人掌握宣教的程 度 、有无发生跌倒等)当面反馈，即时整改，签字。
日床姓跌标有评检存整
期号名倒识无分查在改
分
跌者者问措
值
倒
题施
跌倒/坠床的原因（鱼骨图）
（U） 病人
护士
评分不准确
参与护理安全的
•护理安全的意识不强
•认为不重要， •不会发生跌倒， •不配合
文化程度低， 对宣教内容难掌 握
意识不强
•宣教方式不妥，
护理措施 不到位
自我防护
•内容不全，粗糙 未体现个性化 宣教、护理
有关跌倒的调查：
给护士的调查表 １．您每次对跌倒因子评分时是否按评分标准进行评估
A 总是 B 经常 C 偶尔 D 从来没有 ２．你觉得评分标准是否适合，如不适合，哪些地方需改进。 3．对于跌倒因子评分大于等于4分时，您会对病人做好相关的宣教吗？
A 总是 B 经常 C 偶尔 D 宣教全面 E 宣教粗糙，不细 致 F 忘了宣教 ４．预防跌倒的措施合理吗？ 5．您觉得在硬件设施上有哪些改进的地方？ 6．您觉得对住院病人宣教预防跌倒的知识重要吗？为什么？ ７．关于预防跌倒，您有什么意见和建议？
意识不强
降低病区跌倒/
评分标准含糊， 部分项目在评分 时有争议
大多科室无 助行设备
•评分工具在护士站，
辅助科室没有 •不方便使用
坠床的发生率 卫生间的灯光（延时）
其他
正规培训
设备
整改措施（S）
学习跌倒因子评分标准 学习跌倒预防制度
讨论跌倒因子评估及跌倒预防措施是否符合临床，分发关 于跌倒在评分及宣教上相关问题的调查表。
高危跌倒。
2010年第三季度对护士调查结果
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 8月
9月 10月
评分准确 措施符合 宣教效果
2010年跌倒发生例数
10 9 8 7 6 5 10 4 3 2 1 0
第一季度
7 第二季度
7 第三季度
1 第四季度
2010年第一季度跌倒发生率0.013%。 2010年第二季度跌倒发生率0.007%。 2010年第三季度跌倒发生率0.007%。 2010年第四季度跌倒发生率0.0036%。
跌倒/坠床因子评估工具
分值
最近一年曾有不明原因跌倒
1
意识障碍
1
活动障碍、偏瘫
3
体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间卧床）
3
头晕、眩晕、体位性低血压
2
视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等）1
服用影响意识或活动的药物（散瞳剂、镇静安眠剂、降压、利尿、 1 抗癫痫剂、麻醉止痛剂）
年龄大于或等于65岁
住院患者跌倒/坠床持续改 进
丽水市人民医院 重症医学科 郑秋霞 2013.12
新闻报道
住院病人也要防范二次受伤———在医院内跌 倒。从某医院了解到，该院共有71名病人在住 院时跌倒，其中九成是老年人，且年龄集中在 80－89岁。 医院索赔意识
老龄社会
跌倒已成为我国65 岁以上老年人的首位伤害原因。 跌倒是导致老年人伤残、失能和死亡的重要原因之一。
S
跌倒因子
分
值
最近一年曾有不明原因跌倒
1
（有频繁跌倒经历的单项直接评4分，列为高危）
意识障碍
1
活动障碍、偏瘫 （烦躁、谵妄直接评4分，列为高危）
3
体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间卧床）
3
头晕、眩晕、体位性低血压
2Leabharlann Baidu
视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等）1 （双盲单项直接评4分，列为高危）
七、8月份提问内容之一：跌倒因子评分，跌倒的预防措 施人人过关。
寻找原因（U）
跌倒事件 客观调查 护士调查
跌倒相关数据的统计
跌倒患者时间分布 25%
44%
31%
跌倒发生年龄分布
8: 00- 18: 00 18: 00- 0: 00
21%
0: 00- 8: 00
35% 30%
＞80岁 60- 70岁 40- 60岁
我院跌倒/坠床发生率虽低于美国护理质量指征数据库对 全国医院跌倒的目标即低于0.279% ，但病人跌倒/坠床的 发生给患者造成不同程度的损害，必须引起重视。
2010年跌倒调查结果
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 第一季度
第二季度
跌倒例数 占床位比
F-发现问题 O-成立改进小组 C-明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程
床栏的改进。
每月至少一次召开持续质量改进小组的会议， 讨论分析存在不足，讨论整改措施
取得家属的配合，对高危跌倒病人24小时有家
属陪护，对高危患者发高危跌倒告知书。
病区走廊显眼处，病房内增设上墙的防坠床/ 跌倒宣传图。
按需配备助行器。
高危跌倒告知书（S）
护士自制牌、墙上牌
S
每月分析调查情况
修订评分标准，使评分标准能切实为临床服务，分值能更 切实的反映实际情况。
制作跌倒因子评分卡片，护士人手一份，以利于准确评估。 添置助行器具。 护士长对相应专科医生进行培训，医生参与病人宣教
临中心负责人员对员工进行培训。制定规范转 运床服务流程。
A P
C D
坠床/跌倒小组（O）
组长：朱音 协调员：应秀华 成员：朱佩钦、郑秋霞、金丽红、汤素华、陈
小敏、陈晓红、陈敏华、周勇清、雷小林、吴 季卿、谢元伟 合作的部门：肾内科、内分泌科、神经内科、 心内科、肿瘤内科、胸心外科、急诊外科、总 务科、临床服务中心、宣传科
明确现行流程（C）
我们还在持续改进！！
新的跌倒评分工具
小结
1. 准确的评分很重要。 2. 护士应加强对住院老年患者跌倒预防知识的
健康教育，帮助其建立跌倒预防的健康信念， 才能有效地促进跌倒预防健康行为的形成。 3.
谢谢大家！ 请多指教！
S大家反映在跌倒因子的评分上还需明确的几个问题：
１．最近一年曾有不明原因跌倒 1分 指的是不明原因跌倒，不是指车祸等意外摔伤，而强调的
是指“不明原因”的跌倒。
有频繁跌倒经历的直接单项评4分，即列为高危。 ２．意识障碍1分 包括嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷等有烦躁、谵妄的直接
单项评4分或直接列为高危跌倒。而深昏迷的病人跌倒的 发生率就很低。
罹患心脑血管疾病、神经系统疾病及其相关用药等使 跌倒的发生率远远高于正常老年群体
跌倒不仅会增加住院患者的痛苦，延长住院时间，增 加医疗护理费用，甚至还可能引起医疗纠纷。
跌倒案例一
34床，邱某，女性，83岁，诊断疱疹后神经痛， 于6月20日入院，二级护理，于7月1日5：00左右 患者起床上厕所时不慎跌倒，当时家属都陪护在 身边，由于一滑不慎跌倒，当时地面干燥，自诉 有撞到门框上，感腰背部疼痛，四肢肌力肌张力 正常。生命体征正常，请骨科医生会诊后行腰部 CT平扫+重建，报告示腰2椎体压缩性骨折。转骨 科进一步治疗。
说明：请各位护士长一定要做好说明，护士在填写时注意要按实际情 况填写，发动大家积极参与的精神，多提意见和建议。
跌倒调查图片2张
高危跌倒检查表：实地检查
8月份开始护士长带队，每周至少一次与责任护士对全科病人跌倒/坠床 因子重新评估，现场宣教、对存在的问题(评分是否准确、 措施有无到 位 、病人掌握宣教的程度 、有无发生跌倒等)当面反馈，即时整改，签 字。
根本原因关键词：宣教不到位 瓷砖地面较滑 病 人穿拖鞋
跌倒案例二
杨某某，诊断：冠心病、高血压、糖尿病，13：50在无陪 护下去厕所小便时不慎意外跌倒，事后患者自诉当时入厕 时感头昏突然身体后倾跌倒，后顶枕部摔伤（隔壁床病人 刚洗澡完毕地面湿滑）。双瞳孔2.5mm,对光反应存在， 后顶枕部偏左可见一7x8cm的血肿，有少许皮肤擦伤，予 以冰袋冷敷。测生命体征为：HR:78次/分，呼吸20次/ 分，BP:130/70mmHg。立即报告医生，预约CT, 14:40患 者突发意识丧失，左瞳孔4.5mm,右瞳孔1.5mm,对光反应 迟钝，脑外科会诊，行急诊CT检查示：大面积脑出血。
服用影响意识或活动的药物（散瞳剂、镇静安眠剂、降压、利尿、 1 抗癫痫剂、麻醉止痛剂）
年龄大于或等于65岁
1
住院时无家人陪伴
1
总结改进过程中形成的制度（S）
跌倒的相关制度： １．责任护士是跌倒评分的首要责任人，每位责任组长对
所管病人有哪几位是高危跌倒的做到心中有数，并做好交 班，在提示牌上做好标识，中夜班同志做到心中有数，做 好交接。 ２．责任组长每周一次对所管病人做一次全面的跌倒评估， 并记录。 ３．责任组长或当班护士对高危病人有无做跌倒宣教在病 情记录单上反映。 9．对跌倒评分大于等于4分的，发预防病员坠床/跌倒告 知书，起到告知及再次宣教的目的。 10. 护士长继续监控科室预防跌倒措施的落实情况，对存 在的问题做到持续质量改进。
经过讨论，在以下情况当班护士需重新评估： １．服恒康正清等泻药或清洁灌肠后。 ２．高热，用强烈退热药、病人出汗多，体质虚弱者。 ３．术后化疗后。 ４．应用血管活性药物后，胰岛素应用后。 ５．开出利尿剂口服等影响活动及意识的药物的医嘱。 ６．病情变化时及时评估。 ７．≥4分每周重新评估。
３．活动障碍、偏瘫 3分 包括截瘫、下肢手术、偏瘫、医嘱要求限制活动。
S大家反映在跌倒因子的评分上还需明确的几个问题：
４．体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间卧 床）3分
分级： 1分：白天过半时间卧床，改变体位不受限制者。 2分：白天过半时间卧床，改变体位轻度受限制者。 3分：白天过半时间卧床，改变体位严重受限制。 ５．头晕、眩晕、体位性低血压 2分。 符合其中一项就是2分
降低病区患者坠床/跌倒的 发生率，保障病人安全！
背景（F）
2010年第一季度全院发生跌倒/坠床10例，住院床日数 74881，跌倒发生率0.013%。
2010年第二季度全院发生跌倒/坠床7例，住院床日数 88289，跌倒发生率0.007%。
2010年护理部工作目标之一：降低跌倒/坠床发生率。
总结改进过程中形成的制度（S）
４．新入科病人跌倒因子评估由当班护士评估， 并做好宣教，责任组长第二天予以复核评分的准 确性及了解病人对跌倒知识掌握的情况。
５．对频繁跌倒的可直接评分4分，列为高危跌倒 病人。
６．对双目失明病人可直接评分4分，列为高危跌 倒病人。
７．年龄大于等于80岁，直接列为高危跌倒病人。 ８． 有烦躁、谵妄的直接单项评4分或直接列为
S大家反映在跌倒因子的评分上还需明确的几个问题：
６．视力障碍（单眼盲、双眼盲、弱视、白内障、青光 眼、眼底病、复视等）1分
双目失明患者直接单项评4分 ７．服用影响意识或活动的药物（散瞳剂、镇静安眠剂、
降压、利尿、抗癫痫剂、麻醉止痛剂）1分 止痛药还包括：镇痛泵、泰乐宁、曲马多、多瑞吉、
氯诺西康 血管活性药物 ８．年龄大于或等于65岁 1分 年龄大于或等于80岁者，直接单项评4分，列为高危 跌倒患者。 ９．住院无家人陪伴 1分
根本原因关键词：无人陪护、地面湿滑
跌倒/坠床的概念
跌倒是指患者突然或非故意地停顿，倒于地面 或比初始位置更低的地方。
2011年我国疾病监测系统死因监测数据显示， 跌倒已成为我国65岁以上老年人死亡的首要原 因，65岁以上男性老年人跌倒死亡率为 49.56/10万，女性为52.80/10万。
1
住院时无家人陪伴
1
明确现行流程（C）
护理部要求： 对每位住院患者实行跌倒因子的评估，对于
分数≥4分者列为高危患者，实行防跌倒的措施， 如宣教，床栏的使用。
改进方式
P D
A C
改进过程
8月5日召集小组成员开会讨论:
一、分析最近医院发生跌倒/坠床的原因（鱼骨图）:
二、学习跌倒因子评分标准
三、学习跌倒预防制度
四、学习跌倒的预防措施
五、重点讨论跌倒因子评估及跌倒预防措施是否符合临床，
分发关于跌倒在评分及宣教上相
关问题的调查表。
六、8月份开始护士长带队，每周至少一次与责任护士对 全科病人跌倒/坠床因子重新评估，现场宣教、对存在的 问题(评分是否准确、 措施有无到位 、病人掌握宣教的程 度 、有无发生跌倒等)当面反馈，即时整改，签字。
日床姓跌标有评检存整
期号名倒识无分查在改
分
跌者者问措
值
倒
题施
跌倒/坠床的原因（鱼骨图）
（U） 病人
护士
评分不准确
参与护理安全的
•护理安全的意识不强
•认为不重要， •不会发生跌倒， •不配合
文化程度低， 对宣教内容难掌 握
意识不强
•宣教方式不妥，
护理措施 不到位
自我防护
•内容不全，粗糙 未体现个性化 宣教、护理
有关跌倒的调查：
给护士的调查表 １．您每次对跌倒因子评分时是否按评分标准进行评估
A 总是 B 经常 C 偶尔 D 从来没有 ２．你觉得评分标准是否适合，如不适合，哪些地方需改进。 3．对于跌倒因子评分大于等于4分时，您会对病人做好相关的宣教吗？
A 总是 B 经常 C 偶尔 D 宣教全面 E 宣教粗糙，不细 致 F 忘了宣教 ４．预防跌倒的措施合理吗？ 5．您觉得在硬件设施上有哪些改进的地方？ 6．您觉得对住院病人宣教预防跌倒的知识重要吗？为什么？ ７．关于预防跌倒，您有什么意见和建议？
意识不强
降低病区跌倒/
评分标准含糊， 部分项目在评分 时有争议
大多科室无 助行设备
•评分工具在护士站，
辅助科室没有 •不方便使用
坠床的发生率 卫生间的灯光（延时）
其他
正规培训
设备
整改措施（S）
学习跌倒因子评分标准 学习跌倒预防制度
讨论跌倒因子评估及跌倒预防措施是否符合临床，分发关 于跌倒在评分及宣教上相关问题的调查表。
高危跌倒。
2010年第三季度对护士调查结果
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 8月
9月 10月
评分准确 措施符合 宣教效果
2010年跌倒发生例数
10 9 8 7 6 5 10 4 3 2 1 0
第一季度
7 第二季度
7 第三季度
1 第四季度
2010年第一季度跌倒发生率0.013%。 2010年第二季度跌倒发生率0.007%。 2010年第三季度跌倒发生率0.007%。 2010年第四季度跌倒发生率0.0036%。
跌倒/坠床因子评估工具
分值
最近一年曾有不明原因跌倒
1
意识障碍
1
活动障碍、偏瘫
3
体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间卧床）
3
头晕、眩晕、体位性低血压
2
视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等）1
服用影响意识或活动的药物（散瞳剂、镇静安眠剂、降压、利尿、 1 抗癫痫剂、麻醉止痛剂）
年龄大于或等于65岁
住院患者跌倒/坠床持续改 进
丽水市人民医院 重症医学科 郑秋霞 2013.12
新闻报道
住院病人也要防范二次受伤———在医院内跌 倒。从某医院了解到，该院共有71名病人在住 院时跌倒，其中九成是老年人，且年龄集中在 80－89岁。 医院索赔意识
老龄社会
跌倒已成为我国65 岁以上老年人的首位伤害原因。 跌倒是导致老年人伤残、失能和死亡的重要原因之一。
S
跌倒因子
分
值
最近一年曾有不明原因跌倒
1
（有频繁跌倒经历的单项直接评4分，列为高危）
意识障碍
1
活动障碍、偏瘫 （烦躁、谵妄直接评4分，列为高危）
3
体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间卧床）
3
头晕、眩晕、体位性低血压
2Leabharlann Baidu
视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等）1 （双盲单项直接评4分，列为高危）
七、8月份提问内容之一：跌倒因子评分，跌倒的预防措 施人人过关。
寻找原因（U）
跌倒事件 客观调查 护士调查
跌倒相关数据的统计
跌倒患者时间分布 25%
44%
31%
跌倒发生年龄分布
8: 00- 18: 00 18: 00- 0: 00
21%
0: 00- 8: 00
35% 30%
＞80岁 60- 70岁 40- 60岁
我院跌倒/坠床发生率虽低于美国护理质量指征数据库对 全国医院跌倒的目标即低于0.279% ，但病人跌倒/坠床的 发生给患者造成不同程度的损害，必须引起重视。
2010年跌倒调查结果
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 第一季度
第二季度
跌倒例数 占床位比
F-发现问题 O-成立改进小组 C-明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程
床栏的改进。
每月至少一次召开持续质量改进小组的会议， 讨论分析存在不足，讨论整改措施
取得家属的配合，对高危跌倒病人24小时有家
属陪护，对高危患者发高危跌倒告知书。
病区走廊显眼处，病房内增设上墙的防坠床/ 跌倒宣传图。
按需配备助行器。
高危跌倒告知书（S）
护士自制牌、墙上牌
S