社会保障学课件——医疗保险
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社会保险课件 第八章 医疗保险与生育保险
可能出现政府失灵 官僚主义作风 医护人员的腐败、欺诈、收取回扣和红包等现象。 无竞争环境下，漠视病人的需求
第三节 医疗保险的模式
按照不同的标准，可以对各国医疗保险制度进行不同的分类。 按照提供医疗服务的方式，可以分为直接提供型、间接提供型和 混合服务性的医疗保险模式； 按照医疗保险基金筹集方式，可以分为国家医疗保险、社会医疗 保险、商业医疗保险、储蓄医疗保险等。
新加坡的医疗保障制度内容：保健储蓄计划 （Medisave）、健保双全计划（Medishield Scheme）和增值健保双全计划(Medishield Plus Scheme)、保健基金（Medifund）计划。 优点：家庭帐户的约束与激励作用
缺点：缺乏互助共济，公平性差，抗风险能力差
思考：在这几个典型国家中，哪些国家更多利用了
案例分析 看病虽免费 烦扰依旧多
●排队时间长服务差，出国付费医疗成新选择
在英国，看病排队时间长、医院感染率高、有些医疗 项目必须自费这些问题的存在常常受到民众的批评。 据统计，从1999年到2004年5月这五年时间里，英 国病人的平均等候时间已从43天上升为54天。全英 NHS的急诊等候时间平均为2小时，常规门诊预约为6 个月，而住院手术为18个月。另外，老年病人无辜接 受“安乐死”、妇产科批量生产伤残儿等低效率的医 疗服务也让人们对这一“免费医疗体系”望而却步。
市场
保险机构介入前： 医疗服务供方（医）
保险机构介入后：
保险方
诊断单据 报销、监督
医疗服务需方（患）
医疗供方
被保险方、医疗需方 图 1-2 医疗保险三方主体关系
在市场经济信息不对称情况下往往会导致逆向选择 （Adverse Selection）、道德风险（Moral Hazard） 等问题。
第三节 医疗保险的模式
按照不同的标准，可以对各国医疗保险制度进行不同的分类。 按照提供医疗服务的方式，可以分为直接提供型、间接提供型和 混合服务性的医疗保险模式； 按照医疗保险基金筹集方式，可以分为国家医疗保险、社会医疗 保险、商业医疗保险、储蓄医疗保险等。
新加坡的医疗保障制度内容：保健储蓄计划 （Medisave）、健保双全计划（Medishield Scheme）和增值健保双全计划(Medishield Plus Scheme)、保健基金（Medifund）计划。 优点：家庭帐户的约束与激励作用
缺点：缺乏互助共济，公平性差，抗风险能力差
思考：在这几个典型国家中，哪些国家更多利用了
案例分析 看病虽免费 烦扰依旧多
●排队时间长服务差，出国付费医疗成新选择
在英国，看病排队时间长、医院感染率高、有些医疗 项目必须自费这些问题的存在常常受到民众的批评。 据统计，从1999年到2004年5月这五年时间里，英 国病人的平均等候时间已从43天上升为54天。全英 NHS的急诊等候时间平均为2小时，常规门诊预约为6 个月，而住院手术为18个月。另外，老年病人无辜接 受“安乐死”、妇产科批量生产伤残儿等低效率的医 疗服务也让人们对这一“免费医疗体系”望而却步。
市场
保险机构介入前： 医疗服务供方（医）
保险机构介入后：
保险方
诊断单据 报销、监督
医疗服务需方（患）
医疗供方
被保险方、医疗需方 图 1-2 医疗保险三方主体关系
在市场经济信息不对称情况下往往会导致逆向选择 （Adverse Selection）、道德风险（Moral Hazard） 等问题。
社会保险PPT课件：第七章医疗保险
在基本医疗保险之外，建立了大额医疗互助 基金制度，以解决门诊、急诊大额医疗费用以及 社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。
一、实施准则 1.覆盖面：
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保 险制度的决定》：适用范围城镇所有用人单位及 其职工。也即企业（国有、集体、私营股份、外 资以及其他城镇企业）、机关、事业单位、社会 团体、民办非企业单位及其职工。
第六节 我国医疗社会保险改革的思路
一、我国医疗社会保险改革中存在的问题
1.改革方案尚未解决的问题
（1）未明确规定单位聘用的外来农民工和临时工是 否应该参加基本医疗保险；
（2）未解决劳动力在城乡间流动参加城镇医疗保险 与农村合作医疗的衔接问题。
（3）未解决如何将小部分基本医疗保险基金用于预 防疾病的问题。
2004 年 7 月 5 日 ， 劳 动 和 社 会 保 障 部 出 台 了 《关于推进混合制企业和非公有制经济组织做作 业人员参加医疗保险的意见》，明确 要求各地劳 动社会保障部门，把与用人单位形成劳动关系的 农村进城务工人员纳入医疗保险范围。关于这类 人群的医保缴费基数，可以按照当地上年度职工 平均工资确定。
五、 医疗费用结算与支付 保险机构
企业
医疗机构
参保人
医疗费后付制：诱导医疗服务机构提供过度医疗服 务的倾向。
总额预付制：医疗服务机构有降低服务的倾向。
六、医疗费用的监管 1.实行竞争和奖惩制度 2.严格医疗费审核制度 3.实行集中招标采购制度 4.医药产销实行严格管理制度 5.加强医疗费监督和检查机制
（2）便于在承认各地保障水平差别的前提下实现全国 统一制度的目标模式。
如全国实行统一的基本社会养老保险制度，则发 达地区缴得多，享受得少；落后地区缴得少，享受 得多。
一、实施准则 1.覆盖面：
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保 险制度的决定》：适用范围城镇所有用人单位及 其职工。也即企业（国有、集体、私营股份、外 资以及其他城镇企业）、机关、事业单位、社会 团体、民办非企业单位及其职工。
第六节 我国医疗社会保险改革的思路
一、我国医疗社会保险改革中存在的问题
1.改革方案尚未解决的问题
（1）未明确规定单位聘用的外来农民工和临时工是 否应该参加基本医疗保险；
（2）未解决劳动力在城乡间流动参加城镇医疗保险 与农村合作医疗的衔接问题。
（3）未解决如何将小部分基本医疗保险基金用于预 防疾病的问题。
2004 年 7 月 5 日 ， 劳 动 和 社 会 保 障 部 出 台 了 《关于推进混合制企业和非公有制经济组织做作 业人员参加医疗保险的意见》，明确 要求各地劳 动社会保障部门，把与用人单位形成劳动关系的 农村进城务工人员纳入医疗保险范围。关于这类 人群的医保缴费基数，可以按照当地上年度职工 平均工资确定。
五、 医疗费用结算与支付 保险机构
企业
医疗机构
参保人
医疗费后付制：诱导医疗服务机构提供过度医疗服 务的倾向。
总额预付制：医疗服务机构有降低服务的倾向。
六、医疗费用的监管 1.实行竞争和奖惩制度 2.严格医疗费审核制度 3.实行集中招标采购制度 4.医药产销实行严格管理制度 5.加强医疗费监督和检查机制
（2）便于在承认各地保障水平差别的前提下实现全国 统一制度的目标模式。
如全国实行统一的基本社会养老保险制度，则发 达地区缴得多，享受得少；落后地区缴得少，享受 得多。
社会保障学第二节医疗保险
缺：恰当的分类很困难；医生有升级诊断的 动机；标准需要频繁调整，管理成本高。
工资制
医疗保险机构对提供医疗服务的医务人员发 工资，以补偿医疗机构人力资源消耗。 优：控制成本 缺：医务人员缺乏激励，可能导致服务质量 下降。
同一国家可能同时采取多种支付方式
提示： 如何看待医疗费用增长
三、中国的医疗保障
（一）传统医疗保障制度（20.50） 公费医疗制度 劳保医疗制度 农村合作医疗
（二）医疗保障制度改革探索20.80
1992 深圳市社会保险暂行规定 1993.11 十四届三中全会明确统账结合 1994年 两江试点统账结合 1998.12 全国全面改革 效果不理想 2000.7 “一个目标、两个核心、同步推进 三项改革” 2008医保改革方案出台
1、按支付主体分为：
一体化支付：医疗保险机构与医疗服务供给 者为一体，既为参保者提供医疗服务，又负 责医疗费用的筹资与支付。
分离式支付：支付方与医疗服务供给者分别 为两个系统。
2、按支付时间分为：
后付制 预付制
3、按支付标准分为：
按项目付费 按人头付费 总额预算包干 按病种付费 工资制 ……
按项目付费
根据医疗提供机构上报的医疗服务项目和服 务量向医疗机构支付费用 优点：操作方便、适用范围广 缺点：医疗机构有提供过渡服务甚至虚报的 动机
按人头付费
医疗保险机构按合同规定的时间，根据接受 医疗服务的被保险人人数和规定的收费标准 支付医疗服务费用。 优：有利于医疗费用控制和卫生资源的合理 利用 缺：可能鼓励医疗机构减少服务提供或降低 服务质量 丹麦、荷兰
社会保障学课件 第8章--医疗保险
定义：社会医疗保险是国家和社会依法强制实施的，由企业和雇 员共同缴费，并由国家提供一定财政补贴构成医疗保险基金。
原则：社会医疗保险基金的筹集和支付原则为“以收定支，收支 平衡，略有结余”，国家通过税前优惠提供相应的支持，必要时由国 家和政府予以财政兜底。
特点：社会医疗保险的显著特点有：强制性、多方筹资渠道、互 助共济和个人责任相结合。。
第八章 医疗保险
1
本章主要内容
医疗保险制度概述
医疗保险的制度模式 医 疗 保
险
医疗保险制度的内容
中国的基本医疗保险制度
医疗医疗保保险险的的定定义义与与特征特征 医疗保险的实施原则与意义
多层次的医疗保障体系 医疗保险的建立与发展
国家医疗保险模式 社会医疗保险模式 商业医疗保险模式
强制储蓄医疗保险模式
国家：目前，社会医疗保险是在实践中被采用最广泛的一种保险 模式，具有代表性的国家有德国、日本和法国等。
24
8.2 医疗保险的制度模式
8.2.2 社会医疗保险模式
2.德国社会医疗保险模式
1983年的《疾病保险法》为德国确立了社会保险模式的雏形，使 其成为世界上最早建立社会保险制度的国家。
25
德国社会医疗保险模式如图8-6所示：
结构：截止目前，在制度层面上我国已初步形成以社会基本医疗 保险制度为主体，以各种形式的补充医疗保险（如公务员补充医疗保 险、大额医疗费用补助、商业医疗保险和职工互助保险）为辅助，以 医疗保险救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。
12
我国当前形成的多层次医疗保障体系如图8-4所示：
医疗保障制度
社会基本医疗保险
英国是世界上最早宣布建立“福利国家”的国家。英国于1948年 通过了《国民保健法》，规定英国实行国家医疗保险，并建立相应的 国民卫生保健制度（The National Health Service Act,NHS）。英国的 国民卫生保健制度规定，英国所有的医疗机构实行国有化，医务人员 全部公务员化，实现全民医疗保险制度，向全体国民提供免费的医疗 服务。
原则：社会医疗保险基金的筹集和支付原则为“以收定支，收支 平衡，略有结余”，国家通过税前优惠提供相应的支持，必要时由国 家和政府予以财政兜底。
特点：社会医疗保险的显著特点有：强制性、多方筹资渠道、互 助共济和个人责任相结合。。
第八章 医疗保险
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本章主要内容
医疗保险制度概述
医疗保险的制度模式 医 疗 保
险
医疗保险制度的内容
中国的基本医疗保险制度
医疗医疗保保险险的的定定义义与与特征特征 医疗保险的实施原则与意义
多层次的医疗保障体系 医疗保险的建立与发展
国家医疗保险模式 社会医疗保险模式 商业医疗保险模式
强制储蓄医疗保险模式
国家：目前，社会医疗保险是在实践中被采用最广泛的一种保险 模式，具有代表性的国家有德国、日本和法国等。
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8.2 医疗保险的制度模式
8.2.2 社会医疗保险模式
2.德国社会医疗保险模式
1983年的《疾病保险法》为德国确立了社会保险模式的雏形，使 其成为世界上最早建立社会保险制度的国家。
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德国社会医疗保险模式如图8-6所示：
结构：截止目前，在制度层面上我国已初步形成以社会基本医疗 保险制度为主体，以各种形式的补充医疗保险（如公务员补充医疗保 险、大额医疗费用补助、商业医疗保险和职工互助保险）为辅助，以 医疗保险救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。
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我国当前形成的多层次医疗保障体系如图8-4所示：
医疗保障制度
社会基本医疗保险
英国是世界上最早宣布建立“福利国家”的国家。英国于1948年 通过了《国民保健法》，规定英国实行国家医疗保险，并建立相应的 国民卫生保健制度（The National Health Service Act,NHS）。英国的 国民卫生保健制度规定，英国所有的医疗机构实行国有化，医务人员 全部公务员化，实现全民医疗保险制度，向全体国民提供免费的医疗 服务。
社会保障学--医疗保险 ppt课件
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
2.医疗保险的含义及其特征
医疗保险又称疾病保险，是指对劳动者因患病 或非因工负伤所发生的医疗费用予以补偿的一 种社会保险制度。医疗保险同其他的社会保险 一样，具有分散风险和经济补偿两大功能，但 是，专门为抵御疾病风险而设立的医疗保险与 其他社会保险项目又存在一定的区别，并具有 如下基本特征：
2021/2/3
15
3．卫生资源的配置具有较高的计划性， 市场机制的作用往往难以发挥。
4．医疗保险的覆盖人群通常是本国的全 体居民，他们可以享受到免费或低收费的医 疗服务，体现了社会分配的公平性和福利性。
2021/2/316 Nhomakorabea3．卫生资源的配置具有较高的计划性，市场 机制的作用往往难以发挥。
4．医疗保险的覆盖人群通常是本国的全 体居民，他们可以享受到免费或低收费的医 疗服务，体现了社会分配的公平性和福利性。
2021/2/3
8
二、医疗保险的作用
医疗保险是社会保险中最早产生的一个险种， 早在1883年，德国就通过立法在世界上率先实 行了医疗保险，并引起欧美各国政府的重视和 效法。可以说，医疗保险是人类社会进步的表 现，是一项具有世界意义的有益事业。在我国， 医疗保险作为社会保障体系的一个重要组成部 分，其作用主要表现在以下几个方面：
2021/2/3
14
1．医疗保险基金主要来自于税收，并以国家 预算拨款的形式分配给医疗保险机构。
2．政府卫生部门直参与医疗服务的计划、管 理、分配与提供，医疗机构的建设与日常运 行经费往往通过财政预算下拨给政府主办的 医疗机构，或者政府通过合同的方式购买民 办医疗机构或私人医生提供的医疗服务。在 政府主办的医疗机构中，医生及有关工作人 员均享受国家统一规定的工资待遇。在这种 医疗保险模式下，医疗服务的提供具有国家 垄断性。
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
2.医疗保险的含义及其特征
医疗保险又称疾病保险，是指对劳动者因患病 或非因工负伤所发生的医疗费用予以补偿的一 种社会保险制度。医疗保险同其他的社会保险 一样，具有分散风险和经济补偿两大功能，但 是，专门为抵御疾病风险而设立的医疗保险与 其他社会保险项目又存在一定的区别，并具有 如下基本特征：
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3．卫生资源的配置具有较高的计划性， 市场机制的作用往往难以发挥。
4．医疗保险的覆盖人群通常是本国的全 体居民，他们可以享受到免费或低收费的医 疗服务，体现了社会分配的公平性和福利性。
2021/2/316 Nhomakorabea3．卫生资源的配置具有较高的计划性，市场 机制的作用往往难以发挥。
4．医疗保险的覆盖人群通常是本国的全 体居民，他们可以享受到免费或低收费的医 疗服务，体现了社会分配的公平性和福利性。
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二、医疗保险的作用
医疗保险是社会保险中最早产生的一个险种， 早在1883年，德国就通过立法在世界上率先实 行了医疗保险，并引起欧美各国政府的重视和 效法。可以说，医疗保险是人类社会进步的表 现，是一项具有世界意义的有益事业。在我国， 医疗保险作为社会保障体系的一个重要组成部 分，其作用主要表现在以下几个方面：
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1．医疗保险基金主要来自于税收，并以国家 预算拨款的形式分配给医疗保险机构。
2．政府卫生部门直参与医疗服务的计划、管 理、分配与提供，医疗机构的建设与日常运 行经费往往通过财政预算下拨给政府主办的 医疗机构，或者政府通过合同的方式购买民 办医疗机构或私人医生提供的医疗服务。在 政府主办的医疗机构中，医生及有关工作人 员均享受国家统一规定的工资待遇。在这种 医疗保险模式下，医疗服务的提供具有国家 垄断性。
《社会保障学》医疗保险 ppt课件
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社会保障学
3、医疗服务提供者
医疗服务提供者有狭义和广义之分。
狭义的医疗服务提供者是指保险方需要支付其服务费用 的各类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等服务提供者， 包括个人和机构。
广义的医疗服务提供者按照健康保险概念来解释，除了 上述人员和部门外，还包括提供各种卫生保健等服务的卫生 部门人员和机构，如防疫、妇幼保健、健康教育。
4、医疗保险制度的建立和实现，有利于培养 人们的自我保健意识和发扬互助共济的精神。
ppt课件
7
社会保障学
二、医疗消费与医疗保险系统
（一）医疗消费的特性
1、医疗消费是一种特殊的消费，其需求价格弹性小； 2、医疗消费的技术相关度很高； 3、医疗消费过程环节复杂，随机行为和道德风险明显； 4、医疗消费的伦理色彩浓，福利刚性强； 5、医疗消费的社会互济性要求高； 6、医疗消费具有信息不对称性。
从侧重需求控制向侧重供方控制发展；从数量性控制向结构性控制 发展；从限制性控制向诱导性控制发展。
（二）在偿付机制方面
从后付制向预付制发展；从全部偿付向费用分担制发展。
（三）多层次、多种形式的医疗制度
根据不同职业和人群的特点，为了满足其合理的医疗需求，一些国 家依法建立了企业补充医疗保险、雇员大病医疗费用补助、公务员医疗 补助、商业医疗保险、社会医疗救助等多层次、多种形式的医疗保障制 度。
4.医疗保险采取以医疗费用为准则实施给付的补偿形式
5.医疗费用难以预测和控制
ppt课件
6
社会保障学
(四)医疗保险的作用
1、有助于劳动者的病、伤得到及时而有效地 医治，保障劳动者身心健康和社会再生产的 顺利进行；
2、解除劳动者的后顾之忧，提高其工作积极 性，促进经济发展和社会稳定；
第五章 医疗保险 《 社会保障学》PPT课件
• 一是工薪收入税(其中雇员与雇主各缴纳 50％)。
• 二是取代工薪收入税的私人保险费； • 三是就医的直接支付的部分费用； • 四是向雇主征收购财务税，主要用作支
付雇员长期疾病的费用； • 五是其他一些税收。
❖支付范围 ：
• 一是医疗补助。包括疾病的治疗费、护理费、 药品费、住院费、休养费及病休补贴等。
• 基本统一型制度模式以德国为代表 • 分类对口型模式以日本为代表 • 特别限定型制度以美国为代表 3.此外，按医疗费用的支付方式划分，有按服务项
目付费、按病种付费、按人头付费等类型。
四、医疗保险基金的筹集与支付
（一）医疗保险基金的筹集 • 医疗保险基金的含义：是通过法定或合同的形式，由参
保者(团体或个人)在确定的条件下，交付规定数量的保 险费而建立起来的一种货币资金，用来支付参保者按照 保险条件规定的全部或部分医疗费用。 • 医疗保险基金筹集模式 1．政府全额负担，即由政府全额负担或基本负担基本医疗 保险费用。 2．政府和个人共同负担，这主要适用于没有职业或者收入 很低的人群。 3. 政府、雇主(或单位)和个人三方分担。这是实行医疗社 会保险制度的大多数国家所采用的办法。 4. 全额个人负担。有几种医疗保险一般由个人全额负 担：—是自由职业人员的医疗保险；二是互助医疗保险 等补充形式的医疗保险。
2.劳保医疗制度
含义：劳保医疗是劳动医疗保险的 简称。它是为保护职工健康，对其因 工负伤、疾病或非因工负伤，按规定 享受由企业提供的医疗费用补助的一 种医疗保障制度。劳保医疗制度是我 国最早建立的医疗保障制度。
3.公费和劳保医疗制度的 主要弊端
（1）医疗社会保险资金筹措机制不健全 （2）对医患双方缺乏有效的制约机制，
• 在亚洲，日本于1922年颁布《健康保险法》， 1938年颁布《国民健康保险法》，1972年，建 立了老年医疗保健制度。
• 二是取代工薪收入税的私人保险费； • 三是就医的直接支付的部分费用； • 四是向雇主征收购财务税，主要用作支
付雇员长期疾病的费用； • 五是其他一些税收。
❖支付范围 ：
• 一是医疗补助。包括疾病的治疗费、护理费、 药品费、住院费、休养费及病休补贴等。
• 基本统一型制度模式以德国为代表 • 分类对口型模式以日本为代表 • 特别限定型制度以美国为代表 3.此外，按医疗费用的支付方式划分，有按服务项
目付费、按病种付费、按人头付费等类型。
四、医疗保险基金的筹集与支付
（一）医疗保险基金的筹集 • 医疗保险基金的含义：是通过法定或合同的形式，由参
保者(团体或个人)在确定的条件下，交付规定数量的保 险费而建立起来的一种货币资金，用来支付参保者按照 保险条件规定的全部或部分医疗费用。 • 医疗保险基金筹集模式 1．政府全额负担，即由政府全额负担或基本负担基本医疗 保险费用。 2．政府和个人共同负担，这主要适用于没有职业或者收入 很低的人群。 3. 政府、雇主(或单位)和个人三方分担。这是实行医疗社 会保险制度的大多数国家所采用的办法。 4. 全额个人负担。有几种医疗保险一般由个人全额负 担：—是自由职业人员的医疗保险；二是互助医疗保险 等补充形式的医疗保险。
2.劳保医疗制度
含义：劳保医疗是劳动医疗保险的 简称。它是为保护职工健康，对其因 工负伤、疾病或非因工负伤，按规定 享受由企业提供的医疗费用补助的一 种医疗保障制度。劳保医疗制度是我 国最早建立的医疗保障制度。
3.公费和劳保医疗制度的 主要弊端
（1）医疗社会保险资金筹措机制不健全 （2）对医患双方缺乏有效的制约机制，
• 在亚洲，日本于1922年颁布《健康保险法》， 1938年颁布《国民健康保险法》，1972年，建 立了老年医疗保健制度。
社会保障学课件-第九章---医-疗-保-险(ppt文档)
第九章 医 疗 保 险
第一节 医疗保险概述
一、医疗保险定义和特征
社会医疗保险是指以社会保险形式建立的，为公民提供因疾病所需医 疗费用资助的一种保险制度。具体来说，这一保险是由国家立法，通 过强制性社会保险原则和方法筹集医疗保险资金，当个人因病需要获 得相应的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿，从而 保证人们平等的获得适当的医疗服务的一种制度。
2．医疗保险的给付
医疗社会保险的给付是指医疗保险机构对保险者患病就医所需要的医 药费用的支付报销的过程。
(1) 从医疗保险费用的具体支付方式上来分，可分为按服务项目支付、按 人头支付、定额付费、按病种分类支付、总额预算制、工资制和以资 源为基础的相对价值标准制。
(2) 从医疗保险的给付对象来分，分为支付投保人和直接支付服务(医疗结 机构)提供者。支付投保人是指医疗保险机构对被保险人就医时所需的 费用给予全部或部分直接报销或补偿。直接支付服务提供者是指被保 险者不直接向医疗服务提供者支付医疗费用，而是通过转账形式由医 疗保险机构向医疗服务提供者支付医疗费用，该方式较常用。
第二节 国外医疗保险
一、国外医疗保险制度发展模式
根据各国医疗服务提供方式和医疗保险费用渠道等因素，国外医疗保 险制度主要有以下几种模式。
1．社会保险模式 德国是现代社会保障制度的发源地，是世界上第一个建立医疗保险制
度的国家。德国是世界最早实行强制性社会医疗保险的国家。“二战 ”后，德国政府又颁布了一系列法规对社会医疗保险体制进行调整完 善，使得德国医疗保险系统成为一个完整的体系。 德国社会医疗保险系统的突出特点是组织多元化，市场竞争机制强。 在德国，几乎人人参加义务医疗保险。 德国的这种社会医疗保险制度优点在于，调动了社会各方财力，保证 了高质量的医疗服务，为不同人群提供了更多选择，医疗费用上涨的 趋势得到了抑制，做到了社会收入再分配。
第一节 医疗保险概述
一、医疗保险定义和特征
社会医疗保险是指以社会保险形式建立的，为公民提供因疾病所需医 疗费用资助的一种保险制度。具体来说，这一保险是由国家立法，通 过强制性社会保险原则和方法筹集医疗保险资金，当个人因病需要获 得相应的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿，从而 保证人们平等的获得适当的医疗服务的一种制度。
2．医疗保险的给付
医疗社会保险的给付是指医疗保险机构对保险者患病就医所需要的医 药费用的支付报销的过程。
(1) 从医疗保险费用的具体支付方式上来分，可分为按服务项目支付、按 人头支付、定额付费、按病种分类支付、总额预算制、工资制和以资 源为基础的相对价值标准制。
(2) 从医疗保险的给付对象来分，分为支付投保人和直接支付服务(医疗结 机构)提供者。支付投保人是指医疗保险机构对被保险人就医时所需的 费用给予全部或部分直接报销或补偿。直接支付服务提供者是指被保 险者不直接向医疗服务提供者支付医疗费用，而是通过转账形式由医 疗保险机构向医疗服务提供者支付医疗费用，该方式较常用。
第二节 国外医疗保险
一、国外医疗保险制度发展模式
根据各国医疗服务提供方式和医疗保险费用渠道等因素，国外医疗保 险制度主要有以下几种模式。
1．社会保险模式 德国是现代社会保障制度的发源地，是世界上第一个建立医疗保险制
度的国家。德国是世界最早实行强制性社会医疗保险的国家。“二战 ”后，德国政府又颁布了一系列法规对社会医疗保险体制进行调整完 善，使得德国医疗保险系统成为一个完整的体系。 德国社会医疗保险系统的突出特点是组织多元化，市场竞争机制强。 在德国，几乎人人参加义务医疗保险。 德国的这种社会医疗保险制度优点在于，调动了社会各方财力，保证 了高质量的医疗服务，为不同人群提供了更多选择，医疗费用上涨的 趋势得到了抑制，做到了社会收入再分配。
第5章 医疗保险 (《社会保障学》PPT课件)
第五章 医疗保险
本章主要内容 医疗保险领域的道德风险及其规避 医疗保险的保障范围 医疗保险的筹资与支付机制 中国医疗保险制度改革与发展
学习重点 了解健康、医疗保险、社会医疗保险和道德风险等基 本概念
掌握医疗保险领域中道德风险的产生机理及其规避策 略、医疗保险的保障范围，以及医疗保险的筹资机制 与支付机制
✓ 医疗保险是消除或降低疾病所带来的财务风险的一种制 度安排。当保险机构的运行成本低于风险溢价时，对全 社会而言引入保险制度就增加了社会福利。而真正给人 们造成“因病返贫”、“财务困境”的也正是大病。 “保大放小”则较多体现了保险的取向，可以减轻重病、 大病为参保人带来沉重的经济负担。
第三节 医疗保险的筹资与支付
（三）“共付法”的应用
“共付法”又称按比例分担法。参保人和医疗保险经办 机构各自按一定比例共同负担费用。
四、医疗保险费用的支付方式
（一）后付制（Retrospective Payment System）
后付制在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的费用标 准支付费用的方式，其典型支付方式是按服务项目付费。
改革开放之后，社会医疗保险已基本覆盖全体城乡居民。
二、医疗保险保障的人群范围
（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）医疗保险承保人群范围的选择原则
原则：从工薪劳动者逐渐覆盖到全民
（二）有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向
价值取向： （1）认为享受医疗服务是公民基于生存权的一项基本权利； （2）认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待； （3）认为国民有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其
二、不确定性与医疗保险需求
（二）医疗保险的需求
决定因素—— 疾病发生的不确定性 人们厌恶风险的程度
二、不确定性与医疗保险需求
本章主要内容 医疗保险领域的道德风险及其规避 医疗保险的保障范围 医疗保险的筹资与支付机制 中国医疗保险制度改革与发展
学习重点 了解健康、医疗保险、社会医疗保险和道德风险等基 本概念
掌握医疗保险领域中道德风险的产生机理及其规避策 略、医疗保险的保障范围，以及医疗保险的筹资机制 与支付机制
✓ 医疗保险是消除或降低疾病所带来的财务风险的一种制 度安排。当保险机构的运行成本低于风险溢价时，对全 社会而言引入保险制度就增加了社会福利。而真正给人 们造成“因病返贫”、“财务困境”的也正是大病。 “保大放小”则较多体现了保险的取向，可以减轻重病、 大病为参保人带来沉重的经济负担。
第三节 医疗保险的筹资与支付
（三）“共付法”的应用
“共付法”又称按比例分担法。参保人和医疗保险经办 机构各自按一定比例共同负担费用。
四、医疗保险费用的支付方式
（一）后付制（Retrospective Payment System）
后付制在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的费用标 准支付费用的方式，其典型支付方式是按服务项目付费。
改革开放之后，社会医疗保险已基本覆盖全体城乡居民。
二、医疗保险保障的人群范围
（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）医疗保险承保人群范围的选择原则
原则：从工薪劳动者逐渐覆盖到全民
（二）有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向
价值取向： （1）认为享受医疗服务是公民基于生存权的一项基本权利； （2）认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待； （3）认为国民有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其
二、不确定性与医疗保险需求
（二）医疗保险的需求
决定因素—— 疾病发生的不确定性 人们厌恶风险的程度
二、不确定性与医疗保险需求
《社会保障学课件》第5章 医疗保险
5.1.5 医疗保险的建立和发展
1. 医疗保险的前身
18世纪末和19世纪初，欧洲出现了一些民间保险组织、医疗会互助 办法、商业健康保险等，都是现代医疗保险制度的前身。
2. 医疗保险的确立和扩展
1883年，德国俾斯麦政府颁布《疾病保险法》标志着医疗保险制度 确立。20世纪初，以英国为代表的福利国家实行全民医疗保险制度， 瑞典、芬兰、挪威等国家都普遍推行该制度。
国家医疗保险模式 社会医疗保险模式 集资医疗保险模式 储蓄医疗保险模式 商业医疗保险模式 混合医疗保险模式等
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
5.2.1 国家医疗保险模式
定义：又称为全民医疗保险模式，是指政府直接兴 办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基 金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向全 体公民提供免费或低收费的医疗服务模式。
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
3. 总额预算制 定义：指医疗保险机构通过对服务地区的人口密
度、人口死亡率、医院的规模、服务数量和质量 、设备设施情况等因素进行综合考察和测算后， 按照与医院协商确定的年度预算总额支付医疗费 用的方式。
特点：医疗机构必须自负盈亏 代表：英国、加拿大、澳大利亚等
代表：美国是当今发达国家中实施商业医 疗保险的典型代表。
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
特征：
第一，医疗保险是一种商品。 第二，个人或企业自愿投保，共同分担意外事故
所造成的经济损失。 第三，保险与被保险双方签订合同，双方履行合
同规定的权利和义务。
优点：能满足不同阶层的需求；公民自由选择商
社会保障学
第5章 医疗保险
本章学习要点
1. 了解医疗保险的含义、特征及制度 模式； 2. 掌握医疗保险制度的基本内容； 3. 了解我国医疗保险的发展历程； 4. 掌握我国医疗保险的制度内容。
1. 医疗保险的前身
18世纪末和19世纪初，欧洲出现了一些民间保险组织、医疗会互助 办法、商业健康保险等，都是现代医疗保险制度的前身。
2. 医疗保险的确立和扩展
1883年，德国俾斯麦政府颁布《疾病保险法》标志着医疗保险制度 确立。20世纪初，以英国为代表的福利国家实行全民医疗保险制度， 瑞典、芬兰、挪威等国家都普遍推行该制度。
国家医疗保险模式 社会医疗保险模式 集资医疗保险模式 储蓄医疗保险模式 商业医疗保险模式 混合医疗保险模式等
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
5.2.1 国家医疗保险模式
定义：又称为全民医疗保险模式，是指政府直接兴 办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基 金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向全 体公民提供免费或低收费的医疗服务模式。
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
3. 总额预算制 定义：指医疗保险机构通过对服务地区的人口密
度、人口死亡率、医院的规模、服务数量和质量 、设备设施情况等因素进行综合考察和测算后， 按照与医院协商确定的年度预算总额支付医疗费 用的方式。
特点：医疗机构必须自负盈亏 代表：英国、加拿大、澳大利亚等
代表：美国是当今发达国家中实施商业医 疗保险的典型代表。
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
特征：
第一，医疗保险是一种商品。 第二，个人或企业自愿投保，共同分担意外事故
所造成的经济损失。 第三，保险与被保险双方签订合同，双方履行合
同规定的权利和义务。
优点：能满足不同阶层的需求；公民自由选择商
社会保障学
第5章 医疗保险
本章学习要点
1. 了解医疗保险的含义、特征及制度 模式； 2. 掌握医疗保险制度的基本内容； 3. 了解我国医疗保险的发展历程； 4. 掌握我国医疗保险的制度内容。
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➢ 大病统筹的运作方式是由社会医疗保险 统筹机构按照“以支定收，略有积累”的 原则统收统支，费用仍由企业与职工分摊。
30
二、社会医疗保险支付制度
（一）社会医疗保险费用支付制度的特点
费用支付与医疗服务的享受相分离 参保人员与受益人为同一人 社会医疗保险机构与医疗单位之间的医疗 费用偿付关系是一种依照法律而形成的契 约关系 限量医疗费用偿付
➢ 如果没有特别的政府委托，一般不承担社 会义务。
15
项目 组织主体 性质 对象 资金来源 财务机制
基本医 疗保险
公共卫 生服务
劳动和社 会保障部 门
卫生部门
社会保险 全体 劳动者
公共福利 全体公民
用人单位 和个人
政府财政
统账结合 单向支付
补充医 疗保险
职工医 疗互助 医疗 救助
用人单位 单位工会 民政部门
28
2、社会医疗保险财务机制中设置统筹基金 （共济账户）的出发点及运行方式
➢ 社会医疗保险统筹基金是用于抵御发生 频率低但风险高的病种及其大额医疗费用， 体现了社会保险的“大数法则”，有利于 在一定社会范围内实现社会医疗保险的互 助共济、统筹调剂、分散劳动风险、均衡 医疗费用负担的功能。
29
➢ 其主要作用是在短期内使个人罹患重 大疾病的经济风险得以“横向平衡”。
12
医疗救助
主要是针对生活贫 困的低收入或遭遇灾 难性的重症及突发事 故的人群，
其资金来源于财政 的转移支付和社会捐 赠。它是非缴费性项 目，对于符合享受资 格条件者，实施医疗 费用的减免。
商业医疗保险
➢ 保险人是商业保险公司，保险合同是 被保险人与商业保险公司基于自愿的买卖 保险服务的商业契约。
✓ 让参保人自付一部分费用，制约或限制一 部分非必需的医疗需求，达到事前控制不 合理的医疗消费行为的作用；
✓ 大大减少社会医疗保险经办机构对处方的 审核以及支付的工作量，降低管理成本。
35
如《上海市医疗保险费用结算办法》中 就设立了起付线，三级医院起付线为2500 元，二级医院为2000元，一级医院为 1500元。起付线以上的费用由医疗保险机 构支付85％，起付线以下的费用医疗保险 机构不支付，由单位与个人共同分担。
9
医疗福利
公共卫生服务：覆盖全民，由卫生部门向
需要者以免费或低收费的方式提供；
补充医疗保险：一种用人单位福利，它为
本单位职工谋取基本医疗保险以外的医疗条 件和待遇，其资金主要来源于职工福利基金 或用人单位的税后利润；
职工医疗互助：职工自助与他助相结合的
性质，形式是保险，实质是互助，以非盈利 但求以分散风险、分摊损失、转移风险为宗 旨。
32
（二）社会医疗保险费用支付制度的功能
补偿功能：补偿医疗服务供方的服务消耗和 被保险人的医疗费用； 控制功能：控制医疗保险基金的合理流量； 配置职能：通过控制医疗保险基金的流向， 实现卫生资源的配置； 导向职能：不同的支付方式产生不同的经济 刺激，对医疗行为、医德医风产生不同的导 向作用。
33
（三）社会医疗保险费用支付的方式
全年基本医疗保险基金收入1747亿元，支 出1277亿元，分别比上年增长24.3%和 18.3%。其中，统筹基金收入1041亿元，支 出717亿元，分别比上年增长27%和16.7%。 年末基本医疗保险基金累计结存1752亿元， 其中统筹基金结存1077亿元，个人账户积累 675亿元。
——2006年度劳动和社会保障事业发展统计公报 劳动和社会保障部 国家统计局 20
26
➢ 个人账户运行机制的基本要点
产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、 超支自理、简化管理。 参保人员拥有个人账户的使用权和继承权； 属医疗专项消费资金，只能定向使用；
27
封闭性的定额制，超支时应由本人自理， 不能向社会统筹的共济账户透支，共济账户 也不能对个人账户进行透支或挪用；
支付范围是共济账户不予支付的医疗费用， 主要是门诊和住院医疗时发生的小额医疗费 用。
难度大。这部分人群是否参加基本医疗保 险，由各省、直辖市、自治区人民政府决 定。 广大农村地区目前尚不在社会医疗保险 覆盖范围之内。
19
2006年末全国参加基本医疗保险人数为 15732万人，比上年末增加1949万人。其中 参保职工11580万人，参保退休人员4152万 人，分别比上年末增加1558万人和391万人。 年末参加基本医疗保险的农民工人数为2367 万人。
17
二、我国医疗保险制度目前实施的范围
即城镇职工的基本医疗保险，覆盖 城镇所有的用人单位和职工。既包括机 关事业单位也包括城镇各类企业；既包 括国有企业也包括非国有企业，特别是 “三资”企业和私营企业；既包括效益 好的企业，也包括困难企业。
18
乡镇企业暂不纳入基本医疗保险范围。 考虑到城镇个体劳动者的特殊性，管理
➢ 保障范围以治疗性医疗服务为主，一般 不提供预防性医疗服务；
➢ 纳入承保项目范围的一般是疾病风险的 概率相对容易测算并且往往是人群中风险 概率相对较小的疾病。
14
➢ 对承保的每一险种的病种都有严格的限 定，而且特别强调每一险种的最高偿付额度；
➢ 针对疾病谱相对一致，经济承受能力水平 趋于相近的特定人群的特定风险而设计的险 种；
基
本
统筹基金
医
单位缴费
疗
保
险 基
个人账户
个人缴费
金
22
（一）“统账结合”的社会医疗保险财务机制 的设计特征
基金的收支呈“T”型平衡结构：
在一定区域内的社会群体中通过社会统 筹“横向”筹措医疗保险基金，费用共济， 风险分担；
社会保险费中的一部分进入个人账户“纵 向”积累，以劳动者健康或年轻力壮时积 攒的储备金弥补患病或年老体衰时的费用 缺口，自我缓解后顾之忧。
42
我国的实施情况：
起付标准以下的医疗费用由个人医疗账
户支付。
社会统筹医疗基金支付起付线与封顶线之 间的医疗费用，个人也要负担一定比例。
第五讲 医疗保险
第一节 社会医疗保险的内涵界定 与实施原则
一、社会医疗保险的内涵界定
1、医疗保险的涵义
健 康 保 险 是 广 义 的 医 疗 保 险 （ Health Insurance）。不仅包括补偿由于疾病给人们 带来的直接经济损失（医疗费用），还包括 补偿疾病带来的间接经济损失（如误工工 资），对分娩、疾病、死亡给予的经济补偿 以及和疾病预防、健康维持等。
5
二、社会医疗保险的特点
保险事故发生率高、具有普遍性特征 在社会保险体系中属于关联性最强的险种 费用必须专款专用 费用开支额度难以预测和控制
6
三、社会医疗保险的复合性功能
促进生产力提高
增进健康可以减少病休，提高工人生产率。 刺激有效需求，增加国民储蓄。
缓解贫困，促进社会公平 促进国家整体发展
7
四、多层次的医疗保障体系
“门槛”为900
统筹基金
支付比例
在职 职工
退休 人员
88% 90.4%
个人
支付比例
在职 职工
退休 人员
12% 9.6%
85% 88% 15% 12%
82% 85.6% 18% 14.4%
38
2、共付法
亦称为“按比例分担法”，指无论发生 多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机 构各自按一定比例共同负担费用，分担比 例可以恒定，也可以随医疗费用额度的变 化而递减或递增。
单位福利 单位职工
互助保险 单位职工 社会救助 贫困者或
受灾者
福利基金 或单位税 后利润
单位职工 个人
财政和社 会捐赠
单向支付 双向收付 转移支付
16
第二节 社会医疗保险实施的范围
一、社会医疗保险承保的人群范围的选择原则
尽量满足被保险人对医疗的基本需求。 考虑被保险人对卫生服务利用的可能性和 可及性。 既要使被保险人能公平地享受到基本医疗卫 生服务，又不致因过度利用或无法利用而造 成医疗资源的浪费。
多层次医疗保障体系的结构与功能
基本医疗保险
医疗保障体系
医疗福利
医疗救助
公共卫生服务 补充医疗保险 职工医疗互助
商业医疗保险
8
基本医疗保险
构成了我国医疗保障体系的主体和基 础。
具有社会保险性质，由政府的劳动和社 会保障部门负责组织举办，国家立法强制 推行；
覆盖我国城镇全体劳动者；用人单位和 职工分别按职工工资总额和个人工资的一 定比例，共同缴纳医疗保险费；基本医疗 保险实行个人账户与社会统筹相结合的财 务机制和筹资方式。
补助经费的具体使用办法和补助标准，由各地 按照收支平衡的原则做出规定。
11
B、企业补充医疗保险： 是指一些经济条件较好的企业在参加基本
医疗保险的基础上，可以为职工和退休人员 建立补充医疗保险。
企业补充医疗保险费在工资总额４%以内的 部分，从职工福利费中列支。
企业被鼓励建立保健计划和购医疗保险， 是社会保险中的一个 险种，英文用 “Medical Insurance”表 示，仅指对医疗费用 的保险或补偿，或曰 仅限于支出补偿。
2、医疗保险与疾病保险
医疗保险待遇仅为直接用于医疗服务的费用 支出补偿，而疾病保险则是对因伤病不能工作 失去收入影响生活的一种收入补偿。
社会保障学界上通常将疾病保险称为疾病津 贴或生活补助，如现金补助和生活补助，相当 于我国的病假工资。
10
补充医疗保险包括：
A、公务员医疗补助： 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，
国家为保障公务员医疗待遇水平不降低而建立的 医疗补助制度。
覆盖范围包括国家公务员及原享受公费医疗的 事业单位人员。
经费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付 限额以上的医疗费；在基本医疗保险支付范围内， 个人自付超过一定数额的医疗费用补助；
30
二、社会医疗保险支付制度
（一）社会医疗保险费用支付制度的特点
费用支付与医疗服务的享受相分离 参保人员与受益人为同一人 社会医疗保险机构与医疗单位之间的医疗 费用偿付关系是一种依照法律而形成的契 约关系 限量医疗费用偿付
➢ 如果没有特别的政府委托，一般不承担社 会义务。
15
项目 组织主体 性质 对象 资金来源 财务机制
基本医 疗保险
公共卫 生服务
劳动和社 会保障部 门
卫生部门
社会保险 全体 劳动者
公共福利 全体公民
用人单位 和个人
政府财政
统账结合 单向支付
补充医 疗保险
职工医 疗互助 医疗 救助
用人单位 单位工会 民政部门
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2、社会医疗保险财务机制中设置统筹基金 （共济账户）的出发点及运行方式
➢ 社会医疗保险统筹基金是用于抵御发生 频率低但风险高的病种及其大额医疗费用， 体现了社会保险的“大数法则”，有利于 在一定社会范围内实现社会医疗保险的互 助共济、统筹调剂、分散劳动风险、均衡 医疗费用负担的功能。
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➢ 其主要作用是在短期内使个人罹患重 大疾病的经济风险得以“横向平衡”。
12
医疗救助
主要是针对生活贫 困的低收入或遭遇灾 难性的重症及突发事 故的人群，
其资金来源于财政 的转移支付和社会捐 赠。它是非缴费性项 目，对于符合享受资 格条件者，实施医疗 费用的减免。
商业医疗保险
➢ 保险人是商业保险公司，保险合同是 被保险人与商业保险公司基于自愿的买卖 保险服务的商业契约。
✓ 让参保人自付一部分费用，制约或限制一 部分非必需的医疗需求，达到事前控制不 合理的医疗消费行为的作用；
✓ 大大减少社会医疗保险经办机构对处方的 审核以及支付的工作量，降低管理成本。
35
如《上海市医疗保险费用结算办法》中 就设立了起付线，三级医院起付线为2500 元，二级医院为2000元，一级医院为 1500元。起付线以上的费用由医疗保险机 构支付85％，起付线以下的费用医疗保险 机构不支付，由单位与个人共同分担。
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医疗福利
公共卫生服务：覆盖全民，由卫生部门向
需要者以免费或低收费的方式提供；
补充医疗保险：一种用人单位福利，它为
本单位职工谋取基本医疗保险以外的医疗条 件和待遇，其资金主要来源于职工福利基金 或用人单位的税后利润；
职工医疗互助：职工自助与他助相结合的
性质，形式是保险，实质是互助，以非盈利 但求以分散风险、分摊损失、转移风险为宗 旨。
32
（二）社会医疗保险费用支付制度的功能
补偿功能：补偿医疗服务供方的服务消耗和 被保险人的医疗费用； 控制功能：控制医疗保险基金的合理流量； 配置职能：通过控制医疗保险基金的流向， 实现卫生资源的配置； 导向职能：不同的支付方式产生不同的经济 刺激，对医疗行为、医德医风产生不同的导 向作用。
33
（三）社会医疗保险费用支付的方式
全年基本医疗保险基金收入1747亿元，支 出1277亿元，分别比上年增长24.3%和 18.3%。其中，统筹基金收入1041亿元，支 出717亿元，分别比上年增长27%和16.7%。 年末基本医疗保险基金累计结存1752亿元， 其中统筹基金结存1077亿元，个人账户积累 675亿元。
——2006年度劳动和社会保障事业发展统计公报 劳动和社会保障部 国家统计局 20
26
➢ 个人账户运行机制的基本要点
产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、 超支自理、简化管理。 参保人员拥有个人账户的使用权和继承权； 属医疗专项消费资金，只能定向使用；
27
封闭性的定额制，超支时应由本人自理， 不能向社会统筹的共济账户透支，共济账户 也不能对个人账户进行透支或挪用；
支付范围是共济账户不予支付的医疗费用， 主要是门诊和住院医疗时发生的小额医疗费 用。
难度大。这部分人群是否参加基本医疗保 险，由各省、直辖市、自治区人民政府决 定。 广大农村地区目前尚不在社会医疗保险 覆盖范围之内。
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2006年末全国参加基本医疗保险人数为 15732万人，比上年末增加1949万人。其中 参保职工11580万人，参保退休人员4152万 人，分别比上年末增加1558万人和391万人。 年末参加基本医疗保险的农民工人数为2367 万人。
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二、我国医疗保险制度目前实施的范围
即城镇职工的基本医疗保险，覆盖 城镇所有的用人单位和职工。既包括机 关事业单位也包括城镇各类企业；既包 括国有企业也包括非国有企业，特别是 “三资”企业和私营企业；既包括效益 好的企业，也包括困难企业。
18
乡镇企业暂不纳入基本医疗保险范围。 考虑到城镇个体劳动者的特殊性，管理
➢ 保障范围以治疗性医疗服务为主，一般 不提供预防性医疗服务；
➢ 纳入承保项目范围的一般是疾病风险的 概率相对容易测算并且往往是人群中风险 概率相对较小的疾病。
14
➢ 对承保的每一险种的病种都有严格的限 定，而且特别强调每一险种的最高偿付额度；
➢ 针对疾病谱相对一致，经济承受能力水平 趋于相近的特定人群的特定风险而设计的险 种；
基
本
统筹基金
医
单位缴费
疗
保
险 基
个人账户
个人缴费
金
22
（一）“统账结合”的社会医疗保险财务机制 的设计特征
基金的收支呈“T”型平衡结构：
在一定区域内的社会群体中通过社会统 筹“横向”筹措医疗保险基金，费用共济， 风险分担；
社会保险费中的一部分进入个人账户“纵 向”积累，以劳动者健康或年轻力壮时积 攒的储备金弥补患病或年老体衰时的费用 缺口，自我缓解后顾之忧。
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我国的实施情况：
起付标准以下的医疗费用由个人医疗账
户支付。
社会统筹医疗基金支付起付线与封顶线之 间的医疗费用，个人也要负担一定比例。
第五讲 医疗保险
第一节 社会医疗保险的内涵界定 与实施原则
一、社会医疗保险的内涵界定
1、医疗保险的涵义
健 康 保 险 是 广 义 的 医 疗 保 险 （ Health Insurance）。不仅包括补偿由于疾病给人们 带来的直接经济损失（医疗费用），还包括 补偿疾病带来的间接经济损失（如误工工 资），对分娩、疾病、死亡给予的经济补偿 以及和疾病预防、健康维持等。
5
二、社会医疗保险的特点
保险事故发生率高、具有普遍性特征 在社会保险体系中属于关联性最强的险种 费用必须专款专用 费用开支额度难以预测和控制
6
三、社会医疗保险的复合性功能
促进生产力提高
增进健康可以减少病休，提高工人生产率。 刺激有效需求，增加国民储蓄。
缓解贫困，促进社会公平 促进国家整体发展
7
四、多层次的医疗保障体系
“门槛”为900
统筹基金
支付比例
在职 职工
退休 人员
88% 90.4%
个人
支付比例
在职 职工
退休 人员
12% 9.6%
85% 88% 15% 12%
82% 85.6% 18% 14.4%
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2、共付法
亦称为“按比例分担法”，指无论发生 多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机 构各自按一定比例共同负担费用，分担比 例可以恒定，也可以随医疗费用额度的变 化而递减或递增。
单位福利 单位职工
互助保险 单位职工 社会救助 贫困者或
受灾者
福利基金 或单位税 后利润
单位职工 个人
财政和社 会捐赠
单向支付 双向收付 转移支付
16
第二节 社会医疗保险实施的范围
一、社会医疗保险承保的人群范围的选择原则
尽量满足被保险人对医疗的基本需求。 考虑被保险人对卫生服务利用的可能性和 可及性。 既要使被保险人能公平地享受到基本医疗卫 生服务，又不致因过度利用或无法利用而造 成医疗资源的浪费。
多层次医疗保障体系的结构与功能
基本医疗保险
医疗保障体系
医疗福利
医疗救助
公共卫生服务 补充医疗保险 职工医疗互助
商业医疗保险
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基本医疗保险
构成了我国医疗保障体系的主体和基 础。
具有社会保险性质，由政府的劳动和社 会保障部门负责组织举办，国家立法强制 推行；
覆盖我国城镇全体劳动者；用人单位和 职工分别按职工工资总额和个人工资的一 定比例，共同缴纳医疗保险费；基本医疗 保险实行个人账户与社会统筹相结合的财 务机制和筹资方式。
补助经费的具体使用办法和补助标准，由各地 按照收支平衡的原则做出规定。
11
B、企业补充医疗保险： 是指一些经济条件较好的企业在参加基本
医疗保险的基础上，可以为职工和退休人员 建立补充医疗保险。
企业补充医疗保险费在工资总额４%以内的 部分，从职工福利费中列支。
企业被鼓励建立保健计划和购医疗保险， 是社会保险中的一个 险种，英文用 “Medical Insurance”表 示，仅指对医疗费用 的保险或补偿，或曰 仅限于支出补偿。
2、医疗保险与疾病保险
医疗保险待遇仅为直接用于医疗服务的费用 支出补偿，而疾病保险则是对因伤病不能工作 失去收入影响生活的一种收入补偿。
社会保障学界上通常将疾病保险称为疾病津 贴或生活补助，如现金补助和生活补助，相当 于我国的病假工资。
10
补充医疗保险包括：
A、公务员医疗补助： 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，
国家为保障公务员医疗待遇水平不降低而建立的 医疗补助制度。
覆盖范围包括国家公务员及原享受公费医疗的 事业单位人员。
经费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付 限额以上的医疗费；在基本医疗保险支付范围内， 个人自付超过一定数额的医疗费用补助；