社会保障学课件——医疗保险

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二、我国医疗保险制度目前实施的范围
即城镇职工的基本医疗保险，覆盖 城镇所有的用人单位和职工。既包括机 关事业单位也包括城镇各类企业；既包 括国有企业也包括非国有企业，特别是 “三资”企业和私营企业；既包括效益 好的企业，也包括困难企业。
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乡镇企业暂不纳入基本医疗保险范围。 考虑到城镇个体劳动者的特殊性，管理
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我国城镇职工基本医疗保险制度中就 采用了这种费用支付方式，基本医疗保险 基金年支付的医疗保险最高限额为当地上 年社会平均工资的4倍。
例如，武汉市统筹基金最高支付限额 按上年度全市职工年平均工资的4倍左右 确定（2000年限额标准为3万元）；河北 省2004年基本医疗保险统筹基金最高支付 限额由原来的30000元调整35000元 。
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（二）社会医疗保险费用支付制度的功能
补偿功能：补偿医疗服务供方的服务消耗和 被保险人的医疗费用； 控制功能：控制医疗保险基金的合理流量； 配置职能：通过控制医疗保险基金的流向， 实现卫生资源的配置； 导向职能：不同的支付方式产生不同的经济 刺激，对医疗行为、医德医风产生不同的导 向作用。
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（三）社会医疗保险费用支付的方式
多层次医疗保障体系的结构与功能
基本医疗保险
医疗保障体系
医疗福利
医疗救助
公共卫生服务 补充医疗保险 职工医疗互助
商业医疗保险
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基本医疗保险
构成了我国医疗保障体系的主体和基 础。
具有社会保险性质，由政府的劳动和社 会保障部门负责组织举办，国家立法强制 推行；
覆盖我国城镇全体劳动者；用人单位和 职工分别按职工工资总额和个人工资的一 定比例，共同缴纳医疗保险费；基本医疗 保险实行个人账户与社会统筹相结合的财 务机制和筹资方式。
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➢ 个人账户运行机制的基本要点
产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、 超支自理、简化管理。 参保人员拥有个人账户的使用权和继承权； 属医疗专项消费资金，只能定向使用；
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封闭性的定额制，超支时应由本人自理， 不能向社会统筹的共济账户透支，共济账户 也不能对个人账户进行透支或挪用；
支付范围是共济账户不予支付的医疗费用， 主要是门诊和住院医疗时发生的小额医疗费 用。
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医疗福利
公共卫生服务：覆盖全民，由卫生部门向
需要者以免费或低收费的方式提供；
补充医疗保险：一种用人单位福利，它为
本单位职工谋取基本医疗保险以外的医疗条 件和待遇，其资金主要来源于职工福利基金 或用人单位的税后利润；
Байду номын сангаас职工医疗互助：职工自助与他助相结合的
性质，形式是保险，实质是互助，以非盈利 但求以分散风险、分摊损失、转移风险为宗 旨。
三、有关医疗保险覆盖人群范围的不同价 值取向
享受医疗服务是公民的基于生存权之上 的一项基本权利。
医疗服务不应与其他普通商品区别对待。 国民有权利得到某一最低水平的医疗保 健，超出其上的较高层次的医疗保健则实 行市场化的付费制度。
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第三节 社会医疗保险基金的 筹集与支付
一、“统账结合”的社会医疗保险基金财 务机制
补助经费的具体使用办法和补助标准，由各地 按照收支平衡的原则做出规定。
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B、企业补充医疗保险： 是指一些经济条件较好的企业在参加基本
医疗保险的基础上，可以为职工和退休人员 建立补充医疗保险。
企业补充医疗保险费在工资总额４%以内的 部分，从职工福利费中列支。
企业被鼓励建立保健计划和购买商业健康保 险产品。
➢ 如果没有特别的政府委托，一般不承担社 会义务。
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项目 组织主体 性质 对象 资金来源 财务机制
基本医 疗保险
公共卫 生服务
劳动和社 会保障部 门
卫生部门
社会保险 全体 劳动者
公共福利 全体公民
用人单位 和个人
政府财政
统账结合 单向支付
补充医 疗保险
职工医 疗互助 医疗 救助
用人单位 单位工会 民政部门
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补充医疗保险包括：
A、公务员医疗补助： 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，
国家为保障公务员医疗待遇水平不降低而建立的 医疗补助制度。
覆盖范围包括国家公务员及原享受公费医疗的 事业单位人员。
经费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付 限额以上的医疗费；在基本医疗保险支付范围内， 个人自付超过一定数额的医疗费用补助；
难度大。这部分人群是否参加基本医疗保 险，由各省、直辖市、自治区人民政府决 定。 广大农村地区目前尚不在社会医疗保险 覆盖范围之内。
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2006年末全国参加基本医疗保险人数为 15732万人，比上年末增加1949万人。其中 参保职工11580万人，参保退休人员4152万 人，分别比上年末增加1558万人和391万人。 年末参加基本医疗保险的农民工人数为2367 万人。
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我国的实施情况：
起付标准以下的医疗费用由个人医疗账
户支付。
社会统筹医疗基金支付起付线与封顶线之 间的医疗费用，个人也要负担一定比例。
全年基本医疗保险基金收入1747亿元，支 出1277亿元，分别比上年增长24.3%和 18.3%。其中，统筹基金收入1041亿元，支 出717亿元，分别比上年增长27%和16.7%。 年末基本医疗保险基金累计结存1752亿元， 其中统筹基金结存1077亿元，个人账户积累 675亿元。
——2006年度劳动和社会保障事业发展统计公报 劳动和社会保障部 国家统计局 20
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医疗救助
主要是针对生活贫 困的低收入或遭遇灾 难性的重症及突发事 故的人群，
其资金来源于财政 的转移支付和社会捐 赠。它是非缴费性项 目，对于符合享受资 格条件者，实施医疗 费用的减免。
商业医疗保险
➢ 保险人是商业保险公司，保险合同是 被保险人与商业保险公司基于自愿的买卖 保险服务的商业契约。
１、起付线 亦称为“扣除法”，是指参保人发生
医疗费用后，首先自付一定额度的医疗 费用，超过此额度标准的医疗费用才由 社会医疗保险经办机构支付，这个自付 额度的标准即为“起付线”。起付线法 在医疗费用控制中起到“门槛”作用。
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功能：
✓ 防止由于信息不对称，接诊时医患双方 在疾病严重程度上的弄虚作假；
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狭义的医疗保险， 是社会保险中的一个 险种，英文用 “Medical Insurance”表 示，仅指对医疗费用 的保险或补偿，或曰 仅限于支出补偿。
2、医疗保险与疾病保险
医疗保险待遇仅为直接用于医疗服务的费用 支出补偿，而疾病保险则是对因伤病不能工作 失去收入影响生活的一种收入补偿。
社会保障学界上通常将疾病保险称为疾病津 贴或生活补助，如现金补助和生活补助，相当 于我国的病假工资。
➢ 保障范围以治疗性医疗服务为主，一般 不提供预防性医疗服务；
➢ 纳入承保项目范围的一般是疾病风险的 概率相对容易测算并且往往是人群中风险 概率相对较小的疾病。
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➢ 对承保的每一险种的病种都有严格的限 定，而且特别强调每一险种的最高偿付额度；
➢ 针对疾病谱相对一致，经济承受能力水平 趋于相近的特定人群的特定风险而设计的险 种；
在我国，医疗保险和疾病保险（病假和病假 工资）在管理上是泾渭分明的，二者分别是独 立的项目，不能相互替代。
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3、社会医疗保险的涵义
是指国家和社会以立法形式通过强制 性的规范或自愿的契约，在一定区域的一 定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群 的每一成员公平地分担，对由于疾病所引 起的纯粹以补偿医疗费用为主要目的的社 会保险制度中的一个险种。
➢ 大病统筹的运作方式是由社会医疗保险 统筹机构按照“以支定收，略有积累”的 原则统收统支，费用仍由企业与职工分摊。
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二、社会医疗保险支付制度
（一）社会医疗保险费用支付制度的特点
费用支付与医疗服务的享受相分离 参保人员与受益人为同一人 社会医疗保险机构与医疗单位之间的医疗 费用偿付关系是一种依照法律而形成的契 约关系 限量医疗费用偿付
单位福利 单位职工
互助保险 单位职工 社会救助 贫困者或
受灾者
福利基金 或单位税 后利润
单位职工 个人
财政和社 会捐赠
单向支付 双向收付 转移支付
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第二节 社会医疗保险实施的范围
一、社会医疗保险承保的人群范围的选择原则
尽量满足被保险人对医疗的基本需求。 考虑被保险人对卫生服务利用的可能性和 可及性。 既要使被保险人能公平地享受到基本医疗卫 生服务，又不致因过度利用或无法利用而造 成医疗资源的浪费。
共付率是指个人自己支付的比例，如果共 付率是75%，即被保险人支付75%的医疗 费用，医疗保险机构支付25%的医疗费用。
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3、封顶线 亦称“最高保险限额法”，指的是医疗
保险经办机构为参保人支付的医疗费用达 到某一个规定额度后就停止为其支付费用 了。
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功能：在于可以控制医疗费用，避免医疗 保险基金出险。 缺点：对那些发生高额医疗费用的人群， 尤其是低收入人群在其最需要帮助的时候， 不能发挥其分散疾病风险的作用。
“门槛”为900
统筹基金
支付比例
在职 职工
退休 人员
88% 90.4%
个人
支付比例
在职 职工
退休 人员
12% 9.6%
85% 88% 15% 12%
82% 85.6% 18% 14.4%
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2、共付法
亦称为“按比例分担法”，指无论发生 多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机 构各自按一定比例共同负担费用，分担比 例可以恒定，也可以随医疗费用额度的变 化而递减或递增。
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下表显示了武汉市2001年11月份推行 的社会医疗保险方案中关于“起付线”的 规定。这一规定包括按医疗机构的等级， 武汉统筹基金的“门槛”和门诊紧急抢救、 住院医疗费用支付标准。
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武汉市01年关于“起付线”的有关规定
一级医疗机构
“门槛”为500 元 二级医疗机构
“门槛”为700 元 三级医疗机构
✓ 让参保人自付一部分费用，制约或限制一 部分非必需的医疗需求，达到事前控制不 合理的医疗消费行为的作用；
✓ 大大减少社会医疗保险经办机构对处方的 审核以及支付的工作量，降低管理成本。
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如《上海市医疗保险费用结算办法》中 就设立了起付线，三级医院起付线为2500 元，二级医院为2000元，一级医院为 1500元。起付线以上的费用由医疗保险机 构支付85％，起付线以下的费用医疗保险 机构不支付，由单位与个人共同分担。
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2、社会医疗保险财务机制中设置统筹基金 （共济账户）的出发点及运行方式
➢ 社会医疗保险统筹基金是用于抵御发生 频率低但风险高的病种及其大额医疗费用， 体现了社会保险的“大数法则”，有利于 在一定社会范围内实现社会医疗保险的互 助共济、统筹调剂、分散劳动风险、均衡 医疗费用负担的功能。
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➢ 其主要作用是在短期内使个人罹患重 大疾病的经济风险得以“横向平衡”。
第五讲 医疗保险
第一节 社会医疗保险的内涵界定 与实施原则
一、社会医疗保险的内涵界定
1、医疗保险的涵义
健 康 保 险 是 广 义 的 医 疗 保 险 （ Health Insurance）。不仅包括补偿由于疾病给人们 带来的直接经济损失（医疗费用），还包括 补偿疾病带来的间接经济损失（如误工工 资），对分娩、疾病、死亡给予的经济补偿 以及和疾病预防、健康维持等。
基
本
统筹基金
医
单位缴费
疗
保
险 基
个人账户
个人缴费
金
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（一）“统账结合”的社会医疗保险财务机制 的设计特征
基金的收支呈“T”型平衡结构：
在一定区域内的社会群体中通过社会统 筹“横向”筹措医疗保险基金，费用共济， 风险分担；
社会保险费中的一部分进入个人账户“纵 向”积累，以劳动者健康或年轻力壮时积 攒的储备金弥补患病或年老体衰时的费用 缺口，自我缓解后顾之忧。
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（二）“统账结合”的社会医疗保险财务机制 的运行分析
1、“统账结合”模式中设置个人账户的出发 点及其运作方式
➢设计个人账户的初衷是什么？
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➢主要有二： 反映社会对个人的一种要求； 进行纵向积累。
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➢社会医疗保险个人账户的基本运作方式 每一个有工作的人，按照法律要求参
加医疗储蓄，由社会医疗保险机构委托银 行在用人单位银行账户上扣缴，记在个人 账户上这笔钱的支取只能用来缴纳其本人 （有时包括直系亲属）日常就医费用。
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二、社会医疗保险的特点
保险事故发生率高、具有普遍性特征 在社会保险体系中属于关联性最强的险种 费用必须专款专用 费用开支额度难以预测和控制
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三、社会医疗保险的复合性功能
促进生产力提高
增进健康可以减少病休，提高工人生产率。 刺激有效需求，增加国民储蓄。
缓解贫困，促进社会公平 促进国家整体发展
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四、多层次的医疗保障体系