气道意外情况的判断与处理(王海燕)

人工气道意外情况判断及处置王海燕脑重症医学科人工气道的定义人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道。

建立人工气道的目的改善通气功能纠正缺氧状态清除气道分泌物进行机械通气人工气道的种类（1）气管插管(经鼻和经口两类)气管切开人工气道的种类（2）口咽通气管鼻咽通气管喉罩人工气道的管理人工气道异位导管的畅通导管气囊管理上述三方面异常导致人工气道意外，影响病人生命人工气道异位概念是指人工气道意外脱出、插入气管过深或误入食道等异常情况，发生率10.5%。

或误入食道等异常情况发生率105%分类插入气管过深人工气道意外脱出误入食道气管插管位置深度的管理正常成人插管深度22±1cm12cm 头端位置气管隆突上方1~2cm气管插管位置深度改变气管插管脱出（脱出长度<8cm）气管插管意外拔出（脱出长度>8cm）气管插管位置过深气管插管误入食道位置改变深度不变 气管插管误入食道（位置改变，深度不变）气管插管位置深度改变原因病人镇静不佳，不耐受，自行拔管口水湿透长胶布及固定系带，使导管滑动气囊充气气囊充气不足肢体约束脱出病人大角度伸仰颈部气管插管位置深度改变判断观察导管深度是否过浅或过深，呼吸机提示漏气或气道压力升高，病人呼吸困难，听诊有无单侧肺通气血氧饱和度下降，上腹部隆起，胃肠减压大量气体气管插管脱出<8cm处置判断是否在气道内（听气流声音，棉花看气流流动）在气道内：吸净口鼻及气囊上方分泌物，放松气囊，送回导管原来深度固定在气道外气囊放气拔管面罩吸氧观 在气道外：气囊放气拔管，面罩吸氧观察，必要时重新插管气管插管脱出>8cm处置气囊放气拔管，吸净口腔内分泌物，面罩吸氧观察，呼吸平稳，血氧饱和度稳定，咳痰能力好，可暂不插管。

必要时重新插管非计划拔管非计划拔管的定义非计划拔管（Unplanned Endotracheal Extubation,UEE）指未经医护人员同意，病人将气管插管拔除或气管插管脱落，其中包括医疗护理操作失当。

其中包括医疗护理操作失当U判断UEE直接可见气管导管明显脱离气管；患者SPO2持续下降；呼吸机持续显示低压报警；在气囊充气状态时，患者还存在呛咳反射或者有声音发出；UEE—原因分析患者因素患者的意识状态患者的心理需求和意志力原因分析气管插管因素UEE—气管切开导管过短也是非计划拔管的原因之一；气管插管的位置：意外脱管与插管的深度、导管外露的长度均有关，气管插管置管越浅管腔外露越多越易发生脱置管越浅，管腔外露越多，越易发生脱管现象。

—UEE原因分析医护人员的因素缺乏有效的沟通：加强患者及家属沟通；未采取适当的有效的肢体约束：有拔管倾向的患者缺乏有效的固定：如气管插管固定方法、缺乏有效的固定如气管插管固定方法气囊的充盈度、呼吸机管路过于固定通气模式：人-机协调性人UEE—原因分析医护人员因素医疗护理操作不当1.在固定导管或口腔护理时，不甚将导管脱出2.更换体位时，不甚将导管脱出；3.气管插管位置不当需行清除气囊上滞留物操作时4.剪除导管时不慎剪破气囊注气管；5.调节呼吸机机械臂时；6.使用密闭吸痰管时。

77.未恰当使用镇静剂者：在沟通，肢体约束仍不能排除高度脱管可能性时，恰当的使用镇静剂可以降低UEE发生率。

88.医护人员配备不合理：没有足够的医护人员监护病人，导致UEE发生9.医护人员团结协作性。

预见性医疗和护理干预加强患者及家属沟通；消除疼痛使患者舒适；消除疼痛使患者舒适采取切实有效的固定、约束；规范医疗、护理操作；规范医疗护操作合理使用镇静剂；加气道管加强气道管理；开展业务学习；医生护士团结协作UEE气管插管U处理若出现可疑情况时，一边确定患者已经出现意外情况，同时立即通知医生；同时做好再插管用物准备；若气管插管脱出距离小于等于6-8cm时，吸净口鼻腔及气囊上滞留物，放出气囊吸净口鼻腔及气囊上滞留物放出气囊气体，将导管插回原深度；确定气管插管位置，预约床旁胸片；确定气管插管位置预约床旁胸片查血气评估患者呼吸生理指标；UEE气管切开U处理若出现意外脱管的情况时，应立即通知医生；若气管切开伤口未形成窦道时（即术后48小时内），给予简易呼吸器辅助呼吸，立即请耳鼻喉科医生会诊；密切观察病情变化，同时做好再切开用物准备；若窦道已形成，给予充分吸痰，放气囊，回纳气管切开管，并重新固定；确定气管切开管位置，预约床旁胸片；密切观察病情变化警告不得私自回纳气管切 警告：不得私自回纳气管切开管！意外脱管需立即更换人工气道，如更换不能马上进行，原先的人工气道应最快地拿掉，通气应立即建立，不管通过何种手段。

UEEU再插管判断UEE发生率：8.5－13%再插管率：35％－88％，平均约50％再插管率％％平均约有慢性呼衰无慢性呼衰者（88％vs 43%）85％再插管需在拔管后1小时内进行再插管需在拔管后收集24小时临床资料预测再插管可能性，包括：氧合情况、呼吸机设置及分泌物情况等FiO2<40%者多不需要插管重置气管插管位置的判定PetCO2监测；听诊两肺呼吸音是否对称；听诊胃区有无气过水声；进行人工通气，SPO2是否上升；挤压胸阔，在导管口感觉气流冲出；挤压胸阔在导管口感觉气流冲出；导管内水蒸气冷凝集法；纤维支气管镜直视观察纤维支气管镜直视观察；胸部X光片。

气管插管位置过深听诊有无单侧肺通气吸净口鼻及气囊上方分泌物，放松气囊放松气囊，拉导管至原来深度固定气管插管误入食道立即气囊放气拔管，吸净口腔内分泌物，面罩吸氧观察，呼吸平稳，血氧饱和度稳定，咳痰能力好，可暂不插管。

必要时重新插管导管的畅通管理气管导管弯曲折叠痰液堵塞咬扁或咬破气管导管上述情况导致人工气道部分或完全梗阻导管梗阻的判断病人呼吸困难吸痰管不能插入或插入不畅 呼吸机提示气道高压或漏气 听诊双侧呼吸音减低或消失导管梗阻的处置（1）立即吸净口腔内分泌物，并放松气囊打开口腔观察气管导管有无弯曲破损 打开口腔，观察气管导管有无弯曲破损有弯曲折叠，予以拉出部分气管导管，观察，若梗阻消失，按新深度固定观察若梗阻消失按新深度固定导管梗阻的处置（2）咬扁导管使用大血管钳加以重新塑型，若吸痰管能通过，牙齿间添加纱布后固定；若吸痰管不能通过，拔管观察，必要时重新置若吸痰管不能通过拔管观察必要时重新置管导管梗阻的处置（3）咬破导管拔管吸氧观察， 湿化吸痰不能疏通痰栓必要时重新置管人工气道的湿化治疗的病人使人气道上道目的：病人使用人工气道后，上呼吸道对吸入气体加温、湿化功能丧失，如不进行补偿，由分泌物干燥所致的气道堵塞将会发生所以对分泌物干燥所致的气道堵塞将会发生。

所以对吸入气体的合理加温湿化不仅可防止阻塞，促进气体交换，保持体液平衡，还可避免不必要进气体交换保持体液平衡还可避免不必要的拔管插管，减少并发症的发生。

原则：合理有效对机械通气病人应开启电热湿化器，并及时添加湿化液，湿化液选用无菌蒸馏水，湿化温度控制在2832℃.～定时翻身、叩背，正确吸痰，保持呼吸道通畅，并注意观察痰液的量、颜色、气味和粘稠度，根据痰液性质配制湿化液。

气道大出血引起窒息大量气道出血止血困难，应以预防为主。

术前根据病人年龄、胖瘦选择合适的气管插管，最好能备2套以供更换。

病人烦躁时，应给予适当镇静，以防气管导管旋转损伤气管壁及血管。

正确吸痰。

长期机械通气者应选用高容量低压型气囊 长期机械通气者，应选用高容量、低压型气囊式导管，气囊充气以恰不漏气为宜导管气囊作用固定气管导管密闭气道防止漏气保证潮气量 密闭气道防止漏气，保证潮气量防止口腔分泌物及胃内反流物误吸导管气囊种类低容量高压力气囊（目前基本不用） 等压气囊（Bivona充泡沫套管）高容低压气囊（目前广泛使用）气囊压力CP<18.5mmHg(25cmH2O)2030mmHg 气管粘膜的毛细血管灌注压20-30mmHgCP>37mmHg可完全阻断气道粘膜血流气囊压力与气管血流影响气囊压力的因素王岩等研究发现，对于机械通气的老年人气管套管的气囊实际压力高于理想压力。

此外气囊压力除了受气囊注气量的影响外，还受气管套管的类型、病人体位和气管套管使用时间等多种因素的干扰。

导管气囊管理测压表保证压力保证气囊体积，保证气道密闭 防止气囊破裂气囊检测要点观察要点：生命体征、血氧饱和度、呼吸机参数操作要点：最小闭合技术平静呼吸 操作要点：最小闭合技术、平静呼吸、勿咳嗽气囊漏气表现：持续低压、低潮气量报警病人烦躁不安呼吸急促、血氧下降、心率病人烦躁不安呼吸急促血氧下降心率增快气管导管处有明显漏气声气囊处抽出无限气体（气囊破裂）气囊漏气通气必须维持加大VT以补偿漏气的气体量对危重使用人工气道病人同样型号的 对危重使用人工气道病人，同样型号的气道，插管所需的设备和一个手工呼吸器与面罩总是置于病人床旁。

与罩总病床旁气囊漏气立即洗净口腔分泌物拔出气囊破裂的气管导管或气切套管 更换新的气管导管或气切套管。