胃肠道间质瘤课件
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核分裂像大于或等于10个/50 HPF
血管浸润
淋巴结转移 围绕血管呈古钱币样生长
胃肠道间质瘤
治疗
1 外科治疗
Go
2 分子靶向治疗
Go
GIST对于放疗、化疗几乎不敏感
胃肠道间质瘤
外科治 疗
外科治疗原则
活检原则
Go
➢应该注意不适当的活检可能引起肿瘤的破溃､ 出血和增加肿瘤播散的危险性;尤其对于部位较 深的,如肿瘤位于十二指肠,进行活检需慎重
手术适应证
➢根据肿瘤的大小、位置 ➢复发或转移 ➢急诊手术
手术原则 ➢. 手术基本原则
Go
➢腹腔镜、胃、小肠等
回
胃肠道间质瘤
活检原则
对于大多数可以完整切除的GIST,手术前不推荐常规活检或穿刺
需要联合多脏器切除者,或手术后影响相关脏器功能者, 考虑活检
活
无法切除或估计难以获得R0切除的病变,拟采用术前药物治疗者
胃肠道间质瘤
NIH原发GIST切除术后的风险分级（2008）
危险度分级 极低危 低危 中危
高危
肿瘤大小(cm)
≤2.0
2.1–5.0
2.1–5.0 <5.0
5.1–10.0
任何 >10.0 任何 >5.0 2.1–5.0 5.1–10.0
20.Joensuu H. Hum Path. 2008;39:1411-1419.
胃肠道间质瘤
发病机制
c-kit激酶区通过磷 酸化激活底物蛋白， 如磷酸肌醇-3激酶 （ PI3 -K）
激活的底物促发信 号传导的级联反应， 而调节基因表达、 控制细胞生长、增 殖和分化。
c-kit基因突变导致 酪氨酸激酶持续活 化致使突变细胞增 殖失控
Go
有关
底物 效应底分物子蛋白
激酶结构域
P ADP
胃肠道间质瘤
影像学辅助检查
v胃
胃肠道间质瘤
v 小肠
影像学检查：
胃肠道间质瘤
内镜检查
回
胃肠道间质瘤
GIST
病理诊断
基本诊断 基因检测
➢组织学：由梭形细胞、上皮样细胞组成 ➢免疫组化检测： CD117阳性率约95%,DOG1阳性率98%,CD34阳性率70%,α-SMA阳性率 40%；
诊断
➢c-kit基因的第11､9､13和17号外显子 ➢PDGFRA基因的第12和18号外显子
胃肠道间质瘤
无意义
临床表现
消化道出血 腹部隐痛不适、腹痛、急腹症 腹部包块 非特异性症状：乏力、恶心、呕吐、早饱等 常见的转移部位是肝脏和腹腔
胃肠道间质瘤
诊断
v 实验室检查：无；
v 影像学检查：CT、MRI、PET-CT；
v 内镜：要特征为黏膜下半球形隆起，黏膜 光整，可伴有糜烂和溃疡；
v 病理诊断:诊断GIST的根本
核分裂数 (每50 HPF)
≤5
≤5
>5
6–10 ≤5
任何 任何 >10 >5 >5 ≤5
肿瘤原发部位
任何
任何
胃 任何 胃
肿瘤破裂 任何 任何 任何
非胃原发 非胃原发
币
胃肠道间质瘤
恶性GIST诊断标准
诊断恶性GIST的最低标准为出现以 下形态特征之一
瘤细胞显著异性
黏膜浸润 神经浸润
脂肪浸润
恶
肿瘤性坏死 肌层浸润
病理特征
v 组织学病理特征
依据细胞形态可将GIST分为3大类:梭形细胞型、上皮样细胞型和梭 形细胞(或上皮样细胞)混合型
混合型 上皮样细胞
梭形细胞
0%
10% 20%
20%
40%
70%
60%
80%
100%
胃肠道间质瘤
病理特征
❖组织学病理特征
梭形细胞
上皮样细胞
胃肠道间质瘤
v 年龄
临床特征
❖部位
发病人群在40--70岁 中位年龄60岁 男性多于女性
v 是胃肠道最常见的间叶性肿瘤； v 由突变的c-kit或血小板源性生长因子受
体-α（PDGFRA）基因驱动； v 组织学上由梭形细胞、上皮样细胞、偶
或多形性细胞，排列成束状或弥漫状图 像； v 免疫组化检测通常为CD117或DOG-1表 达阳性
胃肠道间质瘤
发病机制 病理特点 临床特征 诊断
治疗
内容
野生型
c-kit和PDGFRA -α突变基因均无突变
胃肠道间质瘤
病理特征
v 大体病理特征
一般与周围组织界限清楚，可有或无包膜，切面灰红或灰白色。较大的 肿瘤可发生出血坏死或黏液样变性; 可向腔内、腔外生长、壁内生长或同时生长
胃肠道间质瘤
大体病理特征
病理特征
胃肠道间质瘤
大体病理特征
病理特征
胃肠道间质瘤
PP P ATP
PPP
c-kit信号转导
胃肠道间质瘤
GIST中c-kit和 PDGFRA 突变
c-kit
突变率: 80%
PDGFR
A
突变率: 5-10%
外显子 9 (11%)
外显子 11 (67.1%) 外显子 13 (0.9%)
外显子 17 (0.5%)
Heinrich et al. Hum Pathol. 2002;33:484. Corless et al. Proc Am Assoc Cancer Res. 2003;44. Abstract R4447.
细胞膜 外显子 12 (0.9%) 外显子 14 (0.3%)
细胞 外显子 18 (6质.3%)
胃肠道间质瘤
发病机制
c-kit基因突变
•1998年Hirota发现80％-88％的GIST存在 c-kit突变 •表达c-kit蛋白产物CDll7
PDGFRA -α突变
•2004年 Heinrich等在c-kit突变阴性的 GIST 中发现了血小板生长因子受体
胃肠道间质瘤
Gastrointestinal stromal tumors
胃肠道间质瘤
胃肠间质瘤（GIST）身世之谜
1983 Mazur
1941
Golden
1998
Hirota
Cajal细胞胞
至今
小G来自何处…….？
胃肠道间质瘤
胃肠道间质瘤定义
Gastrointestinal stromal tumors（GIST）
检
原
经皮穿刺,适用于肿瘤已经播散或复发的患者
则 初发且疑似GIST者,术前需明确性质,首选超声内镜引导下穿刺活检
对于直肠和盆腔肿物,如需术前活检,推荐经直肠前壁穿刺活检
返回
胃肠道间质瘤
手术适应症
原发 复发或转移
急诊手术
无症状（胃）
定期复查超声内镜
≤2.0cm
有症状
手术
危险度评估
包括原发肿瘤的部位､肿瘤的大小､核分裂 像以及是否发生破裂等.
胃肠道间质瘤
病理诊断思路
胃肠道间叶来源的肿瘤
CD117免疫组化检测
பைடு நூலகம்
（+）是
GIST
（-）否
DOG-1 检测
（+）是
GIST
（-）否
c-kit基因检测
有突变
GIST
无突变
PDGFRA基因检测
有突变
无突变
回
有可能GIST
野生型GIST或其他
血管浸润
淋巴结转移 围绕血管呈古钱币样生长
胃肠道间质瘤
治疗
1 外科治疗
Go
2 分子靶向治疗
Go
GIST对于放疗、化疗几乎不敏感
胃肠道间质瘤
外科治 疗
外科治疗原则
活检原则
Go
➢应该注意不适当的活检可能引起肿瘤的破溃､ 出血和增加肿瘤播散的危险性;尤其对于部位较 深的,如肿瘤位于十二指肠,进行活检需慎重
手术适应证
➢根据肿瘤的大小、位置 ➢复发或转移 ➢急诊手术
手术原则 ➢. 手术基本原则
Go
➢腹腔镜、胃、小肠等
回
胃肠道间质瘤
活检原则
对于大多数可以完整切除的GIST,手术前不推荐常规活检或穿刺
需要联合多脏器切除者,或手术后影响相关脏器功能者, 考虑活检
活
无法切除或估计难以获得R0切除的病变,拟采用术前药物治疗者
胃肠道间质瘤
NIH原发GIST切除术后的风险分级（2008）
危险度分级 极低危 低危 中危
高危
肿瘤大小(cm)
≤2.0
2.1–5.0
2.1–5.0 <5.0
5.1–10.0
任何 >10.0 任何 >5.0 2.1–5.0 5.1–10.0
20.Joensuu H. Hum Path. 2008;39:1411-1419.
胃肠道间质瘤
发病机制
c-kit激酶区通过磷 酸化激活底物蛋白， 如磷酸肌醇-3激酶 （ PI3 -K）
激活的底物促发信 号传导的级联反应， 而调节基因表达、 控制细胞生长、增 殖和分化。
c-kit基因突变导致 酪氨酸激酶持续活 化致使突变细胞增 殖失控
Go
有关
底物 效应底分物子蛋白
激酶结构域
P ADP
胃肠道间质瘤
影像学辅助检查
v胃
胃肠道间质瘤
v 小肠
影像学检查：
胃肠道间质瘤
内镜检查
回
胃肠道间质瘤
GIST
病理诊断
基本诊断 基因检测
➢组织学：由梭形细胞、上皮样细胞组成 ➢免疫组化检测： CD117阳性率约95%,DOG1阳性率98%,CD34阳性率70%,α-SMA阳性率 40%；
诊断
➢c-kit基因的第11､9､13和17号外显子 ➢PDGFRA基因的第12和18号外显子
胃肠道间质瘤
无意义
临床表现
消化道出血 腹部隐痛不适、腹痛、急腹症 腹部包块 非特异性症状：乏力、恶心、呕吐、早饱等 常见的转移部位是肝脏和腹腔
胃肠道间质瘤
诊断
v 实验室检查：无；
v 影像学检查：CT、MRI、PET-CT；
v 内镜：要特征为黏膜下半球形隆起，黏膜 光整，可伴有糜烂和溃疡；
v 病理诊断:诊断GIST的根本
核分裂数 (每50 HPF)
≤5
≤5
>5
6–10 ≤5
任何 任何 >10 >5 >5 ≤5
肿瘤原发部位
任何
任何
胃 任何 胃
肿瘤破裂 任何 任何 任何
非胃原发 非胃原发
币
胃肠道间质瘤
恶性GIST诊断标准
诊断恶性GIST的最低标准为出现以 下形态特征之一
瘤细胞显著异性
黏膜浸润 神经浸润
脂肪浸润
恶
肿瘤性坏死 肌层浸润
病理特征
v 组织学病理特征
依据细胞形态可将GIST分为3大类:梭形细胞型、上皮样细胞型和梭 形细胞(或上皮样细胞)混合型
混合型 上皮样细胞
梭形细胞
0%
10% 20%
20%
40%
70%
60%
80%
100%
胃肠道间质瘤
病理特征
❖组织学病理特征
梭形细胞
上皮样细胞
胃肠道间质瘤
v 年龄
临床特征
❖部位
发病人群在40--70岁 中位年龄60岁 男性多于女性
v 是胃肠道最常见的间叶性肿瘤； v 由突变的c-kit或血小板源性生长因子受
体-α（PDGFRA）基因驱动； v 组织学上由梭形细胞、上皮样细胞、偶
或多形性细胞，排列成束状或弥漫状图 像； v 免疫组化检测通常为CD117或DOG-1表 达阳性
胃肠道间质瘤
发病机制 病理特点 临床特征 诊断
治疗
内容
野生型
c-kit和PDGFRA -α突变基因均无突变
胃肠道间质瘤
病理特征
v 大体病理特征
一般与周围组织界限清楚，可有或无包膜，切面灰红或灰白色。较大的 肿瘤可发生出血坏死或黏液样变性; 可向腔内、腔外生长、壁内生长或同时生长
胃肠道间质瘤
大体病理特征
病理特征
胃肠道间质瘤
大体病理特征
病理特征
胃肠道间质瘤
PP P ATP
PPP
c-kit信号转导
胃肠道间质瘤
GIST中c-kit和 PDGFRA 突变
c-kit
突变率: 80%
PDGFR
A
突变率: 5-10%
外显子 9 (11%)
外显子 11 (67.1%) 外显子 13 (0.9%)
外显子 17 (0.5%)
Heinrich et al. Hum Pathol. 2002;33:484. Corless et al. Proc Am Assoc Cancer Res. 2003;44. Abstract R4447.
细胞膜 外显子 12 (0.9%) 外显子 14 (0.3%)
细胞 外显子 18 (6质.3%)
胃肠道间质瘤
发病机制
c-kit基因突变
•1998年Hirota发现80％-88％的GIST存在 c-kit突变 •表达c-kit蛋白产物CDll7
PDGFRA -α突变
•2004年 Heinrich等在c-kit突变阴性的 GIST 中发现了血小板生长因子受体
胃肠道间质瘤
Gastrointestinal stromal tumors
胃肠道间质瘤
胃肠间质瘤（GIST）身世之谜
1983 Mazur
1941
Golden
1998
Hirota
Cajal细胞胞
至今
小G来自何处…….？
胃肠道间质瘤
胃肠道间质瘤定义
Gastrointestinal stromal tumors（GIST）
检
原
经皮穿刺,适用于肿瘤已经播散或复发的患者
则 初发且疑似GIST者,术前需明确性质,首选超声内镜引导下穿刺活检
对于直肠和盆腔肿物,如需术前活检,推荐经直肠前壁穿刺活检
返回
胃肠道间质瘤
手术适应症
原发 复发或转移
急诊手术
无症状（胃）
定期复查超声内镜
≤2.0cm
有症状
手术
危险度评估
包括原发肿瘤的部位､肿瘤的大小､核分裂 像以及是否发生破裂等.
胃肠道间质瘤
病理诊断思路
胃肠道间叶来源的肿瘤
CD117免疫组化检测
பைடு நூலகம்
（+）是
GIST
（-）否
DOG-1 检测
（+）是
GIST
（-）否
c-kit基因检测
有突变
GIST
无突变
PDGFRA基因检测
有突变
无突变
回
有可能GIST
野生型GIST或其他