NCCN胃肠道间质瘤中文版指南 2017 V2
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2015--胃肠间质瘤NCCN指南中文版汇总.
胃肠间质瘤2015年 第1版翻译：邱海波 审校：周志伟中山大学肿瘤医院（内部资料 仅供内部交流使用）NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology(NCCN Guidelines®)系统治疗药物与方案Robert S. Benjamin, MD † The University of TexasMD Anderson Cancer CenterEphraim S. Casper, MD †ÞMemorial Sloan-Kettering Cancer CenterKristen N. Ganjoo, MD † Stanford Cancer InstituteRichard F. Riedel, MD † Duke Cancer InstituteMargaret von Mehren, MD† Fox Chase Cancer Center外科原则John M. Kane III, MD ¶ Roswell Park Cancer InstituteJeffrey D. Wayne, MD ¶Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University 放疗指南Thomas F. DeLaney, MD §Massachusetts General Hospital Cancer CenterKaren D. Schupak, MD §Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 活检与病理诊断的原则John D. Pfeifer, MD, PhD ≠/LeadSiteman Cancer Center at Barnes-JewishHospital and Washington University School of MedicineMarilyn M. Bui, MD, PhDMoffitt Cancer CenterCenter of Northwestern† 肿瘤内科 § 放射科/肿瘤放射科Þ 内科 € 儿童肿瘤科 ¶ 外科/肿瘤外科 ≠ 病理科横纹肌肉瘤Suzanne George, MD †/LeadDana-Farber/Brigham and Women’s Cancer CenterChristian Meyer, MD, PhD †The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns HopkinsRichard F. Riedel, MD † Duke Cancer InstituteKaren D. Schupak, MD §Memorial Sloan-Kettering Cancer CenterBrian A. Van Tine, MD, PhD †Siteman Cancer Center at Barnes-JewishHospital and Washington University School of MedicineMargaret von Mehren, MD† Fox Chase Cancer Center四肢肉瘤外科结局I. Benjamin Paz, MD ¶ City of HopeComprehensive Cancer Cente rRicardo J. Gonzalez, MD ¶ Moffitt Cancer CenterJohn M. Kane III, MD ¶ Roswell Park Cancer InstituteKaren D. Schupak, MD §Memorial Sloan-Kettering Cancer Center肉瘤诊断中有用的辅助技术原则 John D. Pfeifer, MD, PhD ≠/LeadSiteman Cancer Center at Barnes-JewishHospital and Washington University School of Medicine目录NCCN肉瘤专家组成员NCCN肉瘤子委员会成员指南更新概要胃肠间质瘤（G1ST-1）GIST活检原则 (G1ST-A)GIST病理评估原则（GIST-B）外科治疗原则（GIST-C）伊马替尼的剂量与管理（GIST-D）舒尼替尼的剂量与管理（GIST-E）瑞戈非尼的剂量与管理（GIST-F）分期（ST-1）临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。
胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读(最全版)
胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读（最全版）胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是起源于消化道的最常见的间叶组织来源肿瘤。
近年已逐渐被外科学界熟悉，为了更好地普及推广这个较新的肿瘤概念，及时更新知识和规范诊疗，2010年中国临床肿瘤协作组(chinese society of clinical oncology，CSCO)成立专家委员会，首次编写GIST中国共识(2011版)[1]。
共识每年进行更新，2012版已修订完毕。
而美国国家癌症综合网络(national comprehensive cancer network，NCCN)发布的NCCN指南早已为大家熟知，可以说是目前全球应用最为广泛的癌症治疗指南。
笔者就GIST的最新国内共识和新版NCCN指南的外科诊治部分作以解读。
一、GIST的活检原则和适应证GIST患者症状无特异性，只有病理学检查才是确诊GIST的唯一方法。
但GIST质脆、血供丰富，部分呈囊实性，不适当的活检可能引起肿瘤出血、破溃，以致肿瘤播散种植的严重后果。
因此，国内外共识或指南对于大多数可完整切除且原发性局限GIST，不推荐手术前进行常规活检。
术前活检适用于拟进行伊马替尼治疗的患者，这类患者在治疗前必须取得明确病理诊断。
对于首诊即合并转移的可疑GIST，必须进行活检明确诊断，再开始靶向药物治疗。
而对于术中冰冻活检，专家共识为不推荐常规进行。
只有当手术中怀疑GIST周围有淋巴结转移或手术中肉眼不能排除是其他恶性肿瘤时，才考虑术中冰冻活检。
至于活检方式，NCCN指南始终推荐首选超声内镜下细针抽吸法活检(EUS-FNA)。
由于该方法穿刺针直径小，导致肿瘤出血的风险极低；此外，从胃肠腔内进针，有效避免了经皮穿刺引起针道种植和肿瘤破溃导致腹腔播散转移的危险。
尽管取得的组织较少，但活检阳性率高，国外报告诊断准确性可达90%以上[2]。
非小细胞肺癌2017版NCCN治疗指南中文版
NCCN Guidelines Index Table of Contents Discussion
Renato Martins, MD, MPH † Fred Hutchinson Cancer Research Center/ Seattle Cancer Care Alliance Gregory A. Otterson, MD † The Ohio State University Comprehensive Cancer Center - James Cancer Hospital and Solove Research Institute Karen Reckamp, MD, MS † ‡ City of Hope Comprehensive Cancer Center Gregory J. Riely, MD, PhD † Þ Memorial Sloan Kettering Cancer Center Steven E. Schild, MD § Mayo Clinic Cancer Center Theresa A. Shapiro, MD, PhD ¥ The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins James Stevenson, MD † Case Comprehensive Cancer Center/ University Hospitals Seidman Cancer Center and Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute Scott J. Swanson, MD ¶ Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center Kurt Tauer, MD † St. Jude Children’s Research Hospital/ University of Tennessee Health Science Center Stephen C. Yang, MD ¶ The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins NCCN Kristina Gregory, RN, MSN, OCN Miranda Hughes, PhD
胃肠道间质瘤危险度分级记忆方法_概述
胃肠道间质瘤危险度分级记忆方法概述1. 引言1.1 概述胃肠道间质瘤（GISTs）是一种起源于消化道的恶性肿瘤，它们主要发生在胃和小肠。
随着对GISTs的深入研究，人们意识到其危险度评估对于治疗决策和预后判断具有重要意义。
在过去的几十年中，许多胃肠道间质瘤分级系统被提出和使用，其中包括国际肿瘤分期系统（TNM分期）、Fletcher等学者提出的四级分级方法以及其他一些常用方法。
然而，长时间记忆这些分级标准对医务人员而言可能并不容易，特别是在临床实践中需要准确评估患者危险度时。
因此，本文将重点介绍一种胃肠道间质瘤危险度分级记忆方法，旨在为医务人员提供一个更简单、易于掌握的记忆工具，从而帮助他们更好地判断胃肠道间质瘤患者的危险度。
1.2 文章结构本文将按以下结构进行讲述：第二部分将介绍胃肠道间质瘤的基本知识，包括定义和分类、流行病学特征以及发生机制。
这些知识的掌握对于理解胃肠道间质瘤危险度分级方法的历史发展具有重要意义。
第三部分将回顾胃肠道间质瘤危险度分级方法的历史发展，包括早期分级方法的概述、现有常用分级系统的介绍以及分级标准的更新和改进。
通过对过去与现在分级系统的比较和评估，我们可以更好地认识到该领域中不断进步和改善的趋势。
第四部分将详细解释胃肠道间质瘤危险度分级记忆方法。
这一部分将会对该方法提供全面细致的说明，使医务人员能够清楚地掌握这个简化版记忆工具并能够灵活应用于临床实践中。
最后，在结论与展望部分，我们将总结已有研究成果，并讨论未来发展方向和可能面临的挑战。
通过这样一个完整而清晰的文章结构，读者将能够全面了解胃肠道间质瘤危险度分级记忆方法的背景、发展和应用前景。
1.3 目的本文的目的是介绍胃肠道间质瘤危险度分级记忆方法。
通过介绍该方法，我们希望能够帮助医务人员更方便地掌握和运用胃肠道间质瘤的危险度评估工具，并为他们在临床实践中做出更准确的治疗决策提供帮助。
同时，我们也将对该方法进行概述，并总结已有研究成果，以期展望未来该领域可能的发展方向和挑战。
胃肠间质瘤-
GIST在性别上无明显差异，但多发于中老
年人。易发高峰年龄50-70岁。
GIST年发病率1-2／10万，平均发病年龄约
60岁。
GIST可发生在消化道任何部位，最常发生
在胃（50%-65%）和小肠（ 20%-30%）， 其余好发部位为结直肠（5%~10%）和食管 （5%）。
病理
大体病理特征:通常表现为孤立、界限清楚的
临床表现
胃肠间质瘤的临床表现缺乏特异性，早
期诊断困难。
最常见的临床表现是腹痛腹胀，其次是
消化道出血和不明原因的贫血。
辅助检查
最有帮助的检查方法是 CT、超声内镜、
病理组织学和免疫组化等手段。
最终确诊还依靠病理检查和免疫组化标
志物CD117和CD34。
胃
胃
再次查看CT
胃镜下GIST
胃肠间质瘤
东风公司总医院胃肠外科 郑 新
概念
Gastrointestinal stromal tumor
胃肠道表达CD117、富于梭形、上皮形或 多形性细胞的最常见的间叶源性肿瘤， 具有不同于胃肠道典型平滑肌源性肿瘤及 神经源性肿瘤的特点 Mazur等于最早1983年根据肿瘤分化特征 提出了GIST 的概念。
胃肠道间叶源性肿瘤 （gastrointestinal mesenchymal tumor, GIMT）
GIMT--73%为GIST，其他GIMT有 平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、脂肪瘤、 神经鞘瘤和胃肠道自主神经肿瘤 （gastrointestinal autonomic nerve tumor, GANT）等。
GIST手术的目的是去除全部肿瘤.即使
临近器官被累及,只要可行,整块肿瘤 及其假包膜应一起切除.
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017版)
高
*改良版NIH标准 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂
原发GIST切除术后危险度分级**
**中国共识2017修改版（更细化和明确）
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
原发GIST切除术后危险度分级*
• 原发GIST术后危险度分级：参考2008年Joensuu等发表的改良版NIH危险度分级系统，将原发 肿瘤部位和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标
病理诊断依据—组织学
• 依据瘤细胞的形态通常将GIST分为3大类： ✓梭形细胞型(70%) ✓上皮样型(20%) ✓混合型(10%) •少数病例可含有多形性细胞，常见于上皮
组织学
样GIST内 •间质可呈硬化性，尤见于伴有钙化的小肿 瘤，偶可呈粘液样
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
2017-年NCCN肺癌筛查指南》中文版
LSC-8 LDCT复查或常规筛查发现部分实性结节处理
LSC-9 LDCT复查或常规筛查发现非实性结节处理
lcs2初次肺癌筛查流程图下载文档可编辑lcs3ldct初次筛查实性结节处理lcs4ldct初次筛查部分实性结节处理下载文档可编辑lcs5ldct初次筛查非实性结节处理lcs6复查或随后常规筛查流程图lcs7ldct复查或常规筛查发现实性结节处理下载文档可编辑lsc8ldct复查或常规筛查发现部分实性结节处理下载文档可编辑lsc9ldct复查或常规筛查发现非实性结节处理学习的目的是增长知识提高能力相信一分耕耘一分收获努力就一定可以获得应有的回报
《
LCS-1肺癌筛查指南风险评估
指南建议针对高危患者，使用低剂量胸部CT（LDCT）（100-120kVp，40-60mAs）进行筛查。
LCS-2初次肺癌筛查流程图
LCS-3 LDCT初次筛查实性结节处理
LCS-4 LDCT初次筛查部分实性结节处理
LCS-5 LDCT初次筛查非实性结节处理
LCS-6复查或随后常规筛查流程图
2017版NCCN结直肠癌指南解读
肿瘤科
2018年6月24日
2016年11月23日，美国国立综合癌症网络（NCCN）在 线发布了2017版结肠癌和直肠癌临床实践指南，与2016年 V2版对比，出现了很多可能改变临床实践的更新，尤其是 关于“左右半”的问题。由于这是第一次以指南推荐的形 式将原发瘤部位纳入转移性结直肠癌（mCRC）一线治疗中 靶向药物的选择参考依据，因此必将成为里程碑式的更新， 相信也会是引起轩然大波的更新。 以下是对2017版NCCN结直肠癌指南中可能改变临床实 践的主要更新进行解读。
RAS野生型mCRC的一线靶向治疗：EGFR单抗 仅限于左侧结肠癌患者
2017版NCCN指南更新了RAS野生型mCRC一线靶向治疗的推荐， 将抗EGFR靶向治疗（Cet和帕尼单抗）在一线治疗中的使用“仅限 于原发瘤位于左侧结肠者”，并在指南最后的“讨论”部分专门增 加了“原发肿瘤部位的价值”章节来阐述此事（详见本部分文末）。 这是今年来一个很重大的更新。
可切除肝/肺转移瘤的新辅助化疗方案中删 除靶向药物
mCRC的肝/肺转移若为初始可切除，则可以有两种治疗策略： 新辅助治疗＋手术切除＋术后辅助化疗，或直接手术切除＋术后辅 助化疗。 关于术前新辅助治疗方案，NCCN指南一直以来都推荐“化疗＋ 靶向治疗”。2005年NCCN指南便开始推荐FOLFOX/FOLFIRI＋Bev用 于初始可切除mCRC的新辅助治疗；2009年NCCN指南也推荐西妥昔 单抗用于该领域KAS野生型患者的治疗。 至2016年，NCCN指南对于初始可切除mCRC的术前新辅助治疗 推荐均维持在同样的状态——两药化疗±Bev，FOLFOX/FOLFIRI±Cet （KRAS/RAS野生型）。
首次推荐PD-1单抗免疫治疗用于dMMR/MSIH的mCRC之末线治疗
中国胃肠道间质瘤(GIST)病理共识意见
·标准与规范·中国胃肠道间质瘤（GIST）病理共识意见中国胃肠道间质瘤病理共识意见专家组胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤。
近几年在GIST 的诊断和治疗等方面均有不少进展。
欧洲医学肿瘤协会（ESMO）于2004年发布了《关于GIST诊疗的欧洲共识》[1]。
2007年，美国国家综合癌症网络（NCCN）发表了最新的GIST诊疗临床实践指南[2]。
为了指导和规范我国GIST的诊断和治疗，2007年5月24日在上海召开了“中国GIST诊断和治疗专家共识研讨会议”。
9名病理学专家对GIST的病理诊断草案进行反复讨论和修改，达成了《中国GIST病理共识意见》。
全文如下：一、GIST的定义GIST是一类特殊的，通常CD117免疫表型阳性的胃肠道最常见的间叶源性肿瘤。
组织学上由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞排列成束状或弥漫状图像，免疫表型上表达c-kit基因蛋白产物CD117，由突变的c-kit或血小板源生长因子受体（PDGFRA）基因驱动的胃肠道间叶源性肿瘤。
GIST涵盖了大部分过去被诊断为平滑肌源性或神经源性的胃肠道间叶肿瘤。
1998年，GIST的分子研究获得重大突破，发现大部分GIST表达c-kit基因蛋白产物CD117，c-kit基因有功能获得性突变（75%～85%），这是GIST的特征性表现[3]。
因此，2000年版世界卫生组织（WHO）消化系肿瘤分类将GIST独立出来，与平滑肌肿瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤等相区别[4]。
2003年，在无c-kit基因突变的GIST中部分又发现有PDGFRA 基因的突变[5]。
二、GIST的病理诊断必须依据组织学和免疫组织化学检测做出组织学符合典型GIST、CD117阳性的病例可做出GIST的诊断。
GIST可发生于消化道自食管至直肠的任何部位，包括网膜、肠系膜和后腹膜在内，但最常见于胃（50%～70%）和小肠（25%～35%）[6]。
胃肠道间质瘤诊断与治疗中国专家共识
ｍｇ／ｄ。患者在正确的剂 需要减量．每日推荐剂量不低于３００ 不良反应而中断甲磺酸伊马替尼治疗的发生率小于４％。如 症处理大多可以缓解。３－４级不良反应发生率约为５％．因 骨骼疼痛、血小板减少、乏力、皮疹等，多为轻到中度，经对 测和处理的。常见不良反应包括：水肿、恶心、腹痛、肌肉或 性：甲磺酸伊马替尼治疗的耐受性良好．不良反应是可以预 ６．酪氨酸激酶抑制剂（ＴＫＩ）治疗ＧＩＳＴ的安全性和耐受 疗效可能不同于完全没有基闪突变的患者。 生于其他的外显子．此种患者进行甲磺酸伊马替尼治疗的 况，决定是否为野生型ＧＩＳＴ。但仍有部分患者的基阒突变发 规通过筛查ｃ．ｋｉｔ和ＰＤＧＦＲＡ常见的６个外显子的突变情 考虑甲磺酸伊马替尼作为一线治疗选择。同时需要强调．常 １７阳性患者差，仍然可以 １７阴性ＧＩＳＴ患者预后比ＣＤｌ ＣＤＩ 突变肿瘤的疗效较外显子９突变和野生型的疗效差。尽管 者的疗效最佳。苹果酸舒尼替尼作为二线治疗对外显子１１ 中．相对于外显子９和野生型突变患者．外显子１１突变患 ５．ＧＩＳＴ患者基因突变与临床疗效：在ｃ．ｋｉｔ突变的患者 存在的瘤内结节体积增加 符合ＰＲ标准．有新病灶．瘤内新生结节或已 ＣＴ提示肿瘤体积增加１０％并且密度改变不 疾病进展（ＰＤ） 不符合ＣＲ，ＰＲ或ＰＤ．肿瘤相关症状无加重 疾病稳定（ＳＤ） １５％．无新病灶．非可测病灶无明显进展 ＣＴ提示体积缩小１０％或肿瘤密度下降（ＨＵ） 部分缓解（ＰＲ） 所有可见病灶消失．无新病灶 完伞缓解（ＣＲ） 定义 疗效 表２改良的Ｃｈｏｉ疗效评估标准 疗效评估标准。Ｃｈｏｉ标准不作为标准评估方法。 一步验证。专家组推荐在有条件的中心，可以考虑应用两种 的有限病例中进行检验．需要多中心的大样本临床研究进 性与－ＳＦＤＧ．ＰＥＴ评估方法相当：然而这一标准仅在单中心 样本临床研究验证了Ｃｈｏｉ疗效评估标准与长期生存的相关 效。Ｃｈｏｉ标准整合了肿瘤大小和密度两项凶素；见表２。小 现有的ＲＥＣＩＳＴ标准可能会低估甲磺酸伊马替尼的疗 行定性。 “不确定”病灶．ＩＳＦＤＧ．ＰＥＴ或ｔＳＦＤＧ．ＰＥＴ．ＣＴ扫描有助于进 ｈ内，即可观察到药物的疗效。同时对于影像学发现的 ２４ 前评估药物疗效最敏感的方法。在药物治疗的１个月甚至 随访提示治疗有效。ＩＳＦＤＧ—ＰＥＴ或ＩＳＦＤＧ．ＰＥＴ－ＣＴ扫描是目 况在－ＳＦＤＧ．ＰＥＴ或ＩＳＦＤＧ．ＰＥＴ．ＣＴ中表现为阴性病灶．长期 而在ＣＴ扫描上表现为肿瘤体积增大．但密度降低。这种情 瘤密度的降低。甚至由于治疗后肿瘤肿胀、｝Ｈ血、黏液性变 ＧＩＳＴ的早期（前３个月），很多病例仅表现为ｃＴ扫描中肿 ＣＴ或ＭＲＩ所测量的肿瘤大小．但在甲磺酸伊马替尼治疗 ＲＥＣＩＳＴ及ＷＨＯ、ＳＷＯＧ等疗效判定标准．主要依据 但６个月后发生疾病进展。 开始甲磺酸伊马替尼治疗６个月后。即初始治疗获得疗效， 初６个月内，肿瘤发生进展；（２）继发耐药：肿瘤进展发生在 替尼耐药定义为：（１）原发耐药：甲磺酸伊马替尼治疗的最 过早地判断耐药。根据ＲＥＣＩＳＴ标准．ＥＳＭＯ对甲磺酸伊马 到疗效。冈此．应耐心地观察甲磺酸伊马替尼的疗效．不要 位显效时间是１２周．四分之一的患者要到２３周才可以看 评估．肿瘤对甲磺酸伊马替尼治疗的反应时间差别很大．中 ４．药物疗效的判断：根据Ｂ２２２２研究中的ＳＷＯＧ标准 过的药物或维持现有治疗。在某些个案病例是可行的。 度。因此，在没有其他更好选择的情况下．重新尝试曾经用 替尼治疗。有时候仍然会获益．或者町能会减缓疾病进展速 曾经有效的患者．如果出现疾病进展．蓖新尝试甲磺酸伊马 ２００８指出：有些证据表明甲磺酸伊马替尼治疗 ＥＳＭＯ 抑制剂或进入新药临床试验。或考虑新的联合用药方案。 替尼治疗失败．可以考虑应用其他证实有效的酪氨酸激酶 似。这一方案也可作为个体化治疗的选择．如果苹果酸舒尼 ｍｇ／ｄ．其疗效与间断用药方案相当．耐受性类 药方案３７．５ 服药４周，停药２周。也有ｌ临床研究表明．舒尼替尼连续用 ｍｇ／ｄ． 到ＩＩ缶床获益及生存获益。舒尼替尼的推荐剂量为：５０ 程中进展或不耐受的ＧＩＳＴ患者，接受舒尼替尼治疗．可以达 证２００８年３月在中国得到批准。在甲磺酸伊马替尼治疗过 治疗甲磺酸伊马替尼治疗耐药或不耐受的ＧＩＳＴ。这一适应 选择：苹果酸舒尼替尼２００６年１月被美国ＦＤＡ批准用于 ３．苹果酸舒尼替尼是甲磺酸伊马替尼治疗失败的二线 间通常为６—１２个月。 甲磺酸伊马替尼已经达到最大疗效，可以考虑手术。这一时 为：在连续增强ｃＴ或ＭＲＩ扫描提示肿瘤不再缩小．即认为 对于手术前甲磺酸伊马替尼的应用时间．专家共识认 甲磺酸伊马替尼治疗中出现广泛进展．手术无任何益处。 替尼耐药时间，手术后增加甲磺酸伊马替尼剂量；（３）如果 灶性进展，可以考虑手术切除进展的病灶．延长甲磺酸伊马 磺酸伊马替尼治疗：（２）如果甲磺酸伊马替尼治疗中出现局 择期进行手术或其他局都干预措施．手术后维持原剂量甲 他局部干预措施：（１）如果甲磺酸伊马替尼治疗有效。可以 肿瘤负荷和患者的身体状况、意愿，决定是否进行手术或其 专家共识认为：应根据肿瘤对甲磺酸伊马替尼的反应以及 部治疗（如射频消融）干预，目前尚无充分的循证医学证据。 酸伊马替尼治疗过程中。是否应该择期进行手术或其他局 ２．转移复发或不可切除ＧＩＳＴ的手术治疗原则：在甲磺 ｍｇ／ｄ。 ｍｇ／ｄ。如果再进展．可以考虑尝试增加到８００ ６００ 酸伊马替尼治疗无效或进展的患者．可以先增加剂量到 ｍｇ／ｄ甲磺 ｍｇ／ｄ的剂量。专家组达成共识：对于４００ 尼８００ 获益。在我国临床实践中，很多患者不能耐受甲磺酸伊马替 的治疗选择。部分患者可以再次从甲磺酸伊马�
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2017年版）
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2017年版）近年来，胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）在诊断、治疗及研究领域取得快速进展，部分研究结果将对GIST临床诊疗实践产生重要影响。
为了进一步推动我国GIST的规范化诊断和治疗，经中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）胃肠间质瘤专家委员会对关键内容进行充分讨论，并对争议问题进行投票，最终，在2013年版共识基础上，形成了《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2017年版）》，现予公布。
01病理诊断原则1.1GIST的定义GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，在生物学行为上可从良性至恶性，免疫组化检测通常表达CD117和DOG1阳性，显示卡哈尔细胞（Cajal cell）分化，大多数病例具有c-kit或血小板源性生长因子受体α多肽（platelet derived growth factor receptor alpha，PDGFRA）基因活化突变，少数病例涉及其他分子改变，包括SDHX、BRAF、NF1、K/N-RAS及PIK3CA等基因突变等。
1.2对标本的要求手术后的标本需要及时固定，标本离体后应在30分钟内送至病理科，采用足够的中性10%福尔马林液（至少3倍于标本体积）完全浸泡固定。
对于直径≥2 cm的肿瘤组织，必须每隔1 cm予以切开，达到充分固定。
固定时间应为12～48小时，以保证后续免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性。
有条件的单位应留取新鲜组织妥善冻存，以备日后基因检测之用。
1.3GIST的病理诊断和辅助检测1.3.1基本诊断组织学上，依据瘤细胞的形态可将GIST分为3大类：梭形细胞型（70%）、上皮样细胞型（20%）及梭形细胞-上皮样细胞混合型（10%）。
即使为同一亚型，GIST的形态在个例之间也可有很大的差异。
除经典形态外，GIST还可有一些特殊形态，少数病例还可见多形性细胞，尤多见于上皮样GIST。
2017中国胃肠道间质瘤(GIST)共识更新
伊马替尼治疗12个月 199 188 176 140 87 46 20 0
Joensuu H et al. J Clin Oncol. 2011;29(suppl). Abstract LBA1.
年 7
SSGXVIII：治疗安全性
分类 任何不良事件
12个月 （n=194） No.（%） 192（99）
活检应由有经验的医生进行
基本手术原则
NEW
手术目标是尽量争取R0切除
如果初次手术仅为R1切除，预计再次手术难度低并且风险可以控制， 不会造成主要功能脏器的损伤，可以考虑二次手术
在完整切除肿瘤的同时,应避免肿瘤破裂和术中播散
GIST很少发生淋巴结转移，除非有明确淋巴结转移迹象，否则不必 常规清扫
10（0-25）
8（0-165）
肿瘤破裂，%
18
22
GIST基因突变位点 ，%*
KIT外显子9
6
7
KIT外显子11
69
71
KIT外显子13
2
1
PDGFRA（PDGFRA D842V）
13（10）
12（8）
野生型
10
8
**3A97v例ai肿la瘤b中le36f6o例r 可36评6估(（9292%%）)
对于转移复发/不可切除GIST，如伊马替尼治疗有效，应持续用药， 直至疾病进展或因不良反应不能耐受。法国肉瘤组的BFR14临床研究 结果显示，中断伊马替尼治疗将导致疾病快速进展
伊马替尼标准剂量治疗失败后选择1 NEW
局限性进展 ✓ 局限性进展表现为在伊马替尼治疗期间，部分病灶出现进展，而其它
病灶仍然稳定甚至部分缓解 ✓ 如判断手术可完整切除局部进展病灶，建议手术治疗。术后可继续原
2017NCCN指南：胃癌的系统治疗
2017NCCN指南：胃癌的系统治疗系统治疗原则1. 系统治疗的方案推荐，晚期食管腺癌、食管胃交接部（EGJ）腺癌、食管鳞状细胞癌及胃腺癌可相互适用（除非特别指出）。
2. 治疗方案的选择应该根据患者的体能状态（PS）、有无共患病及毒性反应来制定。
3. HER2过表达转移性腺癌的化疗基础上，应添加曲妥珠单抗。
4. 晚期患者更倾向于应用两药细胞毒药物方案，因为毒性较低。
三药细胞毒药物方案可用于PS评分较好的患者，同时需进行频繁的毒性评估。
5. 当有证据支持某些方案的毒性较低且不会影响疗效时，也许改良的1类方案或者2A或2B类方案更应该优选。
6. 非1类证据的方案，其剂量和安排均为建议（suggestion），可以根据患者的具体情况进行适当的改良。
7. 允许根据药物可及性、医师用药经验以及禁忌症等替换细胞毒药物联合方案及计划。
8. 围手术期化疗，或者术后化疗联合化放疗是局部胃癌的更优选择。
9. 术后化疗推荐用于原发D2淋巴结清扫术后。
10. 在辅助治疗中，化疗或者化放疗完成时，需要对患者的远期的治疗相关并发症进行监测。
系统治疗方案1. 围手术期化疗（术前3周期和术后3周期）氟尿嘧啶顺铂（1类）氟尿嘧啶奥沙利铂*ECF方案（表阿霉素顺铂氟尿嘧啶）（2B类）改良ECF方案（2B类）-表阿霉素奥沙利铂氟尿嘧啶-表阿霉素顺铂卡培他滨-表阿霉素奥沙利铂卡培他滨2. 术前化放疗（静脉输注5-FU可由卡培他滨替代）优选方案：-紫杉醇卡铂（1类）-氟尿嘧啶顺铂（1类）-氟尿嘧啶** 奥沙利铂（1类）其他方案：-紫杉醇氟嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）（2B类）3. 术后化放疗在氟嘧啶类为基础的化放疗之前和之后用氟嘧啶类（氟尿嘧啶**或卡培他滨）4. 术后化疗（进行了原发D2淋巴结清扫术的患者）卡培他滨奥沙利铂***（1类）备注：*这一方案和剂量是基于已发表的文献及临床实践外推而来。
**亚叶酸钙可在某些氟尿嘧啶为基础的方案中使用。
指南(共识)解读∣NCCN《软组织肉瘤临床实践指南(2017年第2版)》胃肠间质瘤内容介绍与更新解读...
指南（共识）解读∣NCCN《软组织肉瘤临床实践指南（2017年第2版）》胃肠间质瘤内容介绍与更新解读...NCCN《软组织肉瘤临床实践指南（2017年第2版）》胃肠间质瘤内容介绍与更新解读汪明，曹晖中国实用外科杂志2017,37(6):644-648 摘要胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）的诊断和治疗已日趋标准化和规范化。
近10余年来，随着分子水平发病机制的揭示和小分子酪氨酸激酶受体抑制剂的成功应用，GIST已经成为精准医疗时代最经典的实体肿瘤靶向治疗成功范例之一。
2017年2月，美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了最新版的《软组织肉瘤临床实践指南（2017年第2版）》，与既往版本相比，新版指南中GIST部分内容主要更新了GIST的影像学评估及恶性潜能评估方面的内容，并在讨论章节中，根据新的循证医学证据，提出了基因分型与GIST病人预后的相关性，突出了腹腔镜手术在GIST 治疗中的地位。
作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科，上海200127通信作者：曹晖，E-mail：caohuishcn@ 胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是消化道最常见的间叶源性肿瘤。
近20年前，GIST中存在KIT基因功能获得性的突变的这一发现极大地推动了GIST的研究步伐［1］。
目前，以甲磺酸伊马替尼（imatinib mesylate，IM）为代表的小分子酪氨酸激酶受体抑制剂（TKI）已经成功应用于复发转移性GIST及具有显著复发风险GIST的治疗，大大改善了GIST病人的生存［2］。
在当今的“精准医学”时代背景下，GIST的这种针对特定基因的靶向药物治疗经常被研究者们作为一个值得参考的成功范例。
2017年1月和2月，美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）相继发布了《软组织肉瘤临床实践指南》（简称“指南”，下同）的2017年第1版和第2版（以下简称“新版指南”）。
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017年版)
·中 国循证 指南共识 · ３ １
中国 胃肠 间质瘤诊 断治疗共 识 （２０ １ ７年版 ）
中国临床 肿瘤 学会 胃肠 间质瘤 专 家委 员会
近 年 来 ， 胃肠 间质 瘤 （ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｓｔｒｏｍａｌ 样 细 胞 型 （２０％）及 梭 形细 胞 一上 皮 样 细 胞 混合 型 ｔｕｍｏｒ，ＧＩＳＴ）在 诊 断 、 治疗 及 研 究 领域 取 得 快 速 （１Ｏ％）。即使为 同一 亚型 ，ＧＩＳＴ的形 态在 个例 之 间
ｒｅｃｅｐｔｏｒ ａｌｐｈａ，ＰＤＧＦＲＡ）基 因活 化 突变 ［１］，少 数病 ②低 度效 应 ，＞ １０％ 且 ＜ ５０％；③ 中度 效应 ，≥ ５０％
例 涉 及 其 他 分 子 改 变 ，包 括 ＳＤＨＸ．ＢＲＡＦ、ⅣＦ，、 且 ≤ ９０％ ；④ 高度 效 应 ， ＞ ９０％ｔ训。但 是 组织 学评
的 中 性 １０％ 福 尔 马 林 液 （至 少 ３倍 于 标 本 体 积 ） 荐 采 用 ＣＤ１１７、ＤＯＧ１、ＣＤ３４、 琥 珀 酸 脱 氢 酶 Ｂ
完 全浸 泡 固定 。对 于 直 径 ≥ ２ ｃｍ 的肿 瘤 组 织 ，必 须每 隔 １ ｃｍ 予 以切 开 ，达 到 充 分 固 定 。固 定时 间 应为 １２～ ４８小 时 ， 以保 证后 续免 疫组 化和 分子 生
通 讯作 者 ：沈琳 Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉｎｓｈｅｎｐｋｕ＠１６３．ｔｏｍ
３２ · 中 国循证 指 南共 识 ·
肿瘤综合治疗 电子杂志 ２０１８年第 ４卷第 １期
专 家 委 员会 推 荐 存 在 下 列 情 况 时 应 进 行 分 子 检测 ：①疑难病例应进行 ｃ． 或 ＰＤＧＦＲＡ突变分 析 ， 以 明确 ＧＩＳＴ的诊 断 ；② 术 前 拟 行分 子 靶 向药 物 治疗 者 ；③ 所 有初 次 诊断 的复 发和 转移 性 ＧＩＳＴ， 拟 行分 子 靶 向药 物 治疗 ；④ 原发 可切 除 ＧＩＳＴ手 术 后 ， 中 高度 复发 风 险 ，拟 行 分子 靶 向药物 治 疗 ； ⑤ 鉴 别 野 生 型 ＧＩＳＴ；⑥ 鉴 别 同 时性 和 异 时 性 多原 发 ＧＩＳＴ；⑦ 继发 性耐 药 需要重 新检 测 。
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可以边缘阴性地切除，没有 明显的外科并发症风险
手术 f
或 不可切除或转移性疾病
活检 l
病 理结 果 g,h
或 可以边缘阴性地切除，但有
明显的外科并发症风险 m，n
不可切除或转移性疾病
见术后治 疗 GIST-6
见术前治疗 （GIST-4）
见 GIST-5
e 术前药物治疗会妨碍复发风险的评估。只有当术前治疗能够减少外科并发症时才推荐使用术前药物治疗来降期。对于计划术前治疗的患者 ， 强烈推荐突变检测，以确保肿瘤的基因型是可能对药物治疗有效的。
对于非常小的 GIST（<2cm ）参见 GIST-2
影像 b 考虑胸部影像 b 强烈推荐 KIT 和 PDGFRA 基
因突变检测 c
在制定医疗计划时应该进 行基因型分类
原处的或潜在可切 除的疾病 d
不可切除或转移的 疾病
不需要术前药物治 疗e
病变切除 d，f
病理结果 g，h 和风险评估
见术后治 疗
NCCN 指南—胃肠道间质瘤 2017.V2
胃肠道间质瘤
2017 V2——2017.2.8
NCCN 指南—胃肠道恶性间质瘤 2017.V2
GIST 分期按照 2010 年 AJCC 第七版 原发肿瘤（T） TX 原发肿瘤不能评估 T0 没有原发肿瘤证据 T1 肿瘤最大直径≤2cm T2 肿瘤大于 2cm，≤5cm T3 肿瘤大于 5cm，≤10cm T4 肿瘤大于 10cm
NCCN 指南—胃肠道恶性间质瘤 2017.V2
对于非常小胃部 GISTs 的治疗（<2CM）i
初始诊断评估的结果
初始治疗
随访
内镜超声引导下的 细针穿刺 （EUS-FNA） 影像学 b
EUS 高风险特征 j
没有 EUS 高风险特征
完整的外科切除
见 GIST-6 考虑腹腔镜探查 k
b 见影像学原则（SARC-A） i 得到许可：Sepe PS, Brugge WR. A guide for the diagnosis and management of gastrointestinal stromal cell tumors. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:363-371. 所有得到的内容均属于 2B 类推荐。
NCCN 指南—胃肠道恶性间质瘤 2017.V2
评估
治疗
可以边缘 阴性地切 除，但有明 显的外科
并发症风 险mห้องสมุดไป่ตู้
基线 影像 b
伊马替尼
o，p，q
影像评估治疗 反应 b，r，t 以及评估患者 服药服从情况
有反应 或疾病 稳定
进展
s，u
随访
继续同 样剂量 治疗
如果可 能，手术 切除 f，v，
w
如果可 能，手术 切除 f，v，
management of premalignant and malignant conditions of the stomach. Gastrointest Endosc. 2015;82(1):1-8
NCCN 指南—胃肠道恶性间质瘤 2017.V2
初始诊断评估
局部或潜在可切除疾病， 或考虑术前药物治疗 e
区域淋巴结（N） NX 区域淋巴结不能评估 N0 没有区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移
如果区域淋巴结状况不知道，使用 N0 而不是 NX
M0 没有远处转移 M1 有远处转移
组织分级（G） GX 无法评估 G1 低分化，有丝分裂率≤5/50HPF G2 高分化，有丝分裂率≥5/50HPF
胃部GIST 解剖学分期/预后分组（也用于网膜）
（GIST-6）
术前药物治疗可能 获益 e
见 GIST-3
a.见 AJCC 分期，第七版 b.见肉瘤的影像学原则（SARC-A） c.对于肿瘤缺乏 KIT 或 PDGFRA 突变，推荐检测肿瘤的 SDHB 免疫组化， d.外科应该减少外科并发症，如果可能导致明显外科并发症，考虑术前药物治疗 e.术前药物治疗会妨碍复发风险的评估。只有当术前治疗能够减少外科并发症时才推荐使用术前药物治疗来降期。对于计划术前治疗的患者，强烈 推荐突变检测，以确保肿瘤的基因型是可能对药物治疗有效的。
w
不能手 术，见 GIST-7
T
N
M
T1 或 T2 N0
M0
T3
N0
M0
T1
N0
M0
T4
N0
M0
T2
N0
M0
T3 或 T4 N0
M0
任何 T
N1
M0
任何 T
任何 N
M1
有丝分裂率 低 低 高 低 高 高 任何 任何
初始诊断 a
NCCN 指南—胃肠道恶性间质瘤 2017.V2
主要诊断评估的结果
在主要治疗之前，所有患者 应该由有肉瘤经验的专家 进行 MDT 讨论
f.见 GIST 的外科原则（GIST-C） g.病理报告应该包括解剖位置，大小，以及对肿瘤增值非常活跃区的准确的有丝分裂率评估。突变分析可以预测络氨酸激酶抑制剂的治疗反应。（见 GIST 的病理学评估（GIST-B） h.如果病理显示为消化道肉瘤而不是 GIST，参见 RETSARC-1.
主要检查
f 见 GIST 的外科原则（GIST-C） g 病理报告应该包括解剖位置，大小，以及对肿瘤增值非常活跃区的准确的有丝分裂率评估。突变分析可以预测络氨酸激酶抑制剂的治疗反 应。（见 GIST 的病理学评估（GIST-B） h 如果病理显示为消化道肉瘤而不是 GIST，参见 RETSARC-1. l 见 GIST 活检原则（GIST-A） m 有些患者可以迅速发展为不可切除；密切监测非常重要 n 对于 SDH 表达缺失的 GIST 患者，可能有明显并发症的广泛外科手术（例如胃全切除术）不推荐。
j.有 EUS 可能高风险的特征包括：不规则边界、囊性、溃疡性、强回声病灶及回声不均匀。 k.内镜超声下随访监测仅用于充分讨论和评估患者的风险和受益之后使用。Evans J, Chandrasekhara V, Chatahadi KV, et al. The role of endoscopy in the
分期
ⅠA ⅠB Ⅱ
ⅢA ⅢB Ⅳ
T
N
M
T1 或 T2 N0
M0
T3
N0
M0
T1 或 T2 N0
M0
T4
N0
M0
T3
N0
M0
T4
N0
M0
任何 T
N1
M0
任何 T
任何 N
M1
有丝分裂 率 低 低 高 低 高 高 任何 任何
小肠GIST 分期（也用于食管、结直肠、肠系膜和腹膜）
分期 ⅠA Ⅱ ⅢA
ⅢB ⅢB Ⅳ