胃肠道间质瘤(GIST)综合治疗经验分享
胃肠间质瘤的治疗进展
GIST: 活检原则
美国NCCN首选超声内镜引导下细针穿刺抽吸活
检，该方法由于穿刺针直径小，导致肿瘤出血的风 险极低，且有效避免了经皮穿刺引起针道种植和肿 瘤破溃导致腹腔播散转移的情况，诊断准确率达 90%以上.
• 病史和体格检查 • 腹部和盆腔CT 或MRI（造影剂对照），可考虑 18FDG-
PET检查
• 胸部X线检查 • 内镜超声检查 • 肝功能检查 、 全血计数 • 病理学活检（与其他恶性肿瘤鉴别） • 手术评估
– 可手术/无法手术手术 – 仅有原发性肿瘤/转移肿瘤
GIST：检查方法
•内镜和内镜下超声 (EUS) •CT •MRI •18FDG-PET
胃肠间质瘤（GIST）的临床 治疗策略
1
【摘要】胃肠间质瘤（GIST），主要是由于C-KIT癌 基因突变导致酪氨酸激酶持续活化，细胞增殖分化 失控所形成的。常规化疗和放疗几乎无效。主要依 赖于手术及靶向治疗。手术切除是治疗GIST的主要 手段。不少学者认为扩大性切除病灶并无裨益，可 以不作淋巴结清扫，由于具有很脆的假囊，容易破 裂引起腹腔内播散，手术时应当心。伊马替尼可阻 断C-KIT基因产物，抑制酪氨酸激酶活化，显著改善 GIST患者预后，但是长期治疗还面临诸多问题，如 药物最适剂量，疗效影响因素及耐药复发时的治疗 选择等。18FDG-PET、CT检测是评估疗效的主要手段。
1993年发现CD34为免疫组化标记物，1998年发现CD117 为高特异性标记物，并发现c-kit基因突变。
胃肠道间质瘤诊治指南
胃肠道间质瘤诊治指南胃肠道间质瘤（GIST）是一种相对罕见但具有一定复杂性的肿瘤类型。
它起源于胃肠道的间质细胞，这些细胞通常参与胃肠道蠕动和消化过程。
虽然GIST的确切发病机制尚不完全清楚，但已经取得了一些进展，特别是在诊断和治疗方面。
一、诊断：GIST的早期症状往往不明显，导致一些患者在确诊时已经处于晚期。
因此，及早发现和诊断GIST至关重要。
常见的诊断方法包括：1. 影像学检查：胃肠道造影、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）可以用来检测肿瘤的位置、大小和扩散情况。
2. 组织学检查：通过胃肠道内镜检查或经皮穿刺活检，可以获取到组织样本进行病理学检查，从而确定是否为GIST。
3. 免疫组织化学染色：通过对组织样本进行免疫组化染色，可以检测特定蛋白（如CD117、CD34）的表达，这些蛋白在GIST中通常呈阳性表达。
4. 分子遗传学检查：通过对组织样本进行基因突变检测，可以确定KIT或PDGFRA基因的突变情况，这对于GIST的治疗策略选择具有重要意义。
二、治疗：1. 外科手术：对于局限性GIST，手术是首选的治疗方法。
手术的目的是全切除肿瘤，并保留正常组织的功能。
对于广泛扩散的GIST，手术仅能减轻症状，但无法达到根治的效果。
2. 靶向治疗：由于GIST的细胞表面通常表达KIT或PDGFRA蛋白，因此针对这些分子靶点的靶向治疗药物如克唑替尼和希罗达等已经被广泛应用。
这些药物能够抑制肿瘤生长，延缓疾病进展，并提高患者的生存率。
然而，部分患者不耐受或出现耐药现象，需要适时调整治疗方案。
3. 放疗和化疗：对于切除后出现复发或转移的GIST，放疗和化疗可以作为辅助治疗的选择。
但它们在GIST的治疗中的作用尚不明确，因此需要进行更多研究来确定其效果和适应症。
三、随访和预后：GIST的预后因多种因素而异。
其中最重要的因素是肿瘤的大小、分级和遗传学特征。
一般来说，肿瘤越大、分级越高、遗传学异常越多，预后越差。
胃肠道间质瘤的诊治及预后
胃肠道间质瘤的诊治及预后胃肠道间质瘤（GIST）是一类起源于胃肠道的肿瘤，多数来源于肠壁内的间质细胞或胃肠道的基质细胞，属于少见的肿瘤。
其发病机制主要与胃肠道的免疫状态相关，包括胃肠道的神经内分泌细胞、干细胞以及肌纤维细胞等。
GIST的临床特征包括肿瘤的生长依赖于酪氨酸激酶（KIT）或结肠癌激酶（PDGFRA）突变，在影像学检查中呈现为实质性肿块，血液学检查中可以检测到贫血、低白细胞和低血小板等表现。
病理学检查可通过组织学、免疫组织学和分子遗传学等方法对GIST进行确诊，目前的肿瘤标记物如C-肽、胃泌素、胃动力素等并不适用于GIST的诊断。
GIST的治疗方法主要是手术切除和药物治疗。
手术切除是治疗GIST的首选方法，但对于大侵犯型或转移性肿瘤患者，还需要辅助使用靶向药物治疗。
目前，GIST的药物治疗主要包括Imatinib（格列卫）和Sunitinib（舒尼替尼）等。
其中，Imatinib是一种靶向激酶抑制剂，能够抑制KIT和PDGFRA突变的表现，已成为GIST治疗的标准药物。
Sunitinib是一种多靶点抑制剂，对于不能耐受Imatinib或肿瘤进展的患者可以考虑使用。
对于GIST的预后评估，国际上主要使用梅里克评分法（Miettinen criteria）和AFIP 评分法（National Institute of Child Health and Human Development/Armed Forces Institute of Pathology）。
其中，梅里克评分法主要是根据肿瘤的大小、部位、分级和性质等因素进行评分，得分越高，预后越差。
AFIP评分法，则是根据GIST的组织学类型和细胞形态等进行评分，得分越高，预后越差。
除此之外，目前还有许多其他预后评估方法，如求生曲线、生存率和复发率等。
总之，GIST是一种少见的肿瘤，在临床上的诊断主要依靠影像学、病理学和分子遗传学等方法，治疗则主要以手术切除和药物治疗为主。
胃肠道间质瘤(GIST)综合治疗经验分享
严重副作用： 肝功能异常、
骨髓抑制等
处理方法：调 整剂量、更换 药物、辅助治
疗等
胃肠道间质瘤(GIST) 的手术治疗经验
手术适应症：肿瘤位于胃、小肠、结肠等部位，直径小于5cm，无转移迹象，患 者身体状况良好。
手术禁忌症：肿瘤位于重要器官附近，如心脏、肺、肝等，手术风险较大；肿瘤 已经转移，手术治疗效果不佳；患者身体状况较差，无法承受手术风险。
展望：新型药物、靶向治疗、 免疫治疗等方法的发展
挑战：肿瘤的异质性、耐药 性、复发性等问题
综合治疗策略：多学科协作、 个性化治疗、全程管理
未来研究方向：生物标志物、 基因组学、蛋白质组学等在 GIST治疗中的应用
胃肠道间质瘤(GIST) 患者的心理支持与 护理
评估方法：使用心理量表进行评估，如SCL-90、SDS等 心理状态：焦虑、抑郁、恐惧、孤独等 支持方法：心理辅导、家属陪伴、病友交流等 心理护理：关注患者的心理需求，提供个性化的心理支持
03
监测病情变化：观察患者的症状和体征，及时报告 医生
04
协助治疗：配合医生进行治疗，如药物注射、伤口 护理等
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提供健康教育：向患者及其家属普及胃肠道间质瘤 的相关知识，提高他们的健康意识
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协调医患关系：促进患者与医生之间的沟通和信任， 提高治疗效果
心理辅导：提供心理支持，帮助患者理解疾病和治疗过程 情绪调节：引导患者正确面对疾病，保持积极心态 社交支持：鼓励患者与家人、朋友交流，减轻心理压力 放松训练：教授患者放松技巧，如深呼吸、冥想等，减轻焦虑和紧张情绪
阿帕替尼：用于治 疗伊马替尼耐药的 胃肠道间质瘤，疗 效尚可
免疫检查点抑制剂： 如PD-1/PD-L1抑制 剂
胃肠间质瘤科普教育手册阅读笔记
《胃肠间质瘤科普教育手册》阅读笔记一、胃肠间质瘤概述胃肠间质瘤（GIST）是一种发生在胃肠道的罕见肿瘤，起源于间叶组织，不同于常见的上皮性肿瘤。
它在消化道间叶肿瘤中占据重要地位，是近年来医学界关注的热点之一。
胃肠间质瘤可以发生在胃肠道的任何部位，但最常见于胃和小肠。
该病症的临床表现多样，早期可能无明显症状，随着病情发展，可能出现腹痛、消化道出血、腹部肿块等症状。
胃肠间质瘤的发病机制与基因突变有关，尤其是KIT基因（CD的突变在其中起到关键作用。
这一突变导致细胞异常增殖，形成肿瘤。
由于其恶性潜能不一，治疗策略和预后也不尽相同。
在诊断方面，胃肠间质瘤通常通过内镜、影像学检查以及病理学检查进行确诊。
医生会根据患者的临床表现、影像学特征和病理学检查结果综合判断肿瘤的性质和分期。
值得一提的是，胃肠间质瘤的治疗以手术切除为主，辅以药物治疗。
对于早期局限性的胃肠间质瘤，手术切除通常可以达到较好的治疗效果。
而对于晚期或无法手术的患者，药物治疗（如靶向药物）成为重要治疗手段。
在预防与护理方面，保持良好的生活习惯和饮食习惯对预防胃肠间质瘤的发生有一定帮助。
对于已经患病的患者，保持良好的心态，积极配合治疗，定期进行复查和随访也是非常重要的。
二、胃肠间质瘤的症状与诊断食欲减退和体重下降：由于肿瘤影响消化功能，患者可能出现食欲减退和不明原因的体重下降。
对于胃肠间质瘤的诊断，通常需要结合病史、临床表现和辅助检查。
诊断流程如下：体格检查：通过触诊及其他体检手段了解患者身体状况，特别是腹部检查。
实验室检查：进行血常规、肝功能等实验室检查，了解患者的整体状况。
影像学检查：通过超声、CT、MRI等影像学检查手段，确定肿瘤的位置、大小及与周围结构的关系。
病理学检查：通过胃镜、肠镜或手术取得肿瘤组织样本，进行病理学检查，确定肿瘤的性质及恶性程度。
在诊断过程中，医生会根据患者的具体情况选择合适的诊断方法，确保准确诊断，为患者制定个性化的治疗方案。
胃肠道间质瘤的靶向治疗
胃肠道间质瘤的靶向治疗*导读：胃肠道间质瘤（GIST）在胃肠道肿瘤中相对少见，发病率约为14.5例/100万人，我国GIST患者约有3万人。
GIST 的特点可以用“难预防、难诊断、难治疗”来概括：其病因至今不明，尚无任何预防措施。
……专家介绍了靶向药物为胃肠道间质瘤(GIST)治疗带来的巨大进步。
GIST在胃肠道肿瘤中相对少见，发病率约为14.5例/100万人，我国GIST患者约有3万人。
GIST的特点可以用“难预防、难诊断、难治疗”来概括：其病因至今不明，尚无任何预防措施。
病程在早期较为隐匿，多无特异性症状，初次确诊时有15%～50%的GIST患者已进入晚期。
手术是唯一有望根治GIST的方法，但有高达50%的患者术后可复发，且复发瘤多生长迅速，并对放疗和化疗均不敏感，患者常在短期内需要二次甚至反复手术，因此GIST的治疗多年以来存在瓶颈。
靶向治疗的崛起给GIST的治疗带来了新的契机。
伊马替尼成为第一个能有效治疗GIST的靶向药物，该药进行一线治疗可使80%～85%的患者获益。
但伊马替尼的耐药问题值得重视，有15%的GIST患者对伊马替尼具有原发性耐药，在进行18～24个月的治疗后另有约42%的患者对伊马替尼产生继发性耐药，这一比例随着疗程延长以每年10%的幅度增加。
因此临床迫切需要二线靶向治疗选择。
在近年来的多项临床研究中，舒尼替尼治疗对伊马替尼耐药或不能耐受的GIST显示出确切、显著的疗效。
一项Ⅲ期临床研究的中期分析显示，舒尼替尼二线治疗GIST的PFS即较安慰剂显著延长达3倍以上(27.3周对6.4周，P0.001)，该研究基于伦理考虑提前揭盲，安慰剂组患者可选择换用舒尼替尼，在此情况下舒尼替尼组的OS仍显著优于最初应用安慰剂者。
根据这项研究，舒尼替尼在多个国家获批用于GIST的二线治疗。
在2008年公布结果的一项开放性临床研究中，1117例GIST接受舒尼替尼二线治疗的至疾病进展时间(TTP)和OS分别达到41周和75周。
胃肠道间质瘤近 10 年研究总结
胃肠道间质瘤近 10 年研究总结（Surgery 综述）2015-12-29 15:40 作者：silseer来自美国的 Valsangkar 教授等总结了近十年胃肠道间质瘤（GIST）在手术、生物标记物、基因突变和治疗方面的进展，该综述发表在 Surgery 上。
胃肠道间质瘤产生于卡哈尔间（Cajal）质细胞或共同的前体细胞，两者均表达 III 型酪氨酸激酶受体。
酪氨酸激酶受体 c-KIT（CD117）或相关的酪氨酸激酶受体的突变导致细胞生长失控和间质瘤形成。
胃肠道间质瘤属于非上皮、间叶细胞肿瘤。
是最常见的腹部软组织恶性肿瘤。
发病率和病理分型在美国，胃肠道间质瘤年发病率估计在每百万3~7 人之间。
欧洲、韩国和香港报道的更高些，为每百万 15~20 人。
由于发病率数据是从肿瘤登记的大数据中提取的，而其中不记录良性肿瘤，通常假设胃肠道间质瘤的真实发病率可能更高。
胃肠道间质瘤诊断的新发病例自 1998 年以后成倍增加。
这是由于其可靠的生物标志物 c-KIT和血小板源性生长因子受体α 多肽的发现。
回顾监测、流行病学与最终结果（SEER）的数据揭示了间叶细胞肿瘤中被归类为胃肠道间质瘤的比例正逐步增加。
胃肠道间质瘤最常见于胃（50%~60%）、其次是小肠（30%~35%）、结肠和直肠（5%）、食道（<1%），以及少部分消化道外（肠系膜，大网膜和腹膜后；<5%）。
平均诊断年龄为63 岁。
未满 20 岁的患者不到 1%。
家族性症状如 Carney 三联征、家族性胃肠道间质瘤症状或胃肠道间质瘤相关的神经纤维瘤病类型，通常在 20 岁以内发现肿瘤。
尽管间叶细胞肿瘤罕见，有明确分子特性定义的间叶细胞肿瘤类型不断增加。
通常被分为胃肠道间质瘤、平滑肌瘤（良性平滑肌瘤或恶性平滑肌肉瘤）和神经鞘瘤。
间叶细胞肿瘤的分类涉及消化道和周围软组织，现在还包括胃肠道间质瘤、炎性纤维性息肉、硬纤维瘤、滑膜肉瘤、炎性肌纤维母细胞瘤和透明细胞肉瘤。
胃肠道间质瘤
GIST的CT和MRI表现
GIST原发肿瘤CT和MRI主要表现为胃肠道腔外生长 肿块，也可以侵入系膜、包绕邻近肠管和膀胱，较小 肿块可以为均匀密度或信号，增强后显著均匀强化； 而较大肿块因囊变、坏死或液化而密度或信号不均匀， 与消化道相通时，肿块内可含气、气-液平面，增强后 表现为不均匀强。肿块内钙化较为少见。尽管肿块 较大，而消化道梗阻征象少见。GIST转移以肝脏为主， 其次为系膜，而淋巴结相对少见。表现为单发或多发
1
2
图1： 男，63岁，肠系膜GIST。CT平扫，肿块呈不规 则形，密度不均匀，中心可见片状低密度区。
图2：来源不明GIST。增强扫描，肿块最大横径18 cm， 低密度区无强化，周围实质部分明显强化，并可见 肿瘤血管。
国外学者利用MIB-1作为肿瘤恶性程度评价标 准比较GIST的CT表现与肿瘤分级和预后的相 关性，认为肝脏转移、肠壁侵犯和肿块直径 >11．1 cm提示高级GIST及预后较差。
度均匀，边界清 晰，病灶向腔内 外生长， 有显著 强化。 手术病理 为胃良性间质瘤。
1
2
图1：十二指肠GIST。门脉期增强扫描，肿块呈 圆形，最大横径4．3 cm，中心低密度区无强化， 周围实质部分明显强化。
图2：男，52岁，小肠GIST。CT平扫，肿块呈葫 芦形，最大横径8．1 cm，密度不均匀，中心可 见小片状低密度区，与肠壁关系密切。
GIST病理学上分为良性、交界性和低度或高度 恶性，其恶性生物学行为主要表现为侵犯邻近 结构和远处转移。肝脏是最常见的转移部位， 其次为肠系膜，而淋巴结转移相对少见。
典型表现为边界清晰的肿块，压迫邻近器官和 缺乏包膜，易发生囊变、出血和坏死，与消化 道相通是产生消化道出血的病理基础。虽然大 肿块和高核分裂像提示恶性肿瘤，但小肿块和 低核分裂像并不能完全除外恶性可能。
治愈间质瘤那种方法好
治愈间质瘤那种方法好间质瘤是来源于消化道的间叶源性肿瘤。
这类以往被认为是平滑肌瘤、平滑肌肉瘤或神经源性肿瘤的特殊类型肉瘤少见，其年发病率仅为1~2例/10万人。
它虽然是小病种肿瘤，但其影响力大，已将病理学、影像学、内外科等紧密结合在一起，前所未有的深入研究也正在开展中。
下面我们就来为大家详细的介绍，治愈间质瘤那种方法好。
一、手术原则局限性GIST的标准治疗原则是完全切除肿瘤。
大多数位于食管-胃或十二指肠≤2cm的GIST结节为低危GIST，因此仅需对这些患者进行定期的随访;如果在随访期间结节体积逐渐增大，可以考虑进行活检或切除。
对于>2cm的结节，标准的治疗方法是活检或切除。
位于直肠(或直肠-阴道间隙)的GIST，由于疾病本身潜在的风险较高，因此不考虑肿瘤大小，需要进行完全的干预(活检或切除)。
无瘤操作原则：GIST通常质地较脆，尤其体积大的肿瘤，往往有瘤内出血或坏死。
术前或术中肿瘤破裂是预后差的主要原因之一。
因此在完整切除肿瘤的同时，应避免肿瘤破裂和术中播散。
二、新辅助治疗：手术应该保证最小损伤，尽可能保留脏器功能。
如果术前评估不确定手术能够达到R0切除，或/和需要联合多脏器手术，或者预计术后发生合并症的风险较高，可以考虑术前格列卫(甲磺酸伊马替尼)新辅助治疗。
对于特殊部位的肿瘤，如直肠或直肠阴道间隙，局部复发的风险较高，估计术后会严重影响相关脏器功能(如人造肛门等)，可以考虑扩大新辅助治疗的适应人群。
三、辅助治疗：GIST手术后的复发风险切实存在。
特别是对于中-高危患者。
手术后应根据肿瘤大小、病理核分裂像、原发肿瘤的部位，以及手术中的情况(肿瘤破裂、出血、坏死、浸润、淋巴结转移征象)来仔细评估GIST的复发风险。
即使对于3-6cm 的肿瘤，格列卫(甲磺酸伊马替尼)辅助治疗也显示了RFS统计学上的差异(91.7% vs. 83.7% )。
国内的一项多中心研究也证实了格列卫(甲磺酸伊马替尼)辅助治疗在中高危GIST患者中的获益。
GIST 规范化治疗
GIST的治疗策略
GIST治疗
手术？
放化疗？
分子靶向治疗
伊马替尼——格列卫 第一个治疗GIST的有效药物
伊马替尼(Imatinib)
结构：是一种2-苯胺嘧啶衍生物，属小分子化合物。
机理：选择性酪氨酸激酶抑制剂。 抑制BCR-ABL治疗CML. 抑制KIT治疗GIST,使KIT激酶失活，抑制细胞生 长，导致细胞凋亡或/和细胞死亡。 抑制PDGFRA(血小板生长因子受体)，GIST有
伊马替尼用法
术前伊马替尼治疗6月, 400 mg /d。 术后中危伊马替尼治疗1年，高危3年，400mg/d。广泛
性进展为600mg/d。
若无毒副反应, 不应在早期未观察到效果即放弃用药; 不
应在治疗获益的情况下中断治疗;进展期患者应连续服用,
无时限限制。
可能的毒副反应为: 水肿、白细胞减少、乏力、腹痛、
2.5% 63.9% 29.7% 3.9% 0.0% nearly 100% 0.0% 0.0%
胃
小肠
发生部位不同
大肠 食管 胃
GISTs with PDGFR mutation
小肠 大肠
原发GIST 切除后的风险分级
危险度分级 极低 低 中 肿瘤大小 （cm） <2.0 2.1-5.0 2.1-5.0 5.1-10.0 核分裂数 （每50 个高倍视野） ≤5 ≤5 >5 ≤5 肿瘤原发部位 任何 任何 胃 胃
总体有67%的GIST患者会复发或转移，GIST中位复发时间
为19-25个月（1年半到2年）
20-30％在初次诊断时即已转移， 5年生存率大约50%
小
结
C-kit原癌基因和血小板起源生长因子受体(PDGFRA)基因 突变是GIST 发生的关键因素。 CD117是重要诊断依据。 Imatinib是第一个成功治疗GIST有效靶向药物。 舒尼替尼已成为格列卫耐药后的一线药物。
GIST治疗综述
伊马替尼治疗36个月
随访
再次使用伊马替尼
试验目的：
确定在伊马替尼辅助治疗后复发患者再次使用伊马替尼的疗效
Reichardt P et al. ECCO/ESMO Sep 23-27, 2011 LBA31.
伊马替尼辅助治疗原发GIST
最近更新 NCCN指南 1 对于高危GIST患者，应考虑接受 至少36个月的伊马替尼 （400mg/d）辅助治疗 最佳的治疗持续时间尚未明确 高危患者可能需要接受更长时间 的治疗 ESMO 共识推荐2 对于存在较大复发风险的患者，接受伊 马替尼辅助治疗是一种选择 目前的试验数据支持接受1年的伊马替 尼辅助治疗（2010） ESMO临床实践指南目前正在更新
• 对于术后处于高复发风险的GIST患者，伊马替尼辅 助治疗3年比1年改善RFS及OS • 我们可能根据突变类型给予不同的治疗（药物，非持 续时间）
– 对于不常见的突变类型GIST ，需进一步的研究
SSGXVIII研究：伊马替尼辅助治疗后复发患 者再次使用伊马替尼的疗效
复发的GIST患者 N=400 随机分配1:1 复发的GIST患者 分层：R0切除或R1切 除/肿瘤破裂
US组间SWOG S0033研究：OS和PFS是主要终点1，2 EORTC62005研究：PFS是主要终点3
伊马替尼 400mg/天
转移性或不可切除 的GIST (n=1640)
伊马替尼 800mg/天
OS:总生存；PFS:无疾病进展生存
1. Benjamin RS et al Proc Am Soc Clin .Oncol. 2003;22:814. Abstract 3271. 2. Rankin C et al Proc Am Soc Clin Oncol. 2004;23:815. Abstract 9005. 3. Verweij J et al Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22:814. Abstract 3272.
胃肠间质瘤基因检测与治疗
பைடு நூலகம்录
CONTENTS
1 GGISIST介T的绍 介绍
2 GIST的诊断
3 GIST的治疗
GIST介绍
胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是一组独立起源于胃肠 道原始间叶组织的肿瘤，有别于胃肠道肌源性或神经源性的肿瘤。形态复杂，是 一类具有恶性潜能的肿瘤。
主要用途
变异类型
肿瘤靶向化疗用药
SNV
Indel
CNV
Fusion
AKT1
ALK
FGFR2
HRAS
PDGFRA
PIK3CA
信号通路2基因
NOTCH1
SMAD4
CDA CYP19A1 MTHFR UGT1A1
CYP3A4 DHFR MDR1
靶向基因
BRAF
EGFR
KIT
KRAS
RET
ROS1
化疗基因
CYP2C8
分子分型
大多数病例具有c-kit 或血小板源性生长因子受体α 多肽（platelet derived growth factor receptor alpha，PDGFRA）基因活化突变。 KIT：~80% PDGFRA：5-10% Wildtype（others）：10-15%
Huss S, et al., Mod Pathol. 2013 Jul;26(7):1004-12.
检测周期
10个工作日
样本要求
外周血、肿瘤组织、胸水、腹水
适用肿瘤类型： 肺癌、乳腺癌、结直肠癌、黑色素瘤、甲状腺癌、卵巢癌、 肾癌、胃癌、胃肠道间质瘤等10多种肿瘤类型。
胃肠间质瘤规范化手术原则及注意要点_梁寒
文章编号：1005-2208（2015）04-0391-04DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.04.13胃肠间质瘤规范化手术原则及注意要点梁寒【摘要】胃肠间质瘤（GIST）的手术原则是尽量完整切除病灶（R0）。
绝大部分胃间质瘤可以采取局部或楔形切除术。
位于贲门周围的间质瘤，如果局部切除可能造成贲门狭窄，可以采取近端胃切除术。
胃小弯的间质瘤可以酌情采取远端胃切除术，胃间质瘤病例极少需要采取全胃切除术。
发生于胃大弯侧的间质瘤可以酌情采取联合脾、胰尾或横结肠切除。
十二指肠间质瘤尽量采取局部切除，小肠间质瘤操作时避免肿瘤破裂，必要时可以采取联合脏器手术。
直肠间质瘤原则上应该避免腹会阴联合切除术。
转移复发GIST在靶向治疗有效的基础上手术干预可能使病人获益。
【关键词】胃肠间质瘤；外科手术中图分类号：R6文献标志码：ASurgical management of gastrointestinal stromal tumor LIANG Han.Department of Gastrointestinal Oncological Surgery,Tianjin Cancer Hospital,Tianjin Medical University, National Clinical Research Center for Cancer,Key Laborary of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin300060,China Abstract The principle of surgical treatment of gastrointestinal stromal tumor(GIST)is removing the tumor as completely as possible(R0).The majority of gastric stromal tumor can be removed with local or wedge excision.Proximalgastrectomy is a choice for stromal tumor locating at the cardia since local resection may cause cardia stenosis.Distal gastrectomy is suitable for stromal tumor locating at lesser curvature of gastric antrum.Total gastrectomy is rare for gastric stromal bined spleen,tail of pancreas and transverse colon resection may necessary for R0surgery of greater curvature of gastric antrum.Local resection is the first choice for duodenal stromal tumor.Operation procedure must be carried out carefully for small intestinal stromal tumor in order to avoid tumor bined resection is a right choice when tumor involved surrounding organs or structure. In principle,low anterior instead of abdominoperineal resection is the only recommend procedure for rectal stromal tumor.Selected patients with recurrence or metastatic GIST who have controlled disease to TKI therapy can benefit from surgical resection.Keywords gastrointestinal stromal tumor;surgery胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一种特征性表达CD117的非上皮来源胃肠道间叶原性肿瘤。
胃肠间质瘤8例诊治体会
胃肠间质瘤8例诊治体会关键词胃肠道间质瘤手术治疗格列卫（甲磺酸伊马替尼）胃肠道间质瘤（gist）是一种较少见的胃肠道肿瘤，2004年1月～2011年9月收治gist患者8例，现报告如下。
资料与方法本组患者8例，男4例，女4例，年龄42～75岁。
其中胃间质瘤4例，小肠间质瘤2例，肝脏原gist 1例，盆腔原发胃肠间质瘤1例。
临床表现：本组病例中消化道出血2例，小肠套叠1例，其余均无何症状，仅为正常健康体检时通过腹部b超及ct检查发现。
2例消化道出血患者中，1例是胃出血，当时行胃镜检查未发现胃腔内有病灶，后待出血停止后，行腹部ct检查发现胃壁外生性肿块；另1例是小肠反复多次大出血，每次均伴有失血性休克。
行胃镜及纤维结肠镜检查均未发现有异常，后待出血停止后，在外院行小肠镜检查发现空肠内有一肿块。
小肠套叠患者在行肠套叠还纳术时发现套入回肠内有一肿块。
治疗方法：本组8例患者均行手术治疗。
其中1例患者在发现时已属晚期，行剖腹探查时，发现肿瘤与周围组织浸润粘连紧密，已无法切除而关腹。
但此患者术后即应用甲磺酸伊马替尼治疗至今已有7年时间，仍然生存，疗效极佳。
其余7例均得到手术切除。
7例中行远端胃大部切除术2例，行近端胃大部切除术1例，行小肠部分切除术2例，肝脏及盆腔包块仅行单纯包块摘除术。
结果8例患者的病理结果：胃间瘤4例，小肠间质瘤2例，肝脏及盆腔包块均为原发胃肠间质瘤。
均为低度恶性。
此8例患者均未放、化疗。
其中2例患者应用甲磺酸伊马替尼治疗，余6例未行任何辅助治疗。
8例患者均存活，且生活质量良好。
讨论gist是一组独立来源于胃肠道间质干细胞的肿瘤，其发生原因不详。
术前不易得到确诊，需经术中或术后病检证实。
其发病率约1～2/10万，最常见的是胃间质瘤，60%～70%，其次是小肠间质瘤，20%～30%。
胃肠间质瘤多发生在成年人，男多于女[1]。
gist主要表现为腹痛、腹部包块及消化道出血。
本组患者表现为腹部包块5例，消化道出血2例，小肠套叠1例。
腹腔镜联合胃镜治疗胃间质瘤23例体会
腹腔镜联合胃镜治疗胃间质瘤23例体会朱勇军;朱畅;夏利刚【摘要】目的总结腹腔镜联合胃镜行胃间质瘤切除的经验.方法对2010年2月至2012年2月间我院收治的23例胃间质瘤(直径＜5 cm)的患者应用腹腔镜联合胃镜术中定位技术予以手术切除治疗及总结治疗的效果.结果 23例胃间质瘤均在腹腔镜联合胃镜下顺利找到肿瘤并成功予以局部切除,无中转开腹病例.手术时间为45 min～ 110 min,平均(65.9±7.3) min；术中出血量为5 mL～35 mL,平均(13.9±8.4)mL;术后住院天数4 d～8d,平均(6.1±1.4)d.结论应用腹腔镜联合胃镜治疗胃间质瘤具有术中定位准确、手术安全、手术时间短、创伤小、恢复快等优点.【期刊名称】《岭南现代临床外科》【年(卷),期】2012(012)006【总页数】3页(P443-444,447)【关键词】腹腔镜;胃镜;胃间质瘤;治疗【作者】朱勇军;朱畅;夏利刚【作者单位】518020 广东深圳暨南大学第二临床医学院(深圳市人民医院)胃肠外科【正文语种】中文【中图分类】R735.2胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是消化道最常见的起源于中胚层组织的间叶性肿瘤，最早由Mazur等［1］于1983年通过电镜和免疫组织化学法研究发现后命名。
GISTs可发生于胃肠道的各个部位，胃是最好发部位，占60% 以上，其中50%的胃间质瘤（gastric stromal tumors，GST）直径＜5 cm，手术切除是首选的治疗措施［2，3］。
对于肿瘤≥5 cm及可疑恶性的病例选用胃大部分切除或全胃切除术，对肿瘤＜5 cm的病例则选用胃楔形切除术。
现将我院使用腹腔镜联合胃镜治疗胃间质瘤23例体会报告如下。
1 对象与方法1.1 对象收集我院20102月～20122月间经腹腔镜联合胃镜行胃间质瘤切除术的23例胃间质瘤患者，其中男13例，女10 例，年龄 37 岁～71 岁，平均（52.7±10.4）岁，术前均行胃镜及超声内镜检查，并诊断为胃间质瘤，肿瘤直径≥1.0 cm 且＜5.0 cm，平均（2.7±0.9）cm（肿瘤具体信息详见表1）术前全部患者予以行CT 检查确认病变无胃外浸润及转移，除外5例并发出血患者（均行术中冰冻切片病理确诊），均取活检予以病理确诊。
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GIST：发生率
在美国，估计每年有10-20人/百万人诊断为GIST2
• 约有5000-6000病例/年诊断为GIST
3
在欧洲的发生率估计在6.6-14.5例/百万人4–8 在瑞典的流行病学：129例/百万人5 在50-65岁人群中发生率最高2
• 男性/女性发生率相似，但一些报告显示男性发生率更高
治疗时间？
1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.
GIST:靶向治疗-复发或转移的格列卫治疗
胃肠道间质瘤的综合治疗
（gastrointestinal stromal tumors,GIST）
• 胃肠道间质瘤（gastrointestinal
stromal tumors,GIST）概述
• GIST治疗经验分享
GIST:定义1
间叶性（结缔组织）瘤 原发位于胃肠道、网膜和肠 系膜 占所有GI*肿瘤的0.2% 占GI*肉瘤的80%
在GIST中各种类型的KIT (CD117)染色
1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 18. Heinrich MC et al. Science. 2003;299:708-710.
GIST：免疫组织化学19
GIST：手术适应证
中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2011年版）§
§
待出版 * EUS不良因素：边界不规整，溃疡，强回声，异质性。
GIST:靶向治疗-格列卫术后辅助治疗
ESMO、NCCN等1,16： 高危GIST术后应用格列卫辅助治疗。
•大约85%的原发GIST可切除。 •约50%会发生复发或转移。 •5年生存率约50%。 •高危GIST术后复发的中位时间为2年。
GIST：发病机制
基因突变在大多数病例的恶性转化中发挥着重要 作用9,10
• KIT：60–80%9 • PDGFRA：5–8%9
约8-15%的病例未检测到KIT/PDGFRA突变 （“野生型GIST”）9,10
9.Sircar K，et al. Am J Surg Pathol. 1999;23:377-389. 10.Wang L，et al. Arch Pathol Lab Med. 2000;124:1471-1475.
3. Fletcher CD ，et al. Hum Pathol. 2002;33:459-465. 12. Corless CL，et al. Annu Rev Pathol. 2008;3:557-586.
GIST：免疫组织化学
大约95 %的GIST KIT染色阳性1 而在那些KIT染色非阳性的GIST中，大约三分之一存在PDGFRA突变18
一线治疗
NCCN1
建议初始剂量为400 mg/d；如果 KIT 外显子9阳性，则初
始剂量为800 mg/d
在疾病进展的情况下，如临床可耐受的话，可考虑将伊马替
剂量增加
尼剂量增加至800 mg/d
伊马替尼 400 mg/d是标准治疗 伊马替尼 800 mg/d是KIT外显子9突变患者的标准治疗 治疗持续时间尚未明确 在伊马替尼400 mg/d治疗出现肿瘤进展的情况下，将剂量
GIST:二线或三线治疗选择
二线
如果最佳支持治疗仍无法处理伊马替尼治疗时出现的威胁生命的不良 反应，则考虑使用舒尼替尼 如果患者接受伊马替尼或舒尼替尼治疗不再临床获益的话，强烈考虑 参加临床试验，或其他方法，或中断抗肿瘤治疗 在疾病进展或伊马替尼不耐受的情况下，二线标准治疗方案是舒尼替 尼治疗4周，停药2周 在个别病例中，可能探索患者再次接受酪氨酸激酶抑制剂的疗效 舒尼替尼治疗失败后，转移性GIST患者应该考虑参加新药物的临床 试验或新的联合治疗方案 手术切除可能是局部进展的个别患者的姑息性选择方法 在个别病例中，可能探索患者再次接受酪氨酸激酶抑制剂的疗效 不鼓励使用临床研究以外的抗酪氨酸激酶的联合治疗
80% 罕见 10% 67% 1% 1% 5–8% 1% <1% 5% 1% 12–15% 罕见 罕见 胃 小肠 所有部位 胃 小肠 小肠、结肠 所有部位 所有部位 所有部位
解剖学分布
胃、腹膜、网膜 所有部位
野生型 与Carney三联征相关 与NF1相关
GIST：临床表现
大约三分之一的GIST无症状13,14
活检 10% 21% 偶然
69% 有症状
13.Kindblom LG. /portal/site/ASCO/menuitem.d3934b88626d03a781d54d10ee37a01d/? vgnextoid=8a7ca1f903878010VgnVCM100000f2730ad1RCRD&spk=Kindblom%2C+Lars-Gunnar+%5Bfau%5D. 14.Miettinen M，et al. Hum Pathol. 1999;30:1213-1220.
极低危
低危
<2.0
2.1–5.0
<5
<5
任意部位
任意部位
中危
2.1–5.0 <5.0 5.1–10.0
任意 >10.0 任意 >5.0 2.1–5.0 5.1–10.0
>5 6–10 <5
任意 任意 >10 >5 >5 >5
胃 任意部位 胃
肿瘤破裂 任意部位 任意部位 任意部位 非胃 非胃
高危
20.Joensuu H. Hum Path. 2008;39:1411-1419.
GIST：风险分层21
肿瘤参数
大小 ≤ 2 cm > 2, ≤ 5 cm > 5, ≤ 10 cm > 10 cm ≤ 2 cm > 2, ≤ 5 cm > 5, ≤ 10 cm > 10 cm > 5/50 HPF ≤ 5/50 HPFs 核分裂数 胃 0 1.9 3.6 12 * 16 55 86
GIST：发病机制
ICC是消化道的起搏细胞9
GIST 存在ICC的一些特征10,11
• 电子显微镜检查显示神经和间质的混合特征
• ~95%病例中表达KIT（CD117）
在家族性GIST患者中证实胃肠道ICC增殖10,11
9.Sircar K，et al. Am J Surg Pathol. 1999;23:377-389. 10.Wang L，et al. Arch Pathol Lab Med. 2000;124:1471-1475. 11.TakayamaI，et al. Arch Histol Cytol. 2002;65:1-26. *ICC：Cajal间质细胞
GIST：临床表现
诊断时GIST症状14
症状 腹痛 GI 出血 发生率 50–70% 50%
• 绝大多数患者出现恶心、呕吐、疼痛、体重减轻、可 触及的肿块以及导致贫血的出血15 • 出现症状的平均持续时间为4-6个月 15
14. Miettinen M，et al. Hum Pathol. 1999;30:1213-1220. 15. Ghanem N，et al. Eur Radiol. 2003;13:1669-1678.
GIST：耐药或疾病进展
如临床可耐受的话，伊马替尼剂量增加至800 mg/d
* 耐药或疾病进展可能需要重新评估治疗，而不应立即换用另外一种药物
1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.
2. Miettinen M ，et al. Virchows Arch. 2001;438:1-12. 3. Fletcher CD ，et al. Hum Pathol. 2002;33:459-465. 4. Goettsch WG，et al. Eur J Cancer. 2005;41:2868-2872. 5. Nilsson B，et al. Cancer. 2005;103:821-829.
1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.
一线治疗
ESMO16
剂量增加
增加至800 mg/d是标准方法
1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.
6. Tryggvason G，et al. Int J Cancer. 2005;117:289-293. 7. Rubio J，et al. Eur J Cancer. 2007;43:144-148. 8. Mucciarini C，et al. BMC Cancer. 2007;7:230.
GIST：基因突变与肿瘤部位12
基因型
KIT 突变 外显子 8 外显子 9 外显子 11 外显子13 外显子 17 PDGFRA突变 外显子12 外显子14 外显子18 D842V 其他外显子
12. Corless CL，et al. Annu Rev Pathol.2008;3:557586.