胃肠道间质瘤的治疗进展(精)

・２５２・・综述・胃肠道间质瘤的治疗进展黄旭明刘锦涛摘要：胃肠道间质瘤是源于胃肠道的间叶源性肿瘤，绝大多数存在ｃ－ｋｉｔ或血小板源性生长因子受体基因突变。

近十年来，间质瘤治疗取得了令人瞩目的进展。

此文就外科手术、消化内镜、腹腔镜及其联合治疗、分子靶向治疗等进行综述。

关键词：胃肠道问质瘤；治疗；腹腔镜；内镜胃肠道间质瘤（ＧＩＳＴ）是较常见的消化道间质达膜受体蛋白ＣＤｌ１７。

虽然ＧＩＳＴ只占全部消化道治疗方面取得了重大进展。

１．１手术切除与淋巴结清扫范围目前开腹手术是局限性ＧＩＳＴ的主要治疗手ｃｍ可行局部切除，直径３～５ｃｍ根据部位行楔形ｃｍ者均应行根治性胃ｃｍ。

治疗效果与预后因素手术效果与能否完全切除肿瘤有很大关系。

ｃｍ的患者术后３作者单位：５１８００１深圳市第五人民医院消化内科万方数据除了一般外科手术需要注意的事项外，ＧＩＳＴ内镜治疗ＧＩＳＴ多呈外生膨胀性生长，而非弥漫浸润性ｍｉｎ（３０～ｍｉｎ），只有２例因意外情况而改为开腹手术，中ｄ，患者均平稳恢复。

ＧＩＳＴ常见于老Ｇｒｅｃａｃｍ巨大ＧＩＳＴ的７８肿瘤，其起源于胃肠肌层的神经节细胞，大多数表肿瘤的１％，但其３０％可发生恶变［１］。

临床上对ＧｌＳＴ尤其恶变者主张积极治疗。

近十年来，ＧＩＳＴ１外科传统开腹术不易切除或发生转移。

１．３手术注意事项手术特别要注意的是：与一般胃肠道癌不同，ＧＩＳＴ仅有一薄层包膜，且存在一定张力，稍一触碰即破溃，尤其是小肠间质瘤常悬挂于肠壁及系膜上，如果有破溃，一般无法处理，往往只能任其破溃加重，导致腹腔播散。

因此，原则上强调不主张瘤体触摸探查，即行非接触性手术切除，并避免过度翻动胃壁、肠管和系膜。

如果肿瘤即将破溃，可用纱布垫覆盖肿瘤并缝于胃壁或系膜上，或用生物胶喷洒至肿瘤表面，防止医源性播散［６］。

２段。

由于ＧＩＳＴ较少转移，手术不提倡广泛切除肿瘤周围组织，可缩小淋巴结清扫范围，或只进行局部淋巴结清扫［引。

Ｌｏｇｒｏｎｏ等［３３认为，ＧＩｓＴ直径＜３或胃大部切除术，而直径＞５大部切除或全胃切除，切缘要保证５１．２２．１腹腔镜治疗生长。

因此，并不需过多切除肿瘤边缘正常组织。

ＧＩＳＴ本身生物学特性决定了腹腔镜手术符合根治ＧＩＳＴ要求。

腹腔镜手术具有微创、节省住院时间与费用等诸多优点，因此提倡尽可能用腹腔镜代替常规开腹手术治疗ＧＩＳＴ。

Ｈｕｇｕｅｔ等［７］报道用腹腔镜治疗３３例患者，平均手术时间１２４２５３Ｗａｎ等乜１报道，完全切除患者的中位生存期是６６个月，术后２年和５年生存率分别是８９．４％和７０．９％。

部分切除患者中位生存期是２３．８个月，仅有２例生存期超过２年。

可见完全切除与部分切除的ＧＩＳＴ患者手术后生存情况显著不同。

有研究认为，肿瘤大小与患者预后之间有明显相关性。

Ｌａｉ等［４］报道，肿瘤直径小于和大于４年生存率分别是９３％和５０％（Ｐ＜ｏ．０１），多因素分析显示，肿瘤大小是独立的预后因素，ＧｌＳＴ复发与患者预后关系密切。

一般来说，ＧＩＳＴ复发的患者预后不佳。

Ｃｈｅｎ等‘５１报道３例（３／１６，１８．６％）在切除后复发，均是高度恶性的直肠间质瘤。

因此，对于ＧＩＳＴ应尽早手术完全切除，以免肿瘤长大后位住院时间３年人，因老年人身体状况常欠佳，手术恢复能力普遍较差，腹腔镜更适合老年ＧＩｓＴ患者。

Ｌａ等［８］报道腹腔镜治疗１例７．５岁患者，术后患者平稳恢复，随访２年未见肿瘤复发。

是否采用腹腔镜治疗主要与病灶大小、位置以及肿瘤的分期有关，术中避免肿瘤破裂播散是治疗的关键之一。

腹腔镜治疗ＧＩＳＴ的发展趋势是：运用腹腔镜、消化内镜联合治疗ＧＩＳＴ。

腹腔镜联合内镜技术（ＬＥＣＳ）是最近兴起的一种新治疗方法。

垦堕烫丝疸盘查！竺螋生！旦筮！！鲞筮！塑！坐』垡塞垡！：垒！曼竺塾垄！！Ｑ！！！∑！！：！！：堕！：兰・２５３・对于较大的无转移的ＧＩＳＴ内镜无法完全切除者，可联合腹腔镜进行治疗。

ＬＥＣＳ选择手术切除的路线较多，手术不受肿瘤部位和大小限制。

Ｈｉｋｉ等［９］报道，用ＬＥＣＳ治疗７例胃ＧＩＳＴ患者，手术时间不长（１６９±１７）ｍｉｎ，手术出血量较少（７±２）ｍｌ，术后患者平稳恢复，认为ＬＥＣＳ技术是安全的，在ＧＩＳＴ治疗中有较好的发展前景。

２．２消化内镜微创治疗对于微小的ＧＩＳＴ，行消化内镜微创治疗能避免不必要的创伤。

一般认为，起源于消化道１～３层的病变可进行内镜下治疗。

目前，国内外研究较多的是内镜下套扎治疗、内镜下黏膜切除术（ＥＭＲ）和内镜下黏膜剥离术（ＥＳＤ）。

内镜下套扎治疗ＧｌＳＴ创伤较小，出现出血、穿孔等并发症的概率小，临床上有所运用。

Ｓｕｎ等［１０］内镜下套扎２９例起源于胃黏膜肌层的间质瘤，套扎后内镜随访，２８例均完全脱落，脱落时间平均４．８周，认为内镜套扎是一种有效的治疗小间质瘤的方法。

但起源于肌层的ＧＩｓＴ由于病变较深，圈套治疗时套圈容易滑脱，难以一次完整切除病变，肿瘤残留和出血穿孔等并发症发生率较高，一般不能获得病理诊断资料，有一定局限性。

ＥＭＲ可切除胃肠道局限于黏膜下层以内的ＧＩＳＴ，并且还可获得组织进行病理学及免疫组织化学检查以明确诊断，是对黏膜下ＧＩＳＴ治疗的有效方法。

Ｓａｆｔｏｉｕ等口１］对１例并发出血的胃后壁１ｃｍ大小的ＧＩＳＴ在超声内镜指导下行内镜下切除，显示安全、有效和创伤小。

但ＥＭＲ切除范围较小，有一部分病变由于分片切除，可能由于病灶切除不完全而导致局部复发。

近来应用ＩＴ刀对ＧＩＳＴ进行ＥＳＤ治疗，取得了较好的治疗效果。

ＥＳＤ技术在ＥＭＲ的基础上发展而来，但能切除的病灶范围较ＥＭＲ大，对于ＥＭＲ不能整块切除的病灶可以一次性整块切除，只是对于较大病变操作所需时间略长于ＥＭＲ。

ＥＳＤ治疗ＧＩＳＴ的主要适应证是：瘤体长径＜５ｃｍ；辅助检查提示边界清楚、质地均匀；无消化道外侵犯和腹腔转移征象［１引。

对于＜５ｃｍ、术前判断为良性的ＧＩＳＴ，ＥＳＤ可以一次性完整剥离，患者恢复快，住院时间短，医疗费用低，具有与外科手术相同的治疗效果，充分体现微创治疗的优越性。

Ｌｅｅ等口３３使用ＩＴ刀对１１例患者行ＥＳＤ，９例肿瘤被完全切除（成功率是７５％），经组织学确诊８例为万方数据ＧＩＳＴ，平均手术时间６０．９ｍｉｎ，平均出血量３０ｍｌ，术后无并发症。

但作为一种微创治疗方法，ＥＳＤ主要依靠内镜下观察创面有无肿瘤残留，就根治性而言不如外科手术。

因此，ＥＳＤ术后需定期内镜复查或ＥＵＳ检查，以了解肿瘤有无复发，一旦复发应及早外科手术［１“。

３放射治疗和化学治疗大部分专家认为，放射治疗和化学治疗对ＧＩＳＴ不敏感或无效。

对于恶性ＧＩＳＴ用全身性化学药物治疗通常无效Ｌ１５｜。

有研究报道，仅有３／４３例（７％）胃肠道软组织肉瘤患者（绝大部分肿瘤可能是ＧＩＳＴ）对阿霉素和氮烯咪胺联合治疗有效。

因此，对ＧＩＳＴ一般不提倡用放射治疗或化学治疗。

４分子靶向治疗４．１治疗机制及效果ＧＩＳＴ有原癌基因ｃ—ｋｉｔ的突变，导致ｋｉｔ受体酪氨酸激酶持续激活，引起细胞增殖旺盛，凋亡受抑制。

酪氨酸激酶受体抑制剂甲磺酸伊马替尼（格列卫）在体外、体内和细胞水平都可强烈抑制酪氨酸激酶的活性，导致细胞增殖受抑，诱导细胞凋亡。

格列卫是目前治疗ＧＩＳＴ一线药物，是全球第一个获得批准的肿瘤发生相关信号转导抑制剂，许多学者报道格列卫具有引人瞩目的疗效。

Ｄｉｎ等口６］用格列卫治疗ＧＩＳＴ，显著改善患者的生存率，其有效率超过８０％。

另有研究报道，用格列卫治疗后，肿瘤明显缩小。

４．２靶向治疗趋势趋势之一：目前，ＧＩＳＴ的治疗倾向于格列卫与外科手术联合治疗。

最近格列卫被应用到ＧＩＳＴ的术前辅助化学治疗及术后预防性治疗上。

Ｈｏｒｉ等ｍ３报道，手术前实施低剂量的格列卫治疗后，原肿瘤缩小，有时可避免开腹手术，达到了微创治疗的目的。

Ｗｕ等ｎ８３报道术后服用格列卫，不但可以有效的提高术后生存率，且对于某些肿块巨大难以切除或有转移不能手术的患者，经格列卫治疗后又可行手术治疗。

因此，现在格列卫不仅用于晚期ＧＩＳＴ，而且还用于ＧＩＳＴ的术前和术后辅助治疗，以提高手术的全切率和患者生存率。

趋势之二：格列卫治疗的一个令人关注的问题是服药３年后患者均出现不同程度的耐药，故耐药患者如何进一步治疗是一个新的挑战。

最近ｓｕｎｉｔｉｎｉｂ被推荐用于对格列卫治疗疗效不佳的ＧＩＳＴ患者［１９］。

ｓｕｎｉｔｉｎｉｂ是一种新的多靶向作用于・２５４・垦匾塑垡疸盘查；！塑至！旦箜！！鲞筮！塑！坐！旦选垡！！垒！曼！墅２１：！！！！！ｙ！！：！！！堕！：！酪氨酸激酶的抑制剂，其不仅拮抗由ｃ－ｋｉｔ产生的酪氨酸激酶受体，并且作用于与ＧＩＳＴ有关的其他细胞信号通路。

目前已有２个二期临床试验和１个三期临床试验正在研究和探讨ｓｕｎｉｔｉｎｉｂ对格列卫抵抗的ＧＩＳＴ患者的作用；１个三期临床试验比较加大剂量的格列卫和ｓｕｎｉｔｉｎｉｂ治疗ＧＩＳＴ疗效的实验也正在进行。

Ｈｏｐｋｉｎｓ等［２０３报道，ｓｕｎｉｔｉｎｉｂ的最初疗效令人鼓舞，但并不意味着对格列卫抵抗的ＧＩＳＴ的治疗问题已被完全攻克，有待进一步的研究。

５展望ＧＩＳＴ治疗手段很多，外科手术、内镜微创治疗等都是非转移性ＧＩＳＴ的主要治疗手段。

但ＧＩＳＴ患者临床表现隐匿，许多患者被发现时肿瘤已转移，此时需用分子靶向治疗。

有关微小的ＧＩＳＴ内镜下微创治疗的适应证和长期治疗效果还有待进一步探讨。

由于ＥＭＲ、ＥＳＤ等运用于ＧＩＳＴ治疗开展的时间较短，病例数较少，随访期较短，其远期疗效有待进一步观察，大宗病例的随机对照临床试验有待进一步开展。

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