中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017年版)
中国胃肠道间质瘤病理诊断共识(2013年版)解读
ＧＩＳＴ诊断治疗共识（２０１３年版），并在《临床肿瘤学 杂志》上正式发表Ｈ』。本解读就该共识的病理诊断
部分作一简要介绍，并对其中的部分内容予以补充 和说明。 一、关于ＧＩＳＴ的定义 ＧＩＳＴ是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，临床可 以表现为从良性到恶性［２ ３，免疫组织化学检测通常 表达ＣＤｌｌ７和ＤＯＧｌ，显示卡哈尔细胞（Ｃａｊａｌ ｃｅｌｌ） 分化，大多数病例具有ＫＩＴ或ＰＤＧＦＲＡ活化突变， 少数病例涉及其他分子异常。 二、对标本的要求 与２０１１年版共识相同，主要是提醒和敦促外科 医师在手术标本的处理上能更合乎规范。 三、关于ＧＩＳＴ的病理诊断 １．基本诊断：从事ＧＩＳＴ病理诊断的医师应熟悉 ＧＩＳＴ的基本形态，并了解ＧＩＳＴ的一些特殊形态。 ＧＩＳＴ的基本病理组织学形态包括梭形细胞型 （７０％）、上皮样细胞型（２０％）和梭形细胞－上皮样 细胞混合型（１０％，图１～３）口Ｊ，并可有多种排列结
在任何两种成分即可做出诊断，但因肿瘤发生的异 时性而不易被诊断。组织学上ＳＤＨ缺陷型ＧＩＳＴ常 呈多结节状生长（图１０），多为上皮样型（图１１），也 可为混合型，常见淋巴管侵犯（图１２）和／或区域淋
巴结转移。免疫组织化学标记可表达ＣＤｌｌ７和
ＤＯＧＩ（图１３，１４），但ＳＤＨＢ呈失表达（图１５）。分 子检测无ＫＩＴ或ＰＤＧＦＲＡ基因突变，约半数病例显 示为ＳＤＨ亚单位之一（ＳＤＨＡ、ＳＤＨＢ、ＳＤＨＣ或 ＳＤＨＤ）功能丧失性胚系突变，其中３０％为ＳＤＨＡ突 变，２０％为ＳＤＨＢ、ＳＤＨＣ或ＳＤＨＤ突变，另一半数病 例可能为ＳＤＨ复合体的表观基因沉默，存在广泛的 基因组甲基化，大多为高甲基化。ＳＤＨ缺陷型ＧＩＳＴ 的发病机制尚未完全明了，可能与ＳＤＨ缺失导致琥 珀酸累积，从而触发低氧诱导因子．１仅（ＨＩＦＩ ｏ【）介导 的假缺氧信号通路相关。ＳＤＨ缺陷型ＧＩＳＴ还存在 胰岛素样生长因子１（ＩＧＦｌ）信号的活化，可高表达
胃肠间质瘤靶向药物的治疗药物监测中国专家共识完整版
胃肠间质瘤靶向药物TDM的技术方法
有效浓度 舒尼替尼用于伊马替尼治疗失败或不能耐受的GIST患者，包括以50mg·d-1
的剂量服药4周停药2周（4/2方案）或37.5mg·d-1连续给药两种方式。 患者以4/2方案给药，血浆舒尼替尼+SU12662总Css≥100ng·mL-1呈现剂量 限制性毒性，总Css维持在50~100ng·mL-1时疗效最佳。 鉴于舒尼替尼Css与剂量呈线性关系，且其暴露量与临床反应显著相关，外 推获得GIST患者37.5mg·d-1连续服药时血浆舒尼替尼+SU12662总 Css>37.5~50ng·mL-1有效性好，总Css<75~100ng·mL-1安全性好。
推荐伊马替尼和舒尼替尼TDM用于治疗期间肿瘤进展的晚期GIST患者及不 良反应严重的GIST患者。 建议伊马替尼和舒尼替尼TDM用于治疗期间合并使用与其有潜在药物相互作 用的其他药物、伴有肝肾功能损害、服药依从性差的GIST患者。 建议伊马替尼TDM用于胃切除的GIST患者；舒尼替尼TDM用于同时行胃切 除和小肠切除的GIST患者。
替尼。 完整切除术后PDGFRA基因外显子18D842V突变的GIST患者对伊马替尼原 发耐药，其他突变类型患者行伊马替尼400mg·d-1治疗。
GIST主要靶向治疗药物的药动学特点
胃肠间质瘤靶向药物TDM的必要性
GIST患者服用相同剂量的伊马替尼后PK呈现较大的个体差异，稳态谷浓度 （Css）、药时曲线下面积（AUC）和清除率（CL）的个体间变异分别为 25%~64%、21%~66%、17%~88%，Css和AUC个体内变异分别高达69%和12%。 同时，伊马替尼AUC、Css、游离浓度等与临床疗效和不良反应显著相关。 舒尼替尼及其活性代谢物N-去乙基舒尼替尼（SU12662）无论在单次给药后还是连
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017年版)
·中 国循证 指南共识 · ３ １
中国 胃肠 间质瘤诊 断治疗共 识 （２０ １ ７年版 ）
中国临床 肿瘤 学会 胃肠 间质瘤 专 家委 员会
近 年 来 ， 胃肠 间质 瘤 （ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｓｔｒｏｍａｌ 样 细 胞 型 （２０％）及 梭 形细 胞 一上 皮 样 细 胞 混合 型 ｔｕｍｏｒ，ＧＩＳＴ）在 诊 断 、 治疗 及 研 究 领域 取 得 快 速 （１Ｏ％）。即使为 同一 亚型 ，ＧＩＳＴ的形 态在 个例 之 间
ｒｅｃｅｐｔｏｒ ａｌｐｈａ，ＰＤＧＦＲＡ）基 因活 化 突变 ［１］，少 数病 ②低 度效 应 ，＞ １０％ 且 ＜ ５０％；③ 中度 效应 ，≥ ５０％
例 涉 及 其 他 分 子 改 变 ，包 括 ＳＤＨＸ．ＢＲＡＦ、ⅣＦ，、 且 ≤ ９０％ ；④ 高度 效 应 ， ＞ ９０％ｔ训。但 是 组织 学评
的 中 性 １０％ 福 尔 马 林 液 （至 少 ３倍 于 标 本 体 积 ） 荐 采 用 ＣＤ１１７、ＤＯＧ１、ＣＤ３４、 琥 珀 酸 脱 氢 酶 Ｂ
完 全浸 泡 固定 。对 于 直 径 ≥ ２ ｃｍ 的肿 瘤 组 织 ，必 须每 隔 １ ｃｍ 予 以切 开 ，达 到 充 分 固 定 。固 定时 间 应为 １２～ ４８小 时 ， 以保 证后 续免 疫组 化和 分子 生
通 讯作 者 ：沈琳 Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉｎｓｈｅｎｐｋｕ＠１６３．ｔｏｍ
３２ · 中 国循证 指 南共 识 ·
肿瘤综合治疗 电子杂志 ２０１８年第 ４卷第 １期
专 家 委 员会 推 荐 存 在 下 列 情 况 时 应 进 行 分 子 检测 ：①疑难病例应进行 ｃ． 或 ＰＤＧＦＲＡ突变分 析 ， 以 明确 ＧＩＳＴ的诊 断 ；② 术 前 拟 行分 子 靶 向药 物 治疗 者 ；③ 所 有初 次 诊断 的复 发和 转移 性 ＧＩＳＴ， 拟 行分 子 靶 向药 物 治疗 ；④ 原发 可切 除 ＧＩＳＴ手 术 后 ， 中 高度 复发 风 险 ，拟 行 分子 靶 向药物 治 疗 ； ⑤ 鉴 别 野 生 型 ＧＩＳＴ；⑥ 鉴 别 同 时性 和 异 时 性 多原 发 ＧＩＳＴ；⑦ 继发 性耐 药 需要重 新检 测 。
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(完整版)
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（完整版）近年来，胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）在诊断、治疗及研究领域取得快速进展，部分研究结果将对GIST临床诊疗实践产生重要影响。
为了进一步推动我国GIST的规范化诊断和治疗，经中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）胃肠间质瘤专家委员会对关键内容进行充分讨论，并对争议问题进行投票，最终，在2013年版共识基础上，形成了《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2017年版）》，现予公布。
1 病理诊断原则1.1 GIST的定义GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，在生物学行为上可从良性至恶性，免疫组化检测通常表达CD117和DOG1阳性，显示卡哈尔细胞（Cajal cell）分化，大多数病例具有c-kit或血小板源性生长因子受体α多肽（platelet derived growth factor receptor alpha，PDGFRA）基因活化突变，少数病例涉及其他分子改变，包括SDHX、BRAF、NF1、K/N-RAS及PIK3CA等基因突变等。
1.2 对标本的要求手术后的标本需要及时固定，标本离体后应在30分钟内送至病理科，采用足够的中性10%福尔马林液（至少3倍于标本体积）完全浸泡固定。
对于直径≥2 cm的肿瘤组织，必须每隔1 cm予以切开，达到充分固定。
固定时间应为12～48小时，以保证后续免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性。
有条件的单位应留取新鲜组织妥善冻存，以备日后基因检测之用。
1.3 GIST的病理诊断和辅助检测1.3.1 基本诊断组织学上，依据瘤细胞的形态可将GIST分为3大类：梭形细胞型（70%）、上皮样细胞型（20%）及梭形细胞-上皮样细胞混合型（10%）。
即使为同一亚型，GIST的形态在个例之间也可有很大的差异。
除经典形态外，GIST还可有一些特殊形态，少数病例还可见多形性细胞，尤多见于上皮样GIST。
胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读(最全版)
胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读（最全版）胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是起源于消化道的最常见的间叶组织来源肿瘤。
近年已逐渐被外科学界熟悉，为了更好地普及推广这个较新的肿瘤概念，及时更新知识和规范诊疗，2010年中国临床肿瘤协作组(chinese society of clinical oncology，CSCO)成立专家委员会，首次编写GIST中国共识(2011版)[1]。
共识每年进行更新，2012版已修订完毕。
而美国国家癌症综合网络(national comprehensive cancer network，NCCN)发布的NCCN指南早已为大家熟知，可以说是目前全球应用最为广泛的癌症治疗指南。
笔者就GIST的最新国内共识和新版NCCN指南的外科诊治部分作以解读。
一、GIST的活检原则和适应证GIST患者症状无特异性，只有病理学检查才是确诊GIST的唯一方法。
但GIST质脆、血供丰富，部分呈囊实性，不适当的活检可能引起肿瘤出血、破溃，以致肿瘤播散种植的严重后果。
因此，国内外共识或指南对于大多数可完整切除且原发性局限GIST，不推荐手术前进行常规活检。
术前活检适用于拟进行伊马替尼治疗的患者，这类患者在治疗前必须取得明确病理诊断。
对于首诊即合并转移的可疑GIST，必须进行活检明确诊断，再开始靶向药物治疗。
而对于术中冰冻活检，专家共识为不推荐常规进行。
只有当手术中怀疑GIST周围有淋巴结转移或手术中肉眼不能排除是其他恶性肿瘤时，才考虑术中冰冻活检。
至于活检方式，NCCN指南始终推荐首选超声内镜下细针抽吸法活检(EUS-FNA)。
由于该方法穿刺针直径小，导致肿瘤出血的风险极低；此外，从胃肠腔内进针，有效避免了经皮穿刺引起针道种植和肿瘤破溃导致腹腔播散转移的危险。
尽管取得的组织较少，但活检阳性率高，国外报告诊断准确性可达90%以上[2]。
《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》2020版要点解析
《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》2020版要点解析近期, 由中国临床肿瘤学会（CSCO）组织编撰的2020版《CSCO胃肠间质瘤诊疗治疗》（以下简称《指南》）正式公布。
这是CSCO针对胃肠间质瘤（GIST）这个小瘤种首次推出的指南。
先前, 中国GIST临床诊疗遵循的主要是由CSCO编写的《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识》（以下简称《共识》）, 最近一版的共识于2017年发布。
与《共识》相比, 《指南》的推荐等级更高, 更具权威性；内容格式由文字变为表格, 使用上也更为便捷；而且《指南》依据证据级别进行推荐, 更具说服力。
《指南》内容涵盖病理、影像、手术、药物、随访全流程。
病理免疫组化检测原发部位为胃的经典型GIST患者免疫组化检测项目除了CD117、DOG-1和Ki67, 还Ⅰ级推荐常规增加SDHB标记, 因为SDH缺陷型GIST绝大部分发生在胃。
与先前的临床实践相比, 这是一个比较重要的更新。
SDHB缺陷型GIST具有独特的特征: 大多发生于胃, 对伊马替尼不敏感, 惰性发展, 发生淋巴结转移的比例较高。
GIST生物学行为决定了治疗方式。
分子诊断适应人群对于拟行靶向治疗的患者或发生继发性耐药的患者, 分子检测的推荐级别最高, 是Ⅰ级推荐；对于低危GIST Ⅱ级推荐进行分子检测, 对于小GIST和微小GIST Ⅲ级推荐进行分子检测。
如一代测序检测为野生型GIST, 可行NGS（Ⅱ级推荐）, 因为一代测序常规只检测6个位点, 而KIT和PDGFRA的突变位点有44个, NGS可以覆盖全部44个位点, 且一代测序的深度不如NGS, NGS可能能够检测到一些突变频率比较低的突变。
将野生型GIST进行精准分类已成为必然。
外科治疗外科治疗总体原则尽可能做到R0切除, 保证无瘤原则, 避免肿瘤破裂。
小GIST（最大径≤2cm）的处理原则小GIST总体上预后较好, 小部分仍可能具有不良生物学行为, 不良生物学行为包括临床表现与内镜表现两个方面。
胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读
胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读中华结直肠疾病电子杂志年第卷第期 . . . . ..专家论坛 .胃肠问质瘤外科诊治的中国专家共识与指南解读何裕隆何裕隆教授、主任医师、博士研究生导师。
现任中山大学附属第一医院外科主任、胃肠胰外科主任、中山大学胃癌诊治中心主任。
主要学术兼职:中华医学会外科学分会委员、中华医学会外科学分会胃肠外科学组副组长、中国抗癌协会胃癌专业委员会副主任委员、中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会副组长、广东省医学会胃肠外科学分会主任委员、广东省抗癌协会胰腺癌专业委员会副主任委员、广东省抗癌协会大肠癌专业委员会副主任委员。
并兼任《消化肿瘤杂志电子版》、《中华胃肠外科杂志》、《中华普通外科文献》、、、《中华外科杂志》、《中国实用外科杂志》、《中华普通外科杂志》等杂志主编、副主编及编委。
获多项国家级、省部级自然科学基金;参与“ ”工程、“ ”工程等多项科研项目。
在国内外核心期刊发表论文余篇,其中论文余篇。
主编《直肠癌保肛手术》和《胃癌淋巴转移》两本著作。
主译《消化道肿瘤诊断与治疗》。
【摘要】年,中国临床肿瘤协作组成立胃肠间质瘤专家委员会,订立了我国的诊治共识。
以后每年均进行更新次。
而美国国家癌症综合网络发布的指南是目前全球应用最为广泛的癌症治疗指南。
笔者就的最新国内共识和新版指南的外科诊治部分作以解读。
【关键词】胃肠道间质肿瘤;外科手术;肿瘤复发,局部;肿瘤转移? . , , ? , , : ?, : . .【】 .. ..【】 ;, ;, ;胃肠间质瘤, 中国共识版。
共识每年进行更新, 是起源于消化道的最常见的间叶组织来源肿版已修订完毕。
而美国国家癌症综合网络瘤。
近年已逐渐被外科学界熟悉,为了更好地普及 , 发布的指南早已为大家熟知,可以说是目前全球推广这个较新的肿瘤概念,及时更新知识和规范诊应用最为广泛的癌症治疗指南。
笔者就的最疗,年中国临床肿瘤协作组新国内共识和新版指南的外科诊治部分作以 , 成立专家委员会,首次编写解读。
胃肠间质瘤315例临床病理及免疫组化分析
胃肠间质瘤315例临床病理及免疫组化分析陈宗科;徐傲;顾萍;孟波【摘要】目的:探讨胃肠间质瘤(GIST)的临床病理特点及免疫组化特征.方法:收集315例GIST患者的临床资料和免疫组化结果.结果:315例GIST患者中,男性略多于女性,约2/3位于胃,其余发生于小肠、大肠及肠系膜.病理类型以梭形细胞型为主,部分为上皮样细胞型,少数为上皮样-梭形细胞混合型.69例为极低危险度,73例为低危险度,93例为中等危险度,56例为高危险度,24例为恶性GIST.33例合并食管鳞状细胞癌,24例合并胃腺癌,23例合并结直肠腺癌,1例合并胃弥漫性大B细胞淋巴瘤.免疫组化:311例CD117(+),314例Dog-1(+),227例CD34(+),56例SMA(+),12例S-100(+),6例Desmin(+).结论:GIST主要发生于胃,其次是小肠,联合检测CDll7、Dog-l和CD34可提高GIST的诊断率.【期刊名称】《安徽卫生职业技术学院学报》【年(卷),期】2018(017)006【总页数】3页(P100-102)【关键词】胃肠间质瘤;临床病理;免疫组化【作者】陈宗科;徐傲;顾萍;孟波【作者单位】中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院) 安徽合肥 230001;中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院) 安徽合肥 230001;中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院) 安徽合肥 230001;中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院) 安徽合肥 230001【正文语种】中文【中图分类】R735胃肠间质瘤（GIST）是消化道最常见的间叶源性肿瘤，近年来研究显示其发病率有升高趋势[1]。
本文通过对315例GIST患者进行临床病理特点及免疫组化观察，从而提高对该肿瘤组织病理学形态及免疫组化表达特征的认识，为以后的病理诊断提供帮助。
1 资料与方法1.1 临床资料收集本医院病理科2013年-2016年手术切除的GIST患者315例，其中男性167例，女性148例，年龄28～75岁。
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017版)
组织学
样GIST内 •间质可呈硬化性，尤见于伴有钙化的小肿 瘤，偶可呈粘液样
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
原发GIST切除术后危险度分级*
• 原发GIST术后危险度分级：参考2008年Joensuu等发表的改良版NIH危险度分级系统，将原发 肿瘤部位和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
野生型GIST
• 野生型GIST（GISTWT）指的是病理诊断符合GIST，但分 子检测无c-kit/PDGFRA基因突变者 • 约85%的儿童GIST和10%~15%的成人GIST为野生型 GIST
固定12-48h 免疫组化和分子 生物学检测 有条件的单位，宜留 取新鲜组织妥善冻存 以备日后基因检测
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017版)
高
*改良版NIH标准 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂
原发GIST切除术后危险度分级**
**中国共识2017修改版（更细化和明确）
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
原发GIST切除术后危险度分级*
• 原发GIST术后危险度分级：参考2008年Joensuu等发表的改良版NIH危险度分级系统，将原发 肿瘤部位和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标
病理诊断依据—组织学
• 依据瘤细胞的形态通常将GIST分为3大类： ✓梭形细胞型(70%) ✓上皮样型(20%) ✓混合型(10%) •少数病例可含有多形性细胞，常见于上皮
组织学
样GIST内 •间质可呈硬化性，尤见于伴有钙化的小肿 瘤，偶可呈粘液样
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识2018
*不良因素为边界不规整、溃疡、强回声和异质性 Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor .(2017) Chin J Cancer Res 2017;29(4):281-293
原发GIST切除术后危险度分级
• 原发GIST术后危险度分级：参考2008年Joensuu等发表的改良版NIH危险度分级系统，将原发肿 瘤部位和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标，此分级更适用于亚洲人群
危险度分级* 极低 低 中等
高
*改良版NIH标准
肿瘤大小(cm)
<2 2.1-5.0
≤2 2.1-5.0 5.1-10.0
标准的病理诊断报告模板
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor .(2017) Chin J Cancer Res 2017;29(4):281-293
内容
任何 >10 任何 >5 2.1-5.0 5.1-10.0
核分裂象数(/50HPF)
≤5 ≤5 >5 >5 ≤5 任何 任何 >10 >5 >5 ≤5
肿瘤原发部位
任何部位 任何部位 非胃原发
胃 胃 肿瘤破裂 任何部位 任何部位 任何部位 非胃原发 非胃原发
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor .(2017) Chin J Cancer Res 2017;29(4):281-293
胃肠间质瘤基因检测与治疗
பைடு நூலகம்录
CONTENTS
1 GGISIST介T的绍 介绍
2 GIST的诊断
3 GIST的治疗
GIST介绍
胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是一组独立起源于胃肠 道原始间叶组织的肿瘤，有别于胃肠道肌源性或神经源性的肿瘤。形态复杂，是 一类具有恶性潜能的肿瘤。
主要用途
变异类型
肿瘤靶向化疗用药
SNV
Indel
CNV
Fusion
AKT1
ALK
FGFR2
HRAS
PDGFRA
PIK3CA
信号通路2基因
NOTCH1
SMAD4
CDA CYP19A1 MTHFR UGT1A1
CYP3A4 DHFR MDR1
靶向基因
BRAF
EGFR
KIT
KRAS
RET
ROS1
化疗基因
CYP2C8
分子分型
大多数病例具有c-kit 或血小板源性生长因子受体α 多肽（platelet derived growth factor receptor alpha，PDGFRA）基因活化突变。 KIT：~80% PDGFRA：5-10% Wildtype（others）：10-15%
Huss S, et al., Mod Pathol. 2013 Jul;26(7):1004-12.
检测周期
10个工作日
样本要求
外周血、肿瘤组织、胸水、腹水
适用肿瘤类型： 肺癌、乳腺癌、结直肠癌、黑色素瘤、甲状腺癌、卵巢癌、 肾癌、胃癌、胃肠道间质瘤等10多种肿瘤类型。
胃肠道间质瘤诊断与治疗中国专家共识
ｍｇ／ｄ。患者在正确的剂 需要减量．每日推荐剂量不低于３００ 不良反应而中断甲磺酸伊马替尼治疗的发生率小于４％。如 症处理大多可以缓解。３－４级不良反应发生率约为５％．因 骨骼疼痛、血小板减少、乏力、皮疹等，多为轻到中度，经对 测和处理的。常见不良反应包括：水肿、恶心、腹痛、肌肉或 性：甲磺酸伊马替尼治疗的耐受性良好．不良反应是可以预 ６．酪氨酸激酶抑制剂（ＴＫＩ）治疗ＧＩＳＴ的安全性和耐受 疗效可能不同于完全没有基闪突变的患者。 生于其他的外显子．此种患者进行甲磺酸伊马替尼治疗的 况，决定是否为野生型ＧＩＳＴ。但仍有部分患者的基阒突变发 规通过筛查ｃ．ｋｉｔ和ＰＤＧＦＲＡ常见的６个外显子的突变情 考虑甲磺酸伊马替尼作为一线治疗选择。同时需要强调．常 １７阳性患者差，仍然可以 １７阴性ＧＩＳＴ患者预后比ＣＤｌ ＣＤＩ 突变肿瘤的疗效较外显子９突变和野生型的疗效差。尽管 者的疗效最佳。苹果酸舒尼替尼作为二线治疗对外显子１１ 中．相对于外显子９和野生型突变患者．外显子１１突变患 ５．ＧＩＳＴ患者基因突变与临床疗效：在ｃ．ｋｉｔ突变的患者 存在的瘤内结节体积增加 符合ＰＲ标准．有新病灶．瘤内新生结节或已 ＣＴ提示肿瘤体积增加１０％并且密度改变不 疾病进展（ＰＤ） 不符合ＣＲ，ＰＲ或ＰＤ．肿瘤相关症状无加重 疾病稳定（ＳＤ） １５％．无新病灶．非可测病灶无明显进展 ＣＴ提示体积缩小１０％或肿瘤密度下降（ＨＵ） 部分缓解（ＰＲ） 所有可见病灶消失．无新病灶 完伞缓解（ＣＲ） 定义 疗效 表２改良的Ｃｈｏｉ疗效评估标准 疗效评估标准。Ｃｈｏｉ标准不作为标准评估方法。 一步验证。专家组推荐在有条件的中心，可以考虑应用两种 的有限病例中进行检验．需要多中心的大样本临床研究进 性与－ＳＦＤＧ．ＰＥＴ评估方法相当：然而这一标准仅在单中心 样本临床研究验证了Ｃｈｏｉ疗效评估标准与长期生存的相关 效。Ｃｈｏｉ标准整合了肿瘤大小和密度两项凶素；见表２。小 现有的ＲＥＣＩＳＴ标准可能会低估甲磺酸伊马替尼的疗 行定性。 “不确定”病灶．ＩＳＦＤＧ．ＰＥＴ或ｔＳＦＤＧ．ＰＥＴ．ＣＴ扫描有助于进 ｈ内，即可观察到药物的疗效。同时对于影像学发现的 ２４ 前评估药物疗效最敏感的方法。在药物治疗的１个月甚至 随访提示治疗有效。ＩＳＦＤＧ—ＰＥＴ或ＩＳＦＤＧ．ＰＥＴ－ＣＴ扫描是目 况在－ＳＦＤＧ．ＰＥＴ或ＩＳＦＤＧ．ＰＥＴ．ＣＴ中表现为阴性病灶．长期 而在ＣＴ扫描上表现为肿瘤体积增大．但密度降低。这种情 瘤密度的降低。甚至由于治疗后肿瘤肿胀、｝Ｈ血、黏液性变 ＧＩＳＴ的早期（前３个月），很多病例仅表现为ｃＴ扫描中肿 ＣＴ或ＭＲＩ所测量的肿瘤大小．但在甲磺酸伊马替尼治疗 ＲＥＣＩＳＴ及ＷＨＯ、ＳＷＯＧ等疗效判定标准．主要依据 但６个月后发生疾病进展。 开始甲磺酸伊马替尼治疗６个月后。即初始治疗获得疗效， 初６个月内，肿瘤发生进展；（２）继发耐药：肿瘤进展发生在 替尼耐药定义为：（１）原发耐药：甲磺酸伊马替尼治疗的最 过早地判断耐药。根据ＲＥＣＩＳＴ标准．ＥＳＭＯ对甲磺酸伊马 到疗效。冈此．应耐心地观察甲磺酸伊马替尼的疗效．不要 位显效时间是１２周．四分之一的患者要到２３周才可以看 评估．肿瘤对甲磺酸伊马替尼治疗的反应时间差别很大．中 ４．药物疗效的判断：根据Ｂ２２２２研究中的ＳＷＯＧ标准 过的药物或维持现有治疗。在某些个案病例是可行的。 度。因此，在没有其他更好选择的情况下．重新尝试曾经用 替尼治疗。有时候仍然会获益．或者町能会减缓疾病进展速 曾经有效的患者．如果出现疾病进展．蓖新尝试甲磺酸伊马 ２００８指出：有些证据表明甲磺酸伊马替尼治疗 ＥＳＭＯ 抑制剂或进入新药临床试验。或考虑新的联合用药方案。 替尼治疗失败．可以考虑应用其他证实有效的酪氨酸激酶 似。这一方案也可作为个体化治疗的选择．如果苹果酸舒尼 ｍｇ／ｄ．其疗效与间断用药方案相当．耐受性类 药方案３７．５ 服药４周，停药２周。也有ｌ临床研究表明．舒尼替尼连续用 ｍｇ／ｄ． 到ＩＩ缶床获益及生存获益。舒尼替尼的推荐剂量为：５０ 程中进展或不耐受的ＧＩＳＴ患者，接受舒尼替尼治疗．可以达 证２００８年３月在中国得到批准。在甲磺酸伊马替尼治疗过 治疗甲磺酸伊马替尼治疗耐药或不耐受的ＧＩＳＴ。这一适应 选择：苹果酸舒尼替尼２００６年１月被美国ＦＤＡ批准用于 ３．苹果酸舒尼替尼是甲磺酸伊马替尼治疗失败的二线 间通常为６—１２个月。 甲磺酸伊马替尼已经达到最大疗效，可以考虑手术。这一时 为：在连续增强ｃＴ或ＭＲＩ扫描提示肿瘤不再缩小．即认为 对于手术前甲磺酸伊马替尼的应用时间．专家共识认 甲磺酸伊马替尼治疗中出现广泛进展．手术无任何益处。 替尼耐药时间，手术后增加甲磺酸伊马替尼剂量；（３）如果 灶性进展，可以考虑手术切除进展的病灶．延长甲磺酸伊马 磺酸伊马替尼治疗：（２）如果甲磺酸伊马替尼治疗中出现局 择期进行手术或其他局都干预措施．手术后维持原剂量甲 他局部干预措施：（１）如果甲磺酸伊马替尼治疗有效。可以 肿瘤负荷和患者的身体状况、意愿，决定是否进行手术或其 专家共识认为：应根据肿瘤对甲磺酸伊马替尼的反应以及 部治疗（如射频消融）干预，目前尚无充分的循证医学证据。 酸伊马替尼治疗过程中。是否应该择期进行手术或其他局 ２．转移复发或不可切除ＧＩＳＴ的手术治疗原则：在甲磺 ｍｇ／ｄ。 ｍｇ／ｄ。如果再进展．可以考虑尝试增加到８００ ６００ 酸伊马替尼治疗无效或进展的患者．可以先增加剂量到 ｍｇ／ｄ甲磺 ｍｇ／ｄ的剂量。专家组达成共识：对于４００ 尼８００ 获益。在我国临床实践中，很多患者不能耐受甲磺酸伊马替 的治疗选择。部分患者可以再次从甲磺酸伊马�
中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识(2011年版)
出 GIST 的诊断；③组织学形态符合 GIST，CD117 和 DOG-1 均 为阴性的肿瘤，应交由专业的分子生物学实验室检测是否存 在 c-kit 或 PDGFRA 基因的突变，以协助明确 GIST 的诊断。如 果存在该基因的突变，则可做出 GIST 的诊断；④对于组织学 形态符合 GIST，但 CD117 和 DOG-1 均为阴性，并且无 c-kit 或 PDGFRA 基因突变的病例，如果能够排除平滑肌肿瘤、神经源 性肿瘤等其他肿瘤，可以做出 GIST 可能的诊断。参见图 91-1。
第一部分 病理诊断原则
1. GIST 的定义 GIST 是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，由突变的 c-kit 或 血小板源性生长因子受体（PDGFRA）基因驱动；组织学上多 由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞，排列成束状或弥漫 状图像，免疫组化检测通常为 CD117 和 / 或 DOG-1 表达阳性。 2. 对标本的要求 手术后的标本必须及时固定，标本离体后应在 30 分钟 内送至病理科，采用足够的中性 10% 福尔马林液（至少 3 倍 于标本体积）完全浸泡固定［1］。对于长径≥2cm 的肿瘤组 织，应该每隔 1cm 予以切开，达到充分固定。固定时间应为 12~48h，以保证后续的免疫组化和分子生物学检测的可行性 和准确性。有条件的单位，应留取新鲜组织妥善冻存，以备日 后进行分子遗传学研究之用。 3. GIST 的病理诊断依据 3.1 基本诊断 在组织学上，依据细胞形态可将 GIST 分为三大类：梭形 细胞型（70%）、上皮样细胞型（20%）和梭形细胞 / 上皮样细胞 混合型（10%）。免疫组化检测 CD117 阳性率约 95%，DOG-1 阳性率 98%，CD34 阳性率 70%，α-SMA 阳性率 40%、S-100 蛋 白阳性率 5% 以及 Desmin 阳性率 2%［2-4］。 诊断思路和标准：①对于组织学形态符合 GIST，同时 CD117 阳性的病例，可以做出 GIST 的诊断；②对于组织学形 态符合 GIST，但是 CD117 阴性和 DOG-1 阳性的肿瘤，可以做
胃底间质瘤
胃底间质瘤篇(一):胃镜发现了小间质瘤，到底可怕不可怕？胃镜报告经常见到这样的一种描述胃底（胃体或者胃窦）可见一个粘膜下肿物，表面光滑，直径多小于1cm，超声胃镜提示肿物来源于固有肌层，考虑间质瘤可能。
一般这种情况下，我会微笑着告诉患者“别紧张，这不是什么大问题”！那么遇到这种情况到底可怕不可怕？我们从几个方面阐述后大家就明白了。
这种粘膜下肿瘤是什么首先这种病变在胃镜下的形态学表现和我们常说的胃癌、胃淋巴瘤、胃息肉能直接区分开，因为它生长源于固有肌层，而前面提到的几种疾病都是来源于胃的粘膜层，因此，粘膜下肿物的粘膜往往是和正常组织一样的，当然除外个别情况可能会出现侵犯粘膜层的情况；其次，如何区分来源于粘膜层与固有肌层需要依赖超声胃镜，这就是为什么很多患者做完普通胃镜检查后又被建议进行超声胃镜检查的原因；第三，来源于固有肌层的肿物最常见的就是胃间质瘤，占全部病变的85-90%，其余的情况见于胃平滑肌瘤及其它少见粘膜下肿物。
因此，超声胃镜提示来源于固有肌层的肿物大多是胃间质瘤。
胃小间质瘤发生率有多高？学术上通常把直径小于2cm的间质瘤称为小间质瘤，那么到底胃小间质瘤发生率有多高呢？我们只能模糊地回答“很高，但具体数据不详”。
之所以说高，我们举个例子，一项来自于日本的研究中，在100例胃癌患者的胃手术切除标本中，在35个标本中发现了50个小间质瘤，这个比例足够高了。
为什么又说具体数据不详，因为绝大多数胃小间质瘤都是没有症状，并且往往都是因检查其它疾病过程中偶然发现的，因此，很难有其发生率的详细数据。
胃来源的小间质瘤到底是良性还是恶性的？肿瘤良恶性的问题往往是患者最关心的问题，大部分小间质瘤都是良性的，在人的一生中仅仅会表现为非常缓慢的生长方式，而不会引起任何不适，也不会危及患者的生命健康。
但也有非常少数的小间质瘤在生长过程中会逐渐出现恶性肿瘤的特征，表现为快速生长，到后期合并溃疡、出血，甚至出现远处转移，危及生命。
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原发完全切除GIST 的危险度评估
• 需要注意的是，SDH 缺陷型 GIST 与普通型 GIST 有所不同，核分裂象不能作为危险度评估指 标。核分裂象少的可发生肝转移，核分裂象多的 却可不转移。另一特点是发生转移的间隙期较长， 故需长期随访。
规范 GIST 病理诊断报告
病理报告应该规范 化，必须准确地注明原发部位、 肿瘤大小、核分 裂象计数（/50 HPF）及肿瘤破裂 等情况 ； 应附有免疫组化检测结果，分子病理学检测结果可 另附。
原发完全切除GIST 的危险度评估
原发完全切除 GIST 的复发危险度评估系统包括： • 1）美国国立卫 生研究院(NIH)分类系统(2008) • 2）世界卫生组织(WHO) TNM 分期系统（2013） • 3）美国陆军病理研究所(AFIP) 标准 • 4）美国国立癌症综合网络(NCCN) 指南生物学行 为预测系统(2016 v2) • 5）热点图及列线图
手术适应证
（2）不可切除 GIST 经术前伊马替尼治疗后明显 缓解的病灶，如达到可切除标准，应尽快切除。
手术适应证
（3）对于复发或转移性 GIST，分为下列几种 情 况，需区别对待 ： • ①未经分子靶向药物治疗，但 估计能够完全切除 且手术风险不大者，可以考虑手 术切除并联合药 物治疗。 • ②分子靶向药物治疗有效， 且肿瘤维持稳定的复 发或转移性 GIST，估计所有 复发转移病灶均可 切除的情况下，建议考虑手术 切除全部病灶。
病理诊断原则
对标本的要求 • 手术后的标本需要及时固定， 标本离体后应在 30 分钟内送至病理科，采用足够 的中性 10% 福 尔马林液（至少 3 倍于标本体积） 完全浸泡固定 。对于直径≥ 2 cm 的肿瘤组织，必须每隔 1 cm 予以切开，达到充分固定。固定时间 应为 12 ～ 48 小时，以保证后续免疫组化和分子生物学检测 的可行性和准确性。有条件的单位应留取新鲜组 织妥善冻存，以备日后基因检测之用。
小GIST和微小GIST
• 直径小于 2<cm 的 GIST 统称为 小 GIST。 • 其中，对于直径小 <1cm 的 GIST 定义为微小 GIST。 • 大多数小 GIST 是偶然发现的。 尽管大多数小 GIST 或微小GIST 呈现良性或无痛临床过程，仍 有少数病例显示侵袭性生物学行为，特别是那些 分裂象高的肿瘤。
外科治疗
• 活检 • 手术
活检原则
• 评估手术能够完整切除且不会明 显影响相关脏器 功能者，可以直接进行手术切除。 • 对于大多数可完整切除的 GIST，术前不推荐进行 常规活检。 • 如果需要进行术前药物治疗，应行活检。 • 应谨慎的进行活检，不适当的活检可能引起肿瘤 破裂、出血和增加肿瘤播散的风险。
原发完全切除GIST 的危险度评估
• 鉴于便捷性与操作简单性，CSCO 胃肠间质瘤专 家委员会推荐沿用稍作修改的 NIH 2008 改良版 ，可能更适合亚洲人种。 • 没有一种评估系统是完美无缺的，各单位可结合 本单位具体情 况选择。
原发完全切除GIST 的危险度评估
• 关于核分裂象计数，现有评估系统均采用 50 HPF，但各单位使用的显微镜目镜有所不同。 专 家组建议采用 5 mm2，如果对应多数单位现在使 用的显微镜（目镜 22 mm） ，实际计数 21 个 HPF （10 mm2 为 42 个 HPF）。 • 此外，对 GIST 危险度的评估，临床和病理可有 不一致的情形，从事 GIST 靶向治疗的临床医生 应综合临床、影像及病理等各方面的资料进行分 析和研判。
GIST 的病理诊断和辅助检测
基本诊断 • 组织学上，依据瘤细胞的形态通常将 GIST 分为 3 大类: • 1）梭形细胞型( 70% ) • 2）上皮样细胞型( 20% ) • 3）梭形细胞-上皮样细胞混合型( 10% ) 。
即使为同一亚型，GIST的形态在个例之间也可有很大的差 异。除经典形态外，GIST还可有一 些特殊形态，少数病例 还可见多形性细胞，尤多见于上皮样GIST。间质可呈硬化 性，可伴有钙化，特 别是小GIST，偶可呈黏液样等。此外， 发生于小肠 的GIST内常可见嗜伊红色丝团样纤维小结 （skeinoid fiber） ，对诊断也具有一定的提示性意义。
GIST 的病理诊断和辅助检测
靶向药物治疗后的 GIST • 经靶向药物治疗以后，GIST 可发生坏死和（或） 囊性变，部分病例中细胞密度明显降低，瘤细胞 成分稀疏，间质伴有广泛胶原化，可伴有多少不 等的炎性细胞浸润和组织细胞反应
近年来，经靶向治疗后再经手术切 除的 GIST 标本也逐渐 增多，对这类标本推荐的组 织学疗效评判标准为 ： ①轻微效应，0% ～ 10% ； ②低度效应，＞ 10% 且＜ 50%； ③中度效应，≥ 50% 且≤ 90% ； ④高度效应，＞ 90%。 但是组织学评估疗效与 GIST 预后的相关性尚有待于更多 病例的积累和研究。
• 分子检测应该在符合资质的实验室进行。推荐采 用聚合酶链式反应(PCR)扩增-直接测序的方法， 以确保检测结果的准确性和一致性。 • 基因突变检测十分重要，有助于一些疑难病例的 诊断和鉴别诊断、预测分子靶向治疗药物的疗效 和指导临床治疗。
GIST 的病理诊断和辅助检测 分子检测
• 专家委员会推荐存在以下情况时，应该进行基因学分 析: • (1) 对疑难病例应进行 c-kit 或 PDGFRA 突变分析， 以明确 GIST 的诊断; • (2) 术前拟用分子靶向治疗者; • (3) 所有初次诊断的复发和转移性 GIST，拟行分 子 靶向治疗; • (4) 原发可切除 GIST 手术后，中-高度复发风险，拟 行分子靶向治疗; • (5) 鉴别野生型 GIST； • (6) 鉴别同时性和异时性多原发 GIST; • (7) 继发性耐药需要重新检测。
GIST诊断思路
IHC 检测强调联合应用 CD117 和 DOG1 标记： • ①对于组织学形态符合典型 GIST 且 CD117 和 DOG1 阳性的病例，可做出 GIST 的诊断； • ②当形态学显示上皮样 GIST，但 CD117（-）或 弱（+），而 DOG1（+），需要加行基因检测以 明确是否 PDGFRA 基因突变，特别是D842V突 变; • ③ CD117(+)和 DOG1(-)的病例，做出诊断时， 应先排除其它 CD117（+）肿瘤。必要时加行分 子检测帮助鉴别诊断
• （3）内镜活检 常难以明确病理诊断，仅适用 于黏膜受累的病例， 且偶可导致肿瘤严重出血。 （4）经直肠或阴道引导穿刺活检 对于直肠、 直肠阴道隔或盆腔肿物，可考虑应用此 方式。 （5）术中冰冻活检 不常规推荐，除非术中怀疑 GIST 周围有淋巴结转 移或不能排除其他恶性肿瘤。
手术
手术原则
对于局限性 GIST 和潜在可切除 GIST，手术切除是首 选治疗方法。 • （1）手术目标是尽量争取 R0 切除。如果初次手术仅 为 R1 切除，术后切缘阳性，目前国内外学者倾向于 进行分子靶向药物治疗，一般不主张再次补充手术。 • （2）GIST 很少发生淋巴结转移，一般情况下 不必 行常规清扫，但在存在病理性肿大的淋巴结的 情况下， 需考虑 SDH 缺陷型 GIST 的可能，应切 除病变淋巴 结。 • （3）术中应避免肿瘤破裂，注意保护肿瘤假性包膜 的完整。肿瘤破溃出血的原因包括术前较少发生的自 发性肿瘤破溃出血以及术中触摸肿瘤不当造成的破溃 出血。因此，术中探查需注意细心轻柔。
诊断思路
• ④当组织形态学和 IHC 标记一致为 GIST，但基 因检测缺乏 c-kit 或 PDGFRA 突变，应该考虑野 生型 GIST 且应改增加 SDHB 标记。缺乏 SDHB 表达应该考虑为将 SDHB-缺陷型 GIST。 当 SDHB 表达（+），应当考虑其他类型野生型间 质瘤可能并且推荐进行相应分子检测； • 如果 CD117(-)和 DOG1(-)均阴性，通常可做出非 GIST诊断。在排除其他类型肿瘤后仍考虑为 GIST 时，分子检测是必要的。
活检方法
活检的方法有： • （1）超声内镜下细针穿刺活检(EUS-FNA) 由于其造成腔内种植的概率甚小，应作为首选活检 方式。 但仅限于超声内镜可以达到的消化道管腔范围内， 且由于其获得组织较少，诊断难度常较大。
• （2）空芯针穿刺活检（CNB） 可在超声或 CT 引导下经皮穿刺进行，与手术标本 的免疫组化染色表达一致性可达 90% 以上，诊断 准确性也达到 90% 以上。 但由于存在肿瘤破裂腹 腔种植的风险，常应用于转 移病灶。
病理诊断原则
• GIST 的定义：GIST 是胃肠道常见的间叶源性肿 瘤。GIST 的生物学行为可以从良性至恶性变化 （潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤）。
• 1）免疫组化染色中通常CD117 和 DOG1 阳性表达。 • 2）大多数 GIST 病例显示卡哈尔细胞(cajal cell)分化 • 3）大多具有 c-kit 或 PDGFRA 受体酪氨酸激酶基因编码活化 突变。 • 4）在少数无 C-KIT 或 PDGFRA 无突变的病例，存在其它分子 变异， 可能涉及 SDHX、BRAF、NF1、 K/N-RAS 和 PIK3CA 基因等。
GIST 的病理诊断和辅助检测
GIST 的免疫组化
• GIST 的免疫组化检测推荐采用 CD117、DOG1、 CD34、琥珀酸脱氢酶 B （SDHB）及 Ki67 标记， • 可酌情增加 SDHA 标记。 • CD117 和 DOG1 建议加用阳性对照。
GIST 的病理诊断和辅助检测 分子检测
活检指征
• ①需要联合多脏器切除者，或 术后可能明显影响 相关脏器功能者，术前可考虑行活检以明确病理 诊断，有助于决定是否直接手术或术前药物治疗 ； • ②对于无法切除或估计难以获得R0 切除的病变， 拟采用术前药物治疗者，应先进行活检 ； • ③初发且疑似 GIST 者，术前如需明确性质（如 排除淋巴瘤）； • ④疑似复发转移 GIST，药物治疗前需明确性质者。