住院病历范本

双流县中医医院
首次病程记录
2016年01月07日08时10分
患者王继华，女，73岁，农民，住院号136751；于2016年01月07日08时10分因"左侧肢体乏力10余小时"门诊入院。

1、病史要点：患者老年女性，病程短，起病急；10余小时前患者无明显诱因出现左侧肢体乏力，否认呕吐，否认口眼歪斜。

为求诊治，遂来我院急诊就诊，在行头颅CT检查示：未见明显异常。

为进一步诊治，急诊以"左侧肢体乏力待诊：脑梗死？"收入我科住院治疗。

患者有10余年高血压病史，血压最高220/？mmHg，平时服用吲达帕胺片1片/日，辛伐他汀，三七疏通片（具体不详）控制病情，血压控制不详。

有5年慢性胃炎病史，平素经常感上腹部疼痛不适，伴嗳气、泛酸。

2、四诊情况：神志清楚，精神稍差，表情正常，面色晦暗，形体中等，平卧体位，查体合作，言语清晰，口角不偏，无异常气味，呼吸平稳，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。

3、查体：T：36.2℃，P:84次/分,R:21次/分,BP:152/85mmHg。

神志欠清楚，急性病容，颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿鸣音，无胸膜摩擦音。

心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，上腹部无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及，双下肢无水肿。

专科检查：神志清楚，查体合作，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，双耳听力正常，伸舌不偏，右上肢腱反射（+），左上肢腱反射（+），左下肢腱反射（+），右下肢腱反射（+），右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅲ级。

生理反射正常，病理征未引出。

左侧肢体感觉减退。

4、辅助检查：随即指尖血糖：11.0mmol/L。

心电图示：窦性心律，电轴不偏。

入院前急诊科（2016年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。

初步诊断及诊断依据：
中医诊断：中风，中经络（气虚血瘀证）辨病辨证依据：老年女性，起病急，病程短，以左侧肢体乏力为主诉，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。

中医辨病属"中风，中经络"范畴，辨证为气虚血瘀证。

其病机为患者年老肝肾亏虚，气血亏虚，气虚血行不畅故瘀血内生，血虚而生风，阻痹经络发为本病。

舌质暗红，苔薄白，脉弦涩均为气虚血瘀之象。

西医诊断及诊断依据：1、左侧肢体乏力待诊：脑梗死？诊断依据：1）患者老年女性，病程短，起病急；左侧肢体乏力10余小时，查体：右上肢腱反射（+），左上肢腱反射（+），左下肢腱反射（+），右下肢腱反射（+），左侧肢体肌力Ⅲ级。

生理反射正常，病理征未引出，左侧肢体感觉减退。

入院前急诊科（2016年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。

2、高血压病3级极高危。

依据：患者有10余年高血压病史，血压最高220/？mmHg，平时服用吲达帕胺片1片/日，辛伐他汀，三七疏通片（具体不详）控制病情，血压控制不详。

故诊断。

3、慢性胃炎活动期。

依据：有5年慢性胃炎病史，平素经常感上腹部疼痛不适，伴嗳气、泛酸。

中医鉴别诊断：中风需与眩晕相鉴别，两病均可见行走不稳表现，但眩晕头晕症状突出，头颅CT未见明显改变。

中风患者可见缺血性脑梗塞灶。

该患者头颅CT可鉴别。

西医鉴别诊断：脑出血需与脑梗死鉴别，两者均可以肢体功能障碍为主要表现，但脑梗塞头颅CT为缺血性病灶，或无异常影像，随着疾病发展出现低密度影。

而脑出血头颅CT为高密度灶，该患者头颅CT见高密度出血灶，故可鉴别。

入院前急诊科（2016年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。

诊疗计划：
1、内科护理常规，I级护理，低盐低脂饮食，病重，留陪伴，吸氧。

2、完善血常规、生化、大小便常规等相关检查。

复查头颅CT以确定梗塞是否会进一步加
重。

完善心脏彩超及颈部血管彩超检查。

3、予以耳针（选穴心、肺、内分泌）穴增强机体抵抗力治疗。

4、予以丹参川芎嗪20ml ivgtt qd活血化瘀，长春西汀30mg ivgtt qd扩血管治疗，天麻注射液0.6g ivgtt qd平肝潜阳，洋托拉唑钠42.3mg ivgtt qd护胃，并予以氯吡格雷片75mg qd预防血小板聚集。

5、中医调护：调畅情志，慎起居，防跌扑，忌劳累，安静休息。

签名：李玉莹，手签：_____________
中医上级医师查房记录
2016年01月08日10时04分李玉莹主治医师查房记录
今日李玉莹主治医师查房，经仔细询问病史及查体后，病史无补充，同意目前诊断及诊断依据：中医诊断：中风，中经络（气虚血瘀证）辨病辨证依据：老年女性，起病急，病程短，以左侧肢体乏力为主诉，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。

中医辨病属"中风，中经络"范畴，辨证为气虚血瘀证。

其病机为患者年老肝肾亏虚，气血亏虚，气虚血行不畅故瘀血内生，血虚而生风，阻痹经络发为本病。

舌质暗红，苔薄白，脉弦涩均为气虚血瘀之象。

西医诊断及诊断依据：1、左侧肢体乏力待诊：脑梗死？诊断依据：1）患者老年女性，病程短，起病急；左侧肢体乏力10余小时，查体：右上肢腱反射（+），左上肢腱反射（+），左下肢腱反射（+），右下肢腱反射（+），左侧肢体肌力Ⅲ级。

生理反射正常，病理征未引出，左侧肢体感觉减退。

入院前急诊科（2016年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。

2、高血压病3级极高危。

依据：患者有10余年高血压病史，血压最高220/？mmHg，平时服用吲达帕胺片1片/日，辛伐他汀，三七疏通片（具体不详）控制病情，血压控制不详。

故诊断。

3、慢性胃炎活动期。

依据：有5年慢性胃炎病史，平素经常感上腹部疼痛不适，伴嗳气、泛酸。

中医鉴别诊断：中风需与眩晕相鉴别，两病均可见行走不稳表现，但眩晕头晕症状突出，头颅CT 未见明显改变。

中风患者可见缺血性脑梗塞灶。

该患者头颅CT可鉴别。

西医鉴别诊断：脑出血需与脑梗死鉴别，两者均可以肢体功能障碍为主要表现，但脑梗塞头颅CT为缺血性病灶，或无异常影像，随着疾病发展出现低密度影。

而脑出血头颅CT为高密度灶，该患者头颅CT见高密度出血灶，故可鉴别。

入院前急诊科（2016年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。

入院后予以耳针（选穴心、肺、内分泌）穴增强机体抵抗力治疗。

予以丹参川芎嗪20ml ivgtt qd活血化瘀，长春西汀30mg ivgtt qd扩血管治疗，天麻注射液0.6g ivgtt qd平肝潜阳，洋托拉唑钠42.3mg ivgtt qd护胃，并予以氯吡格雷片75mg qd预防血小板聚集。

经过治疗后，现患者感左侧肢体乏力明显减轻，继续当前治疗。

24小时后复查头颅CT明确梗塞情况。

观察病情变化。

签名：主治医师：李玉莹，手签：_____________
双流县中医医院
入院记录
床号：19 姓名：王继华
性别：女年龄：73岁以下病史记录内容真实准确
民族：汉族婚姻：已婚患者（或委托人）签名：
发病节气：小寒职业：农民年月日
出生地：双流县
入院时间：2016年01月07日08时10分记录时间：2016年01月07日15时00分
病史叙述者：患者本人
病史
主诉：左侧肢体乏力10余小时。

现病史：10余小时前患者无明显诱因出现左侧肢体乏力，否认呕吐，否认口眼歪斜。

为求诊治，遂来我院急诊就诊，在行头颅CT检查示：未见明显异常。

为进一步诊治，急诊以"左侧肢体乏力待诊：脑梗死？"收入我科住院治疗。

患者患病以来精神食欲一般，大小便如常，体重无明显变化。

患者有10余年高血压病史，血压最高220/？mmHg，平时服用吲达帕胺片1片/日，辛伐他汀，三七疏通片（具体不详）控制病情，血压控制不详。

患者有5年慢性胃炎病史，既往有胃出血病史，平素经常感上腹部疼痛不适，伴嗳气、泛酸。

既往史：平素健康状况一般。

否认"肝炎、结核"等传染病史。

否认外伤史，否认输血史，对"青霉素"及"头孢"过敏，否认其他药物过敏史及食物过敏史。

1980年在济南某医院行"阑尾切除术"，2012年在华西医院行"直肠息肉切除术"。

预防接种史不详。

个人史：出生于双流，未到过外地久居，平素饮食规律，否认吸烟饮酒嗜好。

生活工作环境可，否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认粉尘、工业毒物、放射性物质接触史，否认性病及冶游史。

婚育史：22岁结婚，育有1儿，配偶及儿子均健康经史
月经史：? 既往月经期量正常。

家族史：父亲已故，死因不详。

有6个兄弟姐妹，其中1姐因肝癌已故，1弟因意外事故已故，余健在。

家族中无类似疾病史。

否认家族遗传病史。

四诊情况：神志清楚，精神稍差，表情正常，面色晦暗，形体中等，平卧体位，查体合作，言语清晰，口角不偏，无异常气味，呼吸平稳，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。

体格检查
T：36.2℃，P:84次/分,R:21次/分,BP:152/85mmHg
发育正常，营养良好，急性病容，检查合作，体型正力，步态正常，自动体位，神志清楚；查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑及皮疹，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官正常无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双瞳等大形圆直径约0.25cm，对光反射灵敏；双耳无溢液，乳突无压痛；鼻无流涕出血，副鼻窦区无压痛；口唇无发绀，伸舌居中，咽无红肿充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无包块及压痛，未闻及血管杂音；胸廓无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿鸣音，无胸膜摩擦音。

心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。

腹平软，未见肠形蠕动波，触软，无压痛、无肌紧张及反跳痛，未扪及包块，肝脾未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢进，约4-5次/分，未闻及气过水声；肛门及外生殖器未查。

专科检查
双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，双耳听力正常，双耳听力正常，伸舌不偏，右上肢腱反射（+），左上肢腱反射（+），左下肢腱反射（+），右下肢腱反射（+），右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅲ级。

生理反射正常，病理征未引出。

左侧肢体感觉减
退。

辅助检查
随即指尖血糖：11.0mmol/L。

心电图示：窦性心律，电轴不偏。

入院前急诊科（2016年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。

初步诊断
中医诊断：中风，中经络（气虚血瘀证）
西医诊断：1、左侧肢体乏力待诊：脑梗死？
2、高血压病3级极高危。

3、慢性胃炎活动期。

签名：李玉莹
上级医师审签：杜继平
2016年01月07日15:30
双流县中医医院
医患沟通谈话记录
患者王继华于2016年01月07 日08时10分入院，目前考虑诊断1、脑梗死？2、高血压病3级极高危；3、慢性胃炎活动期。

医师与患者或其家属就诊疗计划可能存在的问题、需做的相关检查以及病情预后等做了如下谈话：
1、患者目前诊断未明确，考虑脑梗死可能性大，该疾病早期头颅CT可无异常表现，需24小时后复查CT或据患者临床症状表现及时复查头颅CT以明确诊断；
2、患者发病10天内为急性期，上诉症状会有加重，进展性卒中患者症状会进行性加重，现有肢体功能障碍将进行性加重，甚至出现言语功能障碍、神志改变，危及生命。

早期抗血栓、改善循环、营养神经等治疗有助于后期功能恢复，但不能逆转病情，也不能完全避免病情进展，后期可能遗留肢体功能障碍等后遗症。

3、住院期间需给予灸法、针刺等理疗，需抗血小板、活血化瘀等治疗，可能出现脑出血、应激性溃疡引起消化道出血，皮下出血等并发症；患者卧床可能并发肺部感染，褥疮等。

4、住院期间家属需注意陪护，避免坠床、摔倒等意外事故，需留院观察及治疗，不得离院外出。

以上项内容，患者（或法定代理人）是否充分了解：□是□否。

其它意见：。