第二十四章-利尿药及脱水药

第二十四章利尿药及脱水药

【授课时间】2010年4月19—22日【授课对象】五年制临床医学本科【授课教师】段小毛【授课时数】2学时

【目的与要求】

1.掌握各类利尿药的药理作用及作用机制、临床应用及应用原则、主要不

良反应及用药注意事项。

2.了解脱水药的作用机制，熟悉其临床用途。

【授课重点】

1.利尿药作用的生理学基础；髓袢升支粗段与尿液稀释和浓缩的关系。

2.高、中、低效利尿药作用部位与作用的关系，作用机制、临床用途。

3.利尿药对Na+、C l-、Ca2+、Mg2+、K+等电解质的影响机制

4..脱水药的作用特点、临床用途、禁忌症。

【授课难点】

1.髓袢升支粗段髓质部、皮质部与尿液稀释和浓缩的关系。

2.高、中、低效利尿药的作用部位与机制。

【教学内容】

第一节利尿药Diuretics

一、概念：

利尿药：是作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物。

用于治疗各种水肿及其他一些疾病，如高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症，加速毒物的排泄等。

二、常用利尿药的分类：按作用部位及机制分

1.碳酸酐酶抑制药：作用于近曲小管——乙酰唑胺

2.渗透性利尿药（脱水药）：作用于髓袢及肾小管其他部位—甘露醇

3.袢利尿药（高效）：作用于髓袢升枝粗段——呋噻咪

4.噻嗪类利尿药（中效）：作用于远曲小管近段——HCT

5.留K+利尿药（低效）：作用于远曲小管及集合管——螺内酯

【利尿药作用的生理学基础】

一、尿液的形成过程：肾小球滤过

肾小管、集合管的再吸收

肾小管、集合管的分泌

【肾小球的滤过作用】图解

正常人原尿量180 L/日终尿量1~2 L/日，99% 原尿被肾小管再吸收近曲小管通过Na+—K+—ATP酶和H+—Na+交换子再吸收原尿中Na+的65%。

抑制碳酸酐酶（CA）使H+ 生成减少，H+-Na+交换减少，由于以下各段对Na+ 的再吸收代偿性增多，故利尿作用弱。低效能利尿药.

【髓绊升支粗段髓质和皮质部】图解

是高效利尿药的重要作用部位。再吸收原尿中的Na+约35%，依赖于管腔膜上的Na+—K+—2Cl-共转运子。

此段对水不通透，随着NaCl的再吸收，原尿渗透压逐渐降低－稀释功能转运到髓质间液中的NaCl在逆流倍增机制的作用下，与尿素一起共同

形成髓质高渗区，低渗尿流经集合管时，在抗利尿激素调节下，大量的水

被再吸收－浓缩功能。

作用于髓绊升支粗段髓质和皮质部的药物影响尿液形成的稀释和浓

缩功能－利尿作用强。同时增加NaCl、Mg2+、Ca2+的排出。

【远曲小管近端及集合管】图解

远曲小管近端再吸收原尿Na+ 10%，通过Na+—Cl-共转运子。－氢氯噻嗪的作用部位，产生中度的利尿作用。

远曲小管远端和集合管再吸收原尿Na+ 5%，通过H+—Na+交换、K+—Na+交换－醛固酮调节

二、常用利尿药

（一）高效利尿药（袢利尿药）

呋噻米furosemide（速尿）；依他尼酸ethacrynic acid（利尿酸），

布美他尼bumetanide（丁苯氧酸），托拉塞米torsemide

【体内过程】

1.显效快（呋噻米口服30 min，静注5min），

2.生物利用度达60%；

3.主要由近曲小管有机酸分泌机制分泌，随尿排出体外，t1/2为1h，肾

功能不全时可延长为10h。

分泌的影响因素：吲哚美辛和丙磺舒与袢利尿药相互竞争分泌途径。

【药理作用】

1.利尿作用：

部位：髓袢升支粗段皮质部和髓质部

利尿作用的分子机制：

①抑制Na+—K+—2Cl-共转运子→尿中Na+、K+、Cl- 排出↑→稀

释功能↓；

②髓质高渗压↓→浓缩功能↓→水的重吸收↓；

③K+的重吸收↓→管腔膜电位↓→Mg2+、Ca2+再吸收↓；

④输送到远曲小管和集合管的Na+↑，又促进K+—Na+交换↑

→K+排出↑。

最终排出大量的等渗尿大量Na+、K+、Cl- 、Mg2+、Ca2+随尿排出。

特点：①高效、迅速、短暂。

②使肾小管对Na+重吸收降低约20%左右，持续给予大剂量可

使成人24h排尿50~60L。

2、扩血管作用

①对血管床有直接作用，增加肾血流量，同时可降低充血性心力衰竭患

者的左心室充盈压，减轻肺淤血。

②降低肾血管阻力，增加肾血流量；

③促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用；

【临床应用】

1.急性肺水肿和脑水肿

通过：①扩张静脉→回心血量↓→肺水肿减轻，

②利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→减轻脑水肿。

尤其适用于脑水肿合并左心衰。

2.严重水肿：主要用于其它利尿药无效的心、肝、肾性水肿的治疗；

布美他尼>呋噻米40~50倍，代替其治疗严重水肿。

3.急慢性肾功衰竭

4. 高钙血症，抑制Ca2+的重吸收，降低血钙

5.加速某些毒物排泄

【不良反应及防止】

1.水和电解质紊乱：低血容量，低血钠，低氯性碱中毒，低钾血症。低钾

可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝昏迷。

注意补钾或合用留钾利尿药。

2.耳毒性:耳鸣、听力下降或暂时性耳聋。

肾功不全或合用其他耳毒性药物时易发生。

3.高尿酸血症：呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出↓，而

诱发痛风；同时细胞外液容积↓导致近曲小管对尿酸盐重吸收↑。

4.其他：消化道症状，白细胞、血小板↓，过敏反（皮疹、嗜酸性细胞↑、

间质性肾炎等）

二. 中效利尿药：噻嗪类：

氢氯噻嗪hydrochlorothiazide；氯噻嗪chlorothiazide 其它类似噻嗪类的药物

吲哒帕胺indapamide 氯噻酮chlortalidone

美托拉宗metolazone 喹乙宗quinethazone

【药理作用】

1.利尿作用：增加NaCl和水的排出，温和持久。

作用机制：抑制远曲小管近端Na+—Cl-共转运子，抑制NaCl再吸收。

促进K+—Na+交换→排出Na+、K+、Cl-↑；

轻度抑制碳酸酐酶→HCO3-排出略↑；

促进基质膜Na+-Ca2+交换→Ca2+重吸收↑→尿Ca2+↓

促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用。

排Na +↑↑