药理学第二十四章利尿药及脱水药

【临床应用】 1. 用于醛固酮增多的顽固性水肿，较少单用， 常与噻嗪类利尿药合用，也用于原发性醛 固酮增多症。
2. 充血性心力衰竭 【不良反应】 较少，久用致高血钾；少数出现消化道反应 及头痛、困倦、精神错乱；有性激素样副 作用，如男性乳房发育、女性多毛、月经 不调等，停药后可消失。肾功能不全及血 钾过高者禁用。
第二十四章
利尿药及脱水药
• 利尿药按照其作用部位分为：
1．碳酸酐酶抑制药（carbonic anhydrase inhibitors） 主要作用于近曲小管，抑 制碳酸酐酶活性，利尿作用弱，本类代 表药为乙酰唑胺。
2．渗透性利尿药（osmotic diuretics） 也称为脱水药（dehydrant agents）。 主要作用于髓袢及肾小管其他部位，代 表药为甘露醇。
4．高血钾症和高血钙症
可增加K+排出，抑制Ca2+重吸收，降低血钾 和血钙。 5．加速毒物排出 主要用于经肾排泄的药物中毒抢救，如苯巴 比妥、水杨酸类、溴化物等急性中毒。
【不良反应】 1．水和电解质紊乱 低血容量、低血钠、低血钾、 低血镁及低氯性碱中毒。应注意及时补钾。加服留 钾利尿药有一定预防作用。 2．耳毒性 表现为眩晕、耳鸣、听力下降、暂时性 耳聋。肾功能减退或大剂量静脉注射时易发生，应 避免与氨基糖苷类抗生素等有耳毒性的药物合用。 3．高尿酸血症 长期用药减少尿酸排泄所致。 4．其他 过敏，偶致骨髓抑制胃
第一节 利尿药（ diuretics ） 3）远曲小管和集合管还可分泌
药物。 ●利尿药也用于高血压等某些非水肿性疾 主要抑制远曲小管的Na+-Cl-共同转运载体，影响 病的治疗。 尿液的稀释过程，产生中等强度的利尿作用。 ●为了便于理解利尿药的作用及其机制， 髓袢类高效利尿药通过抑制Na+，K+-2Cl-共同转运载 体，不但抑制了尿液的稀释过程，并且由于抑制了 低效利尿药螺内酯通过拮抗醛 先了解与利尿药作用有关的肾脏泌尿生理 Na+、Cl-的重吸收，髓质的高渗无法维持，抑制了肾 固酮，间接抑制K+-Na+交换， 学知识及各类利尿药的作用部位。 对尿液的浓缩过程，从而排出大量低渗尿，故所以利 排Na+留K+而产生利尿作用。
特点： ①i.v后不易透过毛细血管进入组织，迅速提 高血浆渗透压。 ②易经肾小球滤过，不易被肾小管重吸收，可 在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。 ③体内不易被代谢。
包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。
甘露醇（mannitol）
临床上用其20%的高渗水溶液。
【药理作用】 1．脱水 口服不吸收，只发挥泻下作用。i.v 不易从毛细血管渗入组织，提高血浆渗透压， 产生组织脱水作用。颅内压和眼内压显著↓。 2．利尿 i.v后产生的脱水作用，可使循环血 量↑，肾小球滤过率↑。在肾小管内几乎不被 吸收，使原尿渗透压升高，肾小管对水的重吸 收减少。更为重要的是该药还可间接抑制Na+， K+-2Cl-共同转运载体，使Na+、Cl-等重吸收 减少而增加尿量。
氨苯蝶啶（triamterene）
作用于远曲小管远端和集合管，阻滞钠通道， 减少Na+的重吸收，同时抑制K+的分泌，从而 产生排钠留钾利尿作用。 治疗各类水肿，单用效差，常与噻嗪类合用。
不良反应少，久用致高血钾；偶见嗜睡及恶心、 呕吐、腹泻等消化道症状。严重肝、肾功能不 全，有高血钾倾向者禁用。
第二节 脱水药（dehydrant agents） 又称渗透性利尿药（osmotic diuretics）， 能提高血浆渗透压而使组织脱水。
尿作用强大
二、常用利尿药 （一）高效利尿药 也称为髓袢利尿药，常用药物有呋塞米、依他 尼酸、布美他尼、托拉塞米等。
呋塞米（furosemide，速尿）
【体内过程】 由于吲哚美辛和丙磺舒与此药相互竞争近曲小 管有机酸分泌途径，同用时会影响后者的排泄 和作用。
【药理作用】 1．利尿 作用强大、迅速而短暂。 易引起低血钾、低盐综合征。促进Ca2+、Mg2+ 排出，长期使用产生低Mg2+血症。一般不引起 低钙血症。使尿酸排出减少。 2．扩张血管 能扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流 量，改变肾皮质内血流分布；
【临床应用】 1．轻、中度水肿 首选药。对肾性水肿的疗效 与肾功能有关，肾功能不良者疗效差；对肝性 水肿与螺内酯合用疗效增加，可避免血钾过低 诱发肝昏迷。但有加重肝昏迷的危险，应慎用
2．高血压 轻、中度单用或与其他降压药合用 3．尿崩症 用于肾性尿崩症及加压素无效的垂 体性尿崩症。轻症效果好，重症疗效差
5．保钾利尿药（potassium-retaining diuretics） 又称为低效能利尿药（low efficacy diuretics）。主要作用于远 曲小管远端和集合管，利尿作用弱，能 有减少K+排出，如螺内酯、氨苯蝶啶等。
低效利尿药氨苯蝶啶等则通过直 H+ ，并进行H+-Na+交换，进入管 接抑制位于该段的钠通道，减少 腔中的 H+可与肾小管上皮细胞产 受近曲小管以下各段肾小管代偿性重吸收增加 ●一类直接作用于肾脏，影响尿液生成过 Na+和水的重吸收而利尿。 生的 NH3 结合，生成NH4+从尿中 的影响，乙酰唑胺的利尿作用较弱，而且易致 程，促进电解质和水的排出，消除水肿的 排出，阿米洛利可抑制该处H+代谢性酸中毒，现已少作利尿药使用。 Na+交换。
扩张全身小静脉，左室充盈压↓，减轻肺水肿。
【临床应用】 1．急性肺水肿和脑水肿 ●i.v治疗急性肺水肿的主要机制是：①扩张 血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷。②利尿 作用使血容量减少，回心血量也减少，左室舒 张末期压力因而降低。 ●治疗脑水肿则是由于利尿后血液浓缩，血浆 渗透压增高，利于脑水肿的消除。 2．严重水肿 对各类水肿均有效，主要用于其 他利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。 3．急慢性肾功能衰竭 用于早期防治。大剂量 可治疗慢性肾衰竭，使尿量增加。但禁用于无 尿患者。
【不良反应】 1．电解质紊乱 长期引起低血钾、低血镁、低 氯性碱中毒及低血钠症。低血钾表现为疲倦、 软弱、眩晕或轻度胃肠反应，合用留钾利尿药 可防治。 2．代谢异常 ①血糖升高。2～3 个月后出现，停药后自行恢 复。糖尿病患者应慎用。 ②高脂血症。高脂血症患者不宜使用。 ③高尿酸血症。痛风患者慎用。 3．过敏 偶有过敏性皮疹、皮炎、粒细胞减少、 血小板减少、溶血性贫血等过敏反应。
——噻嗪类（thiazides） 临床广泛应用的一类口服利尿药和降压药 代表药物：氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、氯噻 酮、苄氟噻嗪、环戊噻嗪、美托拉宗。 作用部位及作用机制相同，药理作用相似， 效能基本一致，毒性小，安全范围较大，仅 所用剂量不同，但均能达到相似效果。
【临床应用】 1．脑水肿及青光眼 降低颅内压安全有效，为 首选药，也用于青光眼急性发作和患者术前应 用，降低眼内压。 2．预防急性肾功能衰竭 少尿时，通过脱水作 用可减轻肾间质水肿，同时维持足够尿量，使 肾小管内有害物质稀释，防止肾小管萎缩坏死。 可改善肾血流，预防急性肾功能衰竭。
【不良反应】少见。i.v太快可引起一过性头 痛、眩晕、视力模糊及注射部位疼痛。因增加 循环血容量而加重心脏负荷，禁用于慢性心功 能不全者和尿闭者。活动性颅内出血者禁用。
3. 袢利尿药（loop diuretics） 又称为高 效能利尿药（high efficacy diuretics） 或Na+-K+-2C1-同向转运子抑制药。主要作用 于髓袢升支粗段，利尿作用强，代表药为呋 塞米。 4．噻嗪类利尿药（thiazide diuretics） 又 称为中效能利尿药（moderate efficacy diuretics）或Na+-C1-同向转运子抑制药， 主要作用于远曲小管近端，如噻嗪类等。
（三）低效利尿药 螺内酯（spironolactone，安体舒通， antisterone） 是人工合成的抗醛固酮药。 【药理作用】 结构与醛固酮相似，竞争远曲小管远端和集合 管醛固酮受体，拮抗醛固酮的排钾保钠作用， 促进Na+和水的排出。 其作用特点： ①作用弱，起效慢，维持时间长。 ②作用的发挥依赖于体内醛固酮的存在，对伴 有醛固酮升高的顽固性水肿，如肝硬化腹水， 利尿作用较明显；对切除肾上腺的动物无效。
【体内过程】 该类药物脂溶性较高，口服吸收迅速而完全，与 尿酸的分泌产生竞争，使尿酸的分泌速率降低。 尿毒症患者对其的清除率下降，半衰期延长。
【药理作用】 1．利尿 作用温和而持久。 2．抗利尿 使尿崩症患者尿量明显减少，口渴症 状减轻。 3．降压 初期通过利尿，血容量↓→降压，后期 排钠↑，血管平滑肌对儿茶酚胺敏感性↓降压。