中医药治疗桥本氏甲状腺炎的临床研究进展_陈银

二、临床治疗 本病的进展与自身免疫密切相关，在治疗上缺 乏根治的手 段，西 医 治 疗 本 病 时 只 能 对 症 治 疗，而 中医药根据自身理论特点，对本病有其独特的治疗 方法。 1． 分期论治：近代医家根据本病的临床表现，提 倡分期论治。亓鲁光教授［14］将本病分为早、中、晚 3 期，认为早期治疗当针对肝经病变为主，以疏肝解
2． 分证论治：根据近年来中医药治疗桥本氏甲 状腺炎的相关文献的描述，临床上多将本病分为肝 郁气滞证、痰瘀互结证、气阴两虚证和脾肾阳虚证。 （1） 肝郁气滞证：长期忿郁恼怒或忧思郁虑，肝气失 于条达，气 滞 痰 凝 壅 结 颈 前 而 成 瘿，是 桥 本 病 重 要 的中医病 机。 治 疗 瘿 病，古 有“顺 气 为 先 ”之 训，所 以历代医家无不以疏肝理气为治疗大法。以疏肝 理气为治法的自拟方（ 柴胡 24 g，香附 12 g，夏枯草 15 g，浙贝 10 g，白芍 10 g，甘草 6 g） ，可以使甲状腺 肿大及结节消退，改善患者自觉症状［17］。临床上采 用加味柴胡疏肝散（ 黄芩 10 g，牡丹皮 10 g，柴胡 10 g，枳壳 10 g，当归 10 g，白术 10 g，茯苓 10 g，浙贝母 10 g，白芍 20 g，三棱 6 g，桃仁 6 g，甘草 6 g） ，能明 显降低 TGAb 和 TPOAb 水平［18］。服用理气消瘿汤 （ 当归、白芍、柴胡、半夏、陈皮、夏枯草、浙贝母、栝 楼、海藻、昆布等） 对于治疗早期桥本病有良好的临 床疗效，可 以 提 高 机 体 的 免 疫 功 能、减 轻 甲 状 腺 的 自身免疫反应［19］。而用疏肝散结汤（ 柴胡、香附、郁 金、陈皮、夏枯草等） 治疗 33 例桥本氏甲状腺炎患 者，结果中药治疗 2 个月后的有效率可达 78． 8% ， 证明了 疏 肝 理 气 法 对 桥 本 氏 甲 状 腺 炎 有 较 好 疗 效［20］。而在此 基 础 上，吴 深 涛 教 授［21］ 根 据 刘 完 素 的“五志过极皆能化火”“六气皆从火化”之说，将与 本病发生密切相关的七情内伤、五志过极等因素都 归为“火郁 ”范 畴，运 用“火 郁 发 之 ”的 理 论 治 疗 本 病，主张在 疏 肝 理 气 的 基 础 上 宣 发 郁 热，临 床 上 常 以加味逍遥丸或普济消毒饮辨证治疗本病，可以使 患者临 床 症 状 减 轻，甲 状 腺 抗 体 水 平 大 幅 下 降。 （2） 痰瘀互结证：在认识桥本病的病理因素中，历代 医家同时也 很 重 视 痰 凝、血 瘀 这 两 个 病 理 因 素，并 强调痰瘀互结在桥本病发病过程中起着重要作用。
基金项目：中国中医科学院“名医名家传承”资助项目（No． CM20121003） 作者单位：1． 中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2． 北京中医 药大学，北京 100029 通讯作者：魏军平，Email：weijunping@ 126． com
成”，提出瘿瘤是气、痰、瘀壅结而成的观点。《杂病 源流犀烛·瘿瘤》中描述道：“瘿瘤者，气血凝滞，年 数深远，渐 长 渐 大 之 症。何 谓 瘿，其 皮 宽，有 似 樱 桃，故名瘿，亦名瘿气，又名影袋。”明确指出了瘿病 的发生与气血凝滞有关。综合上述古代文献，其病 机始于情志 不 畅，肝 郁 气 滞，日 久 则 血 行 不 畅 而 致 血瘀，或气 郁 化 火，火 热 炼 液 灼 津，肝 阳 上 亢，致 木 克脾土，致水谷运化失常，无法化气成精，精微化生 不足，则肾阳亏虚，见“虚劳”“浮肿”等证。其病机 特点可以概 括 为 本 虚 标 实，本 虚 为 脾 虚 等，标 实 为 气滞、痰浊、瘀血等。
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世界中西医结合杂志 2014 年第 9 卷第 7 期 World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine 2014，Vol. 9，No. 7
郁理气为 治 疗 大 法，由 柴 胡 疏 肝 散 为 基 本 方 加 减； 中期病机多为肝郁脾虚，以消瘰丸为基础方随症加 减；后期常 伴 有 甲 状 腺 功 能 减 退 的 症 状，病 机 特 点 主要是以脾 肾 阳 虚 为 本，局 部 痰 气 瘀 互 结 为 标，常 取生脉散加 软 坚 散 结 的 药 物 治 之。 许 芝 银 教 授［15］ 则认为本病中期以痰瘀互结为主，方用桃红四物汤 合二陈汤加减。还有医家［16］指出：（1） 甲亢期为阴 虚阳旺期，常以杞菊地黄汤为基本方治疗；结汤 （ 夏枯草、三棱、莪术、浙贝母、猫爪草、山慈菇等） ； （3） 甲减期为正虚邪实期，常用自拟三和汤（ 黄芪、 白术、防风、桂 枝、麻 黄、芍 药、甘 草、柴 胡、半 夏 等 ） 为基本方治疗。
现代医家 对 此 有 进 一 步 的 认 识。 林 兰 教 授［11］ 提出了甲状 腺 为“奇 恒 之 府，助 肝 疏 泄，助 肾 生 阳 ” 学说，认为其特点为肝郁脾虚和脾肾阳虚。冯建华 教授［12］认为本 病 发 病 多 因 正 气 亏 虚，卫 外 不 固，外 感风热毒邪，与 气 痰 搏 结 壅 于 颈 前 而 发 病，属 正 虚 邪实；或患者素体阳气偏盛、肝郁火旺者，发病则易 表现为心肝 火 旺 之 证； 日 久 正 气 更 衰，多 以 脏 腑 虚 损、痰气瘀 血 内 结 为 主，尤 以 脾 肾 阳 虚 为 甚。 程 益 春［13］认为本病 多 起 于 情 志 内 伤，加 之 温 邪 侵 袭，邪 正相搏，导 致 气 血 失 和，阴 阳 失 调，肝 失 调 达，肝 郁 气滞，郁而化火，发为本病。
《外科正宗》指 出： “瘿 瘤 之 证，非 阴 阳 正 气 结 肿，乃 五脏瘀血、浊气、痰浊而成。”朱丹溪也强调“凡人身 上中下有 块 者，多 是 痰 ”。 近 代 医 家 更 是 认 为 痰 瘀 互结这一病机贯穿于本病的始终［22］。因此，在桥本 病的治疗上 应 注 重 活 血 化 痰 祛 瘀。 陈 如 泉 教 授［23］ 认为本病 病 位 在 肝 经 循 行 之 部 位，其 病 机 以 痰 凝、 血瘀为主，因 此 治 疗 的 重 点 应 在 活 血、化 痰、祛 瘀， 自拟活血消瘿汤加减（ 柴胡、郁金、香附、青皮、栝楼 皮、山 慈 菇、土 贝 母、三 棱、莪 术、蜣 螂 虫、自 然 铜 等） ，在临床治疗中取得了较理想的疗效。（3） 气阴 两虚证：桥 本 病 发 病 初 期 多 表 现 为 实 证，久 病 由 实 致虚，可见 气 阴 两 虚 的 症 候，临 床 多 表 现 为 颈 脖 粗 大、少气懒言、低热、多汗、心悸等。有研究［24］发现， 历代医家治疗桥本病时在益气滋阴类药物的使用 频率上远较理气化痰软坚类药为少，对于气阴两虚 这一病机的认识不足。因此，现代中医药治疗桥本 病应综合考虑，在治疗上以益气养阴为主。唐汉钧 教授［25］主张以益气养阴消瘿法辨治本病，临床上以 自拟方（ 生黄芪 30 g，太子参 30 g，丹参 30 g，白术 15 g，茯苓 15 g，白芍 15 g，黄精 15 g，何首乌 15 g，生 地黄 18 g，天冬 12 g，枸杞子 12 g，玄参 12 g，夏枯草 9 g，浙贝母 9 g，红枣 20 g，炙甘草 6 g） 治疗 22 例患 者，总有效率 95% ，且其后未复发。以益气养阴活 血汤（ 黄芪、何首乌、柴胡、桑椹子、夏枯草、紫河车、 川芎、丹参、甘草等） 合优甲乐联合治疗，发现中药 不但可调节机体免疫功能，同时对西药可产生协同 作用［26］。予补中益气汤加减方（ 人参 25 g，黄芪 30 g，焦白术 15 g，当归 10 g，升麻 10 g，柴胡 10 g，夏枯 草 10 g，半夏 6 g 等） 治疗 60 例患者，得出中医药治 疗桥本病可 取 得 长 期、稳 定、可 靠 的 疗 效［27］。（ 4 ） 脾肾阳虚证：桥本病发病后期，病及于脾肾，表现有 面色萎黄、肢体肿胀、肢体寒冷、厌食等一系列甲减 症候。因此，治 疗 上 也 应 从 温 补 脾 肾 的 方 法 入 手。 服用自拟补肾健脾疏肝方（ 熟地黄 15 g，山萸肉 15 g，茯苓 15 g，太子参 15 g，夏枯草 15 g，浙贝母 15 g， 生地黄 15 g，泽泻 10 g，丹皮 10 g，麦冬 10 g，五味子 10 g，柴胡 10 g，白芍 10 g，郁金 10 g，白术 20 g，生黄 芪 20 g，山药 20 g）6 个月可扶正固本，能明显改善 桥本氏甲 状 腺 炎 患 者 的 临 床 症 状，降 低 患 者 血 中 TPOAb 或 TgAb 及促甲状腺素 （ TSH） 水平［28］。具 有温补脾肾、散寒通滞作用的消瘿方（ 炙麻黄 10 g， 制附片 10 g，桃仁 10 g，川芎 10 g，山慈菇 10 g，仙灵 脾 10 g，防己 10 g，肉桂 5g） 治疗本病患者 15 例，可 以通 过 降 低 甲 状 腺 自 身 抗 体 水 平，调 节 CD4 + /
【关键词】 桥本氏甲状腺炎；中医药治疗；研究进展 【中图分类号】Ｒ581． 4；Ｒ242 【文献标识码】A 【DOI】10． 13935 / j． cnki． sjzx． 140736
桥本氏甲状腺炎（ Hashimoto thyroiditis，HT） 又 称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种自身免疫性疾 病，其患病率高达 3% ～ 4% ，而女性的发病率显著 高于男性［1 － 2］，近年来呈明显上升趋势［3］。临床以 甲状腺肿大和甲状腺自身抗体升高为特征［4］，部分 伴见甲状 腺 功 能 异 常［5］。 目 前 西 医 主 要 认 为 本 病 的发病与细胞、病毒、遗传、环境等因素有关。在治 疗方面主要是根据患者甲状腺功能情况采取甲状 腺激素替 代 治 疗，但 临 床 常 存 在 激 素 副 作 用 较 大、 停药后易复发，而手术及放射碘治疗往往会发生低 血钙及其 他 手 术 后 遗 症［6］。 而 目 前 新 型 的 疗 法 是 基因治疗，已有研究［7］证实其对免疫调节及病理改 变过程具有决定性作用，但所需剂量较大［8］。近年 来的临床研究显示，中医药治疗本病有其独特的优 势，现综述如下。
世界中西医结合杂志 2014 年第 9 卷第 7 期 World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine 2014，Vol. 9，No. 7