病人入院护理评估表 2
住院患者入院护理评估表
导管类
意识
其他
Ⅰ
类
导
管
3
分
□T管
□气管插管
□鼻插管
□动静脉插管
□脑室引流管
Ⅱ
类
管
2
分
□PICC
□深静脉导管
□三腔管
□造瘘管
□腹腔引流管（每根）
Ⅲ
类
导
管
1
分
□导尿管
□创腔引流管
□胃管
□氧
□幼儿2分
□不配合2分
评分<3分为低度危险，3-7分为中度危险，>7分为重度危险。根据评分采取有效的护理措施
□科主任□护士长□主治医师□责任护士
□安全注意事项□饮食特殊要求□相关疾病介绍
收集资料时间：提供资料者：评估护士签名：
各类危险因素评估表
Braden压疮危险因素评分（总分）
感觉
潮湿
活动方式
活动能力
营养
摩擦力/剪切力
○1完全受限
○2极度受限
○3轻度受限
○4没有改变
○1一直潮湿
○2潮湿
○3偶尔潮湿
○4很少潮湿
阳谷县人民医院
住院患者入院护理评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄民族职业
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□轮椅□平车第次入院
付费方式：□自费□医保□新农合□城镇居民□工伤□离休
患者家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾
基本情况评估
主诉：
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
入院病人护理评估表范例
入院病人护理评估表范例1. 患者基本信息•姓名：xxx•年龄：xxx岁•性别：xxx•职业：xxx•住址：xxx•电话：xxx2. 主诉患者主诉：xxx3. 现病史患者xxx年前开始出现xxx症状，病情逐渐加重。
最近xxx天症状明显，包括xxx。
没有接受过任何治疗。
4. 既往史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无•过敏史：有/无•手术史：有/无5. 家族史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无6. 个人史患者平时生活习惯良好，不吸烟，不饮酒。
饮食习惯偏向健康，有规律的锻炼。
7. 体格检查•一般情况：患者精神可，面色红润，体型适中，营养良好。
•皮肤：皮肤光滑，无异常发现。
•头部：头颅无畸形，无头痛、头晕等症状。
•眼部：双眼清晰，无红肿、流泪等症状。
•耳鼻喉：听力正常，无耳鸣、耳痛等症状。
•口腔：口唇湿润，牙齿整齐，无异常发现。
•颈部：颈软，无颈部疼痛、颈部肿大等症状。
•心肺听诊：心率正常，无心音异常，呼吸音清晰，无异常发现。
•腹部触诊：腹部平坦，无压痛、包块等症状。
•四肢活动：四肢活动自如，无异常发现。
•神经系统：生理反射正常，无异常发现。
8. 实验室检查•血常规：xxx•尿常规：xxx•肝功能：xxx•肾功能：xxx•心电图：xxx•X光检查：xxx•其他检查：xxx9. 诊断•主要诊断：xxx•次要诊断：xxx10. 护理计划根据患者的病情和诊断结果，制定以下护理计划：•监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
•提供适当的药物治疗，根据医嘱给予药物。
•观察患者的症状变化，及时记录并报告医生。
•给予患者心理支持，帮助其缓解焦虑和恐惧。
•定期进行康复评估，制定康复计划，并进行相应的康复训练。
•定期与患者家属沟通，告知病情和治疗进展，解答他们的疑问。
11. 护理措施•保持患者的卧床休息，避免剧烈运动。
医院入院患者护理评估单
医院入院患者护理评估单一、一般资料科室床号姓名性别年龄住院病历号职业文化程度入院/转入日期年月日时分入院方式：□步入□扶入□抱入□背入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他语言表达：□清晰□含糊□失语□其他视力：左眼：□正常□近视□老视□失明□其他右眼：□正常□近视□老视□失明□其他听力：左耳：□正常□听力下降□失聪□其他右耳：□正常□听力下降□失聪□其他口腔黏膜：□正常□异常（□破损□充血□霉菌感染□溃疡□其他）义齿：□无□有皮肤：□完整□异常（□水肿□黄疸□苍白□紫绀□皮疹□瘀斑□瘙痒□其他）排泄情况：小便：□正常□异常（□血尿□失禁□尿潴留□尿少□尿频□尿急□尿痛□造口□保留尿管□其他）大便：□正常□异常（□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□造口□其他）生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是饮食：□正常□减低□增加□其他；食物禁忌：□无□有睡眠：□正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠：药物既往史：□无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他家族史：□无□有过敏史：□无□有：药物食物其他疼痛评估（任选其一）: ①疼痛程度数字评估量表：评估分值分②WHO疼痛程度分级标准：□0级□1级□2级□3级③面部表情疼痛评分量表：□无痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛疼痛部位：疼痛性质：□酸痛□胀痛□闷痛；□刺痛□切割痛□灼痛□绞痛□撕裂样痛□爆裂样痛；□跳痛□压榨样痛□牵拉样痛□其它自理能力评估：□无需依赖（100分）□轻度依赖（61—99分）□中度依赖（41—60分）□重度依赖（≤40分）压疮Braden评分分；跌倒/坠床风险评分分；管路滑脱评分分；MEWS评分分三、入院介绍/指导□医护人员□病区环境□床单位使用□住院须知（作息、订餐、探视陪伴、贵重物品保管、离院须知等）□呼叫器使用□安全教育□特别指导：行预防跌倒/坠床宣教；预防压疮宣教，协助翻身。
病人入院护理评估记录单
精品文档四川绵阳四0四医院病人入院护理评估记录单姓名性别年龄科室床号住院号职业婚姻_民族文化程度诊断入院日期时间、生理评估入院方式□步行□扶入□轮椅□平车□其它生命体征T _________ C；P ____ 次/分；R 次/分；Bp _ mmHg意识□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄□其它 _______________________ 自理能力□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖照护程度□无需他人照护□少部分需他人照护□大部分需他人照护□全部需要他人照护语言表达□清晰□含糊□失语□其它饮食□正常□禁食□鼻饲□造痿管□造痿管排泄小便□正常□失禁□尿频□尿储留□血尿□蛋白尿□留置尿管□人工痿管□其他大便□正常□失禁□腹泻□便秘□便血□肠造痿□其他睡眠□好□一般□差□其它皮肤□正常□苍白□紫绀□黄染□潮红□脱水□水肿□破溃□皮疹□其他静脉输液□无□有□头皮针□导管针□ PICC □其他、安全评估1心理安全□正常□自伤□攻击行为□心理疾病□人际关系紧张□其它2、生理安全过敏史：□无□有：药物食物其他皮肤压疮：□无□高危□有跌倒/坠床：跌倒/坠床史：□无□有跌倒/坠床高危：□是□否3、陪护人员□无□有三、心理、社会评估1情绪状态□正常□紧张□焦虑□恐惧□激动□悲哀□无反应2、家庭支持系统□完整□不完整□无3、就业状态□固定职业□无职业□丧失劳动力4、沟通意愿□希望与更多的人交往□不愿与人交往□其它__________ □其它__________5、医疗费用来源□自费□公费□医疗保险□其他___________四、入院介绍/指导□病室环境□医护人员□探视制度□饮食指导□离院须知□其他___________五、专科护理评估、处置：□安全教育护士签名: _________ 日期：___________ 时间：___________精品文档。
入院护理评估记录表病历模板
******卫生院
入院护理评估记录表
姓名性别年龄病区床号住院号
一、一般资料
家庭社会情况：民族职业文化程度婚姻状况：未婚已婚离婚
联系地址联系人及电话
入院日期年月日时入院方式：步行轮椅平车其他
入院诊断
既往史：高血压心脏病糖尿病脑血管病手术史精神病其他
过敏史：无有：药物食物其他
二、护理评估
T ℃P次/分R次/分BP / mmHg 体重kg
神志：清楚嗜睡意识迷糊昏睡浅昏迷深昏迷谵妄痴呆
表情：正常淡漠痛苦紧张
情绪：稳定烦躁紧张恐惧焦虑抑郁绝望
视力：正常视力缺失失明其他
听力：正常重听失聪其他
沟通能力：正常低下无法沟通沟通方式：语言文字手势代诉
理解能力：良好一般差
口腔黏膜：正常充血破损霉菌感染溃疡义齿：无有
皮肤：正常水肿黄疸苍白紫绀皮疹淤瘢搔痒
压疮：无有，部位：分期：范围:
四肢：正常偏瘫功能障碍下肢水肿其他
排泄情况：小便：正常失禁尿频尿少尿急尿痛尿潴留尿管造口其他大便：正常失禁便秘黑便造口腹泻：次/日, 其他
ADL评分：分Braden 评分：分Mores：分管道滑脱评分：分
体型：正常肥胖消瘦恶液质
饮食：正常：咸、甜、辛辣、油腻、清淡、其他，忌食
异常：食欲不振吞咽困难咀嚼困难恶心呕吐；
生活习惯：吸烟：否是支/天饮酒：否是两/天；
睡眠：正常入睡困难多梦易醒，每日睡眠小时；
药物辅助睡眠：无有药品
家属态度：关心不关心过于关心无人照顾不配合疼痛：无轻度中度重度
三、入院宣教：床位医生责任护士病房环境病房制度病房制度探视规定及时间安全指导
膳食安排心理疏导禁止擅自外出腕带佩戴其他：
四、护理计划
评估时间护士签名。
病人入院护理评估单
入院护理评估单姓名_____ 性别___ 年龄___ 科别____ 床号___ 住院号_______职业_____文化程度____ 收集资料时间_____________入院方式：步行,扶行,轮椅,平车诊断_____________________________________________一、生理评估T_________℃P_______次/min R______次/min Bp______(mmHg)体重______kg过敏史：无有(药物_______食物________其他________)家庭史：高血压病,冠心病,糖尿病,肿瘤________,传染病_______ _其他_______________ 意识：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言清楚含糊语言障碍失语皮肤：颜色:正常（潮红苍白青紫黄染）温度：正常（发红发热湿冷）湿度：正常（干燥潮湿多汗）完整性：完整皮疹出血点弹性：好中差；水肿：轻中重；褥疮:（部位______ 面积_ __程度【压疮：1、2、3、4期】）口腔：正常充血出血点糜烂溃疡,疮疹,白斑呼吸困难：无轻度中度重度；咳嗽：无有；咳痰：无易咳出不易咳出胃肠道症状：恶心呕吐(颜色_______性质________)腹部：软肌紧张压痛/反跳痛疼痛：无有部位/ 性质________________________________________造口袋：有二、生活及自理能力评估饮食：普食,软食,半流质,流质,禁食；食欲：正常亢进___ 下降，厌食_睡眠：正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药入睡活动能力：正常他人帮助轮椅活动卧床(自行翻身：是否)自理：全部障碍(进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕) 步态：稳不稳(原因_______)医疗/疾病限制：医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪排泄排便：习惯_____次/d 性状：正常/便秘/腹泻/失禁/造瘘排尿：正常/失禁/潴留/尿管颜色_____性状_____量_____ml/24h嗜好：烟酒浓茶咖啡吸烟____年____支/天已戒____年饮酒/酗酒三、安全评估生理安全：威胁生命危险因素（脏器衰竭，并发症，药物过敏）心理安全：危险因素(自伤、攻击行为、心理疾病、人际关系紧张)环境安全：危险因素(跌倒____ 、坠床____、压疮____、火灾、电损伤、意外)四、心理、社会评估:1,情绪状：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2，沟通：希望与更多的人交往语言交流障碍不愿与人交往4，医疗费用来源：自费公费医疗保险其他5，与亲友的关系：和睦冷淡紧张6，入院介绍(患者知道) ：责任医生，责任护士，病室环境，病室制度(查房,用膳,探视,作息时间)及粪,尿常规标本留取法等。
病人入院护理评估表
认知能力：■正常□注意力分散□记忆力减退□ Nhomakorabea疾病的认识
其他：
8、运动系统：
脊柱：■正常□异常四肢：□正常□异常
关节疼痛：□有■无
备注：凡有异常情况者要重点描述
月经、婚育史：初潮17岁经期3-5天经量30-50ml末次月经无绝经无
妊次23岁产次2次流产无早产无存活子女1子1女
目前用药情况：无
二、生活状况及自理程度
1、膳食：■普食□软食□半流食□流食□禁食（天）
特殊饮食：
食欲：■正常□增加□亢进（天/周/月）
□下降/厌食（天/周/月）
近期体重变化：■无□增加/下降□其他：
7、爱好：唱歌
8、其他：无
三、心理社会方面
1、情绪状态：■平静□悲哀□易激怒□焦虑□恐惧□孤独□绝望
2、住院顾虑：■无□经济能力其他：
3、宗教信仰：■无□有：
4、角色关系：家庭角色、关系：妻子、母亲
社会角色、关系：农民
5、家庭成员：丈夫、儿子、女儿
适应能力：可
支持系统：无
三、临床表现
四、T：36.8℃P：80次/分R：18次/分BP：110/70mmHg身高：158cm体重：50Kg
姓名：张桂艳性别：□男■女年龄：42岁职业：无
民族：汉族籍贯：内蒙古兴安盟婚姻：已婚文化程度：初中
联系地址：内蒙古兴安盟扎赉特旗电话：
收集资料时间：2012年3月12日入院时间：2012年3月12日
入院方式：■步行□扶行□轮椅□平车□担架□背人
入院原因：（主诉+简要病史）
主因发现颈部肿物2年，伴疼痛1个月入院。患者20年前无意中发现右侧颈部前区局部隆起，约枣子大小，无局部红肿，疼痛，无寒战，发热，乏力，恶心，呕吐，多饮，多食，多尿，消瘦，腹泻，多汗，食欲不振，性格改变，双手细微震颤，心悸，胸闷，憋气等症状，无饮水呛咳，吞咽不适，手足抽搐，呼吸困难，声音嘶哑等症状。近1个月来肿物逐渐增大，现约蛋黄大小，伴疼痛症状，超声示：“甲状腺弥漫性改变；甲状腺结节”。
住院患者入院护理评估单 及附表格
耀州区人民医院住院患者入院护理评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入科时间：1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他2、主诉：3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常□压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)]10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他11、院外带入管道：□无□有有请注明名称：12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他13、过敏史：□无□有具体过敏原14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分两次；≥50分：高度危险，每天评估一次。
凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。
18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。
18、患者自理能力（Barthel指数评定量表）首次评分：分患者及家属签名与病人关系评估日期及时间评估护士审核者耀州区人民医院跌倒防范护理记录表（动态评估及干预记录）科室：床号：姓名：住院号：一、跌倒防范护理干预措施（根据病人的情况选择或补充）1.保障环境安全：A.帮助患者熟悉病区环境；B.保持病房整洁无障碍物，光线明亮；C.病床刹车固定好；D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及；E.夜间时开启夜灯；F.协助患者日常生活所需；G.地面湿滑时放置安全警示牌。
病人入院护理评估表-模板2
病人入院护理评估表(续)科别：病区：床号：住院号：姓名：性别：□男□女年龄：民族：籍贯：身体评估（体格检查）体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压： mmHg 身高： cm 体重： kg全身状况：意识状况：□清晰□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄发育：□正常□异常（描述：）体型：□正常□肥胖□消瘦营养：□良好□中等□不良□恶液质面容：□正常□病容（类型：）体位：□自动体位□被动体位□强迫体位（类型：）步态：□正常□异常（类型：）语言表达：□清楚□含糊□语言困难□失语皮肤粘膜：颜色：□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□色素脱失□其他湿度：□正常□潮湿□干燥温度：□正常□热□冷弹性：□正常□减退完整性：□完整□皮疹□皮下出血（部位及分布：）□压疮（期，部位/范围：）水肿：□无□有（描述：）瘙痒：□无□有（描述：）淋巴结：□正常□肿大（描述：）结膜：□正常□水肿□出血□充血巩膜：□正常□黄染瞳孔：□正常□异常（描述：）对光反射：□正常□迟钝□消失口唇：□红润□发绀□苍白□疱疹□唇裂口唇粘膜：□正常□出血点□糜烂溃疡□疱疹□白斑□其它（）牙齿：□完好□缺失（）□义齿（）视力：□正常□异常（描述：）听力：□正常□异常（描述：）嗅觉：□正常□异常（描述：）颈部：颈强直：□无□有颈静脉：□正常□怒张气管：□居中□偏移（描述：）肝颈静脉反流征：□阴性□阳性胸部：呼吸方式：□自主呼吸□机械呼吸□简易呼吸器辅助呼吸呼吸节律：□规则□不规则（描述：）呼吸困难：□无□轻度□中度□重度□极重度呼吸音：□正常□异常（描述：）啰音：□无□有（描述：）心率：次/分心律：□齐□不齐（描述：）杂音：□无□有（描述：）腹部：外形：□正常□膨隆□凹陷□胃型□肠型可触及包块：□正常□有（描述：）腹肌紧张：□无□有（描述：）压痛：□无□有（描述：）反跳痛：□无□有（描述：）肝肿大：□无□有（描述：）脾肿大：□无□有（描述：）移动性浊音：□阴性□阳性肠鸣音：次/分□正常□亢进□减弱□消失生殖器官：□未查□正常□异常（描述：）□畸形（描述：）活动：□正常四肢：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限神经系统：肌张力：□正常□增强□减弱肢体瘫痪：□无□有（描述：）肌力：级病理反射：□无□有脑膜刺激征：□无□有（□颈项强直□Kerning征□Brudzinski征）专科检查（阳性体征）视触叩听实验室及其它辅助检查结果初步护理诊断（护理问题）护士签名：。
入院护理评估表
入院护理评估表一、患者基本信息患者姓名：性别：年龄：民族：职业：入院日期：二、主诉（详细记录患者自述的症状和问题）三、现病史（详细记录患者目前的病情，包括病程、发病原因、主要症状和体征等）四、既往史（详细记录患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等）五、个人史1. 饮食史（详细记录患者的饮食习惯、偏好、禁忌等）2. 睡眠史（详细记录患者的睡眠情况、规律性、睡眠质量等）3. 排泄史（详细记录患者的排尿和排便情况，包括次数、颜色、质地等）4. 运动史（详细记录患者的体育锻炼情况、运动方式、频率等）5. 心理史（详细记录患者的心理状态、情绪波动、应对能力等）六、家族史（详细记录患者家族中是否有遗传性疾病或其他重要疾病史）七、体格检查（详细描述患者的生命体征、全身状况、皮肤黏膜、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、肌肉骨骼系统、视听觉等）八、辅助检查（记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果）九、入院诊断（记录医生根据患者症状和检查结果确定的入院诊断）十、诊疗计划（记录医生制定的治疗方案、护理措施等）十一、护理问题与护理措施问题一：护理措施：问题二：护理措施：……（根据患者的实际情况，列举出所有的护理问题，并配以相应的护理措施）十二、预后评估（根据患者的病情和治疗效果，预估患者的预后情况）十三、护理记录（详细记录患者在院期间的重要情况、护理措施和效果）十四、出院评估（根据患者的病情和康复情况，评估患者出院的适宜时间和出院后的康复护理计划）以上是入院护理评估表的内容，通过细致而全面的评估，可以为医生和护理人员提供重要的参考依据，有助于制定科学合理的治疗和护理计划，确保患者得到最佳的医疗护理服务。
病人入院护理评估单
病人入院护理评估单姓名李美臻性别女年龄27岁病室妇产科床号12 住院号150269民族汉职业无文化程度大专婚姻状况已婚入院时间2016-05-25 入院方式步入入院医疗诊断 1.G1P0宫内37⁺⁴W孕单活胎 2.子痫前期诊断既往史无收集资料时间2016-05-25入院主要原因停经37⁺⁴W孕，发现血压高半月一、生理评估体温/意识体温：36.5 ℃（低热、中热、高热）热型意识：清楚、嗜睡、模糊、谵妄、昏迷、呼吸/循环呼吸：R 20 次/分，气促、呼吸困难（轻、中、重）、咳嗽、咳痰（颜色量易咳出，不易咳出）、呼吸音。
循环：P 94 次/分，BP 140/100 mmHg、心悸、胸痛、晕厥、紫绀、水肿、心律失常心音。
疼痛/舒适疼痛：部位性质程度（没有、轻度、中度、重度、非常严重、无法忍受）舒适：舒适，不舒适（疾病、体位、卧床、活动受限、排泄物刺激、其它）活动/自理活动：正常、受限（部分、全部）、运动障碍（部位程度）自理：正常、缺陷（进食、穿着、修饰、入厕、床上活动）皮肤/口腔皮肤：正常、颜色（潮红、苍白、青紫、黄染），温度（发红、正常、发热、湿冷），弹性（好、差、干燥），水肿（轻、中、重），受损（部位大小程度[压疮：1，2，3期]）口腔：正常、异常（假牙、龋齿、异味舌苔），粘膜（出血、鹅口疮，溃疡）营养/饮食营养：体重64 kg饮食：正常、摄入食物不足，摄入水ml/日，厌食、禁食、咀嚼、吞咽困难（其它低盐饮食）二、安全评估生理安全威胁生命危险因素（疾病引起各种衰竭无出血无感染无并发症无）药物过敏无心理安全危险因素无（自伤、攻击行为、心理疾病、人际关系紧张）环境安全危险因素无（跌倒、坠床、火灾、电损伤、意外）三、心理、社会评估休息/睡眠休息：足，不足（疲倦、困乏、活动后筋疲力尽、全身乏力、衰弱）睡眠：正常、失眠（入睡困难、多梦、易醒、早醒）、睡眠过多（过度想睡、过多睡意）、梦游症语言/情绪语言：清楚、含糊、困难、失语情绪：镇静、焦虑、孤独、悲伤、悲哀、恐惧、敌意、负罪、绝望、其它认知/感知认知：定向力（好、中、差），记忆力（好、中、差），思维（分散、混乱、集中）感知：视觉（正、异），听觉（正、异），味觉（正、异），嗅觉（正、异），触觉（、异）健康/行为健康：佳、一般、较差、对健康认识（不知、部分了解、全知），对疾病认识（不知、部分了解、全知）行为：正常、不良行为（吸烟量时间），饮酒（量时间）其它角色/应对角色：适应、茅盾、减弱、强化、不明确。
患者入院护理评估单修改2
湘乡市妇幼保健院入院患者护理评估单姓名科室床号住院病历号一、一般资料性别：□男□女年龄岁入院时间：年月日时分民族职业状态：□学生□在岗□下岗□退休□务农□无业□个体经营□其他文化程度：□文盲□小学□初中□高中□大专及以上家属关心程度：□过于关心□关心□欠关心□无人照顾费用支付：□职工医保□城镇居民医保□新农合□商业医保□自费患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□背送□□抱送入院诊断联系人：与患者关系：联系电话：二、护理评估既往史：□无□有/过敏史：□无□有过敏药物：过敏食物：其他生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无其他营养：□正常□中等□恶液质皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度：完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期排便：□正常□便秘□腹泻次/天□失禁口造口对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解三、其他入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论宣教对象：□患者□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍自理能力：Barthel评分：分分级：备注：评估护士：评估时间：年月日时分湘乡市妇幼保健院Barthel指数评定表备注：采用Barthel指数评定量表对日常生活活动能力进行评定，根据总分确定自理能力等级。
评分标准：总分≤40分重度依赖，日常生活明显或完全依赖；总分41~60分中度依赖，日常生活需要帮助；总分61~99分轻度依赖，生活基本自理；总分100分无需依赖。
入院护理评估单 (2)
入院护理评估单
标题：入院护理评估单
引言概述：入院护理评估单是医院在患者入院时进行的一项重要工作，通过对患者的身体状况、病史、生活习惯等方面进行全面评估，为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 家庭住址、联系电话等联系方式
1.3 入院时间、入院科室等入院相关信息
二、身体状况评估
2.1 生命体征评估：包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标
2.2 体格检查：对患者的头部、颈部、胸部、腹部、四肢等进行详细检查
2.3 疼痛评估：了解患者的疼痛程度、部位、频率等情况
三、病史和诊断评估
3.1 详细了解患者的病史，包括既往疾病、手术史、药物过敏史等
3.2 评估患者的主要症状和体征，确立初步诊断
3.3 根据医生的诊断意见，制定个性化的护理计划和护理目标
四、生活习惯和心理评估
4.1 了解患者的饮食习惯、睡眠情况、排泄习惯等生活习惯
4.2 评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁、情绪波动等情况
4.3 根据评估结果，制定相应的心理护理措施，匡助患者调整心态，积极配合治疗
五、护理需求评估
5.1 根据患者的身体状况和病史，评估患者的护理需求
5.2 制定详细的护理计划，包括饮食护理、康复护理、疼痛管理等方面
5.3 定期对患者的护理计划进行评估和调整，确保患者得到全面的护理服务
结论：入院护理评估单是医院护理工作中的重要环节，通过全面评估患者的身体状况、病史、生活习惯等方面，为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。
医护人员应严格按照入院护理评估单的要求进行评估和记录，为患者提供高质量的护理服务。
2016-3-23修订住院患者入院护理评估单(及附表格)
耀州区人民医院住院患者入院护理评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入科时间：1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他2、主诉：3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常□压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)]10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他11、院外带入管道：□无□有有请注明名称：12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他13、过敏史：□无□有具体过敏原14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分≥50分：高度危险，每天评估一次。
凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分内容感知潮湿活动能力移动能力营养摄入摩擦力和剪切力总分标准完全受限非常受限轻微受限未受损害持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限轮椅偶尔步行经常步行完全受限严重受限轻度受限不受限严重不足可能不足摄入适当摄入良好存在有潜在危险不存在分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3评估分值备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三年龄：65岁性别：男住院号：123456789二、主诉患者主诉：右侧胸痛已持续两天，伴有呼吸难点。
三、既往史1. 糖尿病：确诊10年，控制良好，口服降糖药物。
2. 高血压：确诊15年，口服降压药物。
3. 冠心病：确诊5年，曾经行冠状动脉支架置入术。
4. 高血脂：确诊8年，口服降脂药物。
5. 青霉素过敏史：有。
四、家族史患者父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。
五、入院检查1. 体温：37.2℃2. 血压：140/90 mmHg3. 心率：80次/分钟4. 呼吸频率：20次/分钟5. 血氧饱和度：95%6. 体重：70kg7. 身高：170cm8. 体质指数（BMI）：24.2六、入院评估1. 意识状态：清醒，语言流利。
2. 皮肤：皮肤完整，无瘀斑、湿疹或者破损。
3. 呼吸系统：呼吸音清晰，无明显呼吸难点。
4. 心血管系统：心率齐，无明显杂音。
5. 消化系统：无恶心、呕吐等症状。
6. 泌尿系统：排尿正常，无尿频、尿急等症状。
7. 神经系统：无明显运动或者感觉异常。
8. 精神状态：情绪稳定，合作度良好。
9. 疼痛评估：VAS评分为3，位置为右侧胸部。
七、辅助检查1. 心电图：正常窦性心律，无异常ST-T改变。
2. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
3. 肝功能：ALT、AST、总胆红素、白蛋白正常。
4. 肾功能：血尿素氮、肌酐正常。
5. 血脂：总胆固醇、甘油三酯正常。
6. 血糖：空腹血糖正常。
八、诊断1. 冠心病稳定期2. 高血压3. 高血脂4. 糖尿病九、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次体温、血压、心率、呼吸频率，每天监测一次血氧饱和度。
2. 疼痛管理：根据VAS评分，定时赋予镇痛药物。
3. 药物管理：按时赋予口服降糖、降压、降脂药物。
4. 饮食管理：低盐、低脂、低糖饮食，限制摄入高热量食物。
5. 活动护理：卧床歇息，每2小时翻身一次，进行被动活动。
病人入院护理评估单
病人住院护理评估单姓名床号科室住院号一、一般资料姓名性别年纪职业民族籍贯婚姻文化程度地址联系人电话住院时间住院方式：步行扶行轮椅平车住院医疗诊疗住院原由（主诉及简要病史）既往史过敏史：无有（药物食品其余家族史病历记录时间病史叙诉者靠谱程度主管医生责任护士二、生活状况及自理程度1．饮食基本饮食：普食软饭半流质禁食食欲：正常增添亢进天/周/月降落天/周/月近期体重变化：无增添/降落kg/月（原由）其余2．睡眠/歇息歇息后体力能否简单恢复：是否（原由）睡眠：正常入眠困难易醒早醒多梦噩梦过多协助睡眠：无药物其余其余3．排泄排便排尿次/天异样状况：便秘次/天尿量颜色腹泻大便失禁异样状况：尿潴留尿失禁其余4．活动可否自理：能否（进食洗浴/卫生着装/修饰如厕）活动能力：下床活动卧床（能自行翻身/不可以自行翻身）（原由步态：稳不稳（原由）5．喜好抽烟：无有时常常年支/天已戒年喝酒：无有时常常年ml/d已戒年6．其余三、体格检查T身高℃cmP次/min体重kgR次/minBPmmhg1．神经系统意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏倒语言表达：清楚含糊困难失语定向力：正确阻碍（时间地址人物自我）2．皮肤粘膜皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度：温凉热皮肤湿度：干燥湿润多汗皮肤完好性：完好皮疹出血点压疮（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度）（部位/范围）其余口腔粘膜：正常充血出血点溃疡疱疹白斑其余3．呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律：规则异样频次：次/min深浅度：深浅呼吸困难：无轻度中度重度咳嗽：无有痰：无有（色黏稠度易咳出/不易咳出）其余4．循环系统心律：规则心律不齐心率：次/min水肿：无有（部位/程度）其余5．消化系统胃肠道症状：恶心呕吐（颜色性质次数总量）嗳气反酸炙烤感/饥饿感腹胀腹痛（部位/性质腹部：软肌紧张压痛/反跳痛包块（部位/性质）腹水：无有（腹围cm）其余6．生殖系统月经：正常杂乱痛经量过多绝经其余7．认知/感觉痛苦：无有（部位/性质）视力：正常远/近视失明（左/右/双恻）听力：正常耳鸣重听耳聋（左/右/双恻）触觉：正常阻碍（部位）嗅觉：正常减弱缺失思想过程：正常注意力分别远/近记忆力降落思想杂乱其余四、心理社会方面1．情绪状态：冷静易激动忧虑惧怕悲痛无反响2．就业状态：固定职业丧失劳动力失业待业3．交流状况：希望与人交往语言交流阻碍不肯与人交往4．医疗付费形式：自费劳保公费医疗保险其余5．与亲朋关系：友善冷漠紧张6．碰到困难时最希望的倾吐对象：父亲母亲儿女其余五、住院介绍（病人知道）自己的责任医生自己的责任护士病室环境病室制度大小便惯例标本留取方法。
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病人入院护理评估表
科别：病区：床号：住院号：
一般资料
姓名：性别：年龄：职业：婚姻：民族：
籍贯：文化程度：医疗费用支付形式：
住址：联系电话：
入院时间：入院诊断：
资料收集时间：资料来源; 资料可靠程度：
入院类型：□门诊□急诊□转入（来自医院或科室）
入院方式：□步行□扶走□轮椅□平车□其他
入院处置：□沐浴□更衣□未处置
入院介绍：□住院须知□对症宣教□饮食□作息制度□探陪制度□其他
健康史
主诉：
现时健康史：
目前用药情况：无/有
药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应
既往健康史：
既往健康状况：良好/一般/较差
患病史：无/有
住院史：手术史：
外伤史：过敏史：
个人史
月经史：初潮岁行经期（天）末次月经日期绝经年龄岁
月经周期（天）
结婚年龄：夫妻关系：
生育史：妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎家族健康史
父：健在/患病 /已故（死因）
母：健在/患病 /已故（死因）
兄弟姐妹：子女及其他：
系统回顾
身体评估
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压： mmHg
身高： cm 体重： kg
全身状况：意识状况：□清晰□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄营养：□良好□中等□不良□肥胖□消瘦□恶液质
面容：□正常□病容（类型：）
体位：□自动体位□被动体位□强迫体位（类型：）
步态：□正常□异常（类型：）
湿度：□正常□潮红□干燥温度：□热□冷
弹性：□正常□降低
完整性：□完整□皮疹□皮下出血（部位及分布：）
压疮：□无□有（描述：）
水肿：□无□有（描述：）
瘙痒：□无□有（描述：）
淋巴结：□正常□肿大（描述：）
结膜：□正常□水肿□出血□充血
巩膜：□正常□黄染
瞳孔：□正常□异常（描述：）对光反射：□正常□迟钝□消失
□唇：□红润□发绀□苍白□疱疹□唇裂
□唇粘膜：□正常□出血点□溃疡□其它（）
牙齿：□完好□缺失（）□义齿（）
颈部：颈强直：□无□有
颈静脉：□正常□怒张
气管：□居中□偏移（描述：）
肝颈静脉反流征：□阴性□阳性
胸部：呼吸方式：□自主呼吸□机械呼吸□简易呼吸器辅助呼吸
呼吸节律：□规则□不规则（描述：）
呼吸困难：□无□轻度□中度□重度□极重度
呼吸音：□正常□异常（描述：）
啰音：□无□有（描述：）
心率：次/分心律：□齐□不齐（描述：）
杂音：□无□有（描述：）
腹部：外形：□正常□膨隆□凹陷□胃型□肠型
腹肌紧张：□无□有（描述：）
压痛：□无□有（描述：）
反跳痛：□无□有（描述：）
肝肿大：□无□有（描述：）
移动性浊音：□阴性□阳性
肠鸣音：□正常□亢进□减弱□消失
肛门直肠：□未查□正常□异常（描述：）
生殖器官：□未查□正常□异常（描述：）
脊柱四肢：脊柱：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限
四肢：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限
神经系统：肌张力：□正常□增强□减弱
肌力：级肢体瘫痪：□无□有（描述：）
Babinski征：□无□有
专科检查（阳性体征）
视
触
叩
听
实验室及其它辅助检查结果
初步护理诊断（护理问题）
护士签名：。