循证医学每章重点

循证医学第一章概论EBM---概念：有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。

实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。

EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。

EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。

EBM---医学实践的步骤（五步曲）确定临床实践中的问题检索有关医学文献严格评价文献应用最佳证据，指导临床决策评估1-4项的效果和效率，不断改进EBM证据的分级级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。

级别Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。

级别Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。

级别Ⅳ：结论来自设计良好的非临床试验，如比较和相关描述及病例研究。

级别Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见。

第二章统计方法在循证医学中的应用可信区间（confidence interval，CI）可信区间主要用于估计总体参数，从获取的样本数据资料估计某个指标的总体值（参数）。

EER即试验组中某事件的发生率(experimental event rate，EER)如对某病采用某些防治措施后该疾病的发生率。

CER即对照组中某事件的发生率(control event rate，CER)如对某病不采取防治措施的发生率。

危险差（rate difference，risk difference，RD）两个发生率的差，其大小可反映试验效应的大小。

相对危险度RR（relative risk,RR）是前瞻性研究中较常用的指标，它是试验组某事件发生率p1与对照组（或低暴露）的发生率p0之比，用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示试验因素与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。

其计算方法为：RR=P1/P0=EER/CER当RR＝1时，可认为试验因素与疾病无关；当RR＞1时，可认为试验组发生率大于对照组；当RR＜1时，可认为试验组发生率小于对照组。

RRR为相对危险度减少率(relative risk reduction)：RRR=|CER-EER|/CER = 1-RR.RRR反映了某试验因素使某结果的发生率增加或减少的相对量，但是，该指标无法衡量发生率增减的绝对量。

RRI，相对危险度增加率(relative risk increase，RRI)试验组中某不利结果的发生率为EERb，对照组某不利结果的发生率为CERb，RRI可按下式计算：RRI = |EERb－CERb |/ CERbRBI，相对获益增加率(relative benefit increase，RBI)，试验组中某有益结果的发生率为EERg，对照组某有益结果的发生率为CERg，RBI可按下式计算：RBI=|EERg-CERg |/ CERg绝对危险度减少率(absolute risk reduction，ARR)，其计算公式为：ARR=|CER-EER|绝对危险度增加率(absolute risk increase，ARI)，即试验组中某不利结果发生率EERb与对照组某不利结果发生率CERb的差值，不利结果（bad outcomes）如：死亡、复发、无效等，其计算公式为:ARI =|EERb－CERb|绝对受益增加率(absolute benefit increase，ABI)，即试验组中某有益结果发生率EERg与对照组某有益结果发生率CERg的差值，有益结果（good outcomes）如：治愈、显效、有效等，其计算公式为：ABI=|EERg-CERg|NNT(the number needed to treat)的临床含义为：对病人采用某种防治措施处理，得到一例有利结果需要防治的病例数NNT=1/|CER-EER|=1/ARRNNH的临床含义为：对病人采用某种防治措施处理，出现一例副作用需要处理的病例数LHH，防治性措施受益与危害的似然比（likelihood of being helped vs. harmed, LHH），其计算公式为：LHH=NNH/NNT该指标反映了防治措施给受试者带来的受益与危害的比例，LHH>1，利大于敝，反之，LHH<1时，敝大于利加权均数差(WMD, Weighted Mean Difference)某个研究的两均数差d .该指标以试验原有的测量单位，真实地反映了试验效应，消除了绝对值大小对结果的影响，在实际应用时，该指标容易被理解和解释。

SMD可简单地理解为两均数的差值再除以合并标准差的商，它不仅消除了某研究的绝对值大小的影响，还消除了测量单位对结果的影响。

因此，该指标尤其适用于单位不同或均数相差较大的数值资料分析。

但是，标准化均数差(SMD)是一个没有单位的值，因而，对SMD分析的结果解释要慎重。

第三章系统综述和Meta分析Meta分析与传统文献综述的区别传统文献综述的缺陷●主观综合●缺乏共同遵守的原则和步骤●注重统计学是否“有意义”●等价对待每篇文献，无权重●定性而非定量Meta分析的功能：–定量综合；–对同一问题提供系统的、可重复的、客观的综合方法；–通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值；–回答原各研究未提出的问题。

系统综述和Meta分析的步骤和方法一．拟定研究计划明确研究目的提出检验假设特殊注意的亚组确定和选择研究的方法和标准提取和分析资料的方法和标准二．收集资料原则：多途径、多渠道、最大限度收集相关文献三．根据入选标准选择合格的研究四．复习每个研究并进行质量评估一般来说，至少应从以下三方面来评估一个研究的质量：（1）方法学质量：研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度；（2）精确度：即随机误差的程度，一般用可信限的宽度来表示；（3）外部真实性：研究结果外推的程度。

五、提取变量，填写过录表，建数据库六、计算各独立研究的效应大小七、异质性检验（heterogeneity）八、计算合并后综合效应的大小九、敏感性分析meta分析常用统计方法主要涉及两点，一是对各研究结果进行异质性检验（又叫一致性检验、齐性检验）二是根据检验结果选用固定效应模型或随机效应模型对各研究的统计量进行加权合并。

发表偏倚（publication bias）发表偏倚指具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。

定位偏倚（location biases）在已发表的研究中，阳性结果的文章更容易以英文发表在国际性杂志，被引用的次数可能更多，重复发表的可能性更大，从而带来文献定位中的偏倚。

Meta-analysis 的质量评价存在的主要问题：–文献查全率不高–没有列出被排除的试验–病人的特征范围、诊断标准和治疗范围不明确–对资料的可合并性的检验较差–对潜在偏倚的控制和检测不足–统计分析不规范–缺少对原始研究的质量评价–未改变方法进行敏感度分析–缺少对发表偏倚的检测–缺少对结果应用价值的评估Meta-分析的条件•两个以上的研究；•各研究之间的特性没有可影响它们结果的差异；•各研究的结果采用相似的方法进行测量•各研究的资料都可用（当有的资料仅部份可用时应多加当心）第四章如何评价临床研究证据评价临床研究证据的步骤可分为3步：一、初筛临床研究证据的真实性和相关性二、确定研究证据的类型三、根据研究证据的类型评价其真实性和相关性初筛临床研究证据的真实性和相关性这篇文章是否值得花时间精读这篇文章是否来自同行评审（peer--reviewed）的杂志这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实可应用于你的患者该研究是否由某个组织所倡仪，其研究设计或结果是否可能因此受影响阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关性如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题是否为临床实践中常见的问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在我的医院是否可行如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案临床问题常用设计方案病因：评价某种因素是否与疾病的发生有关队列研究或病例－对照研究诊断：评价某一诊断试验的真实性和可靠性？断面研究（将新的试验与金标准进行比较）或评价某一试验在应用于人群时检测临床前期病例的准确性治疗：评价某种治疗方法如药物、外科手术，随机、双盲、安慰剂对照实验或其他干预措施的效果预后：确定疾病的结局队列研究从三个方面综合考虑临床研究证据的价值：1.研究证据的内在真实性2.研究证据的临床重要性3.研究证据的外在真实性评价病因学/不良反应研究证据的基本原则研究结果的真实性研究对象是否明确？除暴露的危险因素或干预措施外，其他重要特征在组间是否可比测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一致（结果测量是否客观或采用盲法）研究对象是否完成了随访期限，随访时间是否足够长研究结果是否符合病因的条件结果时象关系是否明确剂量-效应关系是否存在危险因素的消长与疾病或不良反应的消长是否一致不同研究的结果是否一致危险因素与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律研究结果的临床重要性暴露因素与结果之间的联系强度如何危险度的精确度如何研究结果是否改变你的患者的治疗你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果不能应用你的患者发生不良反应的危险性如何？从治疗中获得的利益如何你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何是否有备选的治疗措施评价诊断性试验研究证据的基本原则研究结果的真实性是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较研究对象是否包括了各种类型病例诊断试验的结果是否影响金标准的应用诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中得到证实研究结果的重要性是否计算了似然比或提供了相关数据研究结果的适用性该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否能支付？准确度和精确度如何根据个人经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床研究，是否能判断你的验前概率研究证据中的研究对象是否与你的患者情况类似此研究证据是否可能改变你的患者某种疾病的可能性根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你的治疗方案并对患者有益根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策你的患者是否愿意进行诊断试验检查评价治疗性研究证据的基本原则研究结果的真实性研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析（是否采用意向分析法分析结果）是否对患者和医师采用盲法除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗是否相同组间基线是否可比研究结果的重要性干预措施的效应如何效应值的精确性如何研究结果的适用性你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大，导致结果不能应用于你的患者该治疗方案在你的医院能否实施你的患者从治疗中获得的利弊如何你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观评价预后研究证据的基本原则研究结果的真实性研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象是否采用客观的标准和盲法判断结果如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素研究结果的重要性研究结果是否随时间改变对预后估计的精确性如何研究结果的适用性研究证据中的研究对象是否与你的患者相似研究结果是否能改变对患者的治疗决策评价治疗性研究证据系统评价或Meta-分析的基本原则研究结果的真实性是否根据随机对照试验进行的系统评价在系统评价的“方法学”部分，是否描述了检索和纳入所有相关研究的方法评价单个研究证据的方法不同研究的结果是否一致统计分析中使用的数据资料是单个患者的资料还是单个研究的综合资料研究结果的重要性治疗效果的强度大小如何治疗效果的精确性如何研究结果的适用性你的患者是否与系统评价中的研究对象差异较大，导致结果不可用系统评价中的干预措施在你的医院是否可行你的患者从治疗中获得的利弊如何对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观和选择如何临床决策分析（clinical decision analysis,CDA）：是采用明确的、定量的方法，综合考虑和比较多种治疗方法产生各种可能结局的概率和患者的价值观，获得各种治疗方案的平均效用值，最高者即为最佳决策方案。