眼底检查

妊娠高血压综合征是妊娠期特有的疾病，简称“妊高征”。其病多发生在妊娠20周前后，妊高征的基本病理改变是全身小血管痉挛，全身各组织脏器灌流减少，由此危害到母亲与胎儿的安全。主要是血管痉挛，血管壁紧张，因而血压上升，导致血管壁及重要器官缺血缺氧，从而使脏器出现功能性、器质性改变。病情越重，其小动脉痉挛就越严重，而眼睛视网膜小动脉是唯一能在活体上直接观察到血管变化的部位，身体的其他器官的小动脉是看不到的。视网膜血管的改变能直接反映体内重要脏器的小动脉情况，因此观察视网膜小动脉的改变可以了解妊高征的进展和严重程度。
妊高征的症状是：由于受交感神经支配，脉络膜小动脉和毛细血管痉挛、闭塞，表现在视网膜色素上皮发生局灶性坏死，眼底镜下可以观察到棉毛样渗出、局限性视网膜脱离，小血管管壁损害可以引起渗漏而造成出血及渗出。眼底检查是作为判断妊高征病情发展和发展程度的主要评判依据。其临床表现除高血压、蛋白尿、全身浮肿外，常可见视网膜病变，孕妇自觉视物模糊，严重者可导致失明，眼底检查可用眼底镜检测，视乳头水肿是脑压升高的指征，视网膜动脉变细、血液渗出是动脉硬化的特征，通过临床观察和诊断可以了解病情发展程度，由此为诊断和治疗提供帮助。
妊高征眼底改变分期标准：Ⅰ期: 视网膜动脉功能性狭窄(视网膜动脉痉挛期)，管径变细，节段性狭窄，反光增强，动静脉比例变化明显； Ⅱ期:视网膜动脉硬化期，动脉管径呈均一性狭窄，管壁反光增强，出现动、静脉交叉压迫效应。小动脉的功能性痉挛得不到缓解，产生器质性改变； Ⅲ期:视网膜病变期，视网膜动脉功能狭窄，动、静脉交叉压迹，出现水肿或棉絮样渗出及各型出血等组织破坏，黄斑部可出现星芒状斑，甚至由于视网膜高度水肿而产生浆液性视网膜脱离。眼底病变越严重，妊高征的病情就越重，发病率越高。当患者常在抽搐前有头痛、眼花、视力障碍等症状时，说明视网膜已有明显变化，应该及时检查眼底；当患者眼底仅有Ⅰ期或Ⅱ期改变时，在药物治疗、降低血压、纠正水电解质不平衡及临床严密观察下，还可继续妊娠。

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一旦发现眼底出血，就意味着随时有脑出血发生的可能，无论孕周大小都应创造条件立即终止妊娠。
妊娠高血压疾病的病因至今未明，国内外大量研究成果形成了多种学说。免疫学说认为，妊娠本身对母体来说是一种移植性异体，某些特殊的免疫排斥反应或过敏为其发病原因；学术界有子宫和胎盘缺

血缺氧学论，持该观点人认为本病易发生于初产妇或多胎妊娠、羊水过多等；神经内分泌学说认为，此病对肾素血管紧张素过度敏感有关。近年来通过研究发现遗传因素、营养缺乏以及胰岛素抵抗等都与妊高征的发生密切相关。有关的发生机制研究，廖树森认为可能是脑下垂体后叶功能亢进及月经毒素的刺激，使全身小动脉痉挛和水钠潴留。
从不同眼底检查的临床分析认为，眼底检查是判断妊高征病情发展和严重程度的指标，可作为评价妊高征病变程度的重要依据。庞燕、李莹等人在对妊娠高血压疾病与眼底检查的相关研究中指出：妊高征患者的眼底改变率可达到92.3%，同时妊娠期高血压眼底改变率为76.92%。视网膜病变的发生其病变程度与妊高征患者的高血压及蛋白尿水平呈正相关。杨君、杨华等人在妊娠高血压综合征的眼底改变与围生儿预后的研究表明：眼底改变及严重程度与妊高征的严重程度成正比。血压愈高，眼底改变愈明显，视网膜病变程度愈严重，出现Ⅱ～Ⅲ期病变的比例越高。由此可以看出，对妊娠28周以上有血压偏高病史的或出现血压不稳定倾向的孕妇，在产前检查的同时定期做眼底检查，可在早期发现眼底改变，为产科医生及时提供诊断依据，并及时采取措施。另外，如果经过休息、禁盐以及用镇静药和降血压药等措施后，血压下降者可继续妊娠。如果药物治疗无效，视网膜严重水肿、出血和渗出，可视为病情严重性的指征，可用引产和剖腹产终止妊娠。
综上所述，妊高征对孕产妇的生命和安全造成威胁。为孕产妇患者做好产前眼底检查是产科医生预防和治疗妊高征的重要措施，即经济、方便，又能够应用于临床观察眼底动态及病情估计，作出早发现、早诊断，并适宜的选择终止妊娠时机，从而避免严重并发症的发生，有益于提高孕产妇的生存率。Ⅰ级： 又称视网膜动脉痉挛期。眼底可见部分小动脉分枝或动脉段痉挛，动静比例（正常2︰3）可成1︰2或1︰3.经休息或治疗后，血压下降，血管痉挛可缓解或消失。

Ⅱ级： 又称视网膜动脉硬化期。可见动脉中央光反射增强、增宽，甚至可发展到铜丝状，血管壁旁有白鞘。动静脉交叉处出现压迹现象，表现在交叉两旁的静脉隐蔽、偏位、变细、变尖，几乎中断等改变。

Ⅲ级：又称视网膜病变期。除Ⅱ组的改变外，还可见视网膜出血、渗出，视力明显下降。

Ⅳ级： 又称视神经视网膜病变期。除Ⅲ级病变外，还出现视乳头水肿，提示病情严重，预后不良。

值得注意的是，有些病人血压虽不太高，但已持续多年，其血管硬化程度可

以很明显；但在急进型恶性高血压病，由于病情变化快，虽然生命已到垂危，眼底有出血、渗出、水肿，而动脉硬化却不明显或尚未发生。所以，视网膜动脉硬化与高血压病的程度并不是完全一致的。

眼底检查既简便又无痛苦，对高血压病人来说，有重要的临床参考价值，因此，眼科医生把眼底称之为“机体健康情况的的橱窗”，一点也不夸张。眼底改变与动脉粥样硬化是相互影响的 动脉粥样硬化是动脉管壁增厚、变硬，管腔缩小的退行性和增生性病变。动脉粥样硬化的特点是病变发生在动脉内膜，在眼部如动脉等血管多会被累及，视网膜中央动脉主干穿过视乳头筛板处为其好发部位。小动脉硬化常是高血压的结果，又称为高血压增生性硬化。人眼视网膜动脉除在视乳头内的主干及紧邻视乳头旁的大分支血管外，其他分支的管径都在100μm以下，且无肌层，属小动脉。因此，凡能导致全身动脉特别是小动脉硬化的疾病都可能累及视网膜血管。当视网膜的小动脉硬化伴有视网膜渗出或出血病变者称动脉硬化性视网膜病变，又称动脉硬化性眼底改变。其眼底特征与高血压视网膜动脉硬化相似。高血压病Ⅰ期，眼底多是正常；高血压病Ⅱ期，眼底可出现视网膜动脉粥样硬化表现：（1）动脉变细反光增强，动静脉管径比由正常的2∶3可减少为1∶2，甚至成铜丝状改变直至成银丝状外观。（2）可见有动、静脉交叉压迹，甚至有静脉隐匿以及拱桥等现象；高血压病Ⅲ期，往往合并有器官损害，且功能已失代偿，眼底即形成高血压视网膜病变。慢性高血压病晚期或急进型高血压舒张压超过130mmHg以上时，由于视网膜内屏障破坏失代偿，视网膜出现大面积的灰白色水肿，并有散在的或多发性片状出血灶，深层有黄白色斑点状硬性渗出，浅层有团状或棉絮状软性渗出斑。严重时则出现视乳头水肿，这是视乳头局部血循环障碍或颅内压增高（高血压脑病）的表现，对诊断恶性高血压有重要临床意义。急进型高血压多引起不同程度的脉络膜渗漏，当色素上皮功能受影响时，可有浆液性视网膜脱离发生。眼底荧光血管造影可发现视网膜血管闭塞区，毛细血管扩张及微血管瘤等，视乳头区及视网膜有荧光渗漏、积存和着染等改变。

3.4 高血压眼底改变的预后与血压的高低、病程的长短、是否得到及时合理的治疗有关系 如血压得到及时控制即使是最严重的眼底病变也是能好转的。而有的患者眼底尚未达到Ⅲ级却因脑出血而死亡。如果高血压发生在严重治疗无效的肾病基础上，那么随着全身情况的变化到眼底病变的出现，应被看成为不良预后的重要

标志。