病例分析 上课

病例一：沈×，女，6岁，因腹泻9天，发热腹痛及脓血便7天而于90年11月19日进院，发病前8天有跌进粪坑病史。

体检：T 38℃，BP110/70mmHg(14.7/9.33kPa)，精神萎靡，全腹有轻压痛，脐中可触及肠样肿块，可以移动。

粪检：RBC少量及巨噬细胞0~3/高倍镜。

病程记录：进院后用青霉素治疗，大便呈果酱色，腹痛加重，23日出现全腹痛伴肌紧张，立即剖腹探查，查见右下腹有一炎性肿块，盲肠坏疽有3cm×2cm 的穿孔灶，阑尾已坏疽脱落，术后未用抗阿米巴药治疗，因治疗无效手术后46小时死亡。

尸检：腹腔右侧有散在小脓肿20余处。

结肠、空肠、回肠均可见溃疡，以结肠为甚，且深。

1.这小孩是怎样感染到阿米巴痢疾的?2.为什么粪便中找不到阿米巴滋养体?试分析有几种可能性?3.典型的阿米巴痢疾患者有何症状?粪便有何特点?4.阿米巴痢疾患者病变的原发部位多发生在何处?5.阿米巴痢疾患者肠壁溃疡的病理变化呈何特征?6.为什么会引起肠穿孔?[分析]1.根据病史，病孩沈某于8天前曾跌进粪坑，口腔和消化道可能被痢疾阿米巴包囊污染，从而获得感染。

2.该患者粪检未找到阿米巴滋养体有如下几种可能：①阿米巴病变已向纵深发展；有的已形成炎性肿块，尸解虽见溃疡，但因病程较短，大多为散在小脓肿，可见溃疡面不大，因而跌进肠腔的大滋养体数目未几，很有可能漏检；②标本送检时的不当处理如尿液污染，未予保温等所造成的后果；③技术上的漏检。

3.阿米巴痢疾的典型症状应有腹痛、腹泻或拉痢，便次增加，常伴以带粘液的脓血便，具恶臭，呈果酱色，有里急后重症状，全身可伴有中度发热。

4.阿米巴痢疾的原发部位以回盲部为多，其次为乙状结肠部位。

5.痢疾阿米巴滋养体以触杀机制溶解组织，坏死组织脱落形成溃疡，常在结肠粘膜见到散在多发的溃疡口，又称虫咬样溃疡。

侵进组织的滋养体向纵深发展可突破粘膜肌层，在粘膜下层向四周扩展形成口小底大的典型阿米巴溃疡。

重症患者，粘膜下层的病灶可相互融合而遭致阴道粘膜脱落，形成大面积溃疡，甚或穿孔。

6.侵进组织的阿米巴大滋养体在粘膜下层大量增殖，侵及肌层和浆膜层而致穿孔。

儿童肠壁较薄也是该病例易以穿孔的原因之一。

病例二：如格也，女，22岁，回族，西躲自治区卫校教师，已婚。

发热、黄疽、肝区疼痛伴肿块，由西躲自治区医院急症转进上海瑞金医院传染科。

患者几年前常有痢疾史。

近年来伴发热咳嗽，X线胸透见右肋夹角模糊，当地医院诊断为肺结核治疗半年余，症状未见改善。

近两月来，经常发热、乏力、消瘦、黄疸进行性加重，右上腹出现压痛，经查诊有较大的占位性病变，遂诊断为肝癌，转上海诊治。

患者长期居住西躲拉萨地区，平素喜食生的牛羊肉类。

两年前曾往中印边界亲戚家作客，当地有喝生水的习惯。

体检：神萎消瘦，皮肤黄染，体温38.7℃，脉搏90/分；右上腹有明显压痛，肝肋下2指可触及；腹部B超见肝区中部有一3cm×4cm×2.5cm的囊肿性灶，可见液平，诊断为肝脓肿。

粪检查见某寄生虫某阶段。

经两个疗程的抗虫治疗，病情日见好转，症状逐渐消退，肝脓腔消失，黄疸消退，食欲增加，痊愈后返回西躲：1.根据上述简史初步拟诊为何种寄生虫感染?2.患者为何会误诊为肺结核?3.哪些理由支持该虫性肝脓肿的诊断?依据?4.对此病例的首选药物为何?除此以外，还应用些什么药物?[分析]1.阿米巴肝脓肿2.阿米巴肝脓肿多发生在肝右叶，一般情况下呈亚急性发展而伴有弛张热等全身症状，与活动性肺结核十分相似；位于浅表的较大型脓肿，其炎性浸润常可累及横膈乃至上行引起肺底部的炎症反应，在未发现肝区病牡以前是很轻易与结核病或结核性胸膜炎相混的。

3.本例支持阿米巴肝脓肿诊断的依占有：①有接触史(饮生水)；②有下痢史(结肠原发病灶)；③肝区进行性炎症；④肝区占位性囊肿病灶，并见液平；⑤对甲硝咪唑治疗反应良好。

4.首选药物应是甲硝咪唑(商品名为灭滴灵)。

该药药效迅速，副作用低，但到达结肠腔内的浓度偏低。

鉴于患者曾有痢疾史，应于肝脓肿基本康复后再用一个疗程的喹碘方类药，以杀灭肠腔内可能存在的共栖型滋养体，铲除原发病灶，达到根治目的。

病例三：张阿凤，女，38岁，浙江宁波人，农民，已婚。

主诉白带增多、腰酸、阴部搔痒伴有腥臭味。

患者自农村来沪作保姆已有2年，自觉劳累后腰酸，白带自动流出，色微白有时伴淡黄色带有泡沫样粘液，阴部经常搔痒，时闻腥臭味。

月经尚属正常，但经量较大，经妇科检查，外阴部有红肿，子宫颈四周糜烂Ⅱ度。

白带涂片检查，混悬片查见大量某虫；染色片查见革兰氏阳性球菌和阴性杆菌、红细胞+、白细胞(脓细胞)++、上皮细胞+。

遵医嘱经口服药合并外用药一个疗程后，症状获得好转，逐渐消失，但年终回乡探亲返回后不久，症状又复出现，再次用药后得以痊愈。

1.根据上述简单病史和检查，诊断何种疾病?2.分析造成该病的可能传染因素。

3.上述哪些症状和体征属该种寄生虫感染的特点?4.病人应如何处理?试写出几点防治原则。

5.病人后来为何有症状再显?[分析]1.滴虫性阴道炎。

患者系浙山河区农村人，当地环境卫生及个人卫生条件均差，轻易获得滴虫传染，工作劳累后促使阴道炎症加重，其丈夫更可能是传染源，促成反复迁延。

细菌性和滴虫性阴道炎均可引起白带增多，有气味，局部瘙痒，而两者常同时存在。

但两者单纯感染引起的白带性状不同：滴虫性者呈泡沫状；细菌性阴道炎的白带则较粘稠，略带黄色。

4.①应用药物治疗，甲硝咪唑(灭滴灵)，口服与坐药并用；②配偶同时药物治疗；③加强个人卫生，和浴、厕具用品的隔离；④改坐厕为蹲厕。

5.患者回乡探亲后，可从其配偶重新获得感染，即通常所谓的乒乓感染。

病例四：患者，男，23岁，海南省东方县农民。

2001年10月上旬天天发冷、发热，伴头痛、全身酸痛，当地乡卫生院拟诊感冒，给予服速效伤风胶囊、银翘解毒片、肌注青霉素等三天，无效，收治进院。

进院后体验；体温39.5℃，贫血貌，RBC 210×1010/L(正常值400~550×1010/L)，脾肋下3cm，血涂片镜检查到红细胞内有某寄生虫的几个时期，杀虫治疗后，症状很快消失，病人自我感觉良好，治疗三天后病人要求出院。

11月下旬，患者又出现前述症状，并有恶心、呕吐、剧烈头痛，连续6天后，因昏厥、神智不清、抽搐而送乡医院抢救。

进院检查：体温40℃，贫血貌，瞳孔对光反射迟钝，颈强直；RBC l50×1010/L，WBC 3.6×109/L，血涂片查见红细胞内有某种寄生虫。

经抗寄生虫治疗及连续抢救两天无效，于送县医院途中死亡。

1.诊断为什么病?2.患者11月下旬发病是否与其10月上旬的疾病有关联?为什么?3.患者天天发冷发热是什么原因引起的?4.患者死亡原因是什么?从中应吸取什么教训?[分析]1.诊断为恶性疟疾、脑型疟疾。

2.患者10月上旬的症状、体征符合疟疾临床表现，加之血涂片中查到恶性疟原虫，且用氯喹+伯喹治疗后症状很快消失，说明诊断为恶性疟是正确的。

但患者只治疗3天即要求出院，11月下旬又出现前述类似症状，并有中枢神经系统症状，这些症状的出现很可能是由于上月治疗后没有把红细胞内疟原虫彻底清除，残留的少数疟原虫又出现大量增(再燃)而引起脑型疟。

3.恶性疟原虫红内期发育周期时间为36~48小时；疟疾发作周期时间应与之相同。

但假如患者连续几天被其媒介按蚊叮咬感染或虫株差异、机体免疫力和几次发作周期后，都有可能出现天天发冷、发热、出汗的疟疾发作症状。

4.患者死亡的原因是脑型疟疾。

恶性疟发作周期间隔时间短，引起脑型疟疾的机率高，患者10月上旬进院前就有头痛症状，应警惕脑型疟疾，但患者只治疗3天，症状消失即要求出院，没有进行彻底治疗，终极因脑型疟疾而死亡，教训是深刻的。

对恶性疟患者，不仅应进行彻底治疗，出院后亦应告诉患者警惕再燃的可能性，出现类似症状应立即就医。

病例五：患者，男，19岁，广东三水县农民。

主诉双眼视力下降3周，剧烈头痛伴咳嗽、胸痛5天，于1999年7月21日到某市医院初诊。

与猫有密切接触史。

门诊检查；双眼视力均为0.08，眼底检查见双眼后极部视网膜水肿，黄斑部有新鲜渗出灶，中心凹陷，有视网膜坏死，右眼渗出灶下方可见出血，拟诊为中心性渗出性视网膜炎而收治进院。

进院检查：WBC 19×109/L，N 0.80，E 0.02，L 0.15，M 0.03。

血清某虫抗体检查：IHA(+)，滴度1：1280，IFA中IgG(+)1：50，IgM(+)1：10，脑脊液检查：清，无色，潘氏试验(-)，蛋白质0.02g/L；脑脊液离心取沉淀涂片镜检见虫体，虫体密度1200/mm3。

1周后内科及脑外科专家会诊：体温39.8℃，腋窝及腹股沟浅表淋巴结肿大如蚕豆大小，左上肢出现痉挛性屈曲，双下肢伸肌强直，并伴有精神症状，颈部强直，角弓反张，呼吸急促。

脑电图示高度弥漫性异常，说明脑组织广泛受累。

肺部X光透视显示双肺云雾状弥散性阴影，有胸水液界面，抽取胸水检查见弓形虫，结核菌素试验(一)。

经用乙胺嘧啶25mg/日，磺胺嘧啶4g/日，地塞米松5mg/日加5%葡萄糖液中静滴，以及其它辅助抢救治疗，三天后终因呼吸衰竭死亡。

1.该病例诊断为什么病?2.患者死亡的原因是什么?3.该虫如何引起上述病?[分析]1.该病诊断为：弓形虫引起的中心性视网膜炎；脑膜脑炎；弓形虫肺炎。

2.患者死亡原因主要是弓形虫致脑膜脑炎，加之肺部感染，终因呼吸衰竭而死亡。

3.弓形虫可寄生于人体各种类型的有核细胞内。

一个假包囊内含10多个速殖子，一个包囊内含数百个缓殖子，假包囊和包囊破裂使速殖子或缓殖子散发并侵进新的有核细胞大量繁殖，机体免疫功能受损时，这种侵进--繁殖--侵进新细胞的现象造成恶性循环，使速殖子和缓殖子随血流到达眼、脑、肺、肝、脾、淋巴结等等全身组织器官中寄生繁殖，造成炎性损害及组织坏死，以致引起上述症状。

病例六：患者：王×，男，28岁，江苏微山县人，主诉：发热、腹痛、脓血便1个月现病史：三个月前患者乘船到湖北、湖南农村，由于天气炎热多次在河湖边洗澡洗脚，当时足、手臂等处皮肤有小米粒状的红色丘疹，发痒，有时出现风疹块，以为是蚊叮咬所致，几天后发热，咳嗽，吐痰，吃了些感冒片经几天就好了。

大约一个多月后开始发热拉痢有脓有血，天天2~4次，上腹部不适疼痛，食欲减退、消瘦，曾到乡卫生院，以为是痢疾，多次服药无效，后到镇人民医院就诊。

既往史：曾患过疟疾，经有效治疗，未再犯病。

体验：体温39℃，发育尚可，消瘦病容，神志清楚，心、肺(一)，腹部稍膨胀，肝剑突下3cm，有压痛，脾可触及，四肢(一)，体重60kg。

化验：血常规WBC 19200，N 48%，L 35%，E 17%，尿常规正常。

胸部拍片：正常。