病例分析 上课

病例一：

沈×，女，6岁，因腹泻9天，发热腹痛及脓血便7天而于90年11月19日进院，发病前8天有跌进粪坑病史。

体检：T 38℃，BP110/70mmHg(14.7/9.33kPa)，精神萎靡，全腹有轻压痛，脐中可触及肠样肿块，可以移动。

粪检：RBC少量及巨噬细胞0~3/高倍镜。

病程记录：进院后用青霉素治疗，大便呈果酱色，腹痛加重，23日出现全腹痛伴肌紧张，立即剖腹探查，查见右下腹有一炎性肿块，盲肠坏疽有3cm×2cm 的穿孔灶，阑尾已坏疽脱落，术后未用抗阿米巴药治疗，因治疗无效手术后46小时死亡。

尸检：腹腔右侧有散在小脓肿20余处。结肠、空肠、回肠均可见溃疡，以结肠为甚，且深。

1.这小孩是怎样感染到阿米巴痢疾的?

2.为什么粪便中找不到阿米巴滋养体?试分析有几种可能性?

3.典型的阿米巴痢疾患者有何症状?粪便有何特点?

4.阿米巴痢疾患者病变的原发部位多发生在何处?

5.阿米巴痢疾患者肠壁溃疡的病理变化呈何特征?

6.为什么会引起肠穿孔?

[分析]

1.根据病史，病孩沈某于8天前曾跌进粪坑，口腔和消化道可能被痢疾阿米巴包囊污染，从而获得感染。

2.该患者粪检未找到阿米巴滋养体有如下几种可能：

①阿米巴病变已向纵深发展；有的已形成炎性肿块，尸解虽见溃疡，但因病程较短，大多为散在小脓肿，可见溃疡面不大，因而跌进肠腔的大滋养体数目未几，很有可能漏检；

②标本送检时的不当处理如尿液污染，未予保温等所造成的后果；

③技术上的漏检。

3.阿米巴痢疾的典型症状应有腹痛、腹泻或拉痢，便次增加，常伴以带粘液的脓血便，具恶臭，呈果酱色，有里急后重症状，全身可伴有中度发热。

4.阿米巴痢疾的原发部位以回盲部为多，其次为乙状结肠部位。

5.痢疾阿米巴滋养体以触杀机制溶解组织，坏死组织脱落形成溃疡，常在结肠粘膜见到散在多发的溃疡口，又称虫咬样溃疡。侵进组织的滋养体向纵深发展可突破粘膜肌层，在粘膜下层向四周扩展形成口小底大的典型阿米巴溃疡。重症患者，粘膜下层的病灶可相互融合而遭致阴道粘膜脱落，形成大面积溃疡，甚或穿孔。

6.侵进组织的阿米巴大滋养体在粘膜下层大量增殖，侵及肌层和浆膜层而致穿孔。

儿童肠壁较薄也是该病例易以穿孔的原因之一。

病例二：

如格也，女，22岁，回族，西躲自治区卫校教师，已婚。发热、黄疽、肝区疼痛伴肿块，由西躲自治区医院急症转进上海瑞金医院传染科。患者几年前常有痢疾史。

近年来伴发热咳嗽，X线胸透见右肋夹角模糊，当地医院诊断为肺结核治疗半年余，症状未见改善。

近两月来，经常发热、乏力、消瘦、黄疸进行性加重，右上腹出现压痛，经查诊有较大的占位性病变，遂诊断为肝癌，转上海诊治。患者长期居住西躲拉萨地区，平素喜食生的牛羊肉类。两年前曾往中印边界亲戚家作客，当地有喝生水的习惯。

体检：神萎消瘦，皮肤黄染，体温38.7℃，脉搏90/分；右上腹有明显压痛，肝肋下2指可触及；腹部B超见肝区中部有一3cm×4cm×2.5cm的囊肿性灶，可见液平，诊断为肝脓肿。粪检查见某寄生虫某阶段。

经两个疗程的抗虫治疗，病情日见好转，症状逐渐消退，肝脓腔消失，黄疸消退，食欲增加，痊愈后返回西躲：

1.根据上述简史初步拟诊为何种寄生虫感染?

2.患者为何会误诊为肺结核?

3.哪些理由支持该虫性肝脓肿的诊断?依据?

4.对此病例的首选药物为何?除此以外，还应用些什么药物?

[分析]

1.阿米巴肝脓肿

2.阿米巴肝脓肿多发生在肝右叶，一般情况下呈亚急性发展而伴有弛张热等全身症状，与活动性肺结核十分相似；位于浅表的较大型脓肿，其炎性浸润常可累及横膈乃至上行引起肺底部的炎症反应，在未发现肝区病牡以前是很轻易与结核病或结核性胸膜炎相混的。

3.本例支持阿米巴肝脓肿诊断的依占有：

①有接触史(饮生水)；②有下痢史(结肠原发病灶)；③肝区进行性炎症；

④肝区占位性囊肿病灶，并见液平；⑤对甲硝咪唑治疗反应良好。

4.首选药物应是甲硝咪唑(商品名为灭滴灵)。

该药药效迅速，副作用低，但到达结肠腔内的浓度偏低。

鉴于患者曾有痢疾史，应于肝脓肿基本康复后再用一个疗程的喹碘方类药，以杀灭肠腔内可能存在的共栖型滋养体，铲除原发病灶，达到根治目的。

病例三：

张阿凤，女，38岁，浙江宁波人，农民，已婚。

主诉白带增多、腰酸、阴部搔痒伴有腥臭味。

患者自农村来沪作保姆已有2年，自觉劳累后腰酸，白带自动流出，色微白有时伴淡黄色带有泡沫样粘液，阴部经常搔痒，时闻腥臭味。

月经尚属正常，但经量较大，经妇科检查，外阴部有红肿，子宫颈四周糜烂Ⅱ度。白带涂片检查，混悬片查见大量某虫；染色片查见革兰氏阳性球菌和

阴性杆菌、红细胞+、白细胞(脓细胞)++、上皮细胞+。

遵医嘱经口服药合并外用药一个疗程后，症状获得好转，逐渐消失，但年终回乡探亲返回后不久，症状又复出现，再次用药后得以痊愈。

1.根据上述简单病史和检查，诊断何种疾病?

2.分析造成该病的可能传染因素。

3.上述哪些症状和体征属该种寄生虫感染的特点?

4.病人应如何处理?试写出几点防治原则。

5.病人后来为何有症状再显?

[分析]

1.滴虫性阴道炎。

患者系浙山河区农村人，当地环境卫生及个人卫生条件均差，轻易获得滴虫传染，工作劳累后促使阴道炎症加重，其丈夫更可能是传染源，促成反复迁延。

细菌性和滴虫性阴道炎均可引起白带增多，有气味，局部瘙痒，而两者常同时存在。

但两者单纯感染引起的白带性状不同：滴虫性者呈泡沫状；细菌性阴道炎的白带则较粘稠，略带黄色。

4.①应用药物治疗，甲硝咪唑(灭滴灵)，口服与坐药并用；②配偶同时药物治疗；③加强个人卫生，和浴、厕具用品的隔离；④改坐厕为蹲厕。

5.患者回乡探亲后，可从其配偶重新获得感染，即通常所谓的乒乓感染。

病例四：

患者，男，23岁，海南省东方县农民。2001年10月上旬天天发冷、发热，伴头痛、全身酸痛，当地乡卫生院拟诊感冒，给予服速效伤风胶囊、银翘解毒片、肌注青霉素等三天，无效，收治进院。

进院后体验；体温39.5℃，贫血貌，RBC 210×1010/L(正常值400~550×1010/L)，脾肋下3cm，血涂片镜检查到红细胞内有某寄生虫的几个时期，杀虫治疗后，症状很快消失，病人自我感觉良好，治疗三天后病人要求出院。

11月下旬，患者又出现前述症状，并有恶心、呕吐、剧烈头痛，连续6天后，因昏厥、神智不清、抽搐而送乡医院抢救。

进院检查：体温40℃，贫血貌，瞳孔对光反射迟钝，颈强直；RBC l50×1010/L，WBC 3.6×109/L，血涂片查见红细胞内有某种寄生虫。

经抗寄生虫治疗及连续抢救两天无效，于送县医院途中死亡。

1.诊断为什么病?

2.患者11月下旬发病是否与其10月上旬的疾病有关联?为什么?

3.患者天天发冷发热是什么原因引起的?

4.患者死亡原因是什么?从中应吸取什么教训?

[分析]

1.诊断为恶性疟疾、脑型疟疾。