尿潴留的预防与护理

尿潴留的预防与护理

1术后尿潴留的危险因素

术后尿潴留的病因主要是全身或椎管麻醉后排尿反射受到抑制,手术

损伤神经,切口疼痛引起膀胱括约肌反射性痉挛,机械性梗阻以及患者

不习惯床上排尿等原因引起。Barone6研究发现,良性肛肠肿瘤患者手

术后发生尿潴留的病因,是因为膀胱出口阻塞而不是膀胱收缩功能不全。术后尿潴留的发生随着年龄、手术、麻醉、液体输入量、药物、有无

尿道功能障碍史等情况的差异而不同。

1.1年龄因素

年龄越大,手术后发生尿潴留的几率越高,尿潴留的时间越长7,大于

60岁能明显增加手术后尿潴留发生的几率4。

1.2手术因素

随着手术类型的不同,术后尿潴留的发生率在0%~44%不等,以肛肠、疝气手术发生率高,手术时间越长,如长于120min,术后越容易发生尿潴留

1-4。肛肠手术或骨盆手术后,膀胱括约肌因邻近伤口疼痛而发生痉挛,

或骶神经有所损伤而使排尿功能发生障碍。

1.3麻醉因素

腰麻、硬膜外麻醉后,麻醉药品对会阴部盆腔神经都有麻醉作用,阻断

了排尿反射。麻醉越深,时间越长,尿潴留的可能性就越大7。

1.4液体输入量

在椎管麻醉下行良性肛肠病手术的患者,限制手术过程中的液体输入量,小于1000ml可减少术后尿潴留,如大于1000ml,则术后尿潴留的发

生明显增加7。

1.5药物因素

术前应用β受体阻滞剂可明显增加术后尿潴留,而术前使用镇痛药和抗炎药能明显降低术后尿潴留,术后应用M胆碱受体阻断药会引起排尿困难或尿潴留2。术后使用自控镇痛也常发生尿潴留8。患者自控镇痛泵(PCA)所使用的药物主要是吗啡,在麻醉的基础上增强了抑制中枢神经系统的作用,进一步降低了神经反射,干扰生理性排尿功能,从而增加了尿潴留的发生。

1.6尿道功能障碍史

经尿道前列腺摘除术病史与尿潴留密切相关2。有尿潴留病史也是术后发生尿潴留的危险因素9。

2术后尿潴留的预防

2.1预防拔管后尿潴留

留置尿管拔出后,18.5%的患者发生尿潴留10。主要是因为留置尿管持续引流,膀胱长时间呈空虚状态,可引起膀胱张力减弱,膀胱逼尿肌收缩力降低,以致不能正常排尿;选择尿管不合适或操作不仔细也会损伤尿道黏膜,或尿管刺激导致尿道黏膜充血、水肿。预防拔管后尿潴留,关键是要尽量缩短置管时间,在置管期间使用个体化放尿方法,保护或训练膀胱的储尿功能和排尿功能。

2.1.1置管时间

术后留置尿管24h是妇科手术的常规。Dunn等11将250例行子宫切除术的女性患者随机分为两组,分别采取手术后即刻拔尿管或手术后第1天拔尿管,结果两组的重插尿管率无明显差异。Jolley12也通过小样本的临床对照,研究证实了妇科手术后间断插管的安全性和有效性。患者对尿管非常敏感,尽早拔除尿管有利于患者休息和活动,有利于减少和防止尿潴留。早期拔管能够减少对尿道长时间的刺激,有利于膀胱功能的恢复,而留置尿管会导致尿路感染和尿培养高阳性率13。所以,如果术中没有邻近器官的损伤,应缩短术后留置尿管时间。

2.1.2排尿试验

Thees等14介绍,排尿试验是评估患者拔除尿管后排尿水平的一种方法。用生理盐水或无菌水注入膀胱,直到患者有急于排尿的感觉。如果

患者不能排出尿液,继续观察5~15min;如果患者能排尿,且残余尿量少

于150ml,就可认为排尿试验成功。也就是说患者的膀胱功能已恢复,能够拔除尿管。

2.1.3个体化放尿方法

钟小蓉15分组观察了放尿方法对留置导尿患者膀胱功能的影响。甲、乙、丙3组各40例,甲组实行个体化放尿,即根据患者的尿意或膀胱充

盈度来决定放尿时间,放尿的同时提醒患者参与排尿;乙组定时放尿,日

间每2小时放尿1次,夜间每3小时放尿1次;丙组开放引流。观察拔

管后第1次排尿和3d内排尿的情况。结果提示,个体化放尿对膀胱功

能基本无不利影响,拔除尿管后第1次排尿顺利占100%,3d内排尿也基

本正常;定时放尿对膀胱功能有一定水准的不利影响,这种机械的非个

体化的放尿方法,未针对各患者的不同情况作分别处理,不能充分保护

和训练膀胱功能,拔管后第1次排尿顺利率和3d内排尿正常率均比甲

组低;开放引流对膀胱功能有较严重影响,此方法违背了正常排尿模式,

拔管后不能即时建立起主动排尿意识,与甲、乙两组相比,第1次排尿

困难和3d内排尿异常情况最严重。

2.1.4拔管

在拔出留置尿管前,手术后患者取2支、儿童取1支经钴60照射消毒

后的开塞露,常规消毒后剪开,经导尿管直接注入膀胱,可促使患者自主

排尿,有效防止尿潴留的发生10。留置尿管患者膀胱充盈时拔管比膀胱空虚时拔管要好,自然排尿成功率为97.46%15。当前,绝绝大多数手术

术前都留置尿管,至于是否需要保留尿管以及如何预防与留置尿管相关

的尿潴留,应该成为今后研究的重点。

2.2排尿训练

王萍等16对61例接受经股动脉、股静脉介入治疗心血管疾病患者实

行平卧排尿训练的对照研究。在术前1d开始指导试验组患者,以一侧

肢体制动的姿势在床上练习平卧位排尿练习至少2次,至患者感到排尿时自然顺利为止。结果显示,试验组术前训练首次排尿与末次排尿时间比较具有显著差异,试验组与对照组术后第1次排尿时间比较也有明显差异。这表明,术前指导患者实行平卧排尿训练可减少术后排尿困难,

降低尿潴留的发生率。

2.3督促术后排尿

陆烈红17发现,使用自控镇痛泵患者的最佳排尿时间为术后3~5h。从手术室回病房后3h开始就要嘱咐患者排尿,护士应耐心解释,使患者在精神松弛情况下,在术后3~5h内完成首次排尿,以预防尿潴留的发生。Pavlin等1根据前人的研究,即门诊患者在全麻或局麻下,行非盆腔手术的患者尿潴留发生率为0%,普通妇科手术患者为4%,疝气和肛肠手术患者为18%~25%,在研究中将此3类患者分为低、中、高危险性组。结果发现,对于低、中危险性的在门诊行非盆腔手术和普通妇科手术患者,没有必要在离院之前要求其排尿;而高危险性的行疝气和肛肠手术的门诊患者,在离院前的尿潴留发生率为5%,离院后再次发生尿潴留率为25%,所以对于这类患者要持续观察,直至膀胱排空,避免膀胱长时间过

度膨胀。

2.4限制液体入量

Petros7研究发现,在椎管麻醉下行良性肛肠病手术的患者,若手术过程中的液体输入量小于1000ml,则术后无一例发生尿潴留;而80例液体输入量大于1000ml的患者,术后有36例发生了尿潴留。表明在手术过程中限制液体入量小于1000ml,能明显减少手术后发生尿潴留。

2.5评估尿量

准确评估术后患者膀胱储尿量,即时督促患者排尿,是预防尿潴留的重要措施。

2.5.1膀胱超声仪评估尿量