腹腔镜手术麻醉常见问题

腹腔镜手术的病理生理特点
人工气腹腹内压一般维持10 15mmHg 注气速度0 10- mmHg、 CO2 人工气腹腹内压一般维持 10-15mmHg 、 注气速度 0.5L/min，成人腹内气体维持3 主要经腹膜吸收， 2L/min ， 成人腹内气体维持 3-4L 。 主要经腹膜吸收 ， 吸收 率约14ml-90ml/min 腹腔内的CO 在腹内压小于10mmHg时 14ml ml/min。 10mmHg 率约 14ml-90ml/min 。 腹腔内的 CO2 在腹内压小于 10mmHg 时 ， 吸收量与腹内压成正比，大于10mmHg时 10mmHg CO2吸收量与腹内压成正比，大于10mmHg时，CO2吸收量不再 增加而呈平台， 因腹内压增高，腹膜毛细血管受压， 增加而呈平台 ， 因腹内压增高 ， 腹膜毛细血管受压 ， 血流 量减少，阻止了CO 进一步吸收。 量减少，阻止了CO2进一步吸收。 吸收后的CO 进入血液中的红细胞，形成碳酸氢盐， 吸收后的CO2进入血液中的红细胞，形成碳酸氢盐，与 血红蛋白结合而运输。血中的CO 主要经肺排除， 血红蛋白结合而运输。血中的CO2主要经肺排除，未排除的 暂时贮存在体内，主要在骨骼肌和骨内，术后逐渐排除。 暂时贮存在体内，主要在骨骼肌和骨内，术后逐渐排除。
麻醉选择的原则
应以快速 、 短效， 能解除人工气腹不适， 应以 快速、 短效 ， 能解除人工气腹不适 ， 快速 能避免CO2气腹性生理变化为原则。 能避免CO 气腹性生理变化为原则。 为原则 全身麻醉，采用气管插管、肌松剂、 全身麻醉，采用气管插管、肌松剂、施行 控制呼吸，利于保证适当的麻醉深度和维持有 控制呼吸， 效的通气，又可避免膈肌运动，利于手术操作， 效的通气，又可避免膈肌运动，利于手术操作， 最适宜的麻醉方法 的麻醉方法。 是最适宜的麻醉方法。
手术麻醉中应强调对呼吸、 手术麻醉中应强调对呼吸 、 循环功能的监测。及时发现问题、 循环功能的监测。及时发现问题、 及时纠正，以保证病人安全 及时纠正，以保证病人安全。
人工气腹对循环系统影响
腹内压增高， 18mmHg时 腹内压增高，<18mmHg时，可促使腹内脏器 mmHg 和 下 腔 V 的 血 回 心 ， 增 加 前 负 荷 ; 20mmHg mmHg时 则阻碍血液回流，使前负荷降低。 >20mmHg 时 ， 则阻碍血液回流 ， 使前负荷降低 。 腹内压和CO 刺激儿茶酚胺、 腹内压和CO2刺激儿茶酚胺、血管加压素 等分泌增多，使外周血管阻力增加。 等分泌增多，使外周血管阻力增加。
呼吸性酸中毒， 反应性交感N刺激， 呼吸性酸中毒，缺O2，反应性交感N刺激， 都可能导致心律失常，特别是在手术牵拉内脏 都可能导致心律失常， 和吸痰时易于发生。 和吸痰时易于发生。 急性高CO2血症可引起强烈的脑血管扩张， 急性高CO 血症可引起强烈的脑血管扩张， 40mmHg上升到60mmHg， 上升到60mmHg 当PaCO2从40mmHg上升到60mmHg，脑血流量增 加一倍，脑血容量也增加一倍， 加一倍，脑血容量也增加一倍，使颅内压升高
麻醉中应注意的问题
人工气腹后，因胃内压升高可能致胃液返流， 人工气腹后，因胃内压升高可能致胃液返流， 出现误吸可导致吸入性肺炎、术前禁食、 出现误吸可导致吸入性肺炎、术前禁食、禁饮和 应用抗酸药和H2受体阻滞剂以提高胃液PH。 应用抗酸药和H 受体阻滞剂以提高胃液PH。 PH 在腹腔镜手术中较易出现气胸和皮下气肿， 在腹腔镜手术中较易出现气胸和皮下气肿，气 胸多与膈肌损伤或先天性膈肌缺损有关， 胸多与膈肌损伤或先天性膈肌缺损有关，皮下气 肿可能是穿刺针部位有大量CO 肿可能是穿刺针部位有大量CO2弥入皮下组织或 腹内压过高所致。一旦出现， 腹内压过高所致。一旦出现，解除气腹并作腹腔 闭式引流，观察呼吸情况作相应处理。 闭式引流，观察呼吸情况作相应处理。
由于光导纤维的发现， 由于光导纤维的发现，光纤镜应用于 临床，打破了传统手术的概念，以创伤小、 临床，打破了传统手术的概念，以创伤小、 疼痛轻、并发症少、住院短、 疼痛轻、并发症少、住院短、恢复快的特 而受到人们的欢迎，并得以迅速推广。 点，而受到人们的欢迎，并得以迅速推广。 对于腔镜手术的麻醉， 对于腔镜手术的麻醉，应在了解病理生理 改变的基础上，采取合适的手术麻醉处理， 改变的基础上，采取合适的手术麻醉处理， 以确保病人围术期的安全。 以确保病人围术期的安全。
硬膜外麻醉则要求麻醉平面很宽， 硬膜外麻醉则要求麻醉平面很宽，对循 则要求麻醉平面很宽 环影响大，手术刺激牵拉反射病人不适， 环影响大，手术刺激牵拉反射病人不适，常 需辅用强效麻醉性镇痛剂，将带来呕吐、误 需辅用强效麻醉性镇痛剂，将带来呕吐、 吸的危险， 吸的危险，加上气腹所致的生理改变不易纠 正和控制， 正和控制，这些均是硬膜外麻醉难以解决的 问题，不宜推荐采用。 问题，不宜推荐采用。 采用
手术时间一般较短， 要求麻醉诱导快， 苏醒快， 手术时间一般较短 ， 要求麻醉诱导快 ， 苏醒快 ， 后遗症少。 后遗症少。 麻醉诱导可采用芬太尼、咪唑安定、乙咪酯、 麻醉诱导 可采用芬太尼、咪唑安定、乙咪酯、 可采用芬太尼 卡肌宁、万可松等麻醉剂。 卡肌宁、万可松等麻醉剂。 麻醉维持可采用：地氟醚、七氟醚、安氟醚、 麻醉维持可采用：地氟醚、七氟醚、安氟醚、 可采用 异氟醚吸入，其中以地氟醚、 异氟醚吸入，其中以地氟醚、七氟醚的组织血液溶 解度低，血气分配系数也低， 解度低，血气分配系数也低，因此诱导和苏醒更内压升高，使膈肌上抬，运动受限， 腹内压升高，使膈肌上抬，运动受限， 至呼吸道峰值压增加，肺顺应性和肺活量降 至呼吸道峰值压增加， 低，呼吸死腔增大，CO2排除减少，PaCO2明 呼吸死腔增大， 排除减少， 显升高，BE和PH降低，可出现高碳酸血症， 显升高，BE和PH降低，可出现高碳酸血症， 降低 因此，要求在人工气腹中施行过度通气 因此，要求在人工气腹中施行过度通气。