压力管道安装改造维修告知书
压力管道安装告知书_secret
意见通知书编号：
发出意见书日期：
特种设备 安装改造维修告知书
施工单位： 管道类别： 施工类别： 告知日期：
国家质量监督检验检疫总局制
在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备 安全检察条例》及相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检查。 施工单位法定代表人： 施工现场负责人： 现场技术负责人： 备 注 日期： 日期： 日期：
Φ159×5、Φ108×4、 Φ57×4、Φ108×4.5
蒸汽管 无缝钢管
Φ273×7、Φ219×6、 Φ108×4.5、Φ57×3
天然气管 无缝钢管
Φ159×5
天然气管 无缝钢管
Φ133×5、Φ273×7
现场管理、专业、作业人员情况 持证作业 作业项目 焊 接 焊 接 焊 接 焊 接 焊 接 焊 接 焊 接 焊 接 焊 接 焊 接 焊 接 焊 接 电 工
提交的文件资料 序号 文件资料名称 篇幅或页数
在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《压力管道 安全检察条例》及相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检查。 施工单位法定代表人： 施工现场负责人： 现场技术负责人： 备 注 日期： 日期： 日期：
安全检察机构意见 接受告知书人员： 意见： 日期：
某铜业一期 20 万吨阴极铜工程 某铜业有限公司 山东聊城市某县 电 某有色冶金设计研究院 合同签订日期 管道长度 工程总预算 （万元） 土建 管道 3000m 话
2006 年 9 月 12 日 2006 年 10 月 12 日
施工单位基本情况 单位名称 单位地址 组织机构代码 许可证编号 现场施工组织 施工机构名称 施工机构地址 电 话 中国某冶某铜业工程建设指挥部 山东聊城市某县 传 真 中国某冶金建设有限公司第二工程公司 江西省某市 法定代表人 许可证有效期
办理《锅炉压力容器压力管道安装改造维修告知》
办理《锅炉压力容器压力管道安装改造维修告知》指南一、办理部门广东省汕头市质量技术监督局锅炉压力容器安全监察科，潮阳、潮南、澄海区局二、办理职责依据国家有关法规规定，办理锅炉压力容器压力管道安装改造维修告知三、办理依据1、《特种设备安全监察条例》2、《广东省特种设备安全监察规定》四、办理条件1、锅炉压力容器压力管道安装改造维修单位必须按《特种设备安全监察条例》取得相关资格。
2 、《特种设备安装改造维修告知书》（需加盖施工单位、使用单位公章；无使用单位公章的，需提供合同复印件）；3、设备出厂质量证明文件原件（质量证明书、监督检验证书等）；4、设备设计文件（如加盖“设计审核章”的总图）；5、进口锅炉、压力容器，需提供由省特种设备检测院所出具的安全性能监督检验报告；6、属移装设备需有过户或异地移装证明及检验机构的有效检验报告；7、使用单位机构代码证和营业执照复印件（个人用户提供身份证复印件）；8、施工单位机构代码证、施工单位相应资格许可证复印件（加盖施工单位公章，施工单位首次告知时应提供）；9、施工现场作业人员特种设备作业人员证复印件；10、维修改造施工需提供维修改造施工方案。
五、办理程序1、告知受理施工单位将上述资料送交受理单位（潮阳、潮南、澄海区局只受理其辖区内≤2t/h锅炉及一、二类压力容器、压力管道的安装告知）。
资料齐全的，发给施工单位特种设备安装改造维修告知书接收回执，并收存复印资料。
2、核查资料若告知书存在不符合规定的问题，受理单位在15个工作日内（节假日顺延）向施工单位书面说明原因和处理意见。
六、办理时限即报即办。
七、办理时间星期一至星期五上午：8:00～12:00下午：2:30～5:30八、联系电话市局锅监科：88533903 潮阳区局：83733270 潮南区局：82806084 澄海区：85719284-8401。
压力管道安装维修告知书
使用单位 安装单位 工程名称 管 道 概 况 管道类别 管道长度 公称直径 开工日期 现 项目经理 场 电 焊 工 主 要 无损检测人员 工 作 管 工 人 员 起 重 工 使 用 单 位 签 章 设计图号 Km 设计压力 设计温度 设计单位 安装地点 用 途 输送介质 Mpa 管材牌号 ℃ 管材壁厚 预计竣工日期 技术负责人
安 装 单 位 签 章
单位负日
质量技术监督 部门意见 接受告知书人员： 年 月 日
注： 1、审查材料：甲乙双方签订的合同，安装单位资格证书、设计图样、施工组织及安装 工艺、焊工资格证书、无损检测人员证书、压力管件安全注册证、施工现场相关管理制 度等。 2、此表仅限于压力管道工程本身告知，凡涉及道路、交通、铁路、市政、电信等事 项，应到相关部门办理相关手续。 3、此表一式四份，市质监局特种设备安全监察处、监检单位、使用单位、安装单位各 一份。
压力管道安装改造维修告知书
工程负责人
张昀
电话
工程设计单位
四川欣盛石油天然气工程设计有限公司
合同编号
合同签订日期
主要施工项目
蒸汽管道安装
设备长度
340米
工程计划施工日期
开工
工程总预算(万元)
土建
竣工
设备
施工单位基本情况
单位名称
合肥建工设备安装有限责任公司
单位地址
合肥市临泉路7266号
组织机构代码
法定代表人
胡先亮
许可证编号
压力管道安装改造维修告知书
TSZS002－2005
特种设备
安装改维修告知书
施工单位：合肥建工设备安装有限责任公司
设备种类：压力管道
施工类别：安 装
告知日期：2017年8月23日
国家质量监督检验检疫总局制
工程情况
工程名称
安徽永晶金属科技有限公司供热支线管道工程
建设单位名称
安徽永晶金属科技有限公司
建设单位地址
压力管道安装受理文件
1
焊工证
3
无损检测证书
6
施工方案
8
－3－
现场管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓 名
身份证编号
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
项目经理
钱进
二级建造师
技术负责人
胡先亮
高级工程师
施工负责人
高杨
施工员
焊接负责人
张 昀
SMAW-FeII-2G-12/108-Fef3J
焊接负责人
质检员
王宏军
设备名称
设备型号（参数）
序号
设备类别
设备级别
压力管道告知书
工程名称：云南锡业股份有限公司冶炼分公司锡冶炼烟气低浓度回收利用项
目供热系统节能改造工程
管道尺寸：材质：
Ф×；Ф×：Ф×；Ф×；Ф×；Ф×
管道技术特性表
特种设备安装改造维修告知单（压力管道）
告知单编号:管云
施工单位：十四冶建设集团云南机械制造安装工程有限公司（加盖公章）
注：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注：告知单编号为：制造单位设备编号施工单位施工工号（组织机构代码）年份（位）。
注：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
特种设备安装改造维修告知单（压力容器）
告知单编号:制造单位设备编号—施工单位：十四冶建设集团云南机械制造安装工程有限公司（加盖公章）
注：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注：告知单编号为：制造单位设备编号施工单位施工工号（组织机构代码）年份（位）。
注：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
压力管道安装改造维修告知须知
压力管道安装改造维修告知须知压力管道安装、改造、维修告知须知一、审查要件1、安装改造维修许可证原件（复印件需加盖公章）；2、压力管道设计图（盖有椭圆形红章）；3、施工方案；4、特种设备作业人员操作证原件（加盖聘用单位公章）；5、告知单（一式三份）。
二、资质条件1、GA类：长输（油气）管道(应经省局同意办理)；2、GB类：公用管道（划分为GB1级和GB2级）；3、GC类：工业管道（划分为GC1级、GC2级、GC3级）；4、GD类：动力管道（划分为GD1级、GD2级）。
三、备注：GB1级：燃气管道。
GB2级：⑴设计压力大于2.5MPa热力管道；⑵设计压力小于或者等于2.5MPa热力管道。
GC1级：⑴输送GB 5044-1985《职业接触毒物危害程度分级》中规定的毒性程度为极度危害介质、高度危害气体介质和工作温度高于其标准沸点的高度危害液体介质的工业管道；⑵输送GB 50160-2008《石油化工企业设计防火规范》与GB50016-2006《建筑设计防火规范》中规定的火灾危险性为甲、乙类可燃气体或者甲类可燃液体(包括液化烃)，并且设计压力大于或者等于4.0MPa的工业管道；⑶输送流体介质，并且设计压力大于或者等于10.0MPa，或者设计压力大于或者等于4.0MPa且设计温度高于或者等于400℃的工业管道。
GC2级：除GC3级管道外，介质毒性危害程度、火灾危险性(可燃性)、设计压力和设计温度低于GC1级的工业管道。
GC3级：输送无毒、非可燃流体介质，设计压力小于或者等于1.0MPa且设计温度高于-20℃、但是不高于185℃的工业管道。
GD1级：设计压力大于等于6.3MPa，或者设计温度大于等于400℃的动力管道。
GD2级：设计压力小于6.3MPa，且设计温度低于400℃的动力管道。
压力管道安装改造维修告知须知
压力管道安装、改造、维修告知须知一、审查要件1、安装改造维修许可证原件（复印件需加盖公章）；2、压力管道设计图（盖有椭圆形红章）；3、施工方案；4、特种设备作业人员操作证原件（加盖聘用单位公章）；5、告知单（一式三份）。
二、资质条件1、GA类：长输（油气）管道(应经省局同意办理)；2、GB类：公用管道（划分为GB1级和GB2级）；3、GC类：工业管道（划分为GC1级、GC2级、GC3级）；4、GD类：动力管道（划分为GD1级、GD2级）。
三、备注：GB1级：燃气管道。
GB2级：⑴设计压力大于2.5MPa热力管道；⑵设计压力小于或者等于2.5MPa热力管道。
GC1级：⑴输送GB 5044-1985《职业接触毒物危害程度分级》中规定的毒性程度为极度危害介质、高度危害气体介质和工作温度高于其标准沸点的高度危害液体介质的工业管道；⑵输送GB 50160-2008《石油化工企业设计防火规范》与GB50016-2006《建筑设计防火规范》中规定的火灾危险性为甲、乙类可燃气体或者甲类可燃液体(包括液化烃)，并且设计压力大于或者等于4.0MPa的工业管道；⑶输送流体介质，并且设计压力大于或者等于10.0MPa，或者设计压力大于或者等于4.0MPa且设计温度高于或者等于400℃的工业管道。
GC2级：除GC3级管道外，介质毒性危害程度、火灾危险性(可燃性)、设计压力和设计温度低于GC1级的工业管道。
GC3级：输送无毒、非可燃流体介质，设计压力小于或者等于1.0MPa且设计温度高于-20℃、但是不高于185℃的工业管道。
GD1级：设计压力大于等于6.3MPa，或者设计温度大于等于400℃的动力管道。
GD2级：设计压力小于6.3MPa，且设计温度低于400℃的动力管道。
压力管道安装告知书_secret
压力管道安装告知书施工单位：管道类不：施工类不：告知日期：国家质量监督检验检疫总局制工程情况工程名称建设单位名称建设单位地址工程负责人工程设计单位合同编号合同签订日期要紧施工工程管道长度工程方案施工日期开工工程总预算〔万元〕土建竣工管道施工单位全然情况单位名称单位地址组织机构代码法定代表人许可证编号许可证有效期现场施工组织施工机构名称施工机构地址施工现场负责人移动现场技术负责人移动施工分包施工工程分包单位名称组织机构代码〔万元〕管道情况序号 1 管道类不管道级不管道品种〔型式〕管道名称管道型号〔参数〕序号 2 管道类不管道级不管道品种〔型式〕管道名称管道型号〔参数〕序号 3 管道类不管道级不管道品种〔型式〕管道名称管道型号〔参数〕序号 4 管道类不管道级不管道品种〔型式〕管道名称管道型号〔参数〕序号 5 管道类不管道级不管道品种〔型式〕管道名称管道型号〔参数〕序号 6 管道类不管道级不管道品种〔型式〕管道名称管道型号〔参数〕序号7 管道类不管道级不管道品种〔型式〕管道名称管道型号〔参数〕现场治理、专业、作业人员情况持证作业作业工程姓名身份证编号类不〔方法〕级不〔工程〕土建工程施工单位工程名称单位名称组织机构代码土建工程监理或验收单位监理或验收工程单位名称组织机构代码提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行?压力管道平安检察?及相关，保证施工质量，同意监督治理和施工监督检查。
施工单位法定代表人：日期：施工现场负责人：日期：现场技术负责人：日期：备注平安检察机构意见同意告知书人员：日期：特种设备安装改造维修告知书施工单位：管道类不：施工类不：告知日期：国家质量监督检验检疫总局制。
压力管道安装改造维修告知书
安全监察机构意见
接受告知书人员： 意见： 意见通知书编号：
日期： 发出意见书日期：
－5－
施工员 焊接负责人
质检员证
安全员 焊工 焊工
鲁保东 马发岭 杨文涛
皖建安 C(2011)0151303
GTAW-FeII-6G-3/60-Fe fS-02/11/12 和 GTAW-FeIV-6G-2/89-Fe fS-02/10/12 和
安全员证
SMAW-FeII-6G （K)-9/60-Fef3J SMAW-FeII-6G(K)-6/89 -Fef3J
工程情况
安徽永晶金属科技有限公司供热支线管道工程
安徽永晶金属科技有限公司
池州市高新区
张昀
电话
四川欣盛石油天然气工程设计有限公司
合同签订日期
蒸汽管道安装
设备长度
工程总预 算(万元)
土建 设备
施工单位基本情况
合肥建工设备安装有限责任公司
合肥市临泉路 7266 号
340 米
组织机构代码 许可证编号
施工机构名称 施工机构地址
电话 施工现场负责人 现场技术负责人
施工项目
法定代表人
（皖）JZ 安许证字 ［2004］000472-2-1
许可证有效期
现场施工组织
合肥建工设备安装有限责任公司
合肥市临泉路 7266 号
胡先亮
传真 移动电话
移动电话
施工分包
分包单位名称
(万元)
胡先亮 2019-12-27
组织机构代码
序号 设备级别 设备名称 序号 设备级别 设备名称 序号 设备级别
焊工
梁建
GTAW-FeIV-6G-6/42-Fe fS-02/10/12
压力管道安装告知书模板
压力管道安装告知书施工单位：省石油化工建设集团公司管道类别：压力管道施工类别：安装告知日期：2012年月日国家质量监督检验检疫总局制工程情况工程名称粤晶高科一期厂房改造工程建设单位名称风华芯电科技股份建设单位地址市萝岗区科学城南翔二路10号工程负责人钟小刚电话工程设计单位建设部煤气热力研究合同编号合同签订日期2012年7月12日主要施工项目供气管道网络系统改造管道长度约800米工程计划施工日期开工2012年10月5日工程总预算（万元）土建/竣工2012年12月5日管道815636.92施工单位基本情况单位名称省石油化工建设集团公司单位地址市海珠区同福中路293号组织机构代码法定代表人梁田许可证编号许可证有效期现场施工组织施工机构名称省石油化工建设集团公司施工机构地址市萝岗区科学城南翔二路10号电话 3 传真施工现场负责人明聪移动现场技术负责人田丰移动施工分包施工项目分包单位名称组织机构代码/ / // / // / /管道情况序号 1 管道类别工业管道管道级别GC3 管道品种（型式）无缝钢管管道名称压缩空气管道管道型号（参数）DN150×5.0MMDN80×4.5MM 序号 2 管道类别工业管道管道级别GC3 管道品种（型式）无缝钢管管道名称氮气管道管道型号（参数）DN65×4.0MMDN40×3.5MM 序号 3 管道类别工业管道管道级别GC3 管道品种（型式）无缝钢管管道名称氢气管道管道型号（参数）DN25×3.0MMDN20×3.0MM 序号 4 管道类别工业管道管道级别GC3 管道品种（型式）无缝钢管管道名称混合气管道管道型号（参数）DN25×3.0MMDN20×3.0MM序号 5 管道类别管道级别管道品种（型式）管道名称管道型号（参数）序号 6 管道类别管道级别管道品种（型式）管道名称管道型号（参数）序号7 管道类别管道级别管道品种（型式）管道名称管道型号（参数）现场管理、专业、作业人员情况持证作业作业项目姓名编号类别（方法）级别（项目）土建工程施工单位项目名称单位名称组织机构代码无无无土建工程监理或验收单位监理或验收项目单位名称组织机构代码无无无提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数1 管道设计资质证明2 施工单位资质证明3 压力管道安装资质证明4 施工人员特种工作证5 施工方案在此，我申明：所告知的容真实；在施工过程中，严格执行《压力管道安全检察条例》及相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检查。
压力管道安装告知书模板
压力管道安装告知书施工单位：广东省石油化工建设集团公司管道类别：压力管道施工类别：安装告知日期：2012年月日国家质量监督检验检疫总局制工程情况工程名称粤晶高科一期厂房改造工程建设单位名称广东风华芯电科技股份有限公司建设单位地址广州市萝岗区科学城南翔二路10号工程负责人钟小刚电话工程设计单位建设部沈阳煤气热力研究设计院合同编号合同签订日期2012年7月12日主要施工项目供气管道网络系统改造管道长度约800米工程计划施工日期开工2012年10月5日工程总预算（万元）土建/竣工2012年12月5日管道施工单位基本情况单位名称广东省石油化工建设集团公司单位地址广州市海珠区同福中路293号组织机构代码法定代表人梁田许可证编号许可证有效期现场施工组织施工机构名称广东省石油化工建设集团公司施工机构地址广州市萝岗区科学城南翔二路10号电话传真施工现场负责人彭明聪移动电话现场技术负责人李田丰移动电话施工分包施工项目分包单位名称组织机构代码/////////管道情况序号1管道类别工业管道管道级别GC3管道品种（型式）无缝钢管DN150×管道名称压缩空气管道管道型号（参数）DN80×序号2管道类别工业管道管道级别GC3管道品种（型式）无缝钢管DN65×管道名称氮气管道管道型号（参数）DN40×序号3管道类别工业管道管道级别GC3管道品种（型式）无缝钢管DN25×管道名称氢气管道管道型号（参数）DN20×序号4管道类别工业管道管道级别GC3管道品种（型式）无缝钢管DN25×管道名称混合气管道管道型号（参数）DN20×序号5管道类别管道级别管道品种（型式）管道名称管道型号（参数）序号6管道类别管道级别管道品种（型式）管道名称管道型号（参数）序号7管道类别管道级别管道品种（型式）管道名称管道型号（参数）现场管理、专业、作业人员情况持证作业作业项目姓名身份证编号类别（方法）级别（项目）土建工程施工单位项目名称单位名称组织机构代码无无无土建工程监理或验收单位监理或验收项目单位名称组织机构代码无无无提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数1管道设计资质证明2施工单位资质证明3压力管道安装资质证明4施工人员特种工作证5施工方案在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《压力管道安全检察条例》及相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检查。
压力管道安装告知书
压力管道安装告知书施工单位：XX省石油化工建设集团公司管道类别：压力管道施工类别：安装告知日期：2012年月日国家质量监督检验检疫总局制工程情况工程名称粤晶高科一期厂房改造工程建设单位名称XX风华芯电科技股份XX建设单位地址XX市萝岗区科学城南翔二路10号工程负责人电话工程设计单位建设部XX煤气热力研究XX合同编号合同签订日期2012年7月12日主要施工项目供气管道网络系统改造管道长度约800米工程计划施工日期开工2012年10月5日工程总预算（万元）土建/竣工2012年12月5日管道815636.92施工单位基本情况单位名称XX省石油化工建设集团公司单位地址XX市海珠区同福中路293号组织机构代码法定代表人梁田许可证编号许可证有效期现场施工组织施工机构名称XX省石油化工建设集团公司施工机构地址XX市萝岗区科学城南翔二路10号电话 3 传真施工现场负责人彭明聪移动现场技术负责人李田丰移动施工分包施工项目分包单位名称组织机构代码/ / // / // / /管道情况序号 1 管道类别工业管道管道级别GC3 管道品种（型式）无缝钢管管道名称压缩空气管道管道型号（参数）DN150×5.0MMDN80×4.5MM 序号 2 管道类别工业管道管道级别GC3 管道品种（型式）无缝钢管管道名称氮气管道管道型号（参数）DN65×4.0MMDN40×3.5MM 序号 3 管道类别工业管道管道级别GC3 管道品种（型式）无缝钢管管道名称氢气管道管道型号（参数）DN25×3.0MMDN20×3.0MM 序号 4 管道类别工业管道管道级别GC3 管道品种（型式）无缝钢管管道名称混合气管道管道型号（参数）DN25×3.0MMDN20×3.0MM序号 5 管道类别管道级别管道品种（型式）管道名称管道型号（参数）序号 6 管道类别管道级别管道品种（型式）管道名称管道型号（参数）序号7 管道类别管道级别管道品种（型式）管道名称管道型号（参数）现场管理、专业、作业人员情况持证作业作业项目姓名XX编号类别（方法）级别（项目）土建工程施工单位项目名称单位名称组织机构代码无无无土建工程监理或验收单位监理或验收项目单位名称组织机构代码无无无提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数1 管道设计资质证明2 施工单位资质证明3 压力管道安装资质证明4 施工人员特种工作证5 施工方案在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《压力管道安全检察条例》及相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检查。
压力管道告知书
压力1.0MPa,温度190℃
设备代码
LS-01、02
单位内编号
LS-01、02
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
工程总预算(万元)
土建
竣工
20 年 月 日
设备
施工单位基本情况
单位名称
单位地址
组织机构代码
法定代表人
许可证编号
许可证有效期
现场施工组织
施工机构名称
施工机构地址
电 话
传 真
施工现场负责人
移动电话
现场技术负责人
移动电话
施工分包
施工项目
分包单位名称
组织机构代码
无损检测
－1－
设备情况
序 号
1
设备类别
工业管道
设备级别
GC3
设备品种（型式）
压力管道
设备名称
液化气液相管
设备型号（参数）
压力1.6MPa,温度50℃
设备代码
LPG-01~03、PG-01、02
单位内编号
LPG-01~03、PG-01、02
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序 号
2
设备类别
工业管道
设备级别
GC2
设备品种（型式）
安装压力管道告知书1
NB003－YU003安装压力容器（压力管道）告知书
工程名称：宁波镇海宁兴液体物流工程
安装单位：中国石化集团宁波工程有限公司
（盖章）
告知日期：2004年 8 月 24 日
宁波市质量技术监督局
－1－
－3－
在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
施工单位法定代表人（签字）：日期： 2004 年 8 月20日施工现场负责人（签字）：姚振华日期： 2004 年 8 月 20 日现场技术负责人（签字）：郑文仁日期： 2004 年 8 月 20 日
安装范围及工程内容：
宁波镇海宁兴液体物流工程的组对、焊接、管道试压、防腐保温。
管道长度：化工液体管道共7Km。
安全监察机构意见
－5－。
压力管道告知书填写说明
压力管道告知书填写说明第一篇：压力管道告知书填写说明特种设备安装改造维修告知书填写说明适用范围特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。
本表（TSZS002-2003）适用下列情况：(1)额定蒸汽压力大于等于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装；(2)压力管道的安装；(3)客运索道的安装；(4)同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台(包括5台)以上；(5)与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修；(6)与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。
本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。
2 封面2.1 施工单位：填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致，并盖公章。
2.2 设备种类：按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，分设备的种类填写。
2.3 施工类别：按安装、改造、维修分别填写。
2.4 告知日期：填写拟向特种设备安全监察机构告知的日期,包括年月日(下同)。
3 第1页3.1 工程情况填写整个工程的基本情况。
3.1.1 工程名称：填写整个工程名称。
3.1.2 建设单位名称：填写进行工程的建设单位，有些工程的建设单位，本身就是设备的使用单位。
3.1.3 建设单位地址：填写建设单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）。
3.1.4 工程负责人：填写建设单位的工程负责人。
3.1.5 电话：填写建设单位工程负责人联系的电话。
3.1.6 工程设计单位：填写工程的设计单位，如压力管道工程、锅炉房及其有关设备改造、维修设计等单位。
3.1.7 合同编号：填写施工单位与建设单位签订的本工程有效合同编号。
3.1.8 合同签订日期：填写施工单位于建设单位签订合同的日期。
3.4.2 分包单位名称：填写承担分包项目的单位全称。
4 第2页 4.1设备情况填写所承担施工的设备基本情况。
压力管道安装改造维修告知书
特种设备
安装改造维修告知书
施工单位：合肥建工设备安装有限责任公司
设备种类：
压力管道
施工类别：
安装
告知日期：
2017 年 8 月 23 日
国家质量监督检验检疫总局制
工程名称
建设单位名称
建设单位地址
工程负责人
工程设计单位
合同编号
主要施工项目
工程计划 施工日期
开工 竣工
单位名称 单位地址
工程情况
安徽永晶金属科技有限公司供热支线管道工程
安徽永晶金属科电话
四川欣盛石油天然气工程设计有限公司
合同签订日期
蒸汽管道安装
设备长度
工程总预 算(万元)
土建 设备
施工单位基本情况
合肥建工设备安装有限责任公司
合肥市临泉路 7266 号
340 米
组织机构代码 许可证编号
施工机构名称 施工机构地址
施工员 焊接负责人
质检员证
安全员 焊工 焊工 焊工
鲁保东 马发岭 杨文涛 梁建
皖建安 C(2011)0151303 安全员证
GTAW-FeII-6G-3/60-Fe fS-02/11/12 和 GTAW-FeIV-6G-2/89-Fe fS-02/10/12 和 GTAW-FeIV-6G-6/42-Fe fS-02/10/12
－1－
设备情况
1
设备类别
安装
GC2
设备品种（型式）
压力管道
蒸汽管道
设备型号（参数） D108*4.5=340 米
设备类别
设备品种（型式）
设备型号（参数）
设备类别
设备品种（型式）
设备名称 序号 设备级别 设备名称 序号 设备级别 设备名称 序号 设备级别 设备名称 序号 设备级别 设备名称
压力管道安装告知书
压力管道安装改造维修告知书
编号：施工类别主要施工项目
设备种类设备类别
设备级别设备品种
设备名称
设备型号（参数）公称直径
设备长度公称壁厚设备材质设备介质
铺设方式焊口数量
压力（设计/使用）温度（设计/使用）设备代码使用证
设备地点单位内部编码设备制造单位组织机构代码制造编号制造日期
使用单位安全管理部门使用单位地址
安全管理人员电话合同编号合同签订日期
施工单位辽宁元宝
许可证编号许可证有效期
施工单位法定代表人组织机构代码
施工现场负责人电话
现场技术负责人移动电话
施工机构地址
土建工程施工单位
工程设计单位
工程计划施工日期开始工程总预算
(万元)
土建竣工设备现场管理、专业、作业人员情况
作业项目姓名身份证编号
持证作业
类别（方法）级别（项目）
－1－
分包单位
施工项目分包单位名称组织机构代码
提交的文件资料
序号文件资料名称篇幅或页数
使用单位意见：
经办人：年月日（公章）
在此，我申明：
所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
施工单位法定代表人：（单位公章）日期：
施工现场负责人：日期：
现场技术负责人：日期：
安全监察机构意见
意见：
接受告知书人员：
意见通知书编号：
日期：发出意见书日期：
注：此告知书一式三份（监察机构、施工单位、使用单位各一份）
－2－。
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焊接负责人
张 昀
370828
SMAW-FeII-2G-12/108-Fef3J
焊接负责人
质检员
王宏军
34015
34
质检员证
安全员
鲁保东
34057
皖建安C(2011)0151303
安全员证
焊工
马发岭
47014
GTAW-FeII-6G-3/60-FefS-02/11/12和
SMAW-FeII-6G（K)-9/60-Fef3J
池州市高新区
工程负责人
张昀
电 话
工程设计单位
四川欣盛石油天然气工程设计有限公司
合同编号
合同签订日期
主要施工项目
蒸汽管道安装
设 备长 度
340米
工程计划施工日期
开工
工程总预算(万元)
土建
竣工
设备
施工单位基本情况
单位名称
合肥建工设备安装有限责任公司
单位地址
合肥市临泉路7266号
组织机构代码
96034（2-2）
焊工
杨文涛
47016
GTAW-FeIV-6G-2/89-FefS-02/10/12和
SMAW-FeII-6G(K)-6/89-Fef3J
焊工
梁 建
370983
GTAW-FeIV-6G-6/42-FefS-02/10/12
－4－
在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
－1－
设备情况
序 号
1
设备类别
安装
设备级别
GC2
设备品种（型式）
压力管道
设备名称
蒸汽管道
设备型号（参数）
D108*=340米
序 号
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
序 号
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
序 号
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
序 号
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
序 号
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
序 号
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
土建工程施工单位
项目名称
单位名称
组织机构代码
土建工程监理或验收单位
监理或验收项目
单位名称
组织机构代码
提交的文件资料
法定代表人
胡先亮
许可证编号
（皖）JZ安许证字
［2004］000472-2-1
许可证有效期
2019-12-27
现场施工组织
施工机构名称
合肥建工设备安装有限责任公司
施工机构地址
合肥市临泉路7266号
电 话
传 真
施工现场负责人
胡先亮
移动电话
现场技术负责人
移动电话
施工分包
施工项目
分包单位名称
组织机构代码
(万元)
压力管道安装改造维修告知书
TSZS002－2005
特种设备
安装改造维修告知书
施工单位：合肥建工设备安装有限责任公司
设备种类：压力管道
施工类别：安 装
告知日期：2017年8月23日
国家质量监督检验检疫总局制
工程情况
工程名称
安徽永晶金属科技有限公司供热支线管道工程
建设单位名称
安徽永晶金属科技有限公司
建设单位地址
序号
文件资料名称
篇幅或文件
1
焊工证
3
无损检测证书
6
施工方案
8
－3－
现场管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓 名
身份证编号
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
项目经理
钱进
34292X
皖5294
二级建造师
技术负责人
胡先亮
34017
FGY
高级工程师
施工负责人
高杨
34038
34
施工单位法定代表人：日期：
施工现场负责人：日期：
现场技术负责人：日期：
备 注
蒸汽管道
Φ108* =340米
安全监察机构意见
接受告知书人员： 日期：
意见：
意见通知书编号： 发出意见书日期：