终末期肝病患者营养状况评价与营养风险筛查方法

实用肝脏病杂志2011 年 12 月第 14 卷第 6 期 J Clin Hepatol，Dec. 2011.Vol.14 No.6
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为 2g。粪便中丢失氮为 12mg/kg 体重，汗液及毛发丢失氮为 5mg/kg 体重。通常可利用公式计算：氮平衡 = 蛋白质摄入量 （g）/6.25-（尿中尿素氮 + 粪便中氮 + 皮肤丢失氮）。因此，临 床测定氮平衡时需要计算饮食等途径摄入氮的总量、测定 24 小时尿中尿素氮，估算非尿素氮量，从而得到氮平衡结 果。健康的成年人每日摄入氮量与排出氮量相等为氮的总平 衡 （nitrogen equilibrium），摄入氮超过排出氮时为正氮平衡 （positive nitrogen balance），若每日摄入氮少于排出氮时为负 氮平衡（negative nitrogen balance）。
（三） 免疫功能测定 免疫功能不全是脏器蛋白质不足 的另一表现，营养不良尤其是蛋白质营养不良时常伴有免疫 功能异常。主要表现包括血液淋巴细胞总数降低、迟发性皮 肤过敏试验异常等。
淋巴细胞总数（total lymphocytes count,TLC）是反映机体 免疫功能的简易指标，严重营养不良时有外周血淋巴细胞计 数明显减少，淋巴细胞下降反映内脏蛋白质缺乏，与患者感 染率及病死率密切相关[5]。我国孟庆华等对 126 例乙肝肝硬 化患者营养状况分析时，应用外周血淋巴细胞计数来评价肝 硬 化 患 者 营 养 状 况 ， 营 养 不 良 的 发 生 率 高 达 90％ ，但 Child- Pugh A、B、C 三级患者间比较，营养不良发生率与重 度营养不良比例均无明显差别[6]。
【关键词】 终末期肝病；营养状况；营养评价；营养风险 doi:10.3969/j.issn.1672-5069.2011.06.042
终末期肝病患者普遍存在营养不良，营养不良则可以影 响终末期肝病患者的并发症发生率、生活质量及生存期。已 有研究表明，适当的营养干预可以改善终末期肝病患者的预 后，延长生存期[1]。正确评价营养状况，准确预测营养风险是 有效的临床营养干预的前提和基础，对改善终末期肝病患者 的预后、提高生活质量有重要意义。
氮平衡的结果易受以下因素影响，应在临床应用时注意[9]： （1）能量摄入：能量摄入过低或过高均会影响蛋白质的利用 率，因此适宜的能量摄入是保证氮平衡的条件之一；（2）蛋白 质的摄入量要适宜且恒定；（3）体力活动多，大量出汗时经皮 肤丢失氮增加；（4） 摄入大量饮料会增加尿氮排出量；（5）对 蛋白质摄入量和粪便、尿液的收集准确性较低会直接影响氮 平衡评估结果。
Harris 和 Benedict 应用多元回归的方法建立了根据性 别、体重、身高和年龄推算基础能量消耗的公式，称之为 Harris- Benedict 公式 （简称 H- B 公式），此公式是目前预测 BEE 的经典公式[24]。但是使用公式预测病人的能量消耗，有
慢性肝病患者蛋白质代谢呈高分解、高代谢状态，且分 解速度大于合成速度，所以，慢性肝病患者容易出现负氮平 衡[10]。因此，应重视肝病患者的氮平衡状态，指导临床蛋白质 的摄入量，避免负氮平衡加重蛋白质热量营养不良，也不能 过量摄入而增加肝脏负担。
二、直接人体测量参数 （一）体重指数（body mass index,BMI） 身高、体重是评 价营养状态的基础指标，由于体重受身高影响较大，目前常 用体重指数（BMI）来衡量体重是否正常。BMI 计算方法为： BMI= 体重（kg）/ 身高（m）2。WHO 成人 BMI 正常值：18.5～24. 9，我国成人 BMI 正常值 18.5～23.9[11]。 BMI 可用于判断有无营养不良及程度，也可用作动态监 测患者营养状态好转或恶化的指标，是临床最常用最基本的 营养评价指标之一。然而一直以来就有观点认为终末期肝病 虽然肌肉和脂肪消耗明显增加，瘦组织减少，但是由于水钠 潴留，其体重和 BMI 也往往偏高，因此影响了 BMI 对肝病患 者营养状况判断的准确性[12]。Campillo 等研究报道[13]，根据有 无腹水及腹水的程度应用不同的 BMI 界值可以很好的判断 营养不良状态。该研究认为对于没有腹水的患者，BMI 低于 22 为营养不良，有轻度腹水的患者 BMI 低于 23 为营养不 良，大量腹水的患者 BMI 低于 25 既可认为存在营养不良。故 认为 BMI 仍是评价肝病营养不良的良好指标之一。 （二） 人体测量学指标 人体测量学指标如三头肌皮褶 厚度（triceps skin fold，TSF），上臂肌围（mid- arm muscle circumference, MAMC） 及 上 臂 围 （mid- arm circumference， MAC）是经典的营养状态评价指标，主要用于分析瘦组织群 以及脂肪贮存情况。测量不受腹水和下肢水肿的影响，在肝 病营养不良的评价上也是公认的基本指标之一，国内外许多 肝病营养不良相关的研究均采用人体测量学指标作为营养 状况的评价标准 [14~16]。欧洲肠外肠内营养学会 （The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN） 2006 年的《肝病营养指南》中也推荐应用人体测量学指标为
评价肝病营养不良的有效手段[17]。 TSF 可用皮脂测量计进行测量，用于估计体内脂肪贮积
情况。由于操作过程中容易出现误差，故应严格操作手法，且 一般应测量三次取其均值。MAC 指上臂中点周长,用普通软尺 即可测量。MAMC 不能直接测量，可通过公式计算得出，上臂 肌围（厘米）= 上臂围（厘米）- 3.14 乘三头肌皮褶厚度（厘米） [18]。我国男性上臂肌围平均为 25.3cm，女性为 23.2cm。测量 值＞标准值 90%为营养正常，90～80%为轻度肌肉蛋白消 耗，80～60%为中度肌肉蛋白消耗，＜60%为严重肌肉蛋白消 耗[19]。有研究报道，随着疾病严重程度的增加，女性患者代表 脂肪丢失的指标 TSF 降低较代表肌肉丢失的指标 MAMC 更 加显著，而对于男性，MAMC 的降低更加显著[20]。
迟发性皮肤超敏反应如结核菌素试验（PPD），能反映机 体细胞免疫功能状态。PPD 阴性的肝硬化患者通常存在中度 以上的蛋白质营养不良。但是，由于这一指标影响因素较多， 如病毒与细菌感染、尿毒症、创伤、出血、药物等多种因素均 可影响皮试结果，故目前应用较少[7]。
（四）氮平衡测定 氮平衡[8]反映蛋白质摄入是否能满足 人体需要及体内蛋白质合成和分解代谢情况，是评价蛋白质 营养状况的常用指标之一。正氮平衡被认为是营养支持的目 标。每天摄入的氮经过体内利用后剩余部分及体内代谢产生 的氮 90%以上从尿中以尿素的形式排出。其余是非尿素氮 （包括尿酸、尿肌酐、氨基酸及氨等）形式排出，每天丢失量约
人体测量学方法操作简单、方便、经济，在临床应用广 泛，但是有一些潜在的局限性，如不同测量人员测量的可重 复性差，测量部位水肿等因素可能导致测量误差等[21]，故在 临床应用时亦应结合其他指标综合判断。
（三） 握力 握力测定是一项反应骨骼肌功能从而评价 营养状态的指标。检查操作方便简单，是一项非常敏感的评 价营养不良的方法。在 Mário 等进行的一项研究中，入组了 50 例门诊肝硬化患者 （Child A 级 44 例，Child B 级 6 例）， 应用握力评估有 63%存在营养不良，同时应用主观全面评价 （Subjective global assessment，SGA） 评估结果显示营养不良 患者比例为 28%。握力检查营养不良组肝硬化患者随访 1 年 期间有 65.5%发生肝性脑病、腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合 征等并发症，而营养良好者仅有 11.8%出现上述并发症。提 示握力检测虽然可能过高的估计营养不良，但是可以作为进 展期肝病并发症发生的很好的预测指标[22]。
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实用肝脏病杂志2011 年 12 月第 14 卷第 6 期 J Clin Hepatol，Dec. 2011.Vol.14 No.6
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终末期肝病患者营养状况评价与营养风险筛查方法 *
孔 明 综 述 段钟平 审 校
【摘要】 正确评价终末期肝病患者的营养状态和预测营养不良风险是指导临床营养干预的前提和基础。营养评价方法包括 生化等实验室检查指标、人体测量学指标以及主观评价等。近年应用较多的营养风险筛查方法是欧洲肠外肠内营养学会推荐的 NRS- 2002。本文将对终末期肝病主要的营养状况评价和营养风险筛查方法作一介绍。
（四）代谢监测 代谢监测是目前营养研究的热点问题 之一。测量患者的能量代谢,了解患者能量和物质代谢特点 是评估营养代谢状态的重要方法，同时可以分析营养物质需 要量与比例，为临床合理有效的营养支持治疗提供依据。
成 年 人 机 体 总 能 量 消 耗 量 （total energy expenditure， TEE） 主要包括基础能量消耗量 （basic energy expenditure， BEE）、体力活动能量消耗量、食物特殊动力作用（specific dynamic action，SDA）三部分。基础能量消耗是指人体在清醒 而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神 紧张等影响时的能量消耗。测定条件苛刻，实际操作中不易 达到，故临床上多用静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）替代。静息能量消耗是指禁食 2h 以上，在合适温 度下，安静平卧或安坐 30min 以上所测得的人体能量消耗。 由于 REE 测量人体安静时的能量代谢，只要条件满足，可在 全天 24h 内测量。因为 REE 测量条件宽松，较为实用，目前 越来越多的临床研究选用 REE 作为研究人体能量代谢的监 测指标[23]。
* 基金项目：国家“十一五”重大科技专项（2008ZX10002-005-03） 作者单位：100069 北京市 首都医科大学附属北京佑安医院 人工肝中心 第一作者：孔明 女,30 岁，博士研究肌酐量（mg）与身高（cm）的比值。肌酐是肌肉的 分解产物，正常时每天的排出量比较恒定。蛋白质贮存下降 时，肌肉萎缩，导致肌酐生成量减少，因此 CHI 减少。CHI 可 反映蛋白质的摄入量能否满足机体的需要以及体内蛋白合 成和分解代谢状态。若肾功能正常且无特殊感染等并发症， 则其为准确评价肝硬化患者营养不良的灵敏指标[4]。此外， 血清肌酐水平与肝硬化、肝癌以及肝移植术后的预后关系密 切，现已作为终末期肝病模型（MELD）评分的重要参数之一。 CHI 实际值在正常参考值的 90%以上为正常，80～90%为瘦 组织群（非脂肪组织）轻度缺乏，60～80%为中度缺乏，60%以 下为重度缺乏。